protokol-enteralnogo-pitaniya-enmt-i-onmt-spbgpmu-05.10.13-final_1

СОДЕРЖАНИЕ

стр.

1

Введение

3

2

Списоксокращений

4

3

Некотоособенпрыенпатальногоостуитриентовплениякплоду

5

4

Морфо-функциональныеособж нностилудочно

-кишечноготракта

5

энергетическихзапасовуноворожденныхдетей

5

Современподходыкоргаэнтизацииеральног

опитанияудетейсЭНМТ

6

иОНМТ

6

Минимальноетрофическоепитание

7

7

Способывведенэнтеральногоитания

7

8

Выборэнтеральногосубстрата

8

9

Калоспособрийныйасчетаэнтерапитанияднедльнонгошенных

9

новорожденных

10

Алгоритмпроведения

энтеральногопитания

9

11

Порядокрасширенобъемаэнтеральногопивзя виотмассысимостия

10

телаисрокагестациипрождении

12

Контзапереносимостьюольэнтеральногопитания

12

13

Грурискапоразвитиюпанепереносимостиэнтеральногопитания

иНЭК

12

14

Энтеральноепитаниепротилиеговследуетпоказрекранотить

13

15

Тактпрнарушениикаадаптацииопределяетсявыраженнсимптостьюмов

14

16

Приложение1

16

17

Приложение2

18

18

Приложение3

20

19

Приложение4

21

20

Сплисоктературы

22

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ

ГЭР

-

гастро-эзофагальныйрефлюкс

ДВС

-

диссеминированноевнутрисосудистоесвертывание

ЖКТ

-

желудочно-кишечныйтракт

ЗВУР

-

задержкавнут азивтияиутробного

НЭК

-

некротическийэнтероколит

ОАП

-

откарытыйтериальныйпроток

ОЗПК

-

операциязаменногопереликрования

ОНМТ

-

оченьнизкаямассателпрождении

ОРИТН

-

отделениереанимацииинтенсивнойтерапииноворожденных

СРБ

-

С-реактивныйбелок

ХВУГ

-

хроническаявнутриутробнаягипоксиялода

ЧОТ

-

частичнаяобменнаятрансфузия

ЭНМТ

-

экстремнизкмассателаяьно

ЭП

-

энтеральноепитание

МАР

-

среднеедавдыхательныхниепутях

Неспособностьврачаобеспечитьпитан

ие

больногодолжнарасцениватьсякрешениек

умышленноуморитьго.лодом

Решение,длякот,вборогольшинствеслучаев,

былотруподобратьоправданиено.

ПрофессорАрвидВретлинд, 1975

Энтеральноепитание

- способнутритивнойподдержки,прикот

оромпитательные

веществавводятсячержелудочноз

-кишечныйтракт.

Энтеральноепитаниесчитаетсяполнымобъем( пит,кправилокния,составляет140

-160

мл/кг/сут),когдаколичествовводимыхчержелудочноз

-кишечныйтрактнутриентов

соответствуютфизиолог

ическимпотребвзависифактическойтиносенкатяммассы,

постконцепвозраситяжестизаболеванияуального.

Энтеральноепитаниесчитаетсячастичнымдостижения( объемпитания100

мл/кг/сут),когдавводимыеэнтеральнонутриентынесоответствуют

физиологическим

потребитребуютностяменкавосполнениямощьюпарентеральногоспособавведения.

Паренпитаниееральное

–

виднутритивнподдержки,прикотпитательныейром

веществавводятнепосвкяр,минуяедственноовьжелудочно

-кишечныйтракт.

Цельюнутритиподдержкиноворожденныхной

детейзаключаетсявобеспечении

белково-синтетическихпроцессов,дляко ребуютсяорыхаминокислотыэнергия.

Идеальнаямодельнутритивнойподдержки

– имитациявнутриутробного

непрерывногопоступленияпитател

ьныхвеществкплодуотвгетствующегостационного

возрастацельюдостиж/соотеветмповниястростанатальноговиявнутриутробным.

Некотоособенпрыенатальногоп спуплениятатевеществкплодуьных

•

Внутриутробнопл дтрансплацентлучает

арноепитание

• Трансплацентарноамин ступаюткплодуислоты

- 3,5 – 4,0г/кг/суткибольше( ,чем

онможетусвоить)

•

Избытокаминуплодаокиислужитисточникомотяетсяэнергии

•

Скоростьпостуглюкупло6ениязыда

– 10мг/кг/мин

•

Этоколичествожидконе(трастиплацитание)об нтарноеспечиваетг0,5/кг/

сутки

белка, г0,3/кг/суткиуглеводов

•

Осмолярностьамниотическойжидкости

- 275 mOsm/L (осмоляргруднмолокагость

принедоношеннойбеременностисоставляет290

mOsm/L).

Морфо-функциональныеособенностижелудочно

-кишечноготрактаэнергетические

кишечника),чтовсвоюочередьстимулируетвыброскишечныхгормонов:

гастрин,

мотилэнтероглюкагон, идр.

• Сосательныйиглотатерефполексыформируютсяностьюый28

-32неделе

гестации,ноявляютсянеустойчивымидо36недели

•

Нижнийпищеводныйсфинктер

– являеанатсяомо

-функциональнойструкт.Тон ройс

идлинанижнегопищеводнсфинктераунедноворогошенныхснижены, денных

чтопредраспкэпизгастродламгает

-эзофагарефлюксьного

аГЭР()

• Прирождениидавлениенауровнепищеводногожнегосфинксоставляет2ера

-3

mmHg,иповышапослкмесяцам2тдующемжизнидо10

-15 mmHg [16]

•

Объемжелудкановорожденных

– 6мл/кг[33]

• Эвакуацияизжелудказамедлена,чтоприводитьжеткбо

льшомуколичеству

остаточногообъемаипроблемамвскармливания

товремякакувзрослых4

-12часов

к,калоторыххватитна3

-4дняприотсутпоступленивии

япитательныхвеществ

• Энергетическаяпотру бностьдоношенногоновороксуткам7жизде иного

составляет110

-150к/к/суткиалг.УноворожденныхсЗВУРили

«сзадержкойроста»

должнабытьиспользованаверхняяграэ ергеицт,ребности..ической150

к/к/суткиалг[10].

Отсуэнтеральногоствиекормления

Отсуэнтствиееральнкормленияприводморфологическимгофункциональнымт

изменениямсостороныЖКТ:

− Уменьшенобщеймассыслизистойоболочкие

− Снижениеактивностиферментжелудочнов

-кишечноготра

кта

удетейсЭНМТиОНМТ

• Началовведенэнтеральногопи:вслутания

чаестабильногосостояния

рассмотретьвопросначалеэнтеральногопитанияв

первые 24часажизни,в

остальныхситуацияхначаловскармливаотложить,желательноияе

позднее72часотмоментарожденияв

•

Начальобъем:дляЭНМТнболееый0,5

– 1,0 мл,ОНМТ – 1,5 – 2,0мл

• Кратностьвведениясуточная()

– 8режедо(раз12)засуткиили

пролонгспособм( ирвкоструйноев)едениеанный

•

Объемминимальноготрофп танияческого

– 10 – 20мл/кг/сутки[10, 16, 28]

•

Длительностьпроведениятроф танческого

ия – 5-7дней

• Суточныйобъувеличенияэнтеральногомкормлениянедолженпревышать10

-20

мл/кг/сутки[7]

•

Выборэнтеральногосубстрата

– грудноемо

локообогащение(+),

специализированная адаптированная смесь.

Минимальноетрофическоепитание

• Минимальноетрофическоепитание

[10, 16, 28]:

− Неявляетсяпитани,котороеоб энспмергечивапотребическиет енканости

−

Егоосновнаяфункция

- стимуляция созреваниякишечника

• Преимуществаминимальноготрофп танияческого

[3, 22, 28]:

− Идеальныйсубстрат

дляминимальноготрофп танияческого

– грудное

молоко.

Непосредственныйконтактслизикишечникасгруднымтоймолоком

−

Ускоряет времядостиж

енияполногообъемаэнтеральногопитания

−

Неувеличиваетпо(некоторданнымуменьшает)

частотунекротического

энтероколитаНЭК()Хотя. настм нетментящийубедительныханных,чтобы

определенноответитьнавопрос,способствуетлираннеекормление

молоком/с вминимальныхесьюобъемснижениюч НЭКстоты[12]

− Снижает

частотуосложне,связапроведнпарныхийентеральногоием

пит:катетерния

-ассоциированныйсепсис,холестаз[17, 19, 34]

−

Уменьшает длительностьгоспитализации

−

Снижает частотуостеоп

енииунедоношенных

детей

−

Способствует улучшениютемповроста.

− Сучетомпреимуществболюсноголучшпер микроструйногоносимости

введенияможнорекомсх:часае2муинфузндовать

ия – 1часперерыв

− Важнопомнить,чтов

следствиесепарациидо30%жиг уднмолокаовго

может

быутраченоь

впроцессепролоинфузиигированной

,поэтому шприц при

микроструйномвведениидолжен

бытьприподнятна30

-45°Споотношениюу

поверхностирасположен

ияребенка.

необхпроведениеназодимо

-еюнальногокормления[35]

• Однаковнастоящлитературевремянет

убедительнанных,которыех

подтвпреимущестрждаютнепрерыилиболюсногометвкормленияаду в

новорожденных[18].

кормленедодетейнявляетсяииошенныхснижениеуровняНЭК

[9, 13, 26, 30]Состав.

груднмолокаидругихэнтеральныхгосубстратовпредставленприложении1

• Груднобогатительмол+око.Обогащениегрудного

молоканаправленото,чтобы

обеспечитьнедоношноворожденногоребнеобходимымкоаличество

питательныхвещессооствпредопределенныетствиипотребностя. ми

Мультикомпообогащегруднмолокавосновном( иеентноего,зсчб лкового

компонента)достоверноувеличиваетприбавкумассытела,приростокружностиголовы

идлинытела,увеличиваетретенциюазота

• Вслучаеотсутствиявозможнопроводитьэнтеральноестикармливаниегрудным

молокомнеобходимоиспользспециализированныеадаптированнвать

ыесмеси

• Выборадаптированнсмесизавотстепениситнедо,функциональногоношенностий

состоянЖКТ,налферментативныхчиянарушений,проблемвсасыван,наличия

хирургическойпатологииЖКТдр.

• Дляадекватнойиобъективнойоценкиколичестванутриентов,

поступающих

энтеральнымпитан,необходимочетпредскоеьсоставетехавлениеилииных

энтеральныхсубстратовдляноворожденных.

Обогащениегрудногомолока

• Показаниядляобогащения

− Гестацивозпроиастжд≤н34неыйдельнии

− Массателапри

рождении<граммов1800включая( детейсоЗВУР)

− Обогащетолькозрелогомолокан(ранееие12

-хсутокпослерождения)

• Осмолярность.Добавлениефортификатоповышаетосмолягрудна ость

огом долока

390-400мосм/л,чтод настлжнов тношениираживатьпроявленийнепереносимости

энтеральногопитания

[8].

вышедолжнобытьсодержбелкавпищевмересубстратение.Повзрослбенкаия

потрвбепбностьлке

остепенснижает,оддлительноакостаетсявыше,чему

доношреб.Критериеменразделенногокаслужитдостребенкомяжение

опредмассытелапотр( еннойвб):бностьлке

−

1этап

– до1000граммов(4,0

– 4,5г/кг/стуки)

−

2этап

– 1000 – 1800граммов(3,5

– 4,0г/кг/стуки)

новорожденныхсхирургичзаболеваниякишечскими

нибольныхкаснарушением

толерантностикадаптированнымсмесям[7]

• Привыбореадаптировасмесидлянедоновошеннйжелатрождп( гоенногольно

:

возможности)использоватьстерильную,готовуюкприменениюжидкуюсмесь[20]

−

Стеринизкийрисльность

кконтаминации

Объемпитаниямл(/сутки) =

[Массателакг() * 100 *

потребностьвккнданныйлвозраст

]ккал/в100млпитания

Энергетическиепотребностиноворожденного

•

Напервойнеделе

жизнисубоптимальноеснабженэнерг ей

- 50-90к/к/суткиалг

•

Достаточноеснабженэнергией

кднюжизни7

– 120к/к/суткиалг.

Таблица1

Энергетическиезатратыноворожденного

Факторы

Американскаяакадемия

ESPGHAN

педиатрии

Энергетическиезатраты

Базовыйметаболизм

50

52,5

Активность

15

7,5

Поддержаниетемпературытела

10

7,5

Энергетическаяценностьпитания

8

17,5

Энергетические запасы

25

25

Энергиявыделения

12

20

ИТОГО

120

130

2.

Началоэнтеральногопитания.

Энтеральноепитаниеприотсутствии

противопоказасм(.ниже)необходимоийачатьвпервые24

-72часа послерождения

(желатвконцеп сутокльнорвыхжизни)

3.

Способвведенэнтеральногопи.тания

При достиженииразовогоэнтерального

объема питания величиныемкостижелудкамл(6/кг)

предпочтителен микроструйный

способ:часа2инфузия,час1

– перерыв.Доэтогомомввепитаниянтадениеболюсное.

Перфузорсошприцом,содержащимэнтеральныйсубст,долженбытьсположен

подуглом

30-45°Скповерхностикувезаилиреанимационстолакповерх( ногости