UScatheter

Ультразвуковойконтрольдля

обеспечения сосудистогодоступанаиболее

эффективенпри

его использоварежимереальноговр (мениии

вовремяпродвижения

иглы)Иглу.

визуализируют надисплее

, направляюткцелевомусосуд

ипродвига

ютна

соответствующглу. юбину

Статическаяультразвуквизуализацияиспультразвукользуетваядля

идентификместавводаиглыкожунадсосудомции.Подконтролемультразвука

производитразметк

у на кожедлядальнейшкатетеризациивсл.Какстатичйпую

еское,

такиУЗИвреа

льномврепревосходитни

традициподх, онныйд

руководствующийся

ориентирами [4] [8] [13] [14] [15] [16] [17].

Рекомендации

Категория

Уровень

Испоульдлятразвуказованиепункциикатетеризации

А

I

сосудовболееэффприективного

применении врежиме

реальноговремени,чемприегостатическомприменении

Какста,тиакческое

применениеультразвука

вреальном

А

I

времпревосходитни

традициподх, онныйд

руководствующийся анатомическими ориентирамипо

успешности снижении частоты осложнений

Катетеризациюпод ультразвуковым контролем вреальномвремени

обычномо

жет

выполнять один илидва

оператора.

Если катетеризациювыполняет

одиноператор,

недоминируонющейдержиткойдатчик

,адоминируправлякойиглойующ. етй

Визуальноуспешн

ую пункцию подтверждаютаспиркрови,даоткладывациейтчик

ют в

сторонуипровод

яттрадиционн

ую

катетеризацию вены.

Если

катетеризацию

осуществляют дв,тодинвыполняетУЗИ

навигациюобласти

центральной вены в

режимереальноговр мени

,адругой - катетеризацию.

3.3.И ДЕНТИФИКАЦИЯСОСУДОВ

Основными различиями веныотартериинаультразвуковомизображении2D

являютсянеправильнаяформавеныарте( каккруглаяавилоия),стенкиартерииболее

толстые,но

главным

отличисжимаемостиявляпризнакетсявены

принебольшом

внешнемповерхностномнадавливаниирис(

.4). Отсутствиежимаемостивены

свидетельствуетоналичиитромба.

Включение допплерапомогаетотличитьвену

артерии (рис.5).

11

Рекомендации

Категория

Уровень

Осноотличиемвенынымартериинаультразвуковом2D

А

I

изображении врежимереальноговр мени

являетсяпризнак

сжимаемвеприныебвнешнемостильшомповерхностном

надавливании.

Рисунок 4. Идентификациясосудов.

Internal jugular vein (IJV) и carotid artery (CA) в

SAX и LAX ориентации. Небольшое внешнеед

авлениесжимаетовальнуюве,ное

сжимаеткруглуюартерию.

Рисунок 5.ИдентификациисоспомощьюудовцветовогодопплеАртериальный.

кроввидентолькотоксистолу.Венозныйкровото

квиденсистоледиастоле.

FA –

femoral artery, FV - femoral vein

Необходпомни,чтоцвопределятмоьхарактеркровотокавенозный( или

артериальный),зависитотнаправленпотокадатч( илдатчику)яка

По

12

умолчаппараткраснымцветомниюмаркируетпоткрови,направленныйдатчику,

синим – отдатч

ика. Изменениенаклонадатчикаможетприводитьизменениюцвета

сосуданаэкр н

е ультразвуковогоаппаратарис.(

6). При строго перпендикулярной

постановкедатчика

к оси сосуда,одновременномогутбытьразличныецвета

илицвет

можеттсутств,посколькувать

аппаратнеможетпределить

направлениетокакрови

.

Рисунок 7. Идентифсосудапомощьюимпульснокация

-волновогодо

пплерабудет

отличатьарт

ериюА)(от

веныВ)(

характерукровотока

.Артекровотокимеетальный

преимуществсистолкомпобольшуюческорнскийентно(A)псравнениюсть

венознымкровотоком

(B),которыйимеетсис идиастололическкомпонентический

значитболнизкуюсеельно

корость.

систолическийдиа

столическийкомпонентзначитболнизкуюскорельнорис( сть

.7).

4.1. Катетервеныподлосиннойзация

Длякатетеризациивеныпо

LAX необходимовыполнитьродолсканированиее

вены.

Еслинеполучаетосущескантвитья

ировеныплоскостиание

LAX,то

выполняеразворотаиемдаизчикася

SAXв LAXподвумточкам

(рис. 8).

Рисунок 8. Разворотдатчикаиз

SAXв

LAXподвумточкам.Раздвухточекеткадля

разворотадатчдлявизуализациикавеныпродольнойплоскости.

Дляэтогонедоминирующейрукой

проводсканиемноготсявышерованиеместа

предполагаемойпункции

,венаориентипосрединеэк,чтоуетсяанаответствует

серединедатчика.Доминирующейрукойосуществля

ютразметк у накоже.Затемдатчик

проводятдальшепредпо

лагаемойточкипункцориентируютсновавенупосередине

экрана.Став

ят вторую

метку.Этидвемпозволяютткисоздатьлинию, ко орой

Припункциикатетеризациивеныподлинно

йоси,п

родвижениекончикатела

иглывизуальноконтролируетсятечени

евсеговрем

ени пункциивенырис(.

9),также

контролируетсязаведениепро .енуодника

Методикавыполнения

катетерподлиннойосизацвариантмеевыполнения

однимоператоромбе

заспирационнойпробы

[18]. Прикатетербезаспирационнойзации

пробы передначаломпроцедурыкиглеподсоединяютфутляр

J-образнымпроводником.

Визуализируютвенупо

LAX,п

одпостояннымпродУЗконтролемльнымпродвига

ют

иглудопередстевеныикией

осуществляютеепункцию.Попрследеления

иглыв

просветевенытотчас

,безаспирации,

вводят J-образныйпроводник

.

Рисунок 9.

Пункция внутреняремновеныей

припродольномсканированиипооси

LAX

4.2. Катетеризациявеныпокороткойоси

Прикатете

ризациивеныпо

SAXкончикиглывизуализируетсянаэкраневид

точки тольковместепересеченияиглыплоскостисканирования

.Впроцессе

ведения

пункции продвижение иглы невидно,поэтомуосновнойпроблкатемойтеризации

являетсяотклиглыожнение

елаемойтраектории.

Подобноеотклонение

может

приводить кпункциидвухстенокныще

дотого,как

игладостигнетплоскости

сканирования.Длятого,чтобыизбежатьподобн

ого осложнения сущнесколькотвуют

методикпункциивеныпокороткойоси.

15

4.2.1. Пункция веныпокороткойоси

методикой «треугольников»

.

Методика «треугольников» оснрасчетеованакатетовиугловпрямоугольного

треугольника.Даставитсячикстрогоперпендикулярнообразуя, жеугол90

о.

Отмечаетсягл

убинарасположениястенкивены

(нари с. 10 предпримерставлен

глубинойзалеганиявены1,5см)Такое. жерассоткладыояниенакоже.Равныеается

катетыпрямоугольноготреугольникаопределяютв гипотенузыгольнике

равным45

о.Соблюдениеуглавкола45

о позволит достигнуть местав

ходаиглыввенукак

развплоскостивизуал

зации

.

Рисунок1

0. Мет«реугольниководика»ос расчетеованакатетовуглов

прямоугольноготреугольника.Датчик

установлен перпендикулярнокоже.Отмеча

ют

глубину залегания вены - 1,5см.Такоежера

сстояниеоткладыва

ютнакоже.

Введение

иглыпроизво

дятподуглом

равным45

о.

4.2.2.Пунвеныпокороткцияосиметодикой

«сверхувниз»

.

Методикасверху«вниз»

регламенториентирпрохруетглойв двочный

поверхностнслояхотносительновеных

(рис . 11А). Изначиглавводитсяподльноболее

острымуглом,чемнеобходимо,надсосудом.

Обязательная

визуализацияэтого

предварительногоходаиглыпозволяетопределитьнаск лько

произошло отклонение от

средлиниипредотннойпроколвстенокухратить.Коррекци

ятраекториидвижен я

иглыосуществужеучетомполинформациияетсяученной

(рис .11В).

Рисунок1

1.Методикасверху« вниз»Ориентир. прохиглв овдйерхностныхочный

слояхотносительновеныА)(Кор. раекторииекциядвижполученнойясуч том

информацииВ().

4.2.3. Пунвеныпокороткцияосиметодикой

«движения перед иглой».

Восновеметодикидвижения« передиглой»

такжележпоявигтлениеы

наэкране

монитора вышевены

(рис.1 2). Обязатеусловиявраспьнымяетсяколожениенчика

иглы внепоср едственнойблизоснадвенойтак,чтобыдальнейшееипродвижениеиглы

гарантировалоеепопаданиесосуд.

Важнособлюдатьпринцпереддвижения« иглой»:

сначаланемногосдвигдатчик,з продвигаетсятемигладопоявленкотсяачикая

экране.

Рисунок1 2.М етодика «движенияпередиглой»

.П ринцпереддв«ижения

4.3. Эффектсж

атия веныиглой

приеепункции

Какправило,передстевеныкаяя

сдавливается,когдаиглаприближаетсяквене

(Рис .13, 14).

Рисунок1

3.

Передняремностев утренкавенывдавливей,когдиглается

приближаетсяквенесл()Вена. приобретвасвоюнормальнуюформупослееттого,как

иглапроникаетч стенкурезсправа( )

.

Рисунок1

4. Передняястенка

бедреннойвены

вдавливприближается,когдигла к

венесл( ). ва

Обестенки

вены могут бытьпроколоты

приполномсмыкании

без

аспирациикрови

(справа)

. Адаптировано из P.Murphy and P.Arnold (2011) [19].

Эффект сжатия прерывается,

когда иглавходит

в вену( очемговорит

аспирация

кровишприц)

сосудприсвоюнормальнуюимаетформу.При

низком давлении в вене,

18

5.КАТЕТЕРИЗАЦИ Я ВНУТРЕНЯРЕМНОЕЙ

ВЕНЫ

Внутряремнаяявен

выходит изнаружно го яремного отверстия

основании

черепакзадиотвнутресоннойартерииней

,

направляяськау

дально,

смещаетсяк

переднелатеральному положению (поотношениюксонной

артерии). Исследователи

Дэнис и Уретски

(1991) [24] показали,что внутреяремнаявенаяя

расположенав

переднебоковом положении от внутресоннойартерииней

у 92% пациентов, у 1% - более

1смлатеральнеесоннойартерии

, у 2% - медисоннойартериильнее

,у 5,5% - кнаружи.

Вариабельностьсположения

дополнительно

усложняетсосудист ый

доступ при

использовании«

слепого» метода пункции внутреняремновеныей

(рис .15).

Рисунок 15. Вариабеполсьностьжениянной

артериивнутреняремновеныей

справа. Адаптировано из Gordon AC, Saliken (1998) [25].

Подготовка пациента длякатетеризациипод

ультразвуком

неотличается

традиционнойметодики.

Пациентаукладываютнаспину,

голпову

орачивают

противст.оронупложную

Вероятперекрытиявностьутреняремновенойсоннойей

артерииувел чивал

ась приповговлкровынтралатеральнуюсторону

0до 40и80

град. (рис.16) [26].

Производятипсилатеральноесканирсосудовваниепер

чнойплоскости

(рис.1)Идентифицир. внутя емвенуюют

попринципам,

изложеннымвыше.

Диаметрвнутреняремновеныизменяетсяейзависимостиотположения

волемического статусапациента.

Прикатетеризациивнутреняремновены,еслэтоей

непро тивопоказано,пациендолженбыпомещеныьположениеТред

еленбургадля

увелечедиаметравеныумеия

ньшениярискавоздушнойэмболии

[20] [27] [28]. Проба

Вальсальвы такжеувелдивенаметрчиваетособеннополез

на у пациентов с

гиповолемией [27].

Рисунок 16.Магнитно -резонанснаяизображениешеи.Контралатеральныйповоротшеи

увеличивает перекрымеждувнуяремнотрениевенисоннойартерией.

АдаптированоизTroianos C

.A, et al. (1996) [26].

Рекомендации

Категория

Уровень

ПоложениеТренделенбу

ргапозувеодиаметрляетичить

А

II

внутреняремновеныиоблегчитьейвыполнениеее

пункциикатетеризации

Пункцию вены производят по короткой или длиннойоси.

Поякровиление

шпрсвидцеотом,тельстчтоиглаповпросветалауетнуяреренней

мнойвены.

ОтделяютшприцотиглыпроводяткатетеризациювеныпометодуСельдингера.Для

этогочерезпросиглыввенувводятетпроводник.Иглуудаляют, водниксается

вене.

Целесообразпомощьюультразвукаубедитьсянахождениипроводника

полостивнутреняремновены. ей

Затемпопроводнику

поступательными

вращательдвижевводяткатетерн.Проводникиямиыизвлекают.Проверяют

правильностьнахождениякатетера

.