Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства • 531

отношений, благодаря которым и создаются импульсы, содержание и формы развития личности/организма.

Вслед за В. М. Бехтеревым В. Н. Мясищев уделял большое внимание изучению детства, формированию психики на разных этапах онтогенеза, вли­ янию и взаимодействию социума и микросоциума при формировании сис­ темы отношений личности в норме и патологии. В. Н. Мясищев первым в СССР и России обнаружил, что в происхождении неврозов ведущую роль играли супружеские и семейные конфликты (у 80% обследованных пациен­ тов с неврозами).

Современные психоаналитики отмечают значительное сходство концепции В. Н. Мясищева с концепциями 3. Фрейда, А. Фрейд, 3. Фоукса. Но наиболее сильная сторона учения В. Н. Мясищева — это понимание личности как целостной биопсихосоциальной структуры, в которой социальный, психологи­ ческий и биологический компоненты тесно взаимосвязаны, что обусловливает необходимость психотерапевтического воздействия на все три компонента.

В детском возрасте внутриличностные конфликты характеризуются не­ стойкостью и рудиментарностью, поэтому для формирования неврозов большее значение имеют межличностные конфликты в семье — дисфункция семей­ ного контекста [Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В., 1999].

Подростки, воспитывающиеся в дисфункциональных семьях, могут иметь как внутри-, так и межличностные конфликты, из-за чего у одних формируются неврозы, а у других — нарко-, токсикомании, делинквентное поведение и др.

Роль органического фактора. В происхождении невротических и соматоформных расстройств у детей и подростков помимо психогенного факто­ ра (роль этиологической причины) имеет значение органическое заболева­ ние головного мозга разной этиологии (роль почвы — роль этиологического условия). Поэтому в клинической картине невротических расстройств у де­ тей и подростков сосуществуют как невротические, так и неврозоподобные симптомы.

Роль преморбидного состояния. В качестве внутренних условий фор­ мирования неврозов (этиологические условия) выступают личностные ра­ дикалы у детей и акцентуации личности у подростков и взрослых [ГарбузовВ.И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977; Эйдемиллер Э. Г., 1994].

Когнитивно-поведенческие теории личности и невротических рас­ стройств. Согласно этим теориям, первичными детерминирующими причи­ нами поведения человека являются когнитивные стили, сценарии и ирраци­ ональные/рациональные убеждения [Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990; Карасева Е. А., 2001; Beck A., 1976; Ellis A., 1994].

В случае, если когнитивные программы детерминируют те формы пове­ дения, которые неадекватны требованиям реальности, и достижение цели ока­ зывается невозможным или отсроченным, то вторично возникают аффектив­ ные нарушения в виде тревоги, депрессии, страхов и фобий.

Биологические теории. Биологические теории невротических и соматоформных расстройств основаны на обнаружении биологических маркеров мозговых механизмов, коррелирующих с соответствующей симптоматикой.

532 • Глава 14

Ценность их пока относительна, поскольку до сих пор неизвестно, отража­ ют ли эти маркеры действие причинных факторов расстройства или его по­ следствия, а также являются ли эти биологические изменения признаком ги­ перстимуляции нормальной в остальных отношениях нервной системы или специфического патологического процесса.

Следует иметь в виду, что лечение невротических и соматоформных рас­ стройств только антидепрессантами, транквилизаторами и другими препара­ тами приводит к полной или частичной редукции симптоматики, но не при­ водит к выздоровлению или обретению качественной ремиссии.

КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА

У детей клиническая картина невротических расстройств характеризу­ ется рудиментарностью, незавершенностью и соответствует параметрам воз­ растных периодов нервно-психического реагирования [Ковалев В. В., 1979].

Отечественные исследователи [Захаров А. И., 1982, 1988; Скобло Г. В., 1999] традиционно выделяют следующие формы неврозов.

1. Общие неврозы: Истерический невроз. Астенический невроз.

Невроз навязчивых состояний.

2.Системные неврозы.

Кним относятся логоневроз, тики, неорганический (невротический) эну­ рез и энкопрез.

Данные формы неврозов расположены по частоте заболеваемости ими детского и подросткового населения России [Эйдемиллер Э. Г., 1994].

Нами исключены из классификации неврозы страха и ипохондрический, которые не являются самостоятельными формами, а представляют собой от­ дельные синдромы, встречающиеся при основных формах общих неврозов.

В МКБ-10 отмечены 7 классов расстройств в рубрике F4.

ОБЩИЕ НЕВРОЗЫ

Истерический невроз

ВМКБ-10 такой диагноз отсутствует, но многие группы симптомов, тра­ диционно относимые клиницистами к истерическому неврозу, отражены в руб­ рике F44 — диссоциативные (конверсионные) расстройства.

Вэтиологии диссоциативных (конверсионных) расстройств лежит невро­ тический конфликт истерического типа по В. Н. Мясищеву, который пред­ ставляет собой противоречие между завышенным уровнем претензий [Курган­ ский Н. А., 1984], которые отличаются от притязаний своей нереалистичное-

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства • 533

тью, и отсутствием возможностей или способностей их достигать вследствие заниженной самооценки и неспособностью инвентаризировать способности соб­ ственного Я.

Кратко конфликт можно назвать конфликтом «хочу» и «могу». В пси­ хоанализе принята точка зрения, что истерический невроз является следствием нерешенных ребенком проблем своего развития на эдипальной фазе психо­ сексуального развития.

У ребенка слабое диффузное Эго, в котором есть качества, усиленно сти­ мулируемые родителями или близкими родственниками и признаваемые ими как подлинные, и есть качества, составляющие ресурсную часть личности — эмпатия, чувство ритма, нового, глубина аффектов, которые значимыми взрос­ лыми не замечаются, не признаются и не получают подкрепления.

Личностные особенности детей с данной формой расстройств характери­ зуются незрелостью, инфантилизмом, демонстративностью и склонностью к гиперкомпенсаторному реагированию, фантазиям и амнезиям негативных аспектов своего бытия (личностный радикал у детей «демонстративность и гиперкомпенсаторное реагирование» и акцентуация личности у подростков «демонстративно-гиперкомпенсаторная») [Эйдемиллер Э. Г., 1994].

Такие дети вырастают чаще всего в условиях семейного воспитания по типу «потворствующей гиперппротекции», которое является формой непол­ ного эмоционального принятия родителями ребенка таким, какой он есть [Эй­ демиллер Э. Г., Юстицкис В., 2001].

Многие дети с диссоциативными (конверсионными) расстройствами об­ наруживают конфликт личности между требованиями строгого и сильного Супер-Эго и неспособностью Эго канализировать и использовать импульсы Ид, соотносить их с требованиями среды, семьи, школы и установок Супер-Эго.

Формированию такого Супер-Эго способствует семейное воспитание по типу «повышенная моральная ответственность» или «доминирующая гипер­ протекция» , которые также являются проявлением эмоционального отверже­ ния детей их родителями.

Начальные проявления диссоциативных (конверсионных) расстройств появляются в раннем детстве в виде нарушений акта дыхания и глотания, недержания мочи и кала; речевой сферы — мутизма; моторной сферы — двигательной бури, аффект-респираторных судорог и др.

В дальнейшем происходит фиксация и развитие симптоматики. Симптомы невроза имеют, согласно психоаналитической парадигме, сим­

волическое и метафорическое значение.

Согласно системным и аналитическим теориям семейного функциониро­ вания симтомы у детей могут быть одновременно и выражением протеста против сложившихся отношений в семье, и, в то же время, метафорическим посланием из мира семьи вовне о происходящей в ней дисфункции.

Пример. Ребенок с недержанием кала метафорически озвучивает проблему матери и отца, у которых на протяжении многих лет неудачи в сексуальных отношениях, неумение адекватно консолидировать свои желания и потребно­ сти. Кошки в этой семье обнаруживали стремление гадить по углам и не пользоваться тазиком, за что их усыпляли.

534 • Глава 14

Диагностические критерии по МКБ-10 диссоциативных (конверсион­ ных) расстройств F44 (цит. по МКБ-10). Расстройства рубрики F-4 рас­ положены нами по частоте распространенности.

F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства

G1. Отсутствие физического расстройства, которое могло бы объяснить симптомы, характеризующие данное расстройство (но могут быть физичес­ кие расстройства, которые дают развитие другим симптомам).

G2. Имеется убедительная связь во времени между появлением симпто­ матики расстройства и стрессовыми событиями, проблемами или потребнос­ тями.

F44.0 Диссоциативная амнезия

A. Должны быть общие критерии для диссоциативных расстройств (F44). «Общим для данной категории расстройств являются транзиторные на­ рушения интеграции функций памяти, сознания, собственной идентичности и моторики, включающие утрату какой-то части этих функций» [Попов Ю. В.,

Вид В. Д., 1997].

Б. Амнезия, как частичная, так и полная, на недавние события или про­ блемы, которые были или в настоящее время остаются травмирующими или стрессорными.

B. Амнезия слишком обширная и постоянная, чтобы ее можно было объяс­ нить обычной забывчивостью (хотя ее глубина и распространенность может варьировать от одного обследования к другому) или намеренной симуляцией.

F44.1 Диссоциативная фуга

A. Должны быть общие критерии диссоциативных расстройств (F44).

Б.Неожиданный, но организованный отъезд из дома или с места работы или уход от социальной активности, когда больной продолжает в основном нормально обслуживать себя.

B. Амнезия либо частичная, либо полная на эти поездки, которая соот­ ветствует также критерию В для диссоциативной амнезии(Р44.0).

F44.2 Диссоциативный ступор

A. Должны быть общие критерии диссоциативных расстройств (F44).

Б.Резкое уменьшение или отсутствие произвольных движений и речи, а

также нормального реагирования на свет, шум и прикосновения.

B. Поддерживание нормального мышечного тонуса, статической позы и дыхания (и часто ограниченные координированные движения глаз).

F44.3 Трансы и состояния овладения

А. Должны выявляться общие критерии диссоциативного расстройства (F44).

Б. Любое из двух:

1. Трансы. Имеются временные изменения сознания, представленные любыми двумя из следующих трех проявлений:

а) потеря обычного чувства личной идентичности; б) сужение осознания непосредственного окружения или необычно уз­

кая и избирательная концентрация на стимулы окружающей среды; в) ограничение движений, поз и речи, и повторение их маленького набора.

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства • 535

2. Состояние овладения. Больной убежден, что в него вселился дух, сила, божество или другая личность.

В. Оба критерия должны быть нежелательными и мучительными и воз­ никать независимо или являться продолжением сходных состояний в рели­ гиозных или приемлемых для данной культуры ситуациях.

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Отсутствие в это время шизофрении или связанных с ней расстройств (F20 —F29) или (аффек­ тивных) расстройств настроения (F30 —F39) с галлюцинациями или бредом.

F44.4 Диссоциативные двигательные расстройства

А.Должны быть общие критерии диссоциативных расстройств (F44).

Б.Любое из двух:

1. Полная или частичная утрата способности к произвольным движени­ ям, которые в норме находятся под волевым контролем (включая речь).

2. Различные или различающиеся по степени нарушения координации или атаксия или неспособность стоять без посторонней помощи.

F44.5 Диссоциативные судороги

A. Должны быть общие критерии диссоциативных расстройств (F44).

Б.Внезапные и неожиданные спастические движения, напоминающие любые варианты эпилептических судорог, но без последующей потери сознания.

B. Симптомы в критерии Б не сопровождаются прикусом языка, серьез­ ными ушибами или повреждениями вследствие падения или непроизволь­ ным мочеиспусканием.

F44.6 Диссоциативная анестезия и потеря чувствительности

А Должны быть общие критерии диссоциативных расстройств (F44).

Б.Любое из двух:

1.Частичная или полная потеря некоторых или всех видов кожной чув­ ствительности участка или всего тела (указать: прикосновения, укол булав­ кой, вибрация, холод-жар).

2.Частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния (указать).

F44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства

Эта остаточная рубрика может быть использована для определения дру­ гих диссоциативных и конверсионных состояний, которые подпадают под критерии А и Б для F44, но не соответствуют критериям для F44.0 — F44.8, перечисленным выше.

F44.80 Синдром Ганзера

(приблизительные ответы).

F44.81 Расстройство множественной личности

A. Существование двух или более различных личностей внутри индиви­ да, но только одна присутствует в данное время.

Б. Каждая личность имеет собственную память, предпочтения и особен­ ности поведения и временами (периодически) захватывает полный контроль над поведением индивида.

B. Имеется неспособность вспомнить важную для личности информацию, что по масштабам превосходит обычную забывчивость.

536 • Глава 14

Г. Симптомы не обусловлены органическими психическими расстройствами (F00 —F09) (например, эпилепсией) или расстройствами, связанными с упот­ реблением психоактивных веществ (FO —F19) (например, интоксикацией или отменой).

F44.82 Преходящие диссоциативные (конверсионные) расстройства, воз­ никающие в детстве или в подростковом возрасте

F44.88 По-другому определяемые диссоциативные (конверсионные) рас­ стройства

Специфические исследовательские критерии всех видов расстройств, упо­ мянутых выше, не даются, так как диссоциативные состояния редки и недо­ статочно описаны. Исследователи, подробно изучающие эти состояния, уста­ навливают собственные критерии, в соответствии с их исследованиями.

F44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство, неуточиенное

Кроме того, симптоматика истерического невроза может быть отражена в других разделах рубрики F4, в частности, в F45 — соматоформные расстрой­ ства (см. дальше).

F48.0. Неврастения (астенический невроз)

Как самостоятельная форма общего невроза развивается у детей школь­ ного возраста и подростков.

У детей дошкольного возраста в ответ на психотравмы возникают психо­ генные астенические реакции.

Формированию личностного радикала у детей «истощаемость и осторож­ ность» и астенической акцентуации личности у подростков способствует се­ мейное воспитание по типу перфекционизма с ограничением самостоятель­ ности детей. Дети осторожны, боятся риска, конкуренции, ситуаций типа «эк­ замен», эмоциональных и интеллектуальных напряжений. Они стараются избегать ошибок, нежели достигать цели.

К внутренним условиям формирования астенического невротического расстройства относятся, помимо личностных особенностей, соматическая ослабленность и резидуально-органическая недостаточность головного мозга.

Невротический конфликт представлен противоречием между требовани­ ями Супер-Эго — «Должен» и возможностями слабого Эго — «Могу».

Дети консервативны в своем поведении и паттернах эмоционального ре­ агирования, послушание заставляет их игнорировать переживания собствен­ ного дискомфорта, расплачиваться истощаемостью и утомляемостью в попыт­ ках соответствовать сознательным и неосознаваемым требованиям родите­ лей — «веди себя так, чтобы о тебе не говорили плохо».

Симптоматика представлена головными болями и болями в области сер­ дца, страхами, тревожностью, нарушениями сна, ипохондрическими опасе­ ниями.

Диагностические критерии выделения неврастении.

А. Любое из двух:

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства • 537

1.Упорные и беспокоящие жалобы на чувство усталости после небольшой умственной нагрузки (например, после выполнения или попытки выполнения ежедневных задач, которые не требуют необычных психических усилий).

2.Упорные и беспокоящие жалобы на чувство усталости и физической слабости после легких физических нагрузок. Как минимум один из следу­ ющих симптомов:

а) чувство мышечной тупой или острой боли; б) головокружение; в) головная боль напряжения:

г) расстройства сна; д) неспособность расслабиться; е) раздражительность.

Б. Невозможность избавиться от симптомов 1 или 2 из критерия А по­ средством отдыха, расслабления или развлечения.

В. Продолжительность расстройства не менее 3 месяцев.

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Расстройство не встречается при органическом эмоционально лабильном расстройстве (F06.6), постэнцефалитическом синдроме (F07.1), посткоммоционном син­ дроме (F07.2), расстройствах настроения (аффективных) (F30-F39), па­ ническом расстройстве (F41.0) или генерализованном тревожном расстрой­ стве (F41.1).

Невроз навязчивых состояний. Обсессивнокомпульсивное расстройство F42

TI

Чаще развивается у детей школьного возраста.

Внешние условия, способствующие формированию этих расстройств: се­ мейная дисфункция, проявляющаяся в воспитании детей. Чаще всего дети с неврозом навязчивых состояний вырастают в условиях «повышенной мо­ ральной ответственности», при которой главными ценностями в жизни явля­ ются гипертрофированное следование долгу и игнорирование собственных эмоциональных и телесных импульсов.

Квнутренним условиям относятся — личностный радикал «тревожность

иагрессивность» у детей и тревожно-мнительная акцентуация у подростков. Суть невротического конфликта обсессивно-компульсивного типа по

В.Н. Мясищеву заключается в противостоянии требований долга (СуперЭго) требованиям желаний (Ид), конфликт между «должен» и «хочу».

Невроз навязчивых состояний проявляется в раннем и дошкольном воз­ расте в виде психогенных навязчивых реакций, которые клинически высту­ пают в форме навязчивых фобий, движений и действий.

В школьном и подростковом возрасте невроз навязчивых состояний про­ является в виде 3 разновидностей:

—невроз навязчивых страхов (фобический невроз);

—невроз навязчивых действий (компульсивный невроз);

—невроз навязчивых мыслей (обсессивный невроз).

538 • Глава 14

Под влиянием урбанистических воздействий цивилизации возник суще­ ственный патоморфоз классических проявлений невроза навязчивых состоя­ ний. В соответствии с возрастными периодами эти разновидности распреде­ лились следующим образом.

1.Невроз навязчивых действий (возраст 6-8 лет).

2.Невроз навязчивых страхов (возраст 5-7 лет).

3.Невроз навязчивых мыслей (подростковый период жизни).

В МКБ-10 диагностические критерии невроза навязчивых состояний из­ ложены в рубрике F42 — обсессивно-компульсивные расстройства.

A. Как обсессии, так и компульсии (или обе вместе) представлены в боль­ шинстве дней как минимум в течение двухнедельного периода.

Б. Обсессии (мысли, идеи или образы) и компульсии (действия) вклю­ чают следующие признаки, все из которых должны присутствовать.

1. Они воспринимаются больным как возникшие в его собственном ра­ зуме и не навязаны окружающими влияниями или лицами.

2.Они повторяются и неприятны; как минимум, одна обсессия или ком­ пульсия должна пониматься больным как чрезмерная или бессмысленная.

3.Субъект пытается противостоять им, но если они долго существуют, то сопротивление некоторым обсессиям или компульсиям может быть незначи­ тельным. Как минимум должна быть одна обсессия или компульсия, сопро­ тивление которой оказалось безуспешным.

4.Осуществление компульсивных актов и обсессивные мысли сами по себе не вызывают приятных ощущений. (Эта особенность должна быть ог­ раничена от временного облегчения тревоги и напряжения.)

B. Обсессии или компульсии вызывают дистресс или мешают социаль­ ной или индивидуальной деятельности больного, обычно за счет пустой тра­ ты времени.

Г.Наиболее часто используемые критерии исключения. Обсессии или компульсии не являются результатом других психических расстройств, та­ ких как шизофрения и связанные с ней расстройства (F20 — F29) или (аф­ фективных) расстройств настроения (F30 —F39).

Диагноз может быть уточнен по четвертому знаку:

F42.0 Преимущественно обсессивные мысли и умственная жвачка.

F42.1 Преимущественно компульсивные действия.

F42.2 Смешанные обсессивные мысли и действия.

F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства.

F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное.

Другие невротические расстройства изложены в других разделах рубри­ ки F40.

F40-F48 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные рас­ стройства

F40 Тревожно-фобические расстройства

F40.0 Агорафобия

А. Отчетливый и постоянно появляющийся страх, по меньшей мере, в двух из следующих ситуаций, или их избегание:

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства • 539

1) толпы;

2)публичных мест;

3)путешествия в одиночку;

4)передвижения вне дома.

Б.С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представ­ лены одновременно не менее чем два симптома тревоги в пугающих ситуа­ циях, причем один из них должен относиться к пунктам 1—4 нижеследую­ щего списка.

Вегетативные симптомы:

1)сильное или учащенное сердцебиение;

2)потливость;

3)дрожание или тремор;

4)сухость во рту (но не из-за лекарств или обезвоживания). Симптомы, относящиеся к груди и животу:

5)затруднения дыхания;

6)чувство удушья;

7)дискомфорт или боли в грудной клетке;

8)тошнота или неприятное ощущение в животе (например, жжение в же­ лудке).

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

9)чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;

10)чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что собственное Я отдалилось или «по настоящему находится не здесь» (деперсонализа­ ция);

11)страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;

12)страх умереть.

Общие симптомы:

13)приливы или чувство озноба;

14)онемение или ощущение покалывания.

В.Значительный эмоциональный дистресс из-за стремления избегнуть ситуацию или симптомов тревоги, при этом больной осознает, что они чрез­ мерны или не обоснованы.

Г.Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуа­ циях, вызывающих страх или при мыслях о них.

Д. Наиболее часто употребимые критерии исключения. Страх или избе­ гание ситуаций (критерий А) не определяется бредом, галлюцинациями или другими расстройствами, такими как органическое психическое расстройство (F00-F09), шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), аффек­ тивные расстройства (F30 —F39) или обсессивно-компульсивные расстрой­ ства (F42), и не вытекают из культуральных верований.

Наличие или отсутствие панических расстройств (F41.0) в большинстве случаев агорафобии могут быть дополнительно определены с использовани­ ем пятого знака:

F40.00 без панического расстройства; F44.01 с паническим расстройством. Варианты для оценки тяжести.

540 • Глава 14

Тяжесть в F40.00 может оцениваться указанием на степень избегания пу­ гающих ситуаций, принимая во внимание специфические культуральные ус­ ловия. Тяжесть в F40.01 может оцениваться путем подсчета приступов паники.

F40.1 Социальные фобии

A. Должен присутствовать один из следующих признаков:

1) выраженный страх оказаться в центре внимания или страх повести себя так, что это вызовет смущение или унижение;

2) выраженное избегание пребывания в центре внимания или ситуаций, свя­ занных со страхом повести себя так, что это вызовет смущение или унижение.

Эти страхи проявляются в социальных ситуациях, таких как прием пищи или общение в общественных местах, случайная встреча знакомых лиц на публике, пребывание в небольших группах (например, на вечеринках, собра­ ниях, в классной комнате).

Б. В то или иное время после начала расстройства должны обнаружи­ ваться минимум два симптома тревоги в пугающих ситуациях, как это опре­ деляется критерием Б в F40, а также один из следующих симптомов:

1) покраснение и «дрожь»;

2) страх рвоты;

3) позывы или страх мочеиспускания или дефекации.

B. Выраженное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или стрем­ ления избегнуть ситуаций и осознание, что беспокойство чрезмерное или нео­ боснованное.

Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуа­ циях, вызывающих страх, или при мыслях о них.

Д. Наиболее часто используемые критерии исключения. Симптомы, пе­ речисленные в критериях А и Б, не обусловлены бредом, галлюцинациями или другими расстройствами, такими как органическое психическое расстрой­ ство (F00 —F09), шизофрения и связанные с ней расстройства (F20 — F29), (аффективные) расстройства настроения (F30 —F39) или обсессивно-ком- пульсивное расстройство (F42), и не являются вторичными по отношению к культуральным верованиям.

F40.2 Специфические (изолированные) фобии

A. Любой из следующих признаков:

1) выраженный страх специфических предметов или ситуаций, не отно­ сящихся к агорафобии (F40.0) или социальной фобии (F40.1);

2) выраженное избегание специфических предметов или ситуаций, не от­ носящихся к агорафобии (F40.0) или социальной фобии (F40.1).

Среди наиболее обычных — страх животных, птиц, насекомых, высоты, грома, полета, маленьких замкнутых пространств, вида крови или ран, инъ­ екций, стоматологов, больниц.

Б. Симптомы тревоги в пугающих ситуациях, как они определены крите­ рием Б в Р40.0, должны проявляться в то или иное время с начала заболевания.

B. Значительное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или из-за стремления избегнуть ситуаций и осознание, что они чрезмерны или необос­ нованны.