ФЕРМЕНТЫ

ТОКСИНЫ

Образование противострептококковых антител;

Формирование иммунных комплексов

Повреждение соединительной ткани, эндо-, мио-, перикарда, других органов и сосудов

Образование аутоантител к соединительной ткани, эндо-, мио-, перикарда, других органов и сосудов. Длительная иммунная реакция гиперчувствительности замедленного типа

Иммунное и неиммунное воспалениеэндо-, мио-, перикарда, других органов и сосудов

Формирование острой ревматической лихорадки

Патоморфология ревматического воспаления.

1. Стадии развития ревматического воспаления.

Развитие ревматического воспаления в соединительной ткани проходит несколько закономерных стадий (фаз):

1) Мукоидное набухание;

2) Фибриноидное набухание;

3) Гранулематоз (образование ашофф-талалаевских гранулем);

4) Склероз и гиалиноз.

Первая фаза ревматической дезорганизации соединительной ткани – мукоидное набухание (мукоидная дегенерация) – характеризуется деструкцией поверхностных слоёв коллагеновых волокон (деполимеризация и распад гликозаминогликанов - основного вещества соединительной ткани), вследствие повышения активности муколитических ферментов. Происходит накопление в очаге воспаления гидрофильных кислых мукополисахаридов (гиалуроновая кислота), что приводит к повышению тканевой и сосудистой проницаемости, ведущей к гидратации и набуханию основной межуточной (межклеточной) субстанции – мукоидный отёк. Изменения, развивающиеся в этой стадии полностью обратимы, и в случае успешного лечения структура соединительной ткани может восстановиться.

Электронограмма эндокарда при ревматизме: набухание коллагеновых фибрилл и их расщепление в очаге мукоидного набухания эндокарда; 1 — неизменённые фибриллы; 2 — расщепленные фибриллы. Патологическая анатомия, А. И. Струков, В. В. Серов: Учебник. — 3-е изд. — М.: Медицина, 1985.

Во второй фазе – фибриноидного набухания (фибриноидная дегенерация) -  процессы дезорганизации соединительной ткани значительно усугубляются, развивается деструкция глубоких слоев коллагеновых волокон с развитием фибриноидного некроза. В ткань, поражённую мукоидным науханием, вследствие нарастающей сосудистой проницаемости, проникают белки плазмы, в том числе фибриноген (как бы пропитывая ткань, в том числе и коллагеновые волокна). Образующаяся аморфная масса – фибриноид, осаждается и сворачивается в тканях (включая коллагеновые волокна). Появляются местные очаги некроза. Изменения, происходящие во второй фазе, носят уже необратимый характер.

Третья фаза – гранулематоз – наиболее глубокая степень поражения соединительной ткани, характеризуется формированием гранулем Ашоффа - Талалаева, которые являются проявлением специфической клеточной реакции на повреждения соединительной ткани и образуются в результате пролиферации местных соединительнотканных клеток вокруг очагов фибриноидного некроза. Типичная ревматическая гранулёма представлена крупными, неправильной формы базофильными клетками гистиоцитарного происхождения – тельца Ашоффа (иногда многоядерными), гигантскими многоядерными клетками миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, кардиогистиоцитами (миоцитами Аничкова) с характерным расположением хроматина в виде гусеницы, лимфоидными и плазматическими клетками, лаброцитами (тучные клетки) и единичными лейкоцитами. Клеточные элементы гранулёмы имеют характерное палисадообразное или веерообразное расположение вокруг масс фибриноида.

Клетки гранулемы богаты пластическим материалом и энергетическими субстратами (гликогеном, рибонуклеиновой кислотой, белками, а активность ряда окислительно-восстановительных ферментов в них значительно выше, чем в других мезенхимальных клетках). Эти данные позволяют считать, что гранулёмы носят резорбтивный характер, то есть им принадлежит большая роль в процессах резорбции и метаболизма продуктов дезорганизации соединительной ткани (фагоцитоз, рубцевание).

Цикл развития и рубцевания гранулем Ашоффа - Талалаева составляет в среднем 3-4 месяца, при этом гранулёма проходит через несколько этапов:

– «цветущая» или «зрелая гранулёма» - формирующаяся гранулёма (состоит в основном из крупных макрофагов, окружающих фибриноидные массы);

- «увядающая» или «спокойная гранулёма» (количество фибриноидных масс уменьшается, в клеточном составе появляются фибробласты);

- «рубцующаяся гранулёма» - угасание активного воспалительного процесса (преобладание фибробластов, появление коллагеновых волокон, рассасывание фибриноидных масс).

Гранулемы чаще локализуются в периваскулярной соединительной ткани, в интерстиции миокарда левого желудочка, реже - в межпредсердной перегородке или в правом желудочке. Иногда гранулемы формируются в эндокарде или в эпикарде, в адвентиции сосудов.  

Ревматическая гранулема – специфический морфологический признак ревмокардита. Однако в последнее время частота их обнаружения при гистологическом исследовании значительно снизилась.

 Микропрепарат миокарда при ревматизме: среди гипертрофированных мышечных волокон располагается крупная ревматическая гранулема. Патологическая анатомия, А. И. Струков, В. В. Серов: Учебник. — 3-е изд. — М.: Медицина, 1985.

Тельца Ашоффа в миокарде — скопление гистиоцитов с большими базофильными ядрами, в каждом ядре — ядрышко - "совиный глаз". В центре телец Ашоффа часто обнаруживают некротическую коллагеновую ткань. Патологическая анатомия, А. И. Струков, В. В. Серов: Учебник. — 4-е изд. — М.: Медицина, 1995.

Четвертая фаза дезорганизации соединительной ткани – склероз и гиалиноз -  является завершением процесса дезорганизации соединительной ткани в результате ревматического воспаления и характеризуется эволюцией гранулемы в склероз («вторичный склероз» – клеточный, развивается в исходе клеточных пролифераций и гранулём) или исходом фибриноида в гиалиноз («первичный склероз» - бесклеточный), т. е образованием рубца. Склероз и гиалиноз носят системный характер, но наибольшая их выраженность отмечается в сердце, стенках сосудов, серозных оболочках.