4. Диагностика пба (табл. 19)

Этапы

действия

Средства действия

(ориентировочные признаки)

Критерии для самоконтроля

(диагностические признаки)

1. Оценка общего

состояния

больного

Визуальные(осмотр).

Оцените:

- поведение больного во время приступа удушья, его положение, состояние сознания, цвет кожи;

- общее состояние больного

Возбуждение, страх смерти, вынужденное положение больного (ортопное);

- бледность или гиперемия кожных покровов, повышенное потоотделение;

- удовлетворительное, средней степени тяжести или тяжелое (в зависимости от степени тяжести приступа).

• Если Вы выявили у больного одышку/удушье, холодный липкий пот, «мраморный» цвет кожных покровов, спавшиеся шейные вен и ортопноэ, то обратитесь к разделам «Острая сердечная недостаточность» и «Кардиогенный шок».

• Помните, что степень тяжести ПБА может быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти в течение несколько минут.

• Случаи смерти во время ПБА обычно связаны с недооценкой тяжести состояния больного, неправильной тактикой ведения и неадекватным лечением.

2. Сбор жалоб и анамнеза заболевания.

Вербальные(опрос).

Выясните:

- степень затрудненности дыхания, тяжести в грудной клетке, наличие кашля, отхождения мокроты, свистящих хрипов;

- клинический вариант БА и особенности ее течения;

- наличие факторов риска БА.

В развитии ПБА различают три периода: предвестников, разгара и обратного развития.

В период предвестников(несколько минут или часов до ПБА) у части больных отмечаются вазомоторные реакции со стороны слизистой оболочки носа, зуд глаз, приступообразный кашель, затруднение отхождения мокроты, иногда ощущение «легкого и свободного дыхания», кожный зуд в области подбородка, шеи, межлопаточной области.

В период разгараудушье имеет экспираторный характер и сопровождается ощущением сжатия за грудиной, которое не дает возможности свободно дышать. Вдох короткий, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии. У некоторых больных во время приступа затруднены как вдох, так и выдох. Больной в положении ортопноэ (сидит, наклонившись вперед, опираясь руками на край стула или кровати), речь почти невозможна. Грудная клетка в положении максимального вдоха. Мокрота «стекловидная» – густая, вязкая, выделяется с трудом.

Приступ может закончиться быстро, но в некоторых случаях обратное развитиеможет затягиваться в течение несколько часов и даже суток; у больного сохраняется затрудненное дыхание, общее недомогание, сонливость, слабость.

Контакт с аллергенами, ОРВИ, атопический синдром, наследственная предрасположенность и т.д.

3. Осмотр больного.

Физикальные методы.

ПодсчитайтеЧДД, частоту пульса, измерьте уровень АД, проведите аускультацию легких и сердца.

ЧДД до 10-12 в 1 мин, у части больных может быть до 20-24 в 1 мин. Над легкими перкуторно легочный звук с тимпаническим оттенком. Границы легких опущены. При аускультации на фоне ослабленного дыхания во время вдоха и, особенно, во время выдоха слышны сухие хрипы различного тембра в большом количестве. Пульс учащен, АД обычно повышено. Прямой зависимости между выраженностью удушья, кашля и количеством сухих рассеянных хрипов, выявляемых аускультативно, нет. При минимальном количестве хрипов может развиться тяжелое удушье, а при относительно удовлетворительном состоянии больного выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов.

Легкий приступ

4. Оценка общего состояния больного, данных анамнеза, физикальных проявлений и дополнительных методов.

Уточнитежалобы больного и анамнез заболевания, подсчитайте частоту пульса и число дыхательных движений, измерьте АД, проведите аускультацию сердца и легких;

- проведитеопределение ПСВ;

- определитепоказатели газового состава крови.

Патофизиологические механизмы удушья рассматриваются с позиций утомления респираторных мышц, возникающего в ответ на возросшее сопротивление дыхательных путей; физическая активность больного сохранена, он возбужден, разговаривает предложениями, тахипноэ, свистящее дыхание в конце выдоха, умеренная тахикардия;

- ПСВ около 80 %;

- газовый состав крови в пределах нормы.

Среднетяжелый приступ

Оценка общего состояния больного, данных анамнеза, физикальных проявлений и дополнительных методов.

Уточнитежалобы больного, подсчитайте частоту пульса и число дыхательных движений, измерьте АД, проведите аускультацию сердца и легких;

- проведитеоценку ПСВ;

- определитепоказатели газового состава крови.

Мониторинг состояния осуществляется каждые 15-30 минут. Больной разговаривает отдельными фразами, возбужден, иногда агрессивен, выраженная экспираторная одышка, свистящее, громкое дыхание, выраженная тахикардия;

- ПСВ от 60 до 80%;

- газовый состав крови: РаО_> 60 мм рт.ст., РаСО_ < 45 мм рт.ст.

Тяжелый приступ

Оценка общего состояния больного, данных анамнеза, физикальных проявлений и дополнительных методов.

Уточнитежалобы больного, подсчитайте частоту пульса и число дыхательных движений, измерьте АД, проведите аускультацию сердца и легких;

- проведитеоценку ПСВ;

- определитепоказатели газового состава крови.

Мониторинг состояния проводится каждые 15-30 минут. Физическая активность больного резко ограничена, положение ортопноэ, произносит отдельные слова, выраженное возбуждение, испуг, «дыхательная паника», громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс;

- ПСВ менее 60%;

- газовый состав крови: РаО_< 60 мм рт.ст., РаСО_ > 40 мм рт.ст.

• Выполнение других диагностических исследований может быть отсрочено, если оно не вызвано дополнительными показаниями.

5. Формулирование диагноза.

Клиническое мышление.

В диагнозе укажите:

- форму БА;

- степень тяжести течения БА;

- степень тяжести обострения БА;

- степень тяжести приступа БА.

Согласно МКБ-10– Преимущественно аллергическаяJ45.0, неаллергическаяJ45.1, смешаннаяJ45.8, неуточненнаяJ45.9.

Интермиттирующая БА, легкая персистирующая, персистирующая БА средней степени тяжести, тяжелая персистирующая БА;

Легкая, средняя или тяжелая степень обострения.

Легкий, средней степени тяжести или тяжелый приступ J46.