UScatheter

Рекомендации

Категория

Уровень

Использовать ультразвукдляпункциикатете

ризации

А

I

внутреняремновеныей

вреальном

времени,

когдаэто

возможно,для

идентификации

вены,повыш

ения

вероятности катетсперпопытквойиз,а акжеции

уменьшения вероятности поврежденияс

онной артерии.

6.КАТЕТЕРИЗАЦИЯПОДКЛЮЧИЧНОЙВЕНЫ

Преимуществамииспользованподключвеныдляцентральивеячнойзного

доступаявляю:посдлятвсехосяповерхннныеанатормическиестныеентиры

локализацвены,комфортдляпациента,болееянизкийр скнфицирования

[29]. В

отличиекатетеризациивнутреняремновены,приейнепреднамереннаяторой

травмасоседонртериинможетейойпосподугрозуавитькровом,озгабращение

непреднатраврасполмрядомереннаядключженнойартериивовремячной

катетеризацииподключ

ичнойвеныприводиткменеесерьезнымосложнениям.

Подготовка пациента для катетеризациипод

ультразвуковымконтролем

схожа

традициподходомнным

.

Посколькукостная

тканьключицыувзрослыхнепроницаема

дляультразвука,о

снособенностьвнаякатетеризаци

иподключичнойвеныиз

подключичндоступаконтрультразвукаозаключаетсяголемтом,чтовизуализаци

ю

ипункцию веныпроизвод

ятдопервеподныходаключицу.

Пациентаукладываютна

спину,рукивдоте,голпоьавпротивеанутаст.оронупложную

Датчик

ориентирует

изображениеподключичной

вены

по SAX во фронтальнойплоскости.

Маркировку направляют ипсилатерально. Дляоблегченияпоискавенывыполняютее

сканированиепоперечнойпл подмышечнскостивпадиныдоперехойда

ключицурис(

.17).

подключичнойвены.

Нужноиметьввиду,чтобразоподключичнойвае иеы

происходприслияниит

v.axillaris и v. cephalica. Этослияниеможетпроисходитьблизкоотперехода

подключичнойвенып

одключицурис(.

18). Пунктироватьвенуцелесообразнеепосле

слияния.

Рисунок 18. Визуализацияслиянподмышечной

подкожнойлатевенрукиальной

в

подключичнойобласти

. CV – cephalic vein, Cl – clavicle, AA – axillary artery, AV – axillary

vein.

Вена появляетсякак

гипоэхогенная эхолоцируемая структура подключицей

(р ис.

19). Оптимальнымместомпункцииявляеместопервсяподныходаключицу.У

астеничныхлюдей

плевральнаяполость

можетнаходитьсявнепосредственнойблизости

отподключичнойвенырис(

.19

справа)

. Важноразличать

подключичную

вену и

подключичнуюартерию.

Анатпклюодмисначскрывицейескиартерияла,з темется

вена.Определподключичнойвеныию

можетспособствовать

умеренноенадавливание

датчилипальцемком

-

венабудетсжиматься.

Включениецветовогодопплерас

наклономлатеприведетальнотому,что

артекровотокиальный

наэкранебудет

отображаться синим(

поток кровидвижется

от датчика),втовремякаквенозный

кровоток

будет красным(

поток кровидвижетсядатчику)

.

Рисунок 19. Двумернльтразвуковоеиз подключичнойбражве ыие

подключартерии, чной

полученноес

правой стороныпациента

. SA - subclavian artery SV

- subclavian vein, Cl – clavicle

Пункцию вены производят покороткойоси.

Поякровишприцелен

свидетельствуетотом,чтоиглаповпросветалавнутреняремновены.Отделяютей

шприцотиглыпроводяткатетеризациювеныпометодуСельдингера.

Целесообразно

помощьюультразвукаубедитьсянахождениипров венылостидника.

Затемпо

23

проводнику поступательными вращательдвижевводяткатетерн.Проводникиямиы

извлекают.Проверяютправильностьнахождениякатетера

.

Рекомендации

Категория

Уровень

Использование ультразвука дляпункциикатетеризации

А

III

подключичной веныреальномвремени

упациентов с

низкимрискомосложнений

неявляетсяобязательным

Пациентамсвысокимриском

осложнений,когдаэто

А

III

возможно,

рекомендуется

испоультразвуковоезовать

исследподключичнойваниевеныпередпопыткой

катетеризации и/ иливвыполнениекатетеризациипод

ультразконтрврежимеукреальноголемвымвр. мени

Привыпболечемдвнении

ух неудачных попыток

А

III

катетеризподключичнойвены,дальнейшиеции

попытки

необходимо проводитьподультразвуковым

контролем.

7. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БЕДРЕННОЙВЕН

Ы

Общая бедренная артерия и бедреннаявена

лежатв

пределахбедренного

треуголь.Верхгранейикац

ей этоготреугольника

являетсяпаховаясвязка

,медиальн ая

границаобразована

длинной приводящей мышцей ибоков

ой

границейявляется

портняжнаямышца

. Важным ориентиром являетсяпульс

ациябедренной

ар,ткакерии

общая бедреннаявена

обычнолежитмедиальнбщейбедреннойтрии

в сосудистой

лакунебедреннтреугогольника

(рис.2 0).

Рисунок 20. Двумернльтразвуковоеиз бедреннойражениевеныбедренной

артерии, полученнпациентаслевст йроны

.На рисунке слева (адаптированоизатласа

АнатомияпоПирогову

, 2011 г.) показано,что

бедренныйнервнаходитсялатеральнее,

бедреннаявенамедиа

льнеебедар.еннойтерии

FA – femoral artery, FN - femoral nerve, FV

- femoral vein

Это взаимоположенбедреннойобщейбедртеривенынаходится

непосредственнпроизойблизостиотпаховойсвязки,номожетзначитиельное

перекрытиесосудов,особеннодетей

(рис.2

1) [30] [31].

Пациентаукладываютна

спину,

бедро пациента находится либовнейтральном

положении,либоне

много отводитсяр

отируетсякнаружи

.Отведениевнешняяротация

бедраувеличиваютдоступнособщейбедреннойвеныот70%доь83%увзрослых

и

увелдисосудааметрчивадетейпосравнению

укладкойногистроговсрединном

положении [32] [33]. ПоложениеобратноеположениюТр ндувеленбургаичивает

площадьпоперечногосеченияобщейбедренвеныболеечемнаой50%

[34].

Поверхностиентиродляидентификациибедреннойымвеныявляетсяточка

максимальнойпульсациибедреннойнатерии1

-2смнижесерединыпаховойсвязки

[35]

[36].

Датчик осуществвизуализациюяют

бедренныхсосудов

впоперечнойплоскости.

Определяется бедареннаятеримедиальбедревена.Катеенаятеризаци

ю

чаще

проводят по SAX,новозможениразворотдатчикапродольнсканирование

катетеризацияпоLAX.

Рисунок

21.Примеры

взаимсосудовнижеотнпаховой.шенияязки

FA –

femoral artery, FV - femoral vein, DA – deep artery of thigh, GSV – great saphenous vein.

Ультразвуковисслбедсосудоврваепоказалонн, иеых

чтовзаимоотношение

бедренныхсосудовболеепостоянно

,есликатетеризацияпроводится

максимальноблизко

кпаховойсвязке

,дистальнеевариабельностьнарастает

(рис.

21) [16]. Катетеризацияпод

ультразвуковымконтролем

бедарбедреннойтериивес ычастотуижает

развиосложнений,ткакиялучшеопр деля

ютсяанатоми

ческиеобразования

[37] [38]

[39].

Рекомендации

Категория

Уровень

Рекомендованстатическийметод

использования

А

II

ультразвука прикатете

ризациибедреннойвены

,

когдаэто

возможно,

поскольку

ультразвуковойосмотрперед

катетеризацией приводиткснижениюсосудистых

осложнений

Данныеокат бедреннойтеризациивеныпод

С

II

ультразвуковымконтролемрежимереальноговремени

обланедаютостат

очнаучнымидоказательствамидля

утвержрекомендациидляения

повседневного

использования

Привыпболечемнении

двух неудачных

попыток

В

I

катетеризации

бедренной

вены,дальнейшие

попытки

необходимо

проводитьпо

сле

ультразвуковойоценки

анатомии сосудов илиподультразвуковымконтролем

режимереального

времени.

8. ОСОБЕННОСТИИСПОЛЬЗО

ВАНИЯУЛЬТРАЗВУКАДЛ

ЯКАТЕТЕРИЗАЦИИ

СОСУДОВ ВПЕДИАТРИИ

Вряде мета-анализовирандомизированных

педиатрических исследований, был

подтвержден болеевыспокий

казатель успехаприиспользовультр2D аниизвука

сравнатомичениюориентировтехникойсдляатетеризациивнутреннейчной

яремнойвеныумладенцев

[40]

[40] [17]

Hosokawa et al. (2007) [14] показали в

рандомизирисследсрединоворован60 иином

ожденных,чтоиспользование

ультразвукарежимереальноговрсокменивремякатетеризацииатилочисло

попыток

26

необходимыхдлякатетеризацииправойвнутреняремновеныпосравнениюей

поверхностно-ориентировтехникой. чной

8.1Внутр. яремнаявенняя

а. Внутрявляетяремнаявен аиболеечастоя

используемойцентральнойвенойдляобеспечевендозиспользованиемтупаогоия

ультразвукапедиатрическпрактике.Ультразвукпозвлегковизуализироватьйляет

сосуд,демонстегоп ложение,проходируя

имостьналичиетромба

[41].

Ряд

исследований,

выполненныхсредимладенц

евидетей

продемонстрировал

100%

успешность катетеризац,отсутствией

попаданияв

сонную артерию,гематомы,

гемотораксаилипневмоторакса

.Все исследования

испоультразвукзовали

либо для

предварительнойлокализации

,

либоврежимереального

времени

[41] [42]

[43].

Компрессия печениможетбытьисподувеличенияьзоразмеравананутренней

яремнойвеныудетей

[5]. Вкачесальтможевеернабытьиспользоваположениеивы

Тренделенбурга.

Рисунок2

2. Проволочныйпроводникстрелка( )показанвходящимправвнутреннюю

яремвенуSAXию (A)

LAX (B)обзоре.

Целеисопуольбразнотразвузоватьдатчидляпедкиовыеатрии

,меньш иепо

размеруи

с болеевысокочхаракстеристикамиотными

.Визуализация,пункция

катетеризациявнутрендетейяремновеныпроизвод

ятпообщепринятым

принципам.

Послевведенияпроводникаиликатетераобходимоподтвердить

его

присутвпровенысиеготвиеветотсутствартердвухплоскостяхииезображ

ения

(рис.2 2).

8.2Бедренн. сосуды.

е

Бедренную вену ибедренн

ую артерию часто используют

новорожденныхкачедоствремявепроцедурупанасердце.

Особуденностьютей

являетсяболеечастоеп рекрытиебедреннойвеныа еннойтерией

[33] Ротирование

27

бедрас 60

-градусным отведением ногиуменьшаетперекрыти

е бедренной артериина

уровнепаховойскл, удки

младенцев,так

и у детей [44].

Визуализация бедреннойвены

у новорожденныхулучшается

прииспользовании

нескольких приемов. Небольшоеполотен

цеили

простынь подкладывают под ягодицы

ребенка,

либо ребенокпомещаетсяв

положениебратно

е положению Тренделенбургаи,

наконец,

компрессияживота

, еслиэто

возможно,

также расширяет вену.

Визуализацию,пункци ю икатетеризаци

ю бедренной веныудетейпр

оизводят по

общепринятымпринципа.

Необходимоучитывать,чтоприподведениииглык

ене,

последняя мосжетиматьсявплдоосмыканиялного

[19].Таккак

вена располагается

болееповерхностно

удетей,важно,направ

лятьиглуподуглом

менее 30 градусовк

коже

припопыткекатет ризации

у педиатрических пациентов.

Послевведенияпроводникаили

катнетераобходимоподтвердитьегоприсутпровенысегоотсутствиевет

артериивдвухплоскостяхзображения

.

Многиеисслпоказдовявноепреимущесал я

твоультразвуковогонтроляад

ориентировочнымметодомкатетеризациибедреннойвены

[38] [45]

Рекомендации дляпедиатрпациентовческих

Категория

Уровень

Использоватьультразвукдляпункциикатетеризации

А

I

внутреняремновеныпедиатрическихейпаци

ентов

реальномвремени,когдаэтозможно,дляоблегчения

идентификациивены,повышенвероятности

катетсперпопытквойиз,а ауменьшениякжеции

вероятностиповреждсмежнойяарт. рии

Рекомендованоиспоуль,тразвукаваниеэтгда

В

II

возможно,передпо ытуникатетеризациицииой

бедреннойвены

упедиатическихциентов

,поскэтольку

приводиткснижениюсосудистыхосложнений

Данныеокатетеризациибедреннойвены

упедиатрических

С

II

пациентов подультразвуковымконтролемрежиме

Доступкартериарусвклвсебяуючаетьному

катетеризациюлучевой

,плечев ой,

подмышечной,бедренн ойартерии

,и тыльной артериистопы

(рис .23).

Предпочтительноеместо

доступа зависитотопыоператора,

пригодностиместа

доступа,иожидаем

ой продолжительностииспользования

доступа.Преимущества

ми

28

лучевой артерииявляются

е доступность,предсказуем

ость

расположения,инизк

ая

частота осложнений,

связанных какс

обеспечением доступа,

так и сегоиспользованием

.

Она,

какправило,

пальпируется убольшинствапациентов

по пульсации.Другим

преимуществом использованлучевойартери,к ия

ак места катетеризации, являетсято,

чтоэтаартерия

неявляетсяединственн

ой кровоснабжающей

дистальную конечность,

[46] вотличиеподмышечн

ой, плечевойибедар.еннойтерии

Ультразвуковойконтроль

при артериальной катетеризации улучшаетуспех

исокра щает сроки катетеризации по

сравнениюметодомпальпации

роспективномсравнени

и ультразвукового метода и

метода слепого размещения катетерав

лучевойартерии

[47].

Рисунок2

3.Двухмеизоблучевойрноеажение(

A),бедренной(

B),подмышечной(

C),

плечевой(

D)артерии,тыльнартериисто(йпы

E). RA – radial artery, AA – axillary artery,

Идентификацияартериальногокровотока

произпридвухмерномодится

доппелеровскомисследовании.При

2D эхокардиографии артериивизуализируют

29

пульсирующими инесжимаю

щимися при небольшом внешнемдавлени идатчика (рис .

Рисунок2

4. Ультразвуковвизуализациялучевой

ибедренной

артерии по SAXиLAX

.

2D – двухмерный режим,

CF - color flow (цветовойдопплер),

PW - pulsed wave

(импульсныйдопплер

).

Добавление цветового допплеровского картирования демонстрирует фазовый

поткрови

либов SAX

либо LAXориентациирис(

.24B). Включениеимпу

льсного

допплера

впросвете

артерии

демонстиприруетс чныйстолическо

-диастолический

паттерн артериальногокровотокарис(

.24С). Введениекатетера

припомощиУЗИв

реальномвременисили(

безпроводника)являетсяпосравнениючтительным

30