Bushmanov_Perkussia_palpatsia_auskultatsia_P

Актуализация 29.08.2012. Протокол № 14

Министерство здравоохранения России. Новосибирский медицинский институт. Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета

А.И. Бушманов

ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ

Пособие для студентов и врачей под редакцией проф. Ю. А. Храмова

- 1 -

Новосибирск, 1997

Аннотация

А. И. Бушманов. «Пальпация, перкуссия, аускулътация» (Под ред. проф. Ю. А. Храмова). Новосибирск, 1996. Пособие представляет собой краткое изложение трѐх важнейших методов исследования больных — пальпация, перкуссия и аускультация.

Потребность в издании данного пособия диктуется тем, что в учебниках по пропедевтике внутренних болезней изложены различные методические и технические подходы, которых придерживается та или иная терапевтическая школка. В процессе обучения студентов этому разделу диагностики внутренних болезней мы следуем рекомендациям и концепциям, которые были разработаны основателем Сибирской школы терапевтов — М. Г. Курловым. Найти эти сведения можно в книге А. А. Ковалевского «Перкуссия и аускультация», изданной в Томском университете в 1956 году, но она недоступна подавляющему большинству студентов и врачей, так как является в настоящее время библиографической редкостью.

Пособие предназначается для врачей и студентов.

Приносим извинения за качество издания, допущенные опечатки и ошибки при редактировании.

Содержание

Часть I

Пальпация

Способы пальпации…………………………………………………………………………………

Пальпация внешних покровов, костно-мышечной системы, лимфатических узлов, щитовидной железы…………………………………………………………………………

Пальпация грудной клетки…………………………………………………………………………

Пальпация сердца……………………………………………………………………………………

Пальпация артерий………………………………………………………………………………….

Пальпация органов брюшной полости…………………………………………………………….

Общие правила пальпации………………………………………………………………………….

Поверхностная ориентировочная пальпация………………………………………………………

Техника и методика поверхностной пальпации живота…………………………………..

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова -Стражеско………………………………………………………………………………

Правила пальпации………………………………………………………………………………….

Методика пальпации…………………………………………………………………………………

Сигмовидная кишка………………………………………………………………………………….

Слепая кишка…………………………………………………………………………………………

Червеобразный отросток и подвздошная кишка.……………………………………………

Восходящая и нисходящая часть подвздошной кишки ....................................................................

Желудок и его отделы…………………………………………………………………………………

Поперечная ободочная кишка………………………………………………………………………

Печень и желчный пузырь……………………………………………………………………………

Селезѐнка.................... .*.……………………………………………………………………………………………….

Двенадцатиперстная кишка…………………………………………………………………………..

Поджелудочная железа……………………………………………………………………………….

Почки.."………………………………………………………………………………………………..

Часть II

Перкуссии

Виды и способы перкуссии…………………………………………………………………………

Сравнительная перкуссия лѐгких…………………………………………………………………..

«Гамма звучности» — выявление распределения звучности…………………………………..

Изменение лѐгочного звука при патологических состояниях…………………………………..

Изменение лѐгочного звука в зависимости от поражения самой лѐгочной ткани………………………………………………………………………………………………….

Изменение нормального лѐгочного звука от- 2 внелѐгочных- причин...............................................

Топографическая перкуссия лѐгких..."…………………………………………………………….

Нижние границы лѐгких…………………………………………………………………………….

Подвижность нижних лѐгочных краѐв………………………………………………………………

Перкуссия сердца……………………………………………………………………………………..

Техника и методика перкуссии………………………………………………………………………

Определение границ относительной тупости сердца……………………………………………

Определение конфигурации сердца…………………………………………………………………

Определение границ абсолютной тупости сердца………………………………………………….

Определение размеров сердца……………………………………………………………………….

Изменение границ относительной, абсолютной тупости сердца и размеров

Перкуссия печени…………………………………………………………………………………….

Техника перкуссии …………………………………………………………………………………..

I ЧАСТЬ

Пальпация

Пальпация (лат. palpatio— ощупывание) — один из важнейших клинических методов исследования, основанный на тактильном и термическом ощущении, а также на стереометрическом и мышечном чувстве с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и выявления некоторых функциональных изменений в организме.

Различают поверхностную (собственно осязательную), глубокую и полостную пальпацию.

Для исследования при помощи поверхностной пальпации служит:

чувство осязания, то есть тактильные ощущения (от прикосновения), при помощи которых определяется характер поверхности (гладкая, шероховатая, скользкая, липкая);

термическое ощущение, дающее возможность определить температуру кожи, а также степень еѐ влажности, поскольку испарение создаѐт ощущение охлаждения (холодный, липкий пот).

При исследовании с помощью глубокой пальпации служит:

мышечное чувство, то есть ощущение напряжения собственных мышц, испытываемое и подсознательно измеряемое врачом при пальпации органов больного. Мышечным чувством определяется консистенция (степень сопротивления давлению), то есть мягкость, упругость, твѐрдость, податливость.

— стереометрическое чувство (ощущение пространства), связанное с движением, производимыми при пальпации исследуемого органа в различных направлениях. Пространственным чувством совместно с мышечным определяется форма, положение, пассивная и активная смещаемость органов и взаимоотношение между ними, а также более грубо выраженная неровность их поверхности.

При пальпации необходимо принимать во внимание и вызываемые ощупыванием ощущения больного, характер которых он описывает, причѐм боль и неприятные ощущения у больного могут проявляться стонами, мимикой и другими рефлекторными движениями. Подобным образом можно установить симптомы изменѐнной чувствительности — болевые точки, участки или целые области.

Пальпация — метод старый, известный еще врачам древности: о ней упоминается в сочинениях Гиппократа, где встречаются указания на ощупывание печени и селезѐнки. Для обнаружения некоторых физиологических (функциональных) явлений во внутренних органах, пальпацией стали пользоваться приблизительно в середине XIX века. Например, изучение голосового дрожания, верхушечного толчка — прочно вошло в клинику со времѐн Лаэннека, Шкоды' Пиорри. Систематическое изучение брюшной полости методом пальпации начало осуществляться с конца XIX века после опубликования работ Гленара, В. П. Образцова и его ученика Н. Д. Стражеско.

Несмотря на кажущуюся простоту использования метода пальпации, он в действительности требует большого опыта и умения. Одни врачи систематически упражняясь, приобретают значительное искусство ощупывания, напротив, другие, недостаточно старательно занимаясь этим способом исследования, делают грубейшие ошибки, будучи не в состоянии даже нащупать достаточно крупную и неглубоко лежащую опухоль, обнаружить полюс почки и т.д.

Значительную трудность представляет толкование данных, получаемых с помощью пальпации, особенно при ощупывании внутренних органов, скрытых наружными покровами, иногда довольно толстыми. Ощупывая пальцами какое-либо тело, например, в брюшной полости исследующий должен, пользуясь своими знаниями топографической анатомии, призвать на помощь, кроме того, логическое мышление, то есть следовать

принципу старых клиницистов — «пальпируя, думать и, думая, пальпировать». Таким образом, ни один другой метод не чреват столь серьѐзными ошибками, как метод пальпации, но вместе с тем именно он часто даѐт решающие, диагностически значимые результаты.

Условия, которые необходимо соблюдать при пальпации:

—пальпацию проводят в тѐплом помещении, руки исследующего должны быть достаточно теплыми, ногти коротко остриженными. Если пальпация вызывает болезненность, еѐ следует проводить с особой осторожностью;

—положение больного должно быть таким, при котором облегчается доступ к тем или иным пальпируемым внутренним органам. В зависимости от того какие органы ощупываются, положение больного может быть: лежачее, на боку, стоячее, колено локтевое. При ощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду, например, через брюшную стенку, осязательное ощущение возникает только в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности среды. Одним из основных моментов, затрудняющих ощупывание внутренних органов, является напряжение мышечного слоя. С целью ликвидации этого напряжения необходимо предложить больному изменить положение туловища и конечностей. Так, например, для расслабления мышц брюшной стенки больной, находящийся в положении лѐжа на спине, должен согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах. Пальпацию органов брюшной полости лучше осуществлять в положении больного лѐжа на твѐрдом основании — кушетке. В случае необходимости пальпируют больного в тѐплой ванне, поскольку в этих условиях мышцы хорошо расслабляются;

—положение врача должно быть удобным, так как это обеспечивает свободу движении; особенно важно, чтобы удобно располагалась пальпирующая рука, так как в противном случае она быстро устаѐт и осязательное восприятие притупляется. Целесообразнее всего, чтобы врач сидел справа от постели больного лицом к нему (это даѐт возможность наблюдать болевую реакцию по мимике), так, чтобы его таз находился на уровне таза больного;

—использование дыхательных движений больного, чтобы рука врача могла проникать вглубь при пальпации органов брюшной полости, при этом нужно пользоваться не только моментом выдоха, но и моментом вдоха, который тоже должен быть использован для диагностических заключений. Дышать больной должен глубоко, желательно через рот, пользуясь так называемым брюшным типом дыхания.

Способы пальпации

Различают поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностная пальпация осуществляется всей ладонью, свободно положенной плашмя, без надавливания. Этот способ используется для начального ориентировочного исследования соответствующей области и является предварительным этапом пальпации.

Глубокая пальпация является основным видом этого метода исследования. Она выполняется пальцами с применением существенного ими давления, причѐм рука должна сохранять более или менее пассивное положение.

В настоящее время используется метод глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости по Образцову—Стражеско. При проведении пальпации этим методом кончики- 4 - пальцев должны проникать вглубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышц брюшного пресса, и по достижении достаточной глубины скользят в направлении поперечной оси исследуемого органа, причем скользящие движения производятся не на коже, а вместе с кожей. Прощупываемый орган или тело придавливается к задней стенке брюшной полости.

Необходимо также различать разновидности глубокой пальпации:

—проникающую пальпацию, при которой кончиком одного пальца проникают глубоко на каком-нибудь ограниченном участке тела для определения болевых точек;

—бимануальную пальпацию, когда ощупывают обеими руками, причѐм левой рукой исследуемый орган приближают навстречу правой. Эта пальпация позволяет в какой-то мере охватить обеими руками исследуемое тело — почку, опухоль в брюшной полости и т.д.;

— толчкообразную (баллотирующую) пальпацию, при которой тремячетырьмя пальцами, прижатыми друг к другу, производят несколько коротких и сильных толчкообразных нажимающих движений. Этот способ пальпации незаменим для обнаружения в брюшной полости жидкости и используется также при ощупывании почек.

Полостная пальпация осуществляется дигитальным способом (пальцами), например для ощупывания стенок прямой кишки, а через них — предстательную железу, матку и т.д.

Пальпация внешних покровов, костно-мышечной системы, лимфатических узлов, щитовидной железы

При ощупывании кожи определяется ее упругость, влажность, температура.

Упругость (тургор, эластичность) кожи зависит от состояния ей коллоидов, степени кровенаполнения и содержания в ней жидкости. У здорового человека кожа упруга и кожная складка тот - час расправляется. При старении, различных хронических заболеваниях, состояниях, сопровождающихся длительной потерей жидкости (изнуряющие поносы, непрерывная рвота и т.д.) упругость кожи резко понижается. Кожу в таких случаях легко взять складку, мять еѐ, и она становится морщинистой. Потерей этого свойства кожи в значительной степени объясняется образование морщин на лице и осунувшийся вид лица после тяжѐлой болезни.Влажность кожи, так же, как и температура тела, определяется на ощупь. Определение последней позволяет установить наличие жара. Горячая, сухая кожа характерна для лихорадящих больных, например, у лиц с наличием долевой пневмонии в начальной стадии заболевания; напротив, при критическом падении температуры у этих больных отмечается холодная, влажная кожа (холодный, липкий пот).

При ощупывании кожи одновременно производится исследование подкожной клетчатки. При нормальной выраженности подкожной клетчатки

— жирового слоя — его складка, образованная захватом двумя пальцами (между большим и указательным пальцем) в области трѐхглавой мышцы должна равняться у здорового человека примерно 1,2—1,6 см. При резком уменьшении подкожного жирового слоя кожу легко взять в складку, толщина которой значительно меньше 1 см. При ожирении толщина складки более 1,6 см, причѐм сильное отложение жира мешает образованию складки, так как кожа сильно натягивается (даже в том случае, когда сама кожа недостаточно упруга). При пальпации можно определить неравномерное распределение жирового слоя, наличие в нѐм жировых узлов (липом), которые иногда бывают болезненными, обнаружить опухоли, исходящие из кожи или подкожной клетчатки. Необходимо указать, что методом пальпации можно выявить различные воспалительные инфильтраты в подкожном слое.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение отѐчности. Отѐки при заболевании внутренних органов обычно начинаются в подкожной клетчатке как в ткани, наиболее пористой, богатой межтканевыми щелями и имеющей гидрофильные свойства. Большие отѐки, безусловно, видны невооружѐнным глазом, но на глаз трудно установить наличие небольшой, только что начинающейся отѐчности наружных покровов, так называемой их пастозности. Последняя определяется только при помощи пальпации: при надавливании пальцем остаются ямки, которые постепенно сглаживаются. При выполнении этого приѐма необходимо прижимать ткани к плотной поверхности той или иной кости, например, к голени, бедру.

При ощупывании мышц дают оценку развития мышечной системы, что имеет значение для суждения о еѐ крепости, тренировки и профессии больного. При длительно текущих хронических заболеваниях мышцы постепенно атрофируются, становятся вялыми и тонкими, при этом их сократительная способность уменьшается. Важно обнаружить ограниченные атрофии в тех или иных мышцах, что наблюдается при заболеваниях соответствующих нервов, костей и суставов в результате иммобилизации или трофических расстройств, а также их паралич, как следствие полного прекращения функции мозга, или парез, как следствие резкого ослабления функции мозга.

При воспалении мышц (миозитах), а также при кровоизлияниях в мышцы пальпаторно обнаруживается их болезненность, очаги припухания и уплотнения.

Ощупывание сухожилий позволяет выявить их утолщение в связи с воспалением влагалищ, ограниченные уплотнения по ходу сухожилия в виде узелков (ревматические или ревматоидные), причѐм подобные образования можно также обнаружить и в апоневрозе головы. Сухожильные сумки часто увеличиваются за счет выпота при их воспалении, что встречается при ревматических болезнях (ревматизм, ревматоидный полиартрит и др.)

Пальпация костей даѐт возможность определить состояние скелета, а именно установить наличие костных деформаций в виде искривлений, утолщений, костных опухолей и мозолей, переломов и т. д. При надавливании на плоские кости или эпифизы трубчатых костей можно выявить их значительную болезненность, обусловленную значительной гиперплазией костного мозга у больных лейкозом и некоторыми видами анемий.

Очень важно ощупывание суставов, позволяющее установить их увеличение, припухлость, деформацию, уплотнение, болезненность, наличие выпота в суставной полости. Глубокую пальпацию необходимо производить двумя пальцами, охватывающими сустав. Этим приѐмом можно определить болезненность суставной капсулы и т.д. Бимануально, то есть двумя руками (ладонями), определяется свободная жидкость в суставе (чаще в коленном), С этой целью больного укладывают на кушетку на спину, ноги должны быть в расслабленном состоянии и по возможности полностью разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач ладонями обеих рук сжимает сбоку стенки коленного сустава и располагает большие пальцы рук на надколеннике. Затем коротким энергичным движением исследующий большими пальцами толкает

надколенник к передней поверхности суставного конца бедра. Если в полости сустава имеется жидкость, то пальцы врача ощущают слабый толчок от удара надколенника о бедро. Это и есть симптом баллотирования надколенника, указывающий на наличие 5 мл и более синовиального выпота в суставе.

Ценные данные для диагностики даѐт пальпация лимфатических узлов. Чтобы ощупать их, необходимо делать скользящие, а для более точного ощупывания — круговые движения одним, двумя или тремя средними пальцами. Лимфатические узлы подмышечной области наиболее удобно ощупывать тремя средними пальцами, введѐнными в ямку возможно глубже кверху, после чего, прижимая к грудной стенке концы пальцев, производят ими скользящие движения сверху вниз.

Наиболее значительное увеличение лимфатических узлов наблюдается при лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме. Для указанных заболеваний характерна системность и множественность поражения лимфатических узлов: вначале обычно бывают вовлечены лимфатические узлы какой-нибудь одной группы, затем поражаются остальные группы лимфатических узлов. Между тем, необходимо знать, что причиной увеличения лимфатических узлов могут быть не только заболевания системы крови, но и другие болезни (туберкулѐз, туляремия и др.), включая метастазы рака в них (например, метастазы рака желудка в лимфатический надключичный узел слева, так называемая Вирховская железа).

При ощупывании лимфатических узлов необходимо определить их количество, форму, размеры, диаметр, болезненность, плотность, а также свободны они или спаяны между собой.

Увеличенные лимфатические узлы при лейкозах болезненны, никогда не спаиваются с кожей, не нагнаиваются и не образуют свищей в отличие от их поражений другой этиологией (туберкулѐз, гнойный лимфаденит и др.). При лимфолейкозе лимфатические узлы эластически-тестоватой консистенции, напротив — при лимфогранулематозе или лимфосаркоме они каменистой плотности, спаяны между сооой и образуют конгломераты, достигающие в некоторых случаях огромной величины — до 15—20 см в диаметре.

У здорового человека пальпируемые лимфатические узлы в различных областях имеют величину горошины, мягко-эластической консистенции, безболезненны, не спаяны с окружающей тканью.

Из эндокринных желѐз наиболее доступна пальпация щитовидной железы. Вначале проводят ориентировочную пальпацию, а затем более

углублѐнное ощупывание щитовидной железы. С этой целью исследующий помещает большие пальцы обеих рук за передние края

- 5 -

грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, а остальными пальцами придерживает шею сбоку и сзади и просит больного сделать глотательные движения. Во время этих движений щитовидная железа вместе с гортанью скользит сверху вниз между пальпирующими большими пальцами. Ориентировочная пальпация даѐт представление о плотности щитовидной железы, характере еѐ поверхности и о наличии узлов. Специальный же пальпаторный способ позволяет обнаружить даже небольшие изменения в размерах этого эндокринного органа, а также определить его подвижность при глотании, наличие или отсутствие пульсации, болезненности. Облегчить пальпацию можно путѐм надавливания на щитовидный хрящ с одной стороны, в результате чего доля щитовидной железы смещается в противоположную сторону. Пальпацию перешейка щитовидной железы производят скользящими движениями пальцев в вертикальном направлении сверху вниз над рукояткой грудины.

Пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки даѐт возможность:

—уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки, еѐ размеров, дыхательных движений;

—выявить место и степень болезненности грудной клетки;

—определить еѐ резистентность (эластичность);

—изучить феномен голосового дрожания;

—обнаружить шум трения плевры и плеска жидкости в плевральной полости.

При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать следующие правила:

4.При наличии болезненности грудной клетки, пальпацию необходимо проводить с особой осторожностью.

Пальпаторный способ позволяет лучше, чем при осмотре, определить дыхательную экскурсию и отставание одной половины грудной клетки при дыхании.

Для установления эластичности или резистентности грудной клетки производят сдавление еѐ руками спереди назад (в передне-заднем направлении) и в боковом направлении. При сдавливании в передне-заднем направлении ладонь правой руки прикладывается в области середины грудины, ладонь левой руки — в межлопаточном пространстве на том же уровне. Для определения резистентности грудной клетки при еѐ сдавлении в боковом направлении руки устанавливают по подмышечным линиям ближе к подмышечным впадинам (на уровне HI— V рѐбер). Пальпаторная оценка состояния межрѐберных промежутков проводится путѐм прикладывания пальцев рук последовательно в одном из межрѐберных промежутков как справа, так и слева.

В норме у лиц молодого возраста при пальпации грудной клетки и межрѐберных промежутков отмечается их эластичность, чувство податливости (они как бы пружинят). В старших возрастных группах эластичность грудной клетки уменьшается и она становится малоподатливой, ригидной, тоесть отличается повышенной сопротивляемостью при еѐ сдавливании. При патологических состояниях (например, гидротораксе, значительном уплотнении лѐгочной ткани, эмфиземе лѐгких, окостенении рѐберных хрящей) грудная клетка также становится ригидной.

Чтобы определить месторасположение и степень болезненности грудной клетки пальпацию проводят сверху вниз вначале на передней, затем на боковой и, наконец, на задней еѐ поверхности. Методично ощупывают кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, рѐбра, грудину, лопатки, позвоночник, межрѐберные промежутки.

Выявляемую болезненность грудной клетки пальпаторным способом необходимо отличить по характеру своего происхождения, которая может быть поверхностной или глубокой.

Поверхностная болезненность грудной клетки обусловлена поражением поверхностных еѐ тканей — кожи, мышц, нервов и костей, то есть встречается:

— при воспалительных процессах в мягких тканях (необходимо обращать внимание на местные признаки воспаления — покраснение, отѐчность, уплотнение, повышение температуры);при поражении межрѐберных мышц (характерна связь болезненности с дыхательными движениями и локализацией в межреберьях на всѐм их протяжении);

—при заболевании межрѐберных нервов (для невралгии характерны три болевые точки — у позвоночника, по средней подмышечной линии и у края грудины, поскольку в этих участках межрѐберные нервы близко подходят к поверхности); - при поражениях рѐбер и грудины (при переломе щадящее ощупывание даѐт возможность обнаружить не только болезненность в месте перелома, но и ощущение хруста).

Глубокая болезненность грудной клетки обусловлена воспалением листков плевры (плевральная боль при сухих плевритах) и имеет ряд особенностей, которые позволяют отличить еѐ от поверхностной болезненности:

—обычно плевральная боль усиливается при вдохе и отдаѐт в подложечную и подрѐберные области;

—плевральные боли ослабевают, если сдавить грудную клетку, поскольку этот приѐм способствует уменьшению еѐ подвижности, поверхностная же болезненность при этом будет усиливаться;

—в отличие от болей при миозите, невралгии, усиливающихся при сгибании туловища в поражѐнную сторону, плевральные боли резко увеличиваются при сгибании тела в здоровую сторону, так как этот приѐм способствует сближению и взаимному трению воспалѐнных листков плевры.

Обычно толщина кожной складки, образующейся от захвата указательным и большим пальцами на симметрично расположенных участках грудной клетки, одинакова. При значительном выпоте в плевральную полость, кожа на стороне поражения в нижней половине груди становится отѐчной, а стало быть толщина еѐ складки намного больше, чем на здоровой стороне (признак Винтриха).

Пальпация грудной клетки используется также для определения феномена — голосового дрожания. Голосовое дрожание, определяемое на ощупь, представляет собой сотрясение грудной Стенки, вызванное передающимися через стенки бронхов к ней колебаний голосовых связок при произношении слов.

Методика определения голосового дрожания заключается в следующем:

—ладони обеих рук прикладывают на симметричные участки грудной клетки; предлагают больному громко, по возможности, низким голосом произносить слова, содержащие большое число гласных и букву «р»; тридцать три, сорок четыре или раз, два, три (подобные слова дают наибольшую вибрацию голоса и, таким образом, колебания с голосовых связок лучше проводятся по столбу воздуха в трахее и бронхах на грудную стенку);

—голосовое дрожание определяют и оценивают в симметричных участках всей поверхности грудной клетки сверху вниз, а именно: вначале на передней, затем на боковой и, наконец, на задней поверхности грудной клетки.

У здорового человека в симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой, причѐм сильнее оно выражено в верхних частях, нежели в нижних, что объясняется более коротким расстоянием до верхней области голосовой щели. У женщин и детей голосовое дрожание воспроизводится менее отчѐтливо, нежели у мужчин, что зависит от особенности их голоса (у мужчин голос низкий, а у женщин и детей — высокий тембр голоса).

Голосовое дрожание в патологических условиях может быть усилено или ослаблено.

Усиление голосовою дрожания наблюдается:

—при уплотнении лѐгочной ткани различного происхождения (долевое воспаление лѐгких, инфаркт лѐгкого, спадание лѐгкого в результате скопления жидкости или воздуха в плевральной полости и т.д.). Известно, что плотные тела лучше проводят звук, стало быть, если стенки бронхов, через которые дрожание передаѐтся на грудную стенку, будут окружены плотной(безвоздушной) лѐгочной тканью, то это будет способствовать усилению голосового дрожания;

—при наличии полостей в лѐгких или бронхах (например, туберкулѐзная каверна, полость абсцесса, причѐм, сообщающийся бронх должен

быть проходимым; крупные бронхоэктазы). Это объясняется тем, что с одной стороны полость является резонатором (усилителем) вибраций

- 6 -

голоса, а с другой стороны вокруг полости обычно имеется реактивный воспалительный процесс, ведущий к уплотнению лѐгочной ткани.

—Ослабление голосового дрожания, вплоть до полного его исчезновения, наблюдается:

—при закрытии (закупорке слизистой пробкой, тканью растущей опухоли и т.д.) бронха;

—при отдалении бронха от стенки грудной клетки (например, при заполнении плевральной полости воздухом или жидкостью, или когда бронхи отдаляются от грудной стенки плотным образованием — опухолью).

Необходимо подчеркнуть, что выявляемое у женщин ослабление голосового дрожания не может использоваться в качестве диагностического теста, поскольку у них оно плохо определяется и в норме. В подобных случаях целесообразнее использовать аускультативный приѐм — бронхофонию, с помощью которой наиболее достоверно можно судить о наличии ослабления проведения звука на грудную клетку. При оценке силы голосового Дрожания необходимо учитывать степень развития мышц, подкожно-жирового слоя, что оказывает существенное влияние на толщину стенки фудной клетки.

Пальпаторным способом также можно определить ощутимые вибрации грудной стенки при наличии низких (басовых) сухих хрипов в бронхах, шум трения плевры при сухих плевритах, крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе.

Пальпация сердца

Пальпация сердца направлена прежде всего на точное определение локализации верхушечного и сердечного толчка, а также выяснения характера пульсации и дрожания грудной стенки в области проекции сердца и крупных сосудов.

Возникновение верхушечного толчка связывают с тем, что в начале систолы сердца (период напряжения, когда клапаны закрыты) оно переходит из мягкого (расслабленного) состояния, в котором находился миокард во время диастолы, в твѐрдое (напряжѐнное). В это время верхушка сердца перемещается вперѐд и опираясь на переднюю стенку грудной клетки, приподнимают еѐ. В норме тонкий слой лѐгочной ткани, отделяющий верхушку сердца от грудной стенки, не мешает ощупыванию верхушечного толчка, однако при выраженной эмфиземе лѐгких он может не пальпироваться.

С целью определения верхушечного толчка прикладывают ладонь правой руки к груди обследуемого таким образом, чтобы основание кисти располагалось около грудины, а пальцы рук были направлены к передней подмышечной линии между III—VI ребрами. С целью облегчения пальпации верхушечного толчка у женщин, им предлагают отвести правой рукой левую грудную железу вверх и вправо. При обнаружении верхушечного толчка меняют положение пальпирующей руки таким образом, чтобы мякоть концевых фаланг трѐх согнутых пальцев находилась в межреберье перпендикулярно ходу рѐбер и затем подробно исследуют верхушечный толчок, определяя его локализацию, ширину, высоту, силу или резистентность.

Локализация верхушечного толчка в вертикальном положении у здорового человека приблизительно соответствует левой границе относительной тупости сердца и обычно находится в V межреберье на 1— 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Локализация верхушечного толчка зависит от положения тела и глубины дыхательных движений. Верхушечный толчок смещается при положении на левом боку на 3—4 см, при положении на правом боку — на 1,5—2 см. а иногда он может исчезать, так как бывает прикрыт ребром. При глубоком вдохе толчок немного опускается, при глубоком же выдохе — поднимается, причѐм смещаемость сердца наиболее значительна у худощавых лиц астенического сложения. Следует обратить внимание на то, что если верхушечный толчок при изменении положения тела не смещается, это указывает на наличие плеврокардиальных спаек.

Патологическое смещение верхушечного толчка может быть связано как с заболеваниями сердца, так и с внекардиальными причинами.

Смещение верхушечного толчка при заболеваниях сердца встречается:

—при дилатации (расширении) и гипертрофии левого желудочка (значительная миогенная дилатация левого желудочка способствует смещению верхушечного толчка не только влево, но и вниз; при этом он может прощупываться в VI—VII межреберье по передней и даже по средней подмышечной линии);

—при увеличении правого желудочка (влево верхушечный толчок смещается при этом от того, что увеличенный правый желудочек оттесняет левый желудочек; толчок при увеличении правого желудочка, в отличие от того, что происходит при увеличении левого желудочка, не смещается вниз);

—при увеличении всей массы сердца (вследствие аортальных и митральных пороков сердца, недостаточности трехстворчатого клапана, гипертонической болезни);

— при врождѐнной аномалии (декстрокардия) верхушечный толчок обнаруживается справа в IV—V межреберье немного внутрь от правой сосковой линии, то есть наблюдается обратное (зеркальное) расположение верхушечного толчка.

Смещение верхушечного толчка, которое не связано с заболеваниями сердца, наблюдается:

при высоком или низком стоянии диафрагмы (ожирение, беременность, асцит, выраженный метеоризм, эмфизема лѐгких, (астенический тип телосложения и т.д.);

—при наличии выпота или газа в правой плевральной полости верхушечный толчок смещается влево;

—при левостороннем экссудативном плеврите и скоплении жидкости в перикарде верхушечный толчок не прощупывается;

—при сморщивании лѐгких и плевроперикардиальных спайках верхушечный толчок смещается в больную сторону (в тех случаях, когда сердце перетягивается вправо и фиксируется спаечным процессом, говорят о приобретѐнной декстрокардии, при которой в отличие от врождѐнной верхушечный толчок локализуются у правого края грудины).

Необходимо помнить, что в норме в 30—35% случаев верхушечный толчок не прощупывается, так как он закрыт ребром.

Ширина верхушечного толчка определяется величиной площади производимого им сотрясения грудной клетки. У здорового человека эта площадь занимает 1,5—2 см" (диааметр 1-2 см). Если площадь верхушечного толчка меньше 1,5 см", то такой толчок называется ограниченным. Он встречается при эмфиземе лѐгких, узких межреберьях, а также при низком стоянии диафрагмы, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме. В тех случаях, когда площадь верхушечного толчка более 2 см , то его называют разлитым. Наиболее частой причиной разлитого верхушечного толчка является увеличение размеров сердца, особенно левого желудочка (например, при недостаточности митрального и аортального клапанов артериальной гипертензии и др.). Ширина верхушечного толчка увеличивается при сморщивании нижнего края левого лѐгкого, широких межрѐберных промежутках, смещении сердца кпереди большой опухолью средостения и т.д.

Под высотой верхушечного толчка подразумевают величину размаха (амплитуда колебания) стенки грудной клетки, производимой верхушечным толчком. В норме высота верхушечного толчка приблизительно соответствует 1 см.

Различают высокий и низкий верхушечный толчок. Высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца и, как правило, изменяется в одном направлении с его шириной.

При физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе, то есть состояниях, когда усиливаются сокращения сердца, соответственно возрастает высота верхушечного толчка. В случаях же, когда сердце оттеснено кзади или при увеличении толщины грудной стенки (ожирение, хорошо развитая мускулатура) высота верхушечного толчка уменьшается.

Сила верхушечного толчка измеряется той величиной давления, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы рук. Сильный верхушечный толчок (приподнимающийся) наблюдается при гипертрофии левого желудочка. Необходимо отметить, что усиленный

верхушечный толчок является единственным прямым физическим признаком гипертрофии левого желудочка, имеющим важное значение в диагностике этого состояния. При резкой гипертрофии левого желудочка, сочетающейся с его расширением (эксцентрическая гипертрофия), верхушечный толчок приобретает конусообразную форму, то есть становится куполообразным, что обычно бывает характерно для аортальной недостаточности.

Сила верхушечного толчка не всегда соответствует его ширине и высоте. Известны условия, при которых ширина и высота толчка значительно изменяются, а сила не меняется, например, при тонкой грудной стенке верхушечный толчок становится шире и выше, хотя сила его не меняется. Широкий и высокий верхушечный толчок сам по себе ещѐ не указывает на сильные сокращения сердца: больное сердце может давать распространѐнный толчок и при ослабленных сокращениях. Однако необходимо заметить, что при всех прочих равных условиях всѐ-таки сильные сердечные сокращения сопровождаются и- более7 - широким высоким верхушечным толчком, а слабые же сокращения, напротив, менее широким и высоким.

Ослабление верхушечного толчка бывает также при ожирении, узких межрѐберных промежутках, эмфиземе лѐгких, выпотном перикардите и т.

д.

При пальпации верхушечного толчка необходимо определить ещѐ одно его важное свойство — резистентность, то есть получить представление о плотности самой сердечной мышцы. При гипертрофии левого желудочка плотность его мышцы значительно увеличивается, то есть верхушечный толчок становится резистентным. Таким образом, для гипертрофии левого желудочка характерен разлитой, высокий, усиленный и резистентный верхушечный толчок.

И, наконец, верхушечный толчок может быть отрицательным, то есть когда вместо движения грудной стенки вперед сердечное сокращение даѐт, наоборот, втягивание еѐ вовнутрь. Отрицательный верхушечный толчок обусловлен обширными сращениями околосердечной сумки с окружающими органами или полным еѐ заращением.

У здоровых людей сердечный толчок отсутствует. Он возникает в результате сокращения всего сердца, главным образом, прилегающим к грудной клетке правым желудочком и представляет собой сотрясение обширной площади грудной клетки, распространяющееся на грудину и в надчревную область. Прощупывание выраженного сердечного толчка указывает на наличие значительной гипертрофии правого желудочка.

Другие пульсации, обнаруживаемые при пальпации области сердца и по соседству с ним.

Пульсация в надчревной области может возникать не только в результате деятельности сердца, но и проявляться за счѐт пульсации рюшной аорты и печени.

Надчревная пульсация, обусловленная сокращением самого сердца, определяется тотчас под мечевидным отростком и связано обычно или с низким стоянием диафрагмы ^например, при эмфиземе лѐгких) или с расширением и гипертрофии правого желудочка

Надчревная пульсация, вызванная аортой, локализуется значительно ниже мечевидного отростка. В этом случае удаѐтся прощупать аорту и таким образом убедиться в том, что пульсирует именно она. Аортальная надчревная пульсация встречается у истощѐнных или худощавых больных с расслабленной брюшной стенкой, иногда при аневризме (мешкообразном расширении) брюшной аорты. Другим отличительным признаком при надчревной пульсации, обусловленной гипертрофией правого желудочка, от аортальной пульсации служит следующий приѐм при глубоком вдохе пульсация, вызванная брюшной аортой, становится менее выраженной, в то время как при первой — она более отчѐтлива.

Печѐночная пульсация, выявляемая при ощупывании печени, может быть истинной или передаточной.

Истинная пульсация в виде так называемого положительное венного пульса наблюдается у больных пороком сердца — недостаточностью трѐхстворчатого клапана. Появление подобно пульсации печени при этом пороке связано с тем, что во время систолы сердца происходит обратный ток крови (струя регургитации) из правого желудочка в правое предсердие и далее распространяется в нижнюю полую и печѐночную вены. Таким образом, с каждым сердечным сокращением происходит повышенное кровенаполнение печени и еѐ синхронное набухание. Передаточная же пульсация печени возникает в результате передачи через печень сокращений сердца или пульсации аорты.

Для дифференциации этих двух форм печѐночной пульсации необходимо использовать следующий приѐм: охватив руками выступающий край печени, определяют, в каком направлении увеличивается печень с каждым сердечным сокращением. Если печень увеличивается во всех направлениях, то это печѐночная пульсация, то есть движения связаны с ритмическим наполнением кровью "всей печени. В том случае, когда при ощупывании печени перемещение еѐ с каждым пульсовым ударом происходит только в одном направлении, то это передаточная пульсация.

В тех случаях, когда невозможно охватить край печени, то для отличия передаточной пульсации от истинной используют другой приѐм. Прикладывают два сближенных между собой пальца (указательный и средний) на выступающую область печени: если оба пальца подскакивают, но при этом не разъединяются, то это передаточная пульсация печени; если же они не только подскакивают, но и несколько разъединяются между собой, то это истинная печѐночная пульсация.

При ощупывании аорты, которая производится на уровне рукоятки грудины с обеих сторон от неѐ в первом и втором межреберье, а также в ярѐмной ямке у здоровых лиц пульсация не определяется. Исключение составляют лишь очень худощавые субъекты (астеники с широкими межрѐберными промежутками), у которых нередко можно обнаружить пульсацию аорты справа от грудины во втором межреберье без всяких с еѐ стороны патологических изменений.Обычно пульсация аорты отчѐтливо прощупывается при еѐ расширении, причѐм, если расширена восходящая еѐ часть, то пульсация ощущается справа от грудины, а в случае расширения дуги аорты — в области рукоятки грудины. При аневризме аорты или значительном еѐ удлинении можно определить в ярѐмной ямке пульсацию аорты, которая носит название загрудинной (ретростернальной) пульсации. С целью определения этой пульсации опускают указательный палец за рукоятку грудины, предварительно предложив больному немного наклонить голову вперѐд и приподнять кверху плечи. При подобном ощупывании необходимо различать боковые пульсации, обусловленные движениями безымянной и левой сонной артерии и движения сверху зависящие от аорты.

Большое диагностическое значение для верификации пороков сердца имеет обнаружение пальпаторного феномена — симптома «кошачьего мурлыканья» — своеобразного сотрясения (дрожания) передней грудной стенки в области сердца, имеющего сходства с пальпаторным ощущением, получаемом при прикладывании руки на спину мурлыкающей кошки. Этот феномен возникает во время прохождения струи крови через значительно суженное клапанное отверстие, что вызывает еѐ турбулентное (вихревое) движение, передающееся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки, то есть симптом «кошачьего мурлыканья» зависит от тех же причин, что и образование шума при стенозах клапанных отверстий (по существу, этот пальпаторный феномен обусловлен высокоамплитудными, низкочастотными составляющими шума).

Для выявления этого симптома необходимо прикладывать пальпирующую руку плашмя на те точки, где принято выслушивать клапаны сердца.

«Кошачье мурлыканье» в зависимости его появления от фазы сердечной деятельности может быть систолическим или диастолическим. При стенозе устья аорты этот пальпаторный феномен в виде систолического дрожания обнаруживается на основании сердца во втором межреберье справа от грудины. Диастолическое «кошачье мурлыканье», которое определяется при ощупывании верхушки сердца, указывает на наличие митрального стеноза.

Пальпация артерий

Ощупывание артерий — это один из основных клинических методов оценки их состояния, а также определения свойств пульса. Ощупывание артерий производят концами 2—3 пальцев, постепенно нажимая на артерию до того момента, пока не будет выдавлена из неѐ кровь, а затем перекатывают пальцы над артерией и проводят по ней вдоль. В норме периферические артерии плоские, ровные, довольно эластичные и упругие.

При патологических изменениях артерии при ощупывании становятся:

—плотными из-за сильного напряжения мышечной оболочки (гипертоническая болезнь, артериальные гипертензии), образовании рубцовой ткани (артериосклероз) или из-за отложения в стенке артерий плотных веществ (соли кальция, холестерин);

—извитыми вследствие потери эластичности (в силу тех же причин, которые способствуют уплотнению артерий), поэтому сосуд начинает растягиваться и, становясь более длинным, начинает изгибаться, поскольку не может поместиться в своѐм ложе, на протяжении которого он проходит;

—неравномерно уплотнѐнными (чѐткообразными), иногда напоминая пальпаторные ощущения как при ощупывании гусиного горла (например, при обызвествлении артерий).

Ощупывание артерий даѐт представление о пульсе. Под артериальным пульсом подразумевают толчкообразные, периодические колебания стенок периферических артерий, возникающие синхронно с систолой сердца.

Пульс ощупывают обычно на лучевой артерии в нижнеи четверти предплечья, где она расположена непосредственно под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы, то есть в том месте, где она лежит поверхностно, сразу под кожей, на плотной кости. В тех случаях, когда невозможно исследовать пульс на лучевой артерии (например, массивные отѐки на руках, при отсутствии верхних конечностей), определение его проводят на сонной артерии у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща; или на височной артерии, на тыльной артерии стопы, задней берцовой артерии. Вначале определяют пульс на обеих руках и только при отсутствие разницы в его свойствах переходят к исследованию на одной руке. Чтобы было удобно прощупать пульс на лучевой артерии, необходимо большой палец поместить на тыльной стороне предплечья ,а все остальные пальцы на переднюю поверхность, где проходит артерия. Затем на артерию кладут 2—3 пальца и сдавливают еѐ с различной силой — как до полного прекращения кровотока в ней, так и до различной степени- 8 ослабления- его и сжатия сосуда.

Исследование пульса заключается в определении его основных свойств: частоты, напряжения, наполнения, величины, формы (высоты) и ритма. Частота пульса определяется путѐм подсчитывания пульсовых волн (ударов) за 30 секунд с последующим умножением полученной цифры

на 2. Если ритм неправильный, необходимо определять частоту пульса в течении 1 минуты. Нормальная частота пульса у взрослых людей колеблется в пределах 60—80 в 1 минуту (у мужчин в среднем 70 в минуту, у женщин — 80) .

Если частота пульса меньше 60 в минуту, то такой пульс называется редким, при числе пульсовых ударов более 90 в 1 минуту пульс носит название частого.

При оценке частоты пульса необходимо учитывать, что у одного и того же субъекта она может изменяться в зависимости от психического состояния (например, волнение при врачебном осмотре, времени принятия пищи, двигательной активности, положения тела, глубины дыхательных экскурсий и т.д. Например, в горизонтальном положении частота пульсовых ударов на 10 реже, чем в вертикальном положении. При физиологических нормальных условиях частый пульс наблюдается во время физических и психических нагрузок, а редкий — при отрицательных эмоциях, у тренированных людей (спортсменов), иногда во время сна.

В патологических условиях частый пульс наблюдается при тахикардии, сердечной недостаточности, падении уровня артериального давления, анемии, тиреотоксикозе, выраженном болевом синдроме. Редкий пульс как патологическое явление встречается при микседеме (понижение функции щитовидной железы), некоторых формах аритмий (синусовая брадикардия, блокада проводящей системы сердца). Необходимо помнить о том, что повышение температуры тела на 1 градус вызывает учащение пульса на 8—10 ударов в 1 минуту.

При частых неритмичных сокращениях сердца (например при тахисистолической форме мерцательной аритмии) отдельные систолы левого желудочка становятся настолько неэффективными, что изгнание крови в аорту либо совсем не последует, либо еѐ поступает так мало (из-за малого ударного объѐма), что пульсовая волна не достигнет периферических артерий, то есть происходит выпадение пульса. В таких случаях необходимо подсчитать число сердечных сокращений и пульсовых волн в течение 1 мин. Выявленная разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанных за 1 мин. именуется дефицитом пульса, а сам такой пульс — дефицитным. Например число сердечных сокращений, сосчитанное у больного за 1 мин авняется 120, а число пульсовых волн за этот же промежуток времени — 0; дефицит пульса составляет 40, то есть 40 сокращений сердца является

Енеэффективными, поскольку не вызывают должного кровотока в периферических артериях. Чем выше дефицит пульса, тем не экономичней работа сердца, что, в целом, неблагоприятно сказывается на кровообращении.

Ритм пульса отражает характер сокращения сердца, в основном, левого желудочка. У здорового человека сокращения сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через почти равные промежутки времени (с разницей не превышающей 0,15 сек), то есть пульс ритмичный, регулярный или правильный, причѐм пульсовые волны по величине также равны между собой (равномерный пульс). При различного рода заболеваниях сердца, сопровождающихся расстройством сердечного ритма регулярность пульса нарушается и он становится аритмичным, нерегулярным, а также при этом часто отмечается различие по величине пульсовых волн (неравномерный пульс). Неравномерность пульсовых волн является следствием неправильности их чередования, например, более раннее возникновение импульса к сокращению сердца приведѐт к тому, что диастола окажется укороченной и в результате этого, при систоле, следующей за этой укороченной диастолой, будет изгнано крови в артериальную систему меньше, что отразится на величине соответствующей пульсовой волны, которая будет слабее. Характерным пальпаторным признаком желудочковой экстрасистолии является ощущение внеочередного, меньшего по наполнению сокращения пульса после которого очередная пульсовая волна нередко следует через более

длительный промежуток (компенсаторная пауза). Желудочковые экстрасистолы иногда могут проявляться через определѐнные промежутки времени. Так," например, экстрасистола, возникающая через каждую одну нормальную систолу, даѐт начало так называемому бигеминическому пульсу: две пульсовых волны (вторая — экстрасистолическая малая по наполнению) следуют друг за другом через равные промежутки времени, затем наступает более' длинная (компенсаторная) пауза.

Некоторые виды аритмий можно довольно легко выявить при пальпации пульса. Например, при дыхательной аритмии во время глубокого вдоха пульс учащается, а при выдохе — урежается. Причѐм, в большинстве случаев, при задержке дыхания * этот вид аритмии исчезает. При мерцательной аритмии пульс становится абсолютно аритмичным, то есть отдельные его волны следуют друг за другом через разные промежутки времени и они различные по величине. Для этого вида аритмии, в отличие от экстрасистолии, характерен дефицит пульса.

Напряжение пульса зависит от артериального давления. Степень напряжения пульса определяется той силой, которую необходимо оказать на сосуд пальпирующими пальцами для того, чтобы полностью прекратить пульсовую волну. Для определения напряжения пульса третьим пальцем постепенно давят на исследуемую артерию до тех пор, пока не перестанет ощущаться пульсовая волна под вторым пальцем.

По степени напряжения пульса оценивают состояние сосудистой системы, поскольку оно обусловливается тонусом артериальной стенки и боковым давлением кровяной волны (артериальным давлением). Различают твѐрдый, напряжѐнный пульс (при артериальной гипертензии) и легко сжимающийся, мягкий (при падении уровня артериального давления — артериальной гипотензии)

Под наполнением пульса подразумевают колебание объѐма или просвета (диаметра) артерии. Для определения этого свойства пульса используют следующий приѐм: вначале ощупывают артерию кончиками пальцев почти без надавливания на нее с целью выяснения индивидуального калибра или диаметра исследуемого сосуда, а затем определяют толщину его стенки, для чего производят ощупывание сосуда при таком надавливании пальцами, при котором в сосуде прекращается ток крови. С этой целью врач, пальпирующий пульс, средним пальцем надавливает на артерию с такой силой, чтобы ток крови в ней прекратился, а указательным пальцем исследует состояние еѐ стенки. О наполнении пульса будет свидетельствовать при сдавливании степень уменьшения объѐма артерии, при прекращении давления — степень увеличения еѐ объѐма в сравнении с толщиной стенки.

Степень наполнения пульса зависит:

—от ударного объѐма крови;

—от перераспределения крови в артериальной системе;

—от общего объѐма крови в организме.

Например, наполнение пульса уменьшается в том случае, если сердце в силу тех или иных причин (сердечная недостаточность, стеноз устья аорты и т.д.) выбрасывает в аорту меньше крови, а кровь скапливается в венах и это способствует тому, что артерии оказываются недостаточно наполненными. К снижению наполнения пульса приводит и перераспределение крови, например при шоке, когда происходит скапливание крови в сосудах внутренних органов брюшной полости, что приводит к уменьшению наполнения периферических артерий. При значительной кровопотере уменьшается общий объѐм крови в организме, что также способствует малому наполнению периферических сосудов. Пульс, малый по наполнению, именуется пустым пульсом. У здоровых людей (при нормальном ударном объѐме и достаточном кровенаполнении артерий) прощупывается пульс хорошего наполнения, именуемый в данном случае полным пульсом.

Величина пульса (пульсового толчка) даѐт представление об амплитуде колебаний артериальной стенки во время прохождения пульсовой волны и устанавливается на основании суммарной оценки двух предыдущих его свойств — наполнения и напряжения. На величину пульса влияет совместно и в том же направлении изменяющееся пульсовое давление и наполнение артерий, то есть величина пульса зависит от разницы степени напряжения и наполнения артерии в момент систолы и в момент диастолы. Чем больше амплитуда кровяного давления и кровенаполнения артерии, тем больше пульс. Оценка величины пульса даѐт представление о полезной работе сердца.

По величине различают пульс большой и малый.

Большой пульс характеризуется хорошим напряжением и наполнением, малый — недостаточным напряжением и наполнением. Большой пульс всегда бывает полным, однако полный пульс при низком артериальном давлении, которое сопровождается понижением напряжения, не может быть большим. Большой пульс наблюдается при повышенной работе сердца (например, при недостаточности аортального клапана, тиреотоксикозе, лихорадке), когда значительно увеличивается ударный объѐм крови и частота колебаний давления в сосуде или снижается тонус артериальной стенки.

Малый пульс возникает в случаях уменьшения ударного объѐма крови, небольшого колебания артериального давления, что может быть обусловлено препятствием на пути изгнания крови из сердца в сосуды (стеноз устья аорты) или малого диастолического наполнения кровью левого желудочка (например, при митральном стенозе, когда левый желудочек недостаточно получает кровь из левого предсердия и, стало быть, изгоняет незначительное еѐ количество в аорту). При значительной кровопотере, острой сердечной и сосудистой недостаточности прощупывается малый, мягкий пульс в виде отдельных пульсовых -волн9 - , а как бы сплошной нитью, протягиваемой под пальпирующим пальцем. Этот пульс носит название

нитевидного.

В нормальных условиях пульс ритмичен и величина пульсовых волн одинакова, то есть наблюдается так называемый равномерный пульс. При некоторых расстройствах сердечного ритма величина пульсовых волн становится различной, и в таких случаях пульс называется неравномерным. Иногда при тяжѐлом поражении миокарда (острый миокардит, распространѐнный инфаркт миокарда, некоторые формы миокардиопатии) определяется чередование больших и малых пульсовых волн на фоне ритмичного пульса. Это так называемый перемежающийся или альтернирующий пульс. Механизм возникновения этого вида пульса объясняют чередованием различных по силе сердечных сокращений: одно обычное сокращение, следующее за ним — слабое сокращение и т.д. По-видимому, подобное чередование различных по силе сердечных сокращений связано с нарушением скорости окислительно-восстановительного процесса в повреждѐнном миокарде. В редких случаях при заболеваниях перикарда (экссудативный и слипчивый перикардит), лѐгких и плевры (эмфизема лѐгких, бронхиальная астма большой плевральный выпот) во время глубоких дыхательных экскурсий пульс слабеет или совсем исчезает к концу вдоха. Появляется так называемый парадоксальный пульс, возникновение которого обусловлено уменьшением наполнения кровью сердца во время вдоха. Подобный пульс

может возникать также от причин экстракардиального характера, а именно: грудная клетка, приподнимающаяся во время вдоха, начинает сдавливать подключичную артерию между I ребром и ключицей, что способствует исчезновению пульсовых волн на лучевой артерии.

Форма пульса определяется характером подъѐма и падения внутриартериального давления во время прохождения пульсовой волны и зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы сердца.

Подъѐм пульсовой волны может совершаться очень быстро или довольно медленно, что зависит, главным образом, от скорости и объѐма |крови, которую левый желудочек выбрасывает в артериальную систему. Падение пульсовой волны может быть также то быстрым, то медленным, что находится в прямой зависимости от скорости оттока крови из артерии к периферии: быстрота падения пульсовой волны будет тем выраженней, чем скорее и сильнее происходит этот отток.

Пульс, сопровождающийся быстрым подъѐмом пульсовой волны и быстрым еѐ падением, носит название скорого или целерного пульса. Скорый пульс наблюдается в наиболее яркой форме при недостаточности клапана аорты. При этом пороке сердца увеличивается ударный объѐм крови (в левый желудочек поступает кровь не только из левого предсердия, но и из аорты через недостаточно закрытый клапан аорты во время диастолы) и повышается систолическое давление — соответственно этому быстро поднимается высокая пульсовая волна. Вследствие возврата крови из аорты в левый желудочек: во время диастолы происходит быстрое падение пульсовой волны и резкое снижение диастол и ческого давления. Таким образом, при аортальной недостаточности вследствие высокого пульсового давления пульс помимо скорого становится высоким, подскакивающим (ощущается в виде удара или скачка). В менее выраженной форме скорый пульс наблюдается при тиреотоксикозе, нервном возбуждении, анемиях, что обычно связано с понижением сопротивления периферических артерий и учащением сердечных сокращений.

В противоположность скорому пульсу различают медленный пульс, который характеризуется медленным подъѐмом пульсовой волны и постепенным еѐ спадением. Подобный пульс встречается при сужении устья аорты и при выраженном артериосклерозе, а также при повышенном периферическом сопротивлении кровотоку. Величина пульсовых волн при аортальном стенозе уменьшается вследствие того, что изгнание крови из левого желудочка значительно затрудняется и это приводит к медленному подъѐму давления в аорте. Поэтому пульс при данном пороке становится не только медленным, но и малым.

Необходимо отметить, что помимо вышеперечисленных свойств артериального пульса могут наблюдаться и другие его изменения. Так, например, в период снижения пульсовой волны может ощущаться новый подъѐм, как бы в виде второй пульсовой волны, которая намного слабее, чем первая основная волна. Подобный двойной пульс называется дикротическим. Ощущается дикротический пульс как сдвоенный удар (толчок), которому соответствует только одно сердечное сокращение. Вторая (дикротическая) волна пульса возникает в результате обратной волны крови, отражѐнной замкнутыми клапанами аорты. Степень выраженности дикротической волны зависит от тонуса артериальной стенки. При понижении тонуса периферических артерий (лихорадка, некоторые инфекционные заболевания) в условиях достаточной сократительной функции миокарда дикротическая волна возрастает и улавливается пальпацией.

В ряде случаев отмечается различие между пульсацией лучевой артерии на правой и левой руке. Это различие не касается частоты пульса, а только его наполнения и напряжения или времени появления пульсовой волны. Например, если на одной руке пульс прощупывается менее наполненным и напряжѐнным по сравнению с другой, то следует думать о сужении артерии по пути прохождения пульсовой волны. Подобный пульс называется различным. Ярким примером такого пульса может служить ослабление пульсации на лучевой артерии при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия в результате сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием.

После изучения пульса на лучевой артерии необходимо его исследование на других артериях, а именно сонных, височных, бедренных, подколенных, тыла стопы и др. Определение пульса на указанных сосудах имеет важное диагностическое значение для выявления их поражения при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе, тромбозах артерий.

Исследование пульса на сонных артериях необходимо проводить поочерѐдно и при этом соблюдать осторожность, начиная с незначительного давления на стенку сонной артерии, чтобы не вызвать каротидный рефлекс, который вызывает резкое замедление сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца и значительного падения артериального давления. Появление пульса на сонных артериях является одним из информативных признаков эффективности проводимого массажа сердца при осуществлении лѐгочно-сердечной реанимации.

Бедренная артерия хорошо прощупывается в паховой области тотчас ниже пупартовой связки. С целью лучшего еѐ исследования необходимо попросить больного выпрямить бедро и немного повернуть его к наружи.

Для того, чтобы исследовать, пульс на подколенной артерии необходимо повернуть больною на живот и прощупывать этот сосуд в подколенной ямке.

Задняя большеберцовая артерия ощупывается в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой, а артерия тыла стопы — на тыльной поверхности стопы в первом межплюсневом пространстве ближе к его проксимальной части. При подозрении на облитерирующий эндартериит обычно начинают пальпировать эти две указанные артерии, пульс на которых резко уменьшается вплоть до полного его исчезновения.

Большое дифференциально-диагностическое значение при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы имеет обнаружение характерных различий величины пульса на руках и ногах. Это наблюдается при сужении перешейка (коарктации) аорты, при которой значительно уменьшается величина пульса на ногах, в то время как на артериях рук и сонных артериях величина пульсовых волн остаѐтся нормальной или даже увеличенной.

При болезни Такаяси обнаруживается полное исчезновение пульса (акротизм) на крупных сосудах, отходящих от дуги аорты (сонные, подмышечные, плечевые, лучевые артерии) вследствие облитерирующего артериита.

Пальпация органов брюшной полости

Пальпация живота является одним из основных физических методов исследования для диагностики органов брюшной полости. Значение этого метода для современной клиники трудно переоценить несмотря даже на то, что за последнее время появился ряд довольно информативных методов исследования, таких как эндоскопия, радиоизотопная диагностика и др.

Разработка и внедрение этого метода принадлежит отечественным терапевтам (В. П. Образцов, Н. Д., Стражеско, В. X. Василенко и др.), которые дали научное обоснование этому методу, описали нормальную пальпаторную картину органов брюшной полости и изменение ее при патологии.Необходимо подчеркнуть, что овладение методом пальпации и использование его в целях диагностики, является чрезвычайно важной задачей и требует от вступающего в клинику тщательного изучения этого метода и постоянных упражнений. Только умелое применение этого метода исследования даѐт возможность своевременно выявить патологические изменения со стороны органов брюшной полости и тем самым позволяет целенаправленно назначить дополнительные методы исследования (рентгенологический, эндоскопический, биопсия и др.) для уточнения характера патологического процесса.

Цель пальпации:

—установить, находятся ли органы брюшной полости в нормальном физическом состоянии и нормальных топографических состояниях;

—обнаружить патологический процесс, нарушающий морфологическое состояние, топографическое состояние и функцию того или иного органа (органов) брюшной полости и составить представление о его локализации, природе и характере.

для реализации этой цели используют два вида пальпации — поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию по Образцову и

Стражеско.

- 1 0 -

Общие правила пальпации

1.Больной должен спокойно лежать, на кушетке или не слишком мягкой постели с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками и неглубоко дышать, пользуясь диафрагмальным дыханием" (дышать «животом»); под головой должна быть не особенно мягкая подушка; мускулатура брюшного пресса, по возможности должна быть расслаблена

2.Врач сидит с правой стороны кровати и лицом к больному на стуле, высота сиденья которого должна быть вровень с кроватью больного; для удобства при пальпации таз врача должен быть на уровне таза исследуемого; руки врача должны быть тѐплыми, сухими с коротко остриженными ногтями.

3.Исследование необходимо проводить в теплом помещении; живот больного следует обнажить и осторожно, не причиняя боли приступают к исследованию органов брюшной полости; необходимо помнить о том, что грубая пальпация и пальпация холодными руками вызывает рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, что препятствует ощупыванию брюшной полости.