Рекомендации по написанию истории болезни

Все сведения, полученные в процессе курации, а также дополнительные объективные данные, предоставленные по усмотрению преподавателя, следует систематизировать и излагать строго последовательно в соответствии со схемой истории болезни. В истории болезни должны быть только те заголовки (разделы), которые в схеме отмечены римскими цифрами. Других разделов и подразделов вводить не следует. Вся патология даётся только в описательном виде без её квалификации. Нельзя, например, писать, что у больного имеются слуховые галлюцинации. Изложение должно быть примерно таким: «больной слышит мужской голос, доносящийся сверху и приказывающий …» и т.д. То же касается дневника курации. В обосновании же диагноза, наоборот, не должно быть никакого описания и повторения анамнеза и статуса. Требуется лишь назвать симптомы, синдромы, особенности их возникновения и течения. Например: «заболевание возникло у тревожно-мнительной личности на фоне обострения ревматического процесса. В течение месяца отмечался астено-ипохондрический синдром, который внезапно сменился делириозным помрачением сознания с бредом преследования…» и т.д.

История болезни должна быть написана грамотно, логично и убедительно. Это творческая продукция, и по ней можно судить не только о знании студентом данного предмета, но и о его общемедицинской подготовке и культурном уровне. Надо помнить и об обязанности перед товарищами по группе: хорошо подготовленная история болезни сделает занятие, на котором она обсуждается, интересным и полезным.

Оформление истории болезни

На титульном листе сверху указывается название высшего учебного заведения, название кафедры, фамилии, инициалы и звания заведующего кафедрой и преподавателя, который вёл практические занятия. В средней части листа пишется крупными буквами «История болезни». В нижней трети листа пишутся фамилия и инициалы студента, номера группы, курса и название факультета.

Схема истории болезни.

I. Паспортные данные.

Фамилия, имя, отчество, год рождения, образование, род занятий.

II. Жалобы.

Если больной высказывает жалобы, то необходимо кратко изложить их конкретное содержание.

III. Анамнез жизни (со слов больного).

1. Наследственность. Родители, их возраст, род занятий, характерологические особенности, состояние здоровья, взаимоотношения в семье.

Были ли среди родственников со стороны отца и матери больные нервными или психическими расстройствами, лица со странностями характера, страдавшие туберкулёзом, сифилисом, заболеваниями обмена веществ и желёз внутренней секреции, зависимые от психоактивных веществ, самоубийцы. Состояние психического здоровья братьев, сестёр, детей больного.

2. Возраст и здоровье родителей во время зачатия, не страдали ли они в этот период повышенной наклонностью к употреблению алкоголя или других психоактивных веществ. Здоровье матери больного во время беременности. Какая по счёту была беременность и как протекала. Роды – нормальные или патологические (явления асфиксии, родовые травмы и пр.)

3. Младенческий и дошкольный возраст. Питание. Особенности и задержки развития (речь, ходьба). Страхи, испуги, припадки, заикание, снохождения, сноговорение, энурез. Особенности поведения в детском коллективе, любимые игры.

4. Период обучения (школа, училище, техникум, институт и пр.). Способности, прилежание, дисциплинированность, успеваемость, интересы, любимые игры, развлечения. Полученное образование.

5. Трудовая деятельность, профессия. Соответствие интересов профессии. Отношение к работе. Квалификация, работоспособность, инициатива, активность. Профессиональный рост. Взаимоотношения на работе. Как часто и по каким причинам менял работу.

6. Служба в армии. Прохождение службы. Дисциплина, взаимоотношения с сослуживцами, командирами и подчинёнными. Взыскания, поощрения. Если отслужил не полностью, то по какой причине.

7. Половое развитие и половая жизнь. Появление полового влечения. Поллюции, менструации - их начало, регулярность, самочувствие во время менструаций. Изменение характера в это время. Начало половой жизни, вступление в брак. Отношение к супругу. Сексуальные конфликты. Онанизм и половые извращения. Импотенция, фригидность. Беременности, роды, аборты. Психическое состояние во время беременностей, родов и в послеродовом периоде.

8. Социально-бытовые условия, условия места жительства в разные периоды жизни. Благоустроенность, материальная обеспеченность. Семья, домашнее окружение, служебное положение.

9. Личностные особенности. Умственная и физическая работоспособность, волевые качества, способность преодолевать трудности. Поведение во время сложных ситуаций, например, острых конфликтов, опасности для жизни. Характер отношения к жизненным трудностям: капитуляция перед ними, чувство неуверенности к себе или, наоборот, стремление к их активному преодолению, к активной деятельности. Характерологические свойства: решительность, настойчивость, быстрота и уверенность в действиях, отсутствие колебаний при выборе решения. Наличие в прошлом при трудных жизненных ситуациях «срывов», понижения настроения, суицидальных мыслей. Активность во взаимоотношениях с людьми (стремление к контактам, умение завязывать знакомства с окружающими, поддерживать ровные взаимоотношения; самостоятельность и инициативность). Управление собой (сдержанность в проявлении чувств, умение контролировать своё поведение, в частности, способность к длительному, терпеливому ожиданию). Устойчивость в привязанностях, симпатиях, приверженность к определённому виду умственной или физической деятельности. Особенности эмоциональных переживаний. Отношение к музыке, поэзии, живописи. Проявления темперамента (сангвиник, флегматик, холерик, меланхолик).

10. Перенесённые ранее заболевания (в хронологическом порядке). Инфекции: ревматизм, малярия, туберкулёз, сифилис, СПИД, бруцеллёз, заболевания центральной нервной системы вирусной этиологии и др. Интоксикации: производные вредности, отравление психоактивными веществами. Случайные и преднамеренные отравления. Контузии, коммоции. Способность переносить жару, холод, колебания атмосферного давления. Инсоляционные поражения: припадки, обмороки, головокружения, носовые кровотечения Заболевания соматического характера: гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, заболевания крови, эндокринные заболевания, опухоли и пр.) Психологические реакции на соматические заболевания Психические травмы – острые и хронические.