Кардиогенный шок (острая левожелудочковая недостаточность с низким сердечным выбросом)

Этапы

действия

Средства действия

(ориентировочныепризнаки)

Критерии для самоконтроля

(диагностические признаки)

1. Оценка общего состояния больного.

Визуальные (осмотр).

Оцените:

- общее состояние больного;

- состояние сознания;

- состояние кожных покровов.

Как правило – тяжелое или крайне тяжелое;

- заторможенность, спутанность сознания или его потеря – гипоперфузия ЦНС;

- мраморная окраска кожных покровов, спавшиеся вены, холодный липкий пот – внешние проявления периферической гипоперфузии.

2. Сбор жалоб больного и анамнеза заболевания.

Вербальные(опрос).

Выясните:симптомы, время и условия возникновения заболевания, как возможной причины падения АД и гипоперфузии тканей;

- наличие ранее перенесенных заболеваний;

- состояния, которые могут способствовать нарастанию артериальной гипотонии и периферической гипоперфузии.

Наиболее частые причины КШ: ИМ и/или его механические осложнения; остро возникшие нарушения ритма сердца (пароксизмальные желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии); острые клапанные дисфункции при инфекционном эндокардите; тяжелый острый миокардит.

Повторный ИМ и наличие СД – факторы, увеличивающие риск развития КШ и его тяжесть при ИБС.

Гиповолемия, например, вследствие избыточного приема диуретиков уменьшает диастолическое наполнение желудочков и СВ, усугубляя гипоперфузию тканей.

 При КШ время для проведения опроса и осмотра ограничено. Минимальное обследование (пальпацию пульса, подсчет его частоты, ЧДД, измерение АД, аускультацию сердца и легких) начните параллельно с опросом. При затрудненном вербальном контакте с больным следует воспользоваться сведениями от родственников или окружающих.

 При выявлении артериальной гипотонии и отсутствии влажных хрипов в легких больному следует придать горизонтальное положение; создать условия физического и психического покоя.

3. Осмотр больного.

Физикальные методы.

Подсчитайтечастоту пульса и оцените его свойства.

Проведите:

- измерение и оценку АД;

- аускультацию сердца, оцените свойства сердечных тонов, наличие шумов и дополнительных тонов;

- аускультацию легких и оценку ее результатов.

Чаще наблюдается тахикардия ≥ 90 в 1 мин, возможны тахиаритмии; пульс нитевидный.

Определяющие критерии КШ – это АД_сист≤ 90 мм рт. ст. с признаками периферической вазоконстрикции; уровень АД_сист< 70 мм рт. ст. или в пределах от 70 до 90 мм рт. ст. важен при определении тактики лечения.

Тоны сердца, как правило, глухие; м.б. шумы в сердце вследствие внутренних разрывов межжелудочковой перегородки, сосочковых мышц при ИМ или клапанных регургитаций при инфекционном эндокардите; дополнительные IIIиIVтоны свидетельствуют о левожелудочковой недостаточности.

Хрипы могут отсутствовать, однако наличие влажных хрипов является симптомом застоя крови в легких, что необходимо учитывать при выборе объема лечебных мероприятий.

• Вызовите «на себя» специализированную бригаду СМП, передайте ей информацию о состоянии больного, выполненных лечебных мероприятиях и их эффективности.

• Одновременно с диагностическими и лечебными мероприятиями каждые 5 мин проводите мониторирование АД, ЧСС, ЧДД, наличия и распространенности хрипов над легкими, температуры тела. Измеряйте почасовой диурез.

• Выявив на любом этапе заболевание, осложнившееся КШ, или факторы, отягощающие его течение, следует рассмотреть возможность немедленного их устранения или ослабления неблагоприятного воздействия.

• При первой возможности обеспечьте постоянный доступ в центральную вену, мониторирование ЦВД и рО₂ и подключите кардиомонитор для наблюдения за ритмом сердца (при возможности в условиях реанимобиля или ПИТ).

4. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.

Инструментальные методы

Проведите:

- запись и анализ ЭКГ;

- рентгенограмму грудной клетки;

- ЭхоКГ.

Лабораторные методы.

Выполните:

- общие анализы крови и мочи, уровни мочевины, креатинина, калия, натрия, АСТ, АЛТ, МВ-КФК, тропонинов Т и I, сахар крови; другие лабораторные исследования выполняются при дополнительных показаниях.

Признаки острейшей или острой фазы распространенного (возможно повторного) ИМ, или тахиаритмий, особенно у лиц с ХСН, позволят установить возможную причину КШ.

Кардиомегалия свидетельствует о предшествующем хроническом заболевании сердца; могут быть признаки венозного застоя в легких.

Структурные изменения миокарда или сердечных клапанов, наличие зон гипо- или акинезии миокарда позволят установить (или уточнить) этиологию КШ; при КШ выявляется систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 40%).

Лабораторные исследования выполняются в динамике и их результаты, наряду с клиническими показателями (частота пульса и уровень АД, выраженность одышки и цианоза, наличие влажных хрипов над легкими, температура, влажность и окраска кожных покровов, величина почасового диуреза), используются при оценке эффективности и безопасности лечения.

5. Формулирование диагноза

Клиническое мышление.

В диагнозе укажите:

- основное заболевание,

- его осложнения.

Согласно МКБ-10– Кардиогенный шокR57.0