Rukovodstvo_po_farmakologii-1

тельным эффектом), при травматическом шоке, при инфаркте миокарда, препарат для нейролептаналгезии, препарат при остром отравлении морфином.

Вопросы для самоподготовки

1.Патофизиологические механизмы боли.

2.Возможные точки приложения действия обезболивающих средств разных групп.

3.Классификация наркотических и ненаркотических анальгетиков.

4.Центральные и периферические эффекты морфина.

5.Механизм обезболивающего действия морфина.

6.Синтетические заменители морфина.

7.Сравнительная характеристика наркотических анальгетиков.

8.Показания и противопоказания к назначению наркотических анальгетиков.

9.Меры помощи и профилактики острого и хронического отравления морфином.

10.Механизм действия ненаркотических анальгетиков.

11.Сравнительная характеристика ненаркотических анальгетиков.

12.Показания и противопоказания к назначению ненаркотических анальгетиков.

13.Осложнения при лечении ненаркотическими анальгетиками и механизмы их возникновения.

Содержание занятия

Наркотические анальгетики – это препараты, обладающие способностью избирательно подавлять чувство боли за счет центральных механизмов. Для наркотических анальгетиков характерны основные особенности: сильная аналгезирующая активность, развитие эйфории при однократном применении и лекарственной зависимости при повторном применении; развитие болезненного состояния (абстиненции) при отмене препарата. Наркотические анальгетики представлены природными алкалоидами опия или синтетическими заменителями.

Классификация наркотических анальгетиков

По источникам получения и химическому строению современные наркотические анальгетики делятся на три основные группы:

1.Природные алкалоиды опия – морфин и кодеин, содержащиеся в маке снотворном в нативном состоянии.

2.Полусинтетические соединения, полученные путем химического видоизменения молекулы морфина – этилморфина гидрохлорид.

101

3. Синтетические соединения, полученные методом полного химического синтеза и не имеющие аналогов в природе:

3.1.Производные фенилпиперидина и N-пропилфенилпиперидина – тримепиридин (промедол), фентанил, пиритрамид (дипидолор);

3.2.Производные дифенилметана – пентазоцин (лексир);

3.3.Производные бензоморфина – эстоцин, трамадол (трамал), даларгин;

3.4.Неклассифицированные соединения – налбуфин, буторфанол (мора-

дол).

Механизмы болеутоляющего действия наркотических анальгетиков.

1. Угнетение ноцицептивной системы: наркотические анальгетики нарушают проведение восходящего болевого потока на разных уровнях ЦНС – на уровне задних корешков спинного мозга, угнетают нейроны задних рогов спинного мозга, на уровне ретикулярной формации и таламуса.

2. Активация антиноцицептивной системы: активируют эндогенную противоболевую систему (нейроны супраспинальных ядер среднего и продолговатого мозга), что приводит к усилению нисходящих тормозных влияний на вставочные нейроны задних рогов спинного мозга.

3. Активация системы «награды» и угнетение мезокортиколимбической системы. Изменяются восприятие боли, ее эмоциональная оценка (устранение негативной составляющей боли) и структура болевой реакции: повышение болевого порога; увеличение периода переносимости боли; угнетение реакции на непереносимую боль.

Механизм анальгетического действия связывают с угнетением передачи болевого импульса и нарушением суммации болевых раздражений, изменением эмоциональной оценки боли (табл. 47).

Таблица 47

Механизм аналгезирующего действия наркотических анальгетиков

102

Фармакология морфина. Структура морфина определяет фармакологические свойства его аналогов. Так, налорфин сохраняет обезболивающее действие, но дыхательный центр возбуждает, апоморфин лишен анальгетического действия, но возбуждает рвотный центр.

Характер обезболивающего действия. Морфин оказывает «мозаичное» влияние на различные отделы ЦНС, вовлекая в эффект кору головного мозга, таламус, гипоталамус, спинной мозг; центры n. vagus и n. oculomotorius возбуждает, а кашлевой и дыхательный центры угнетает. Периферические эффекты морфина объясняются повышением тонуса парасимпатической нервной системы и прямым спазмирующим влиянием на сфинктеры кишечника, желчного пузыря, мочевыводящих путей. Состояние медиаторного обмена при однократном и многократном введении морфина определяет такие эффекты, как эйфория, сон и абстиненция. Выделяют последовательно сменяющие друг друга фазы действия морфина: морфинной эйфории, морфинного сна и абстиненции.

Неотложная помощь при остром отравлении морфином: ИВЛ, повторное промывание желудка раствором КМnО4 (даже при парентеральном введении морфина или героина), 3–5 мл 0,5% раствора налоксона внутривенно; активированный уголь внутрь, солевое слабительное; форсированный диурез с ощелачиванием крови; детоксикационная гемосорбция и общие принципы, направленные на удаление яда из организма – 1–2 мл 0,1% раствора атропина подкожно, катетеризация мочевого пузыря.

Налоксон, налорфин, пентазоцин противопоказаны героинистам – вызывают абстинентный синдром.

Купирование абстинентного синдрома у морфинистов включает: нормализацию АД путем введения клонидина, пирроксана; устранение адренергических влияний на сердце пропранолоном и парасимпатических – циклодолом; проводится комплекс детоксикационных мероприятий (гемодез, натрия тиосульфат, витамины С, В1, В6, магнезия).

Синтетические заменители морфина отличаются силой и продолжительностью действия, влиянием на дыхание, риском развития лекарственной зависимости (табл. 48).

103

Таблица 48

Сравнительная характеристика наркотических анальгетиков

Примечание. (+), (–) – степень выраженности действия.

Особенностями действия наркотических анальгетиков определяется выбор препарата при различных патологических состояниях.

Показания к назначению наркотических анальгетиков: боль у онкологических больных, терминальные состояния, травматический и ожоговый шок, острая левожелудочковая недостаточность, для премедикации, для обезболивания родов, кашель при повреждении грудной клетки и при коклюше, острая диарея (болезнь путешественников – лоперамид).

Противопоказания: синдром «острый живот», дыхательная недостаточность, эмфизема легких, повышение внутричерепного давления, детям до 2 лет, для препаратов типа пентазоцина – инфаркт миокарда. Кроме указанных выше в практической медицине использутся также бупренорфин, трамадол, налбуфин, лоперамид (имодиум).

Ненаркотические анальгетики – синтетические препараты, обладающие анальгетическим, противовоспалительным, жаропонижающим и десенсибилизирующим действием. Ненаркотические анальгетики отличаются химической структурой (табл. 49).

104

Наличие специфических эффектов ненаркотических анальгетиков объясняется влиянием на метаболизм арахидоновой кислоты, снижением активности фермента циклооксигеназы и подавлением синтеза простагландинов.

Важным свойством данной группы препаратов является наличие противовоспалительной активности. Классификация нестероидных противовоспалительных средств представлена в табл. 50.

Кроме того, для данной группы препаратов характерны дополнительные фармакологические свойства (табл. 51).

Таблица 51

Механизм лечебного действия нестероидных противовоспалительных средств

105

В связи с тем, что ненаркотические анальгетики часто являются средствами самолечения или бесконтрольного приема, важным вопросом следует считать побочные эффекты и осложнения при их использовании (табл. 52).

Таблица 52

Механизмы возникновения осложнений при лечении ненаркотическими анальгетиками

Специфические фармакологические эффекты и большое количество осложнений определяют показания и противопоказания к применению препаратов этой группы.

Показания: головная и зубная боль, лихорадка, коллагенозы и аутоиммунные заболевания, ревматизм, ревматоидный полиартрит, заболевания опорно-двигательного аппарата, невралгии, миалгии, деформирующий остеоартроз.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препаратам, заболевания крови, кровотечения и кровоточивость, бронхиальная астма, патология печени.

Учебно-исследовательская работа студентов

Опыт 1. Влияние анальгина и аминазина на температуру тела у кроликов.

Цель: выяснить характер гипотермического действия веществ разных групп; подтвердить, что анальгин не снижает нормальную температуру тела.

Ход опыта: кролику с помощью ректального термометра измерить исходную температуру. Затем внутримышечно ввести 1 мл 50% раствора анальгина. Другому кролику ввести 1 мл 0,25% раствора аминазина. Через 1 ч измерить температуру повторно.

Сделать выводы.

106

Опыт 2. Аналгезирующее действие ненаркотических анальгетиков. Цель: выявить анальгетическую активность анальгина и дать оценку эф-

фекта.

Ход опыта: у 2 мышей определить порог болевой чувствительности на электрическое раздражение (наименьшую интенсивность раздражения, вызывающую отчетливую болевую реакцию – писк). Затем одной из мышей ввести под кожу 0,25 мл 50% раствора анальгина и через каждые 15 мин определять порог болевой чувствительности.

Сделать выводы.

Опыт 3. Демонстрация фотографии язвы желудка у крысы, длительно получавшей аспирин.

Обсудить механизм побочного эффекта и правила его предупреждения.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. У больного В., 44 лет, с деформирующим артрозом после ежедневного назначения в течение 5 дней бутадиона не отмечалось динамики улучшения состояния – болевой синдром сохранялся.

Каким препаратом следует заменить бутадион?

Задача 2. Больной Л., 52 лет, страдает пояснично-крестцовым радикулитом. Месяц назад он был госпитализирован в связи с обострением язвенной болезни желудка.

Какой ненаркотический анальгетик следует назначить для лечения радикулита?

Задача 3. В токсикологическое отделение поступил больной С., 22 лет, с острым отравлением морфином. Больному введен внутривенно налорфин.

Какой препарат следует назначить дополнительно при отравлении морфином?

107

Тема 15. АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА,

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ, ОБЩЕСЕДАТИВНЫЕ

СРЕДСТВА

Цель занятия: изучить возможность регулирования психической функции организма, корригирующей психоэмоциональную активность и мотивацию поведения.

Конкретные задачи.

Студент должен знать:

–роль основных медиаторных систем в формировании нарушений психической деятельности;

–возможные пути фармакологической коррекции различных психоэмоциональных расстройств;

–классификацию психофармакологических веществ угнетающего дейст-

вия;

–механизм действия и фармакологические свойства антипсихотиков, транквилизаторов и общеседативных средств;

–клиническое применение психотропных средств угнетающего действия. Студент должен уметь:

–обосновать выбор психотропного средства в зависимости от психического состояния организма;

–выбрать дозу и путь введения препарата с учетом степени тяжести и наличия сопутствующей патологии, возможного взаимодействия лекарств;

–выписать рецепты в соответствующей лекарственной форме. Мотивация. С помощью психотропных средств угнетающего действия

психиатрам удается получить и поддерживать стойкую ремиссию и достигнуть не только медицинской, но и социальной реабилитации психических больных. Многообразные проявления препаратов этой группы позволяют использовать их и в других областях медицинской практики.

Задания для самоподготовки

Выписать рецепты на препараты: хлорпромазин (аминазин), дроперидол, галоперидол (галдол), сульпирид (эглонил), рисперидон (рисполепт), кветиапин (сероквель), арипипразол (абилифай), хлозепид, феназепам, мезапам (рудотель), тофизопам (грандаксин), алпидем (анаксил), диазепам (сибазон), натрия бромид, настойка валерианы, лития карбонат, флумазенил (анексам).

Выписать рецепты по показаниям: при выраженном психомоторном возбуждении у больных шизофренией, для потенцирования действия

108

промедола, при неукротимой рвоте, для снятия состояния внутреннего напряжения, потенцирования наркоза, лечения язвенной болезни желудка, потенцирования действия ненаркотических анальгетиков, при гипертонической болезни, при «экзаменационном стрессе», для устранения галлюцинаций при психозе, неврастении.

Вопросы для самоподготовки

1.Виды психоэмоциональных нарушений.

2.Классификация антипсихотиков по химической структуре.

3.Возможности влияния антипсихотиков на отдельные медиаторные системы мозга.

4.Эффекты, вызываемые антипсихотиками.

5.Сравнительная характеристика антипсихотиков. Особенности атипичных антипсихотиков.

6.Использование разных форм активности антипсихотиков в психиатрической практике.

7.Влияние антипсихотиков на вегетативную и соматическую сферы.

8.Показания и противопоказания к назначению препаратов. Осложнения при применении.

9.Симптомы передозировки и меры помощи.

10.Классификация транквилизаторов.

11.Механизм действия и использование транквилизаторов бензодиазепинового ряда для устранения явлений эмоциональной неустойчивости.

12.Применение транквилизаторов в клинике внутренних болезней.

13.«Дневные» транквилизаторы. Механизм действия. Показания к назна-

чению.

14.Общеседативные средства. Фармакологические особенности. Практическое применение.

15.Применение психотропных средств угнетающего действия в клинике внутренних болезней.

Содержание занятия

К психофармакологическим средствам угнетающего типа действия относятся 3 группы препаратов различной химической природы с разным строением, характером и механизмом действия, а также особенностями влияния на различные формы нарушений психоэмоционального статуса: антипсихотики, транквилизаторы и общеседативные средства.

Антипсихотики оказывают антипсихотическое, седативное и вегетотропное действия. Классификация по химической структуре:

1) производные фенотиазина – хлорпромазин (аминазин), левомепромазин (тизерцин), френолон, этаперазин (перфеназин), трифтазин (трифлуопе-

109

разин), перициазин (неулептил), тиоридазин (сонапакс), пропазин, типроперазин (мажептил);

2)производные бутирофенона – галоперидол, дроперидол, бенперидол, трифлуперидол;

3)производные дифенилбутилпиперидина – пимозид (орап), флуспирилен (имап), пенфлюридол (семап);

4)производные тиоксантена – хлорпротиксен (трускал), зуклопентиксол (клопиксол), тиотиксен (наван);

5)производные индола – карбидин, молиндон;

6)атипичные нейролептики: производные дибензодиазепина – клозапин (азалептин, лепонекс); производные бензамида – сульпирид (эглонил), амисулприд (солиан), тиаприд (тиапридал), сультоприд (топрал), ремоксиприд; производное дифенилбутилпиперидина – пимозид (орап); производные других химических групп – рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса), кветиапин (сероквель), зипрасидон (зелдокс);

7)парциальный агонист дофаминовых рецепторов (производное пиперазинилхинолинона) – арипипразол (афилибай);

8)агонисты метаботропных глутаматных рецепторов – еглумегад

(eglumegad), бифенилинданон (biphenylindanone A).

Механизм действия антипсихотиков. Конкурентная блокада рецепто-

ров (дофаминовых, серотониновых, α-адренергических, гистаминовых, холинергических), а также торможение механизма освобождения медиаторных веществ в синаптических образованиях мозга приводит к нарушению межцентральных взаимоотношений. Центральные проявления активности антипсихотиков преобладают над периферическими.

Эффект психотропной активности определяется соотношением седативной (нейролептической) и антипсихотической активности препаратов

(табл. 53).

110