Rukovodstvo_po_farmakologii-1

Различают природные тетрациклины – тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин и полусинтетические – метациклина, доксициклин, миноциклин.

Тетрациклины могут оказывать раздражающее действие на желудочнокишечный тракт, гематотоксический и гепатотоксический эффекты, тератогенный эффект (задерживают рост костей и зубов за счет связывания с Са костной ткани), вызывать кандидамикозы и энтероколиты, фотосенсибилизацию.

Левомицетин – антибиотик широкого спектра действия, эффективен в отношении риккетсий, спирохет и некоторых крупных вирусов. Механизм действия – подавляет включение аминокислот в полипептиды, нарушая синтез белка, ингибирует пептидилтрансферазу.

Основными осложнениями являются: угнетение кроветворения (гипопластическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения), аллергические реакции, нарушение зрения, психические расстройства, угнетающие влияние на миокард. Из-за высокой токсичности относится к антибиотикам резерва. Повторные курсы лечения не рекомендуются.

Макролиды. Природные: I поколения – эритромицин, олеандомицин; II поколения – спирамицин (ровамицин), мидекамицин (макропен). Полусинтетические: рокситромицин (рулид), кларитромицин (клацид), флуритромицин, азитромицин (сумамед), миокамицин, рокитамицин.

Препараты обладают широким спектром действия (в том числе эффективны против риккетсий, гонококка, бледной спирохеты, хламидий, уреаплазмы, микоплазмы, анаэробов).

Механизм действия – подавляют синтез белка рибосомами бактерий за счет блокады пептидтранслоказы.

Макролиды и азалиды малотоксичны, плохо проникают в ЦНС. Из осложнений отмечают диспепсические расстройства, гепатотоксичность (редко), аллергические реакции, суперинфекцию.

Линкозамиды – линкомицин, клиндамицин ингибируют синтез белка бактерий. Эффективны в отношении анаэробов, стрептококков и стафилококков. Наиболее опасное осложнение – псевдомембранозный колит.

Гликопептиды – ванкомицин, тейкопланин – нарушают синтез клеточной стенки бактерий. Применяют при инфекциях, вызванных грамположительными кокками, устойчивыми к пенициллину, токсичны.

Антибиотики, нарушающие функцию цитоплазматической мембраны, обладают в основном фунгицидным действием (нистатин, леворин, гризеофульвин, амфотерицин В, амфоглюкамин) или оказывают преимущественное влияние на грамотрицательную флору (полимиксин М, полимиксин В).

Полимиксины активны в отношении грамотрицательной флоры. Механизм действия: соединяются с липофильными группами мембраны (поли-

241

миксин М) или с остатками фосфатидных кислот клеточной мембраны (полимиксин В), нарушая структуру цитоплазматической мембраны.

Полимиксины показаны при кишечных инфекциях (полимиксин М), а также при сепсисе, менингите, пневмониях, инфекциях мочевыводящих путей, вызванных синегнойной палочкой.

Полимиксины обладают нефротоксическим, ототоксическим эффектами, нарушают нервно-мышечную проводимость, вызывают аллергические реакции.

Для лечения грибковых заболеваний применяются не только антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В, амфоглюкамин, микогептин, гризеофульвин), но и синтетические препараты с фунгицидной активностью – миконазол, кетоконазол, клотримазол (имидазолы); флуконазол, интраконазол (триазолы); тербинафин (ламизил) – аллиламины (табл. 136).

Таблица 136

Выбор противогрибковых средств в зависимости от локализации патологического процесса

Имидазолы и триазолы ингибируют синтез эргостерола клеточной мембраны грибов.

Для получения местного антибактериального эффекта используются грамицидин и гелиомицин (внутривенное введение исключается из-за гемолиза эритроцитов и флебитов).

Для правильного клинического применения антибиотиков следует учитывать особенности распределения препаратов в организме и степень их проникновения через определенные барьеры (табл. 137).

242

Таблица 137

Выбор антибиотиков при инфекциях различной локализации

В настоящее время в медицинской практике используются различные комбинации антибиотиков друг с другом и другими химиотерапевтическими средствами.

Целью рациональной сочетанной химиотерапии является усиление противомикробного эффекта, расширение спектра действия, уменьшение побочного действия.

Комбинированная терапия показана:

–при заболеваниях, обусловленных смешанной флорой (перитонит, гинекологические и урологические инфекции и др.);

–для получения синергического эффекта против одного возбудителя с умеренной чувствительностью к каждому из антибиотиков (эндокардит, вызванный зеленящимстрептококком,– бензилпенициллинс аминогликозидами).

Для профилактики развития резистентности бактерий в процессе терапии показано: а) сочетание химиотерапевтических средств между собой – например, при лечении синегнойных инфекций сочетают карбенициллин с аминогликозидами, или б) комбинация антибиотиков со специальными ингибиторами β-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам).

Не рекомендуется сочетать антибактериальные средства однонаправленного негативного действия на макроорганизм: нефротоксического, ототоксического и гепатотоксического.

Наиболее широко в клинике комбинируются:

–аминогликозидные антибиотики с пенициллинами, цефалоспоринами, макролидами, тетрациклинами;

–макролиды с тетрациклинами и левомицетином;

–тетрациклины с рифампицином.

243

Учитывая осложнения при антибиотикотерапии, следует проводить дополнительную терапию специфическими и неспецифическими иммунокорректорами, направленную на нормализацию иммунной системы (левамизол, дибазол, витамины) и восстановление микрофлоры кишечника (эубиотики – бифидобактерин, лактобактерин, бификол, витамины и противогрибковые антибиотики).

Учебно-исследовательская работа студентов

Опыт 1. Токсические свойства антибиотиков.

Цель: доказать наличие у грамицидина гемолитических свойств.

Ход опыта: в 2 центрифужные пробирки налить по 3 мл цитратной крови и добавить в первую – 0,2 мл 2% спиртового раствора грамицидина С, во вторую – такое же количество этанола. Содержимое пробирок тщательно смешать, через 10–15 мин отцентрифугировать в течение 10–15 мин. Обратить внимание на окраску и отсутствие слоя эритроцитов («лаковая» кровь) в пробирке, куда был добавлен грамицидин С.

Проанализировать полученные результаты. Подчеркнуть недопустимость парентерального использования грамицидина.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. К стоматологу привели ребенка 2 лет 8 мес. Мать сообщила, что у ребенка всего 8 зубов и в течение года новые не появляются. Из анамнеза выяснилось, что ребенок на первом году жизни болел дизентерией и более 3 мес лежал в инфекционном отделении больницы. При осмотре все 8 резцов искривлены, желтого цвета, редко расположены, кариозны.

Какое антибактериальное средство вызвало это осложнение?

Задача 2. У больного И., 35 лет, с почечной недостаточностью и хроническим сепсисом после внутривенного введения антибиотика развились судороги.

Какой антибиотик был введен? Объяснить причину судорог.

Задача 3. У больного А., 32 лет, с диагнозом «пневмония» на 7-е сутки лечения антибиотиком появились жалобы на сильное головокружение и ослабление слуха.

Каким антибиотиком лечили больного? Возможно ли предупреждение возникшего осложнения?

244

Тема 30. ПРОТИВОСПИРОХЕТОЗНЫЕ,

ПРОТИВОПРОТОЗОЙНЫЕ И

ПРОТИВОГЛИСТНЫЕ СРЕДСТВА

Цель занятия: изучить действие на определенные виды спирохет, простейших и гельминтов химиотерапевтических средств, применяемых с целью профилактики и лечения инфекционных и паразитарных заболеваний.

Конкретные задачи.

Студент должен знать:

–основные спирохетозы (трепанематозы и боррелиозы);

–этиопатогенетическое и эпидемиологическое значение основных форм развития патогенных простейших и гельминтов;

–возможные пути воздействия на возбудителей заболеваний;

–механизмы действия противомикробных, противопаразитарных и противоглистных средств;

–фармакологические характеристики противоспирохетозных, противопротозойных и противоглистных средств и особенности их применения.

Студент должен уметь:

–обосновать выбор противоспирохетозных, противопротозойных и противоглистных средств;

–выбрать дозу препарата с учетом возраста и других особенностей паци-

ента;

–выбрать путь введения и схему назначения препарата с учетом локализации спирохет, простейших и гельминтов;

–выписывать рецепты в соответствующей лекарственной форме. Мотивация. Знание фармакологических характеристик противопрото-

зойных и противоглистных препаратов необходимо для профилактики и лечения различных паразитарных заболеваний, а противоспирохетозных средств – сифлиса и боррелиозов.

Задания для самоподготовки

Выписать рецепты на препараты: хлорохин (хингамин, делагил), пириметамин (хлоридин), примахин, хиниофон, метронидазол, тинидазол, эметина гидрохлорид, бензилпенициллин натрия, бензатина бензилпенициллин (бициллин-1), пиперазина адипинат, фенасал, пирантела памоат (комбантрин, гельминтокс), левамизол (декарис), мебендазол (вермокс), хлоксил, празиквантель.

245

Выписать рецепты по показаниям: для индивидуальной профилактики малярии, для массовой профилактики малярии, при малярийной коме, при лямблиозе, трихомонозе, токсоплазмозе, сифилисе, аскаридозе, энтеробиозе, тениозе, трихинеллезе, описторхозе.

Вопросы для самоподготовки

1.Классификация и фармакологическая характеристика противоспирохетозных средств.

2.Противопротозойные средства. Их классификация.

3.Классификация противомалярийных средств по их способности влиять на эритроцитарные, тканевые и половые формы плазмодия.

4.Фармакологическая характеристика противомалярийных средств.

5.Принципы лечения малярии; индивидуальная и массовая профилактика малярии.

6.Фармакологические свойства противопротозойных препаратов для лечения амебиаза, трихомоноза, токсоплазмоза, лямблиоза, лейшманиоза.

7.Классификация противоглистных средств по спектру действия.

8.Фармакологическая характеристика противоглистных средств.

9.Правила лечения противоглистными средствами.

Содержание занятия

Противоспирохетозные средства. Лечение сифилиса проводится по специальным схемам. Терапия является комплексной, включающей применение антибиотиков, препаратов висмута и йода в сочетании с препаратами, повышающими иммунологическую резистентность организма. Классификация и механизм действия противосифилитических средств представлены в табл. 138.

Выбор препарата, дозы и схемы лечения зависят от серологического диагноза и стадии заболевания.

Для лечения боррелиозов (спирохеты, переносимые клещами, вызывают лаймскую болезнь, вшами или клещами – возвратные тифы) используют антибиотики.

При лаймском боррелиозе в течение трех недель: доксициклин, тетрациклин; беременным – амоксициллин; при неврологических проявлениях – цефтриаксон или бензилпенициллин.

При вшивой или клещевой лихорадке (тифы) в течение 5–10 дней: тетрациклин или эритромицин.

Противопротозойные средства. Избирательно действуют на определенные виды простейших – возбудителей малярии, амебиаза, лямблиоза, токсоплазмоза, лейшманиоза, трихомоноза, балантидиаза.

246

Таблица 138

Классификация и механизм действия противосифилитических средств

Противомалярийные средства. В организме человека малярийный плазмодий проходит бесполый цикл развития (тканевую и кровяную шизогонию), а в теле комара – половой (спорогонию). Наряду с бесполыми в крови человека частично образуются половые формы малярийного плазмодия – гаметоциты. Противомалярийные средства классифицируют по спектру действия в зависимости от влияния на цикл развития плазмодия (табл. 139).

Шизонтотропное:

гистошизотропное на ткаТканевые формы плазмоПрогуанил (бигумаль), пиневые формы плазмодия дия в стадии шизогонии в риметамин (хлоридин), при- (препараты способны препечени: преэритроцитармахин

247

Продолжение табл. 139

Индивидуальная химиопрофилактика – предупреждение заражения малярией человека при его пребывании в эпидемиологически опасном по малярии районе и предупреждение рецидивов заболевания (хлорохин, мефлохин, примахин).

Основная задача массовой химиопрофилактики – предупреждение распространения малярии от больного человека (примахин, прогуанил, хлорохин). Кроме того для профилактики малярии применяют сульфаниламиды (сульфадоксин), тетрациклины (доксициклин) и линкозамиды (клиндамицин).

Для купирования малярийной комы применяют хлорохин (хингамин), хинин и примахин.

Для лечения хлорохинрезистентной малярии используют пириметамин в сочетании с сульфадоксином и хинином, галофантрин, а также артеметер или артесунат.

Механизм действия и побочные эффекты при применении противомалярийных средств представлены в табл. 140.

К противопротозойным средствам относятся также противоамебиазные, противолямблиозные, противотоксоплазные, противолейшманиозные, противобалантидиазные, противотрихомонадозные препараты (табл. 141).

248

Таблица 140

Механизм действия и побочные эффекты противомалярийных препаратов

249

Продолжение табл. 140

Производные биАктивный метаболит циклогуаДиспепсия, уменьшение кислотгуанида: прогуанил ингибирует фермент дигиности желудочного сока, афтознил (бигумаль) дрофолатредуктазу и синтез из ный стоматит. Анемия, лейкопедигидрофолиевой кислоты тетния, тератогенное действие. рагидрофолиевой кислоты, неЛейкоцитоз, гематурия (раздра-

обходимой для синтеза ДНК и жение паренхимы почек) РНК

250