UScatheter

КОМИТЕТПОУЛЬТРАЗВУ

КОВЫМТЕХНОЛОГИЯМ

ОБЩЕРОССИЙСКОЙОБЩЕС

ТВЕННОЙОРГАНИЗАЦИИ

«ФЕДЕРАЦИЯАНЕСТЕЗИО

ЛОГОВРЕАНИМАТОЛОГ

ОВ»

Подредакцией :

ЛахинР.Е.

1,З аболотскийД.В.

2,ТеплыхБ.А

3.

1

– ФГБВОУ ВПОВоенно

-медицинскаяакадемимениС.М.К рова

2

- ГБОУВПОСанкт

-Петербгосупедиатрдарственныйргскиймедицинскийческий

университет МЗРФ

3

- НМХЦимени.И.Пирогова

Коллективавторо:

ЛахинР

.Е. 1,АнтипинЭ..

2,БаутинА.Е.

3,ЗаболотскийД.В.

4,КорячкинВ.А.

6,

ТеплыхБ.А.

5,УваровД.Н.

2,УльрихГ.Э.

4,ЗакировИ..

7

1 – ФГБВВПОВоенноУ

-медицинскаяакадемимениС.М.К рова

5

- НМХЦимени.И.Пирогова

6

- ФГБУРНИИ" травматиортопедимениР.Рлог.Вредеи

на"

7- ГАУЗД«

етская РеспубликанскаяклиническаябольницаМЗРТ

»

Ещев 2001

году

Британское

Агентство поисследованиямобласти

здравоикачестваохраненияказаниямед

ицинскихуслуг,всвоемдокладе

:Как«сделать

здравоохрбезопаснее:критичениеский

лизбезопасностипациента»,рекомендовало

испоульдлятразвукзовуствсцентральтьнохвенозкикатетеровкакныходнуиз

11зад,напрч улучшенавленныхпомощипациентам

[1] [2].

2. МЕТИОБЗОРДОКАЗАТЕЛЬСТВЛОГИЯ

Методыдлясбора/селедоказции

ательств

Коллективавторопров

елкомпоискмлексныйдинаучнойцинскойлитературы

нарусскомианглийскомязык

ах,используябазыeLIBRARY,MEDLINEPubMed.

Данныеиссл,отндкованиясящиесябеосудистогопечениюдопомощьютупа

ультразвукаопублик

ованырецензируемыхнаучныхжурналамонографияхс1990до

2013года.

Методы,использованныедляоценкикачествасилыдок: зательств

−Консенсусэкспертов;

−Оценказначимостивсоответствиирейтингсхем. вой

Коллективрассмотрелнаучныедоказат

ельствадляпрочнрекотомендаций(сти

е,стьоотнриск/по),такиешениельзакакподтверждающиедоказательствакатегория( A),

предпдоказложительныеате( двусмысленныедоказательствальствагорияB),

(категорияилиC)недостаточныедоказ(атегльства

орияВесD)илиуровень.''''

доказательствбылназначенрамкаждойхтегориитабл(

.1).

Категорииподтвержденийнаучныхдоказательств

Таблица1.

КатегорияА

Подтверждающаялитература

Рандомизконтролируемыеисследованиярованнпоказстатистичевают

скизначимые(P <0.01)

различмеждуклиничесиспытаниямидляуказанимиклинирезультатаческого.

Уровень1

Влитературеимеетсянескольрандомизированныхконтролируемых

исследований,такжеобобщенные

данные,подтвержденные

мета-анализом.

Уровень2

Влитературеимеетсянескольрандомизированныхконтролируемых

исследований,ноколичествоедо,чтобыванийстаточнопровести

жизнеспособныймета

-анализдляподтвержденияэтихуказаний.

Уровень3

Влитературеимеютсяоднорандомизированноекон

тролируемоеисследование.

КатегорияB

Наводящаялитература

Информацияизнаблюдательныхисследованийпозволяетпредпополезныевредныеожить

связимеждуклиническимииспыта результатамиямическими.

Уровень1

Литературасодержитнаблюдательн

ыесравненнапр( ,когортныеиимеря

случайноконтрисследлируемыепроекты)двухилиательскиеболее

клиническиспытанийилиобстоятельствпоказываетхстатистически

значимыеразличмеждуклиничесиспытаниямидляуказанногоими

клиническогорезультата

.

Уровень2

Влитературеимеютсянесравнительныенаблюдательныеисследования

ассоциативной(

например,

относительныйриск,корреляция)илиописательной

статистикой.

Уровень3

Влитературеимеютсясообщенияслучаях.

КатегорияC

Сомнительнаялитература

Литнемратураожетпредеполезныеиливредныесвязитьм клиническимиждуиспытаниями

иклиническимирезультатами.

Уровень1

Мета-анализненашелзначимыхразличмеждугруппамилийсловиями.

Уровень2

Сущнедостаствуетколичествоисследоваочное

нийдляпровметадения

-

анализарандомиз(1) контролируемыесслрованныенашлидования

значительныхразличмеждугруппамилийслов,илив(2)ями

рандомизконтролируемыхсследованияхрованныхсообщаются

противоречиврезультат. ые

Уровень3

Наблюдательныеисследованпоказываютпротрезуиворяинлеиьтатчивые

делаютвывополезныхилидывредныхсвязя.

КатегорияD

Недостдокаилизточноате. льствратуры

Отсутствиенаучныхдоказатехарактсльстведующусловризуется: ями

1Нет.

известных исследований,

указывающихсвязьмеждуиспытаниямирезультатами.

2Имеющаяся. литературанеможетбытьисподоценкиляьзованасвязмежду

клиническимииспытарезультатамиямиче.Искиепользуемаялитературалибо

неотвечакритсодержаният,риям

какэтоопределеновфокусе''''руководящих

прилинпозвциптолковатьечетколяетвыводыиз

-заметодологическихпроблемы

веевалидности.Результизучениявлуровеньаяетдоказательств,присваиваемый

публикации,чтовсвоюочеред

ьвлияетнасилу,вытекающихизнеер комендаций.

Методологическольключевыхизучебазируетсянаие вопросах, ихоторые

сфокусированынатехособенностяхдизайнаисслед,котоказываютваниярые

существенноевлияннавалрезульидносивыводтьатов

ов.Этиключевыевопросы

могутварьирзависотиповватьсследовамости,примевопросников,ийяемых

исподстандартизацпубликацийльзуемыхяпроценкисса.Напроценкиссе

несомнможсказыватьсяеисубъектннофактор.Длямивныйнимизациипо

тенциальных

ошибоккаждисслоцедованиеезависимоивалось,т..поменьшей, мере,двумя

независичленамирабочейгруппы.Какымие

-либоразличиявоценкахобсужедались

всейгруппполномсоста.Прийневеозможностидостижконсе,привлекалиясуса

ся

независимыйэксперт.

Индоброкикаторыпрактики(GoodPracticePointsчественной

–GPPs)

Рекомендуемаядоброкпрбазчествктнаклиническомруетсякаопытенная

членоврабочейгруппыпоразрекомендацийаботке.

Экономическийанализ

Аналстонеипмостиз

роводипубликациипофармакоэкономикесяне

анализировались.

Методвалидизациирекомендаций:

•Внешняяэкспертноценка;

я

•Внутренняяэкспертноценка.

я

Описметодав нлидизациирекомендаций

Впредваверекомсииительнойбылиндаццензированыи

независимыми

экспертами,которыхпросиликоммпреждевсто,наскольконтироватьго

интерпрдоказательств,лежащихтацияосноверекомендацийдоступнадляпонимания.

Полученыкомментсостовраанестезиологовонычейрии

-реаниматологовотношении

доходчизложениявостирекомендацийихоценкиважностирекомендацийкакрабочего

инструментаповседневнойпрактики.

Коммен,полученныеэксперсистематизировалисьтарии,тщательно

обсуждалисьчленамирабочейгрупКаждый. пунктобсуждался,ивносимые

в

результатеэтогоизмененияврекомендацрегистрировал.Еслжеизмненениясь

вносил,торегистрировпричисьотказавнесенияизмененийылись.

Предварверсбылавыставлеитеядширокогоьнаяобсуждениясайт

еФАР

(wwwдлятого.,чтобыfarлица.,неorgучаствующ.ru),форумахимелвозможностьие

принятьучастобсуждениив совершенствованиирекомендаций.

Рабочаягруппа

Дляокончательнредакцииконтркачоствакомендацииляйбылиповторно

проанализированычленамирабочейгрупкоторые, пришзак,лчтоючениювсе

замечаниякомментарвниманиеэкспертовприво яты,рисксистематическихошибок

празирекомаботкесведенминимумундаций

Ключевыеслова:

стандарты,клиническиерекомендации,

структура,катетеризация

сосудов,ультразвук.

Ситуационмодельпациентаая

Обязательнаясоставляющаямодели

Описаниесоставляющей

Клиническаяситуация

Необходимостькатетеризациисосудов

Профильподраз,медициеленияской

Отделанениястезиологии,

организации

реанимацииинтенсивнойтерапии

Функциональноеназначение

Операцблок,прионемныйое

подраз,медициоргаеленизациискойя

отделение,

тделанениястезиологии,

реанимации иинтенсивнойтерапии

Переченьусловийоказафункциональногоназначенияме

дицинскихуслуг

Условияоказаниямедицинскихуслуг:

3. ОБЩПРИНЦИПЫЕ

КАТЕТЕРИЗАЦИИ СОСПОМОЩЬЮУДОВ

УЛЬТРАЗВУКА

Ультразвукбылвведенклипрактикуическуювначале1970

-хгодови

настоящеевремя

широкоспользуетсявмедицине

. Прогресс вобластикомпьютерных

технологийсделал

ультразвуковые аппараты доступными,портативным и испособным и

показывизобрткипотокатьнейжения

кровисвысокимразрешением.

Хотя процедура катетеризцентральныхсосудовции

выполняетсячастоиявляется

неотъемлемойчастью

медицобученияпранс,онкоготики

а можетсопровождаться

рядом сосложнени

й.Взависимостиот

характеристики

пациентов,ориентировочный

методсосудистойкатетеризациисвяз

анс60

-95%успеха.В

2003г

. вСоединенныхШтатах

7

отмеченопроведениеболеемиллионов5

катетеризцентральныхвен ций

,

приэтом

частотамеханическихосложнений

колебалась от5%до19%

[3] [4] [5]. Наиболее частыми

осложнекатетеризациивнутреннихиямияре

мныхвенявляются

попаданвартериею

и

гематома.Наиболеераспростраосложкатетеризациинениемным

подключичнойвены

являпневмоторакстся.

Частотамеханическихосложненийвозрастаетшестьраз,когда

выполняетсяболеечемтрипопыткиоднимтемже

ератором [3] [4] [6] [7].

Использование

ультразвукисслед( ованияого

УЗИ) до

или

во время катетеризации

осложнений [8] [9] [10]

[11].

Рекомендации

Категория

Уровень

Использованиеультразвукадоиливовремякатетеризации

А

I

сосудовпо ышаетероятностьуспепопыткирвойха

уменьшаетчастотуосложнений

Послевыполнения

двух неудачныхпопункцииыток

А

II

сосудаоднимтемжеоператоромследующ

ую попытку,

когдаэтов зможно,

необходимовыполнить

под

контролемультразвука

.

3.1. ПРИНЦИПЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИТКАНЕЙ,

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

МЕСТОПОЛОЖЕНИЯ ИГЛЫ И КАТЕТЕРА С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКА

Методы,используемыея

ультразвуковой визуализациисосудструктурстых

окружающейанатомии,

включают серошкальное двухмерное(2D)

изображение,цветовую

испектральнуюдопплерографию.Оператонеобходимоиметьуедставление

ориентациидатчика,изображении,физикесплееультразвука,мехагенерацииизме

изоб,артефактахажения

уметь интерпретировать2Dизобпрсосудосветаажения

окружающихструк.Этотметакжеуродприобретенебуетнеобходнавыковиямых

проведенииманиглойпуляцийдатчиком,руковизображениемдствуясьнадисплее.

Дополнитиспользцветдопплерльнаниеового

овского

артирования,

подтверждающнаправлениеналичиепотокакрови,требуетпониммехианиязмов

недостаткованализаотображенияцветовогодопплера.Двухмеизобрноеажение

нужногососудаобычноотображаетсялибопо

длиннойоси(

long axis (LAX)),либопо

короткойоси(

short axis (SAX)),укаждого

метода естьвои

преинедостаткимущества

припроведениглыподнужуглоиннужнуюиымаглубину

[12]. Изображение вSAX

обзоре позволяетодновременновизуализ

ироватьсрелаз

глы и

окружающие

8

анатомические структуры,однако даннаяпроекция

не отображаетвсюдлину

иглы

не

обеспечиваетходепроведенияманипуляции

понимания

глубинывведения .

Катетеризация

подконтролемультразвука

в LAX обзоредаетвозможность

визуализировать

всю иглу

иглубин у введения, и тем самымпозволяетучитыва

ть

анатомическиевар

иациипо

ходупрохождения

иглы померетогокак

иглапродвигается

глубже впределахучасткасосудистогодоступа

(рис1) .

Рисунок1

.И зображениесосуд

ови изуаиглизацияы

по короткойоси(

short axis

(SAX), либопо длиннойоси(long axis (LAX))

.

Ультразвуковойаппарат,исподкатетеризацииьзуемыйясосудовдолжен

обладатьследующимамирежв зуал:серошкальнымдвухмернзации,цветовым

допплеровскимкартированием,спектральнымдопплеро.Применяютсялинейны

е

высокочастотные (>7 MHz) ультразвуковые датчики,таккакобеспечиваютлучшее

разрешениеповерхструктуростныхпосредственблизотповерхстикожи. ностий

Сторонамаркировдатчисоответствуетзначкуиэкранепо(умолчанию

–

левыйверхнийуг

ол)Этам. ркировкаможетбыть

малопонятной,особеннопри

помещдатчикав едляхниисолзданстер.Простымильностияприемомопределения

стороныдатчикаявляетсясозданиенебольвндавленияшнегосодногост йроны

датчика.

Длявыполненияманипуляции

ажно правильно ориентировать

датчик.

Ультразвуковойдатчикудерживают

так,что

бы

каждаячастьэкранаотображала

ипсилатеральныеструктуры

. Ипсилатеральнтируетположоридатчикентак,иечтобы

праваяполовисоответствовалаэкранаправойсторонебольного

,алеваяполовина

экрана – левстбольногойроне.Этооблегчпроведениемаетнипуляцийподпрямым

отклоненииигв ыево

– игланаэкранетакжесмвлевостр.и( тся

2).П ри

контралатеральномположениидатчика

отклонение иглывпраприведетееизуальному

смещениюнаэкрамовлево,итораприотклоненииигв ыево

– иглана

экране

сместитьсявправо

(рис.3

). Приконтралатеральном

позиционировании датчикал

евчаясть

экранаотображаетструкту,относящиесяп сторонеавойыпаци,праваяклевойнта

.

Рисунок 3. Контраполдатчкатетеризацииатеральноеожениепр внутр

енней

яремнойвеныслева.Приконтралатераположениидатчикаоткиглывправоьнениеом

приведетеевизуальномусмещениюнаэкрамовлево,итораотклонениеигв ыево

–

игланаэкранесместитьсявправо

.

3.2 РЕЖИМРЕАЛЬНОГОВРЕМЕНИ

И СТАТИЧНЫЙРЕЖИМ

ИЗОБРАЖЕНИЯ

10