Bushmanov_Perkussia_palpatsia_auskultatsia_P

Сигмовидная кишка имеет S-образную форму, расположена косо в левой подвздошной впадине (в направлении сверху вниз и слева направо) и еѐ ось приблизительно проходит на границе средней и наружной третьей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости.

Пальпацию производят сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами, которые располагают перпендикулярно оси сигмовидной кишки. Пальпаторные движения направлены справа сверху и вниз кнаружи. Погрузив пальцы кнутри от предполагаемого положения кишки, в течение 3—5 дыхательных движений безболезненно для больного достигают задней стенки брюшной полости, после чего, также во время выдоха, производят скользящие движения пальцами поперѐк сигмовидной кишки и указанном направлении, то есть кнаружи и книзу.

Внорме сигмовидная кишка у здоровых людей пальпируется в 90—95% случаев, за исключением тучных субъектов и при чрезмерном метеоризме. При глубокой пальпации эту кишку обычно можно обнаружить в нижнепупочной и надлобковой областях. Если сигмовидная кишка не определяется в этом месте это означает, что она находится в какой-то другой области живота, как правило, вследствие длиной брыжейки и чрезмерной подвижности кишки. У здорового человека сигмовидная кишка безболезненна и прощупывается на протяжении 20—25 см в виде гладкого, слегка плотноватого, очень вяло и редко перистальтирующего цилиндра, хорошо смещаемого в ту или другую сторону в пределах 3—5 см.

Впатологических случаях при пальпации сигмовидной кишки можно определить бугристость, болезненность и утолщение еѐ стенки. Кишка может быть фиксирована спайками при наличии большого количества газа в ней отмечается урчание, плеск и вздутие.

Слепая кишка

Слепая кишка представляет собой цилиндр, несколько расширяющийся книзу и с закруглѐнным дном, диаметром 2—3 см. Она расположена в правой подвздошной области и обычно лежит на границе средней и наружной третьей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (на 5 см от ости подвздошной кости). Пальпацию слепой кишки проводят по этой линии или параллельно ей. При еѐ ощупывании обычно находят и некоторую часть восходящей кишки на расстоянии 10—12 см, то есть тот отдел толстой кишки, который в клинике получил название «тифлон» (отсюда наименование воспалительного процесса в этом отделе толстой кишки — тифлит).

В норме слепая кишка пальпируется в 80—85% случаев в виде умеренно напряжѐнного цилиндра, урчащего при надавливании на него. Она безболезненна, пассивная подвижность еѐ в 2— 3 см. В патологических условиях слепая кишка может прощупываться в виде бугристого образования (например, при раке, туберкулѐзе). При наличии воспаления в кишке, она становится болезненной, теряет подвижность, даѐт урчание, распирается газами.

Червеобразный отросток и подвздошная кишка

При пальпации правой подвздошной области можно прощупать в 80-85% случаев не всю подвздошную кишку, а только еѐ конечную часть протяжѐнностью 15-20 см, которая поднимается снизу и слева из малого таза и соединяется с толстой кишкой. Пальпация этого отрезка тонкой кишки производится по направлению сверху вниз и слева направо в глубине правой подвздошной впадины.

Внорме терминальный отдел подвздошной кишки прощупывается в виде мягкого, легко перистальтирующего и пассивно подвижного цилиндра толщиной приблизительно в мизинец, который при выскальзывании изпод пальцев издаѐт довольно громкое урчание.

Впатологических условиях подвздошная кишка при прощупывании может быть спазмированной плотной, резко болезненной и малоподвижной (например, при болезни Крона).

Прощупывать червеобразный отросток можно только в том случае, если он не закрыт тонкими кишками или слепой кишкой, то есть при ретроцекальном его месторасположении он не доступен пальпации. Обнаружить червеобразный отросток намного легче, если предварительно найти слепую кишку и m. psoas, на которой лежит отросток. Для ощупывания этой мышцы больной должен приподнять правую ногу. Червеобразный отросток лучше прощупывается на сокращѐнном" брюшке этой мышцы.

У здоровых людей отросток пальпируется только в 20—25% случаев в виде очень тонкой, толщиной с гусиное перо, безболезненной трубочки, которая довольно плотной постоянной консистенции, не урчит. Иногда за отросток принимают пальпируемую дупликатуру брыжейки и лимфатический пучок. В этой связи необходимо отметить, что только тогда можно признать пальпируемый тяж за отросток, когда, кроме ясно определяемой слепой кишки, прощупывается ещѐ и примыкающая к ней часть подвздошной кишки.

При воспалении червеобразного отростка (аппендиците), когда происходит его утолщение, уплотнение и фиксация в результате спаек, возможность пальпаторного его определения намного возрастает.

Если отмечается напряжение мышц брюшного пресса при пальпации правой подвздошной области, то для расслабления их необходимо надавить лучевым краем кисти левой руки на область пупка.

Восходящая и нисходящая часть подвздошной кишки

Ощупывание этих частей толстого кишечника осуществляют с помощью бимануальной пальпации. С этой целью кисть левой руки подкладывают под левую (при пальпации восходящей части), а затем под правую половину поясницы (в том случае, когда ощупывают нисходящую часть ободочной кишки), а согнутыми в суставах пальцами правой руки оказывают давление на переднюю брюшную стенку в боковых отделах живота до возникновения ощущения соприкосновения с левой рукой и производят скользящие движения кнаружи перпендикулярно оси кишки, которая расположена вертикально в брюшной полости.

У здоровых людей эти части ободочной кишки пальпируются в виде цилиндра, толщиной 2—2,5 см, умеренной плотности, обладающего пассивной подвижностью, не урчащего, безболезненного. Особое внимание при ощупывании необходимо обращать на печѐночный и селезѐночный угол ободочной кишки, где часто локализуются опухоли толстой кишки.

Желудок и его отделы

Ощупывание желудка необходимо производить как в горизонтальном, так и вертикальном положении больного, поскольку в положении стоя пальпации становятся доступны те отделы желудка (малая кривизна, привратник), которые обычно скрыты под печенью в положении лѐжа.

Пальпацию производят четырьмя сложенными и слегка согнутыми пальцами правой руки. Вначале смещают кожу живота вверх на выдохе больного, а затем осторожно проникают вглубь живота и доходят до задней стенки брюшной полости, причѐм следует это делать постепенно, во время выдоха. Желудок или образование (опухоль), находящееся в нѐм, будучи придавленным к задней брюшной стенке, скользит под пальцами и далее выскальзывает из-под них. В это время исследующий должен составить представление о форме и величине пальпируемой части желудка. Наиболее часто и лучше таким путѐм можно прощупать большую кривизну и привратник желудка.

Большая кривизна в норме прощупывается в 50—60% случаев в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, на 2—3 см выше пупка. Еѐ обычно находят ощупывая подложечную область на разных уровнях.

Для подтверждения того, что прощупывается именно большая кривизна, необходимо определить нижнюю границу желудка другими способами (перкуторным способом, определением феномена — «шум плеска», стетакустической пальпацией) и если положение найденного валика совпадает с положением нижней границы желудка,- то1 2 в- данном случае можно сделать заключение о том, что пальпируется ни что иное, как большая кривизна.

При опущении желудка (гастроптозе) большая кривизна может находиться ниже пупка. В этом случае становится доступной для пальпации и малая кривизна желудка.

Привратник прощупывается справа от позвоночника, под краем печени. Его направление приблизительно совпадает с биссектрисой угла, образованного средней линией тела и восстановленного к ней перпендикуляра, проведѐнного на 3—4 см выше пупка. Поскольку привратник имеет косое направление снизу слева вверх и вправо, то необходимо пальпаторное движение пальцами проводить в перпендикулярном к нему направлении, то есть слева сверху вниз и вправо.

В норме привратник прощупывается в 20—25% случаев в виде перистальтирующего (то сокращѐнного, то расслабленного) тяжа, издающего иногда слабое урчание при проскальзывании из-под пальцев. При спастическом сокращении привратника (пилороспазм) он может длительно оставаться плотным и тем самым симулировать раковую инфильтрацию.

В патологических случаях при ощупывании определяется разлитая или ограниченная болезненность в области желудка и соответствующей части брюшной стенки. Ограниченная болезненность иногда определяется в виде болевых точек и часто наблюдается при язвенной болезни желудка. Болевая чувствительность при пальпации желудка связана с наличием висцеросенсорного рефлекса: раздражения, вызываемые болезненными процессами в желудке по центростремительным путям переходят в спинной мозг и оттуда по соответствующим центробежным нервам передаются в виде болевых ощущений в зоны Захарьина—Геда (VII—IX грудные сегменты) на кожу, мышцы и париетальный слой брюшины. При наличии выраженной болезненности ощупывание желудка может также вызвать сильное сокращение мышц брюшного пресса (мышечная защита) в результате возникающего висцеромоторного защитного рефлекса. Возникновение этого рефлекса аналогично висцеросенсорному.

Пальпация желудка дает возможность для обнаружения опухолей привратника, большой кривизны и передней стенки желудка. Для определения опухоли малой кривизны желудка пальпацию необходимо проводить в вертикальном положении больного.

Поперечная ободочная кишка

Эта кишка подвержена большим вариациям в своѐм месторасположении. В одних случаях она идѐт поперечно от печѐночного к селезѐночному углу, несколько свисая вниз в центре, в других — она опускается низко, достигая малого таза. Иногда поперечная ободочная кишка направлена по диагонали к высоко расположенному селезѐночному углу. Поскольку положение еѐ непостоянно, то прежде чем пальпировать эту часть толстого кишечника необходимо определить нижнюю границу желудка, используя «перкуторную пальпацию» по Образцову. Отступив книзу на 2—3 см от найденной нижней границы желудка, приступают к пальпации поперечной ободочной кишки. Исследование производят сложенными и несколько согнутыми четырьмя пальцами правой руки или обеих рук (бимануальная пальпация). Положив правую руку или обе руки с согнутыми пальцами по бокам белой линии ниже предварительно найденной нижней границы желудка, отодвигают кожу живота несколько вверх и начинают постепенно погружать руку (руки), пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, до соприкосновения с задней стенкой живота и затем скользят по ней книзу.

Физические свойства прощупываемой кишки зависят от еѐ содержимого: чем плотнее содержимое, тем более плотной пальпируется кишка. Кишка, переполненная газами, становится мягкой.

Внорме поперечная ободочная кишка прощупывается в 60— 70% случаев в виде дугообразного и поперечно идущего цилиндра умеренной плотности, толщиной 2—2,5 см, легко смещаемого вверх и вниз, безболезненного и не урчащего.

Впатологических условиях при пальпации кишки можно определить бугристость или твѐрдые конгломераты (опухоль), а также сужение кишки, причѐм выше сужения прощупывается раздутый еѐ участок с наличием перистальтики и громкого урчания.

Печень и желчный пузырь

Ощупывание печени, особенно при еѐ заболевании, необходимо проводить вначале поверхностной пальпацией, которая позволяет выявить зону болезненности правого подреберья, обнаружить еѐ увеличение. Сильная локальная болезненность отмечается на передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря при остром холецистите и желчной колике даже при лѐгком прикосновении пальпирующих пальцев с брюшной стенкой. При наличии хронического холецистита выявляется умеренная болезненность в точке желчного пузыря, которая локализуется на месте пересечения рѐберной дуги наружным краем правой прямой мышцы живота.

Затем приступают к глубокой пальпации печени по методу Образцова— Стражеско, которая позволяет уточнить еѐ нижнюю границу, очертания края, консистенцию, выявить болезненность и патологические образования.

Пальпацию печени необходимо производить как в вертикальном положении, так и в горизонтальном положении пациента.

При пальпации печени в горизонтальном положении больной должен лежать на кушетке со слегка приподнятой на подушке головой, со слегка согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, плечи должны быть приведены к туловищу, а руки положены на грудь. Приведѐнные плечи к туловищу позволяют больному делать вдох не с помощью верхнерѐберного дыхания, а за счѐт опущения диафрагмы, что обеспечивает наибольшую дыхательную подвижность печени.

Принцип глубокой пальпации печени по методу Образцова— Стражеско основан на том, что при глубоком вдохе нижний еѐ край опускается навстречу пальпирующим пальцам, натыкается на них и при соскальзывании становится ощутимым, то есть при ощупывании печени активная роль принадлежит еѐ собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам. Исследующий должен сидеть лицом к больному. Его левая ладонь должна располагаться на пояснице больного справа, а большой палец этой руки должен сдавливать рѐберную дугу спереди. Этот приѐм мешает расширению грудной стенки на вдохе и способствует наибольшей дыхательной подвижности печени. Ладонь правой руки со слегка согнутыми пальцами врач прикладывает к животу больного ниже рѐберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Необходимо следить за тем, чтобы пальцы правой руки находились на одной линии и располагались параллельно нижнему краю печени. Чтобы правильно расположить пальцы пальпирующей руки при ощупывании нижнего края печени необходимо предварительно определить его положение путѐм перкуссии.

После установления пальпирующих рук, больного просят глубоко дышать и на выдохе постепенно проникают кончиками пальцев глубоко в брюшную полость. Затем больному предлагают сделать глубокий вдох. В это время пальпирующая рука выталкивается кверху, а кончики пальцев, распрямляясь в согнутых фалангах, делают небольшое движение вперѐд и встречаются с опускающейся при вдохе печенью. Причѐм край печени вначале упирается в мякоть концевых фаланг пальцев, а затем выскальзывает, обходя их. В момент соскальзывания края печени с пальпирующих пальцев можно по осязательным ощущениям получить представление о еѐ состоянии. Печень необходимо пальпировать по всему подреберью.

Нормальная печень прощупывается преимущественно в вертикальном положении в 88% случаев. Край печени в норме пальпируется на 1—2 см ниже рѐберной дуги в конце глубокого вдоха. Пальпация его безболезненна; он несколько заострѐн, ровный, поверхность гладкая.

Нижний край печени в норме прощупывается, в основном, по продолжению правой средне-ключичной линии; слева от этой линии пальпация затруднена из-за толщи брюшных мышц, а справа она скрыта под рѐберной дугой.

В патологических условиях, когда печень увеличивается в размере и становится плотной еѐ можно прощупать по всем линиям. Болезненность при пальпации печени ощущается при наличии еѐ воспалительного поражения с переходом воспаления на капсулу печени или

при быстром еѐ растяжении (например, за счѐт застоя крови в печени в результате сердечной недостаточности). В частности, тромбоэмболия лѐгочной артерии, сопровождающаяся острой правожелудочковой недостаточностью, вызывает резчайшую боль в печени (печѐночная глаукома) вследствие перерастяжения застойной кровью капсулы печени.

Печень здорового человека (в случае, когда она доступна пальпации) имеет мягкую консистенцию. При гепатитах, гепатозах, застойной печени она становится плотной. Очень плотной пальпируется печень при циррозе, причѐм еѐ край становится острым, поверхность мелко или крупнобугристой. При метастазах рака в печень поверхность еѐ напоминает булыжную мостовую, становится каменистой плотности.

При наличии асцита весьма трудно или невозможно выполнить пальпацию. В этом случае пальпацию производят в вертикальном или диагональном положении пациента на левом боку. Если в брюшной полости имеются большие скопления жидкости, то можно воспользоваться так называемой баллотирующей пальпацией печени: руку прикладывают на живот ниже рѐберной дуги и пальцами наносят лѐгкие толчки, подвигая руку снизу вверх. Печень при асците как бы находится во взвешенном состоянии, то есть плавает в жидкости и при толчках вначале отходит вглубь, а затем движется вперѐд, ударяясь о кончики пальцев (симптом «плавающей льдинки»). При чрезмерном скоплении жидкости в брюшной полости пальпацию печени можно осуществить только после абдоминальной пункции — парацентеза, с помощью которого извлекают эту жидкость из брюшной полости.

Желчный пузырь пальпируют в области пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с рѐберной дугой. Глубокая пальпация по

- 1 3 -

методу Образцова — Стражеско в этой области позволяет исследовать желчный пузырь и окружающую его клетчатку.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, так как он мягкой консистенции и почти не выступает из-под края печени. При наличии в нѐм камней, раке поджелудочной железы, его водянке, желчный пузырь становится доступным пальпации. В случае воспалительной инфильтрации стенки пузыря, скопления камней в нѐм, он пальпируется в виде овального образования. При сдавлении общего желчного протока опухолью желчь, накапливаясь в пузыре, значительно растягивает его и в этом случае он прощупывается в виде эластичного грушевидного мешка, как правило безболезненного и баллотирующего (совершающего боковые маятникообразные движения). Этот признак обозначается как положительный симптом Курвуазье. Например, при закупорке общего желчного протока камнем, желчный пузырь не растягивается, так как его стенка становится плотной в результате развития сопутствующего воспалительного процесса (холецистита), а кроме этого пальпация желчного пузыря становится болезненной и он не баллотирует, то есть желчный пузырь неподвижен вследствие спаек как' результат сопутствующего перипроцесса (перихолецистита).

При заболеваниях желчного пузыря пальпация позволяет выявить определѐнные точки болезненности, имеющие диагностическое значение для верификации обострения воспалительного процесса: симптом Кера (болезненность в точке желчного пузыря при вдохе), симптом Лепене

(болезненность при поколачивании области правого подреберья на вдохе), симптом Мерфи (болезненность в точке желчного пузыря при надавливании на неѐ в сидячем положении пациента. Врач при этом должен находиться сзади больного), симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы с иррадиацией боли в точку желчного пузыря. В этом месте проходит диафрагмальный нерв, который при заболеваниях желчного пузыря и печени раздражается.

Селезѐнка

Пальпацию селезѐнки предпочтительнее проводить в положении больного на боку, но можно также и в положении лѐжа. В первом случае пациент лежит на правом боку, голова его должна быть несколько наклонена вперѐд к грудной клетке. С целью максимального расслабления брюшного пресса и некоторого смещения селезѐнки кпереди, что способствует лучшему прощупыванию этого органа, больного просят согнуть левую руку в локтевом суставе и приложить еѐ к передней поверхности грудной клетки, правую ногу вытянуть, а левую согнуть в коленном и тазобедренном суставах. Больному предлагают «дышать животом». Исследующий сидит справа от больного лицом к нему. Левая рука врача прикладывается к левой половине грудной клетки пациента между VII и X рѐбрами по подмышечным линиям и сдавливает грудную клетку для ограничения еѐ движения при дыхании. Правая рука исследующего со слегка согнутыми в последних фаланговых суставах пальцами располагается на передне-боковой поверхности брюшной стенки у левого края рѐберной дуги больного, обычно у места соединения с ней X ребра. Затем правая рука врача давит на брюшную стенку больного во время выдоха, в результате чего образуется карман; далее врач предлагает больному сделать глубокий вдох, во время которого селезѐнка смещается вниз под действием опускающейся диафрагмы и своим передне-нижним краем приближается к пальпирующим пальцам, упирается в них, а потом проскальзывает под ними. Этот приѐм повторяют несколько раз для того, чтобы исследовать весь край селезѐнки, обращая внимание при этом на еѐ размеры, болезненность, консистенцию, форму, смещаемость, наличие вырезок на еѐ переднем крае.

В нормальных условиях селезѐнка не пальпируется. Она становится доступной ощупыванию в основном при еѐ увеличении и крайне редко — при значительном опущении органов брюшной полости (выраженный энтероптоз).

Увеличение селезѐнки наблюдается при острых и хронических инфекционных заболеваниях:

— брюшной и возвратный тиф; вирусный гепатит; сепсис; малярия.

При заболеваниях кроветворной системы: острые и хронические лейкозы; гемолитическая анемия; тромбоцитопеническая пурпура. При болезнях печени и селезѐнки: острый и хронический гепатит; циррозы печени; тромбоз и сдавливание селезѐночной вены и др. При большинстве указанных заболеваний селезѐнка при еѐ ощупывании безболезненна, но становится особенно болезненной при инфаркте

этого органа, явлениях периспленита и быстром еѐ увеличении, которое способствует перерастяжению еѐ капсулы вследствие застоя крови в ней при тромбозе селезѐночной вены.

Изменение плотности (консистенции) селезѐнки бывает выраженным при хронических инфекционных заболеваниях, циррозах печени и лейкозах, когда она становится очень плотной; напротив, при острых инфекционных заболеваниях плотность селезѐнки не велика, а при сепсисе она особенно мягка, своеобразной тестоватой консистенции.

Поверхность селезѐнки при доступности еѐ пальпации обычно ровная, гладкая. При наличии периспленита, втяжений от перенесѐнных ранее инфарктов селезѐнки отмечается неровность еѐ края и поверхности; особенно явно бугристость еѐ поверхности наблюдается при эхинококке, кистах или сифилитических гуммах.

Подвижность селезѐнки значительна, но при перисплените она резко ограничена. В остальных случаях при резком увеличении селезѐнки дыхательная еѐ подвижность отсутствует, однако еѐ обычно все же удаѐтся смещать рукой при пальпации.

При обнаружении резко увеличенной селезѐнки констатируют наличие спленомегалии (большой селезѐнки). Нередко при циррозе печени, лейкозах пальпаторным способом устанавливается наличие не только увеличенной селезѐнки, но и одновременно увеличенной печени. Такой признак носит название гепатоспленомегалии (большой печени и селезенки).

Двенадцатиперстная кишка

Пальпацию двенадцатиперстной кишки проводят на участке живота выше и правее пупка. В норме этот начальный отдел тонкой кишки, начинающийся непосредственно от желудка не прощупывается и только в редких случаях можно пропальпировать горизонтальные его части.

При глубокой пальпации двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни важное диагностическое значение имеет определение в зоне расположения язвенного дефекта локальной болезненности, совпадающей с субъективной локализацией боли. При обострении заболевания этот признак наблюдается в 80% случаев. Кроме того, в области локализации язвенного дефекта нередко можно пальпировать воспалительный инфильтрат.

Доступной пальпации двенадцатиперстная кишка становится при хроническом дуодените. В этом случае она прощупывается уплотнѐнной и болезненной.

Поджелудочная железа

Пальпация поджелудочной железы в норме весьма затруднительна вследствие еѐ глубокого анатомического расположения и мягкой консистенции. При использовании глубокой пальпации по методу Образцова—Стражеско нормальную поджелудочную железу можно прощупать только в 4% случаев и, как правило, у худощавых лиц со сравнительно слабым развитием брюшной стенки.

Всвязи с этим предпочтительнее использовать три специальных приѐма прощупывания поджелудочной железы, разработанные Гроттом, которые, как он утверждает, в соответствующем сочетании позволяют пальпировать железу у 75% мужчин и 96% женщин.

Впервом положении исследование пациента укладывают на спину. Больному предлагают согнуть ноги в коленных суставах и подложить под поясницу сжатую в кулак правую или левую руку. Обе руки с полусогнутыми пальцами исследующий кладет на поверхность кожи левого подреберья больного примерно на 3—4 см выше пупка и параллельно топографическому расположению поджелудочной железы. После этого складка кожи смещается кверху и во время выдоха, когда происходит расслабление брюшных мышц, руки исследующего погружаются вглубь брюшной полости, достигая постепенно задней стенки еѐ, а затем скользят вниз.

При выраженном опущении органов брюшной полости, дряблой брюшной стенке поджелудочная железа может прощупываться в виде поперечно расположенного плоского тяжа толщиной 1—2 см. Характерной особенностью поджелудочной железы в отличии от кишечника является отсутствие звуковых явлений при пальпации (урчание) и почти полная неподвижность, так как железа не имеет брыжейки. При пальпации необходимо отличать поджелудочную железу от большой кривизны желудка и поперечно ободочной кишки.

Во втором положении больной стоит, слегка наклонив верхнюю половину туловища вперѐд и влево (поза «просящего»). Врач становится спереди и справа от пациента и правой рукой стремится проникнуть в область, расположенную посредине между пупком и левым подреберьем.

-1 4 -

Втретьем положении больной лежит на правом боку, немного согнув колени и отбросив за голову правую руку. Врач становится перед больным

истарается правой рукой проникнуть в область между пупком и левым подреберьем, а левой рукой, расположенной сзади на левой поясничной области ниже рѐберной дуги, фиксирует больного. Особенно хорошие результаты получают при сочетании всех трех приѐмов исследования.

Для лучшего прощупывания хвоста поджелудочной железы необходимо использовать метод Мейо-Робсона. Больной укладывается на правый бок с наклоном вперед около 45°. Левую ногу больной слегка сгибает в коленном суставе и кладѐт на правую ногу. Врач прощупывает пальцами левой руки, а правой рукой фиксирует положение больного. При попытке нащупать поджелудочную железу пальпирующая рука волнообразными движениями постепенно проникает вглубь в левое подреберье. На первом этапе пальпации врач пытается оттеснить желудок вправо, после чего проникает к позвоночнику. Хвост железы прощупывается в виде плотного шнура, неподвижного и слегка болезненного.

При заболеваниях поджелудочной железы путѐм пальпации можно получить весьма ценные результаты о еѐ величине, плотности и чувствительности. При хроническом панкреатите и опухоли поджелудочной железы она прощупывается в виде плотного, неровного и болезненного тяжа.

Важное диагностическое значение при заболеваниях поджелудочной железы имеет обнаружение пальпаторным способом болезненных точек в характерных местах живота. Место их расположения зависит от преобладания болезненного процесса в той или иной части железы. При преимущественной локализации процесса в головке болезненность при прощупывании отмечается в треугольнике Шоффара — так называемой панкреатохоледоховой зоне. При заболевании хвоста поджелудочной железы болезненность локализуется в точке Мейо-Робсона (точка соединения наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой рѐберной дуги).

Почки

Пальпация почек у здоровых лиц доступна лишь в случаях ослабления брюшного пресса при резком похудании, когда почки смещаются несколько вниз. В остальных случаях прощупывание весьма затруднено вследствие их анатомического расположения (почки прилегают к задней брюшной стенке и спереди прикрыты рѐберной дутой).

В патологических условиях почки хорошо прощупываются только при их увеличении в 1,5—2 раза (киста почки, новообразование или метастазы), при смещении почек опухолью или блуждающей почке.

Прощупывание почек осуществляется двумя способами. Это бимануальная баллотирующая пальпация по методу Образцова— Стражеско, выполняемая у больного при горизонтальном его положении — лѐжа и по методике С. П. Боткина в вертикальном положении пациента.

При пальпации в положении лѐжа, больного укладывают на спину, ноги предлагают ему вытянуть, а руки свободно положить на грудь, голова должна находиться на низком изголовье. Подобное положение способствует расслаблению брюшного пресса, что облегчает прощупывание почек.

Врач садится справа от больного, левую ладонь подкладывает ему под поясницу ниже рѐберных дуг таким образом, чтобы кончики пальцев располагались недалеко от позвоночника справа. При пальпации левой почки ладонь левой руки продвигают к левой поясничной области больного. Правую руку со слегка согнутыми пальцами в концевых суставах прикладывают к коже соответствующей стороны живота больного ниже рѐберной дуги и перпендикулярно к ней; отступая несколько кнаружи от прямых мышц живота. Затем больному предлагают расслабить мышцы живота и дышать «животом» ровно и глубоко. Правая рука врача постепенно погружается на выдохе больного вглубь до задней брюшной полости, а левая рука одновременно оказывает давление на поясничную область по направлению к пальцам правой руки. После того, как сблизятся руки (иногда достигается почти полное соприкосновение их пальцев, особенно у больных с расслабленным брюшным прессом) больному предлагают сделать глубокий вдох, и почка, если она опущена или увеличена опускается ещѐ ниже, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Как только врач получит ощущение соприкосновения с почкой, он должен слегка придавить еѐ пальцами к задней брюшной стенке и произвести скользящее движение по передней еѐ поверхности, обходя нижний полюс. При этих манипуляциях исследующий должен оценить форму, величину, характер поверхности (гладкая, бугристая), болезненность, консистенцию и смещаемость. Необходимо помнить о том, что почки в своѐм ложе фиксированы не неподвижно. В физиологических условиях при переходе тела из вертикального положения в горизонтальное, а также при дыхательных движениях диафрагмы почки смещаются вверх и вниз в пределах 2—3 см. Пассивное движение почек, обусловленное смещением их диафрагмой во время глубокого вдоха и выдоха используется при прощупывании их по методу Образцова—Стражеско.

Бимануальная пальпация (прощупывание двумя руками) помимо того, что она облегчает их прощупывание, позволяет также отличить от других органов увеличенную или опущенную почку, так как последнюю можно заставить баллотировать (колебаться). Этот признак можно получить используя методику, предложенную Гюйоном. Метод Гюйона заключается в следующем: при ощупывании почки правой рукой, пальцами левой руки необходимо наносить короткие быстрые удары по поясничной области в углу между рѐберной дугой и длинными мышцами спины; пальцы правой руки в этот момент воспринимают своеобразное ощущение колебания почки.

Чтобы убедиться в том, что прощупываемое образование в области расположения почки действительно почка, которую можно спутать с участком толстой кишки, переполненной каловыми массами или опухолями околопочечной клетчатки (липомы, фибромы), а также с увеличенным желчным пузырѐм (на месте правой почки), увеличенной или смещѐнной селезѐнкой (на месте левой почки) необходимо помнить о ряде характерных признаков. Характерными признаками для почки является еѐ бобовидная конфигурация, гладкая поверхность, пассивная смещаемость, способность баллотировать, появление белка и эритроцитов в моче после еѐ пальпации. Однако диагностическая ценность этих признаков относительно не высока, поскольку, например, при развитии рака почки она может потерять подвижность, вследствие прорастания окружающих тканей, поверхность еѐ будет бугристой, консистенция плотной.

Пальпация почек в положении стоя по методу С. П. Боткина проводится по тем же правилам, что и при предыдущей методике. Врач сидит на стуле, а больной стоит слегка наклонив туловище вперѐд лицом к врачу и пытается максимально расслабить мышцы брюшного пресса.

Пальпацией по указанной методике лучше установить наличие нефроптоза (опущение почки), которое может быть трѐх степеней: первая, когда пальпируется только нижний полюс почки; вторая — пальпируется вся почка и третья степень, при которой почка значительно смещается вниз и в сторону, иногда заходя за позвоночник на противоположную сторону.

Пальпаторным способом исследуется также мочевой пузырь, который определяется над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования, но только в случае значительного скопления в нѐм мочи, при резком переполнении — с верхней границей у пупка. В норме мочевой пузырь прощупать не удаѐтся.

Часть II

Перкуссия

Перкуссия (лат. percussio—выстукивание) — это объективный метод физической диагностики, основанный на выстукивании определѐнных участков тела для того, чтобы получить звуковой феномен — перкуторный звук (тон) и оценить его физические свойства.

При нанесении перкуторного удара возникают колебательные движения в подлежащих органах и тканях, которые распространяются внутрь тела и затем отражаются во внешнюю среду — воздух в виде звуковых волн, воспринимаемых нашим органом слуха в виде того или иного звука.

Физическая характеристика перкуторного звука определяется амплитудой, частотой, продолжительностью колебательных движений,

- 84 -

находящихся в зависимости от строения подлежащих органов, особенностей проводящих сред, а также от силы и способа перкуссии, от состояния и свойств грудной и брюшной стенки на данном участке. Необходимо подчеркнуть, что основное влияние на качество перкуторного звука оказывает та или иная степень содержания воздуха, плотного вещества и жидкости в органах. При перкуссии различных органов возникает 3 вида перкуторных звуков:

1. Лѐгочный; 2. Тимпанический; 3. Тупой.

Лѐгочный звук встречается над нормальными, неизменѐнными лѐгкими — воздух со держащим органом. Этот перкуторный звук ясный, громкий, низкий, продолжительный. В физическом смысле он приближается к шуму, так как состоит из различных тонов неодинаковой высоты, силы и продолжительности.

При перкуссии тонкостенных полых органов (желудок, кишечник, гортань, трахея), которые по анатомическому строению представляют собой более или менее значительную воздухоили газосодержащую полость, выстукивается ещѐ более сильный и продолжительный, чем лѐгочный звук. Такой перкуторный звук весьма напоминает звук при ударе по барабану, поэтому он получил название барабанного тимпанического (пер. с греч. тимпан — барабан). Барабанный — тимпанический звук с физической точки зрения приближается к тону, насыщенному рядом гармоничных ему обертонов, что придаѐт этому звуку музыкальный характер. Легочный звук в отличие от тимпанического не музыкален, так как состоит из

многочисленных разнородных тонов, а присутствующие обертоны в лѐгочном звуке значительно преобладают над основным тоном и совершенно его заглушают. Исходя из этого лѐгочному звуку дано название нетимпанического (немузыкального). Характерные свойства тимпанического звука (громкий, продолжительнее и ниже, чем лѐгочный звук, музыкальный) обусловлены его происхождением, а именно тем, что более или менее значительные по объѐму полости воздухо -или газосодержащих органов представляют собой естественные объѐмистые резонаторы, которые хорошо отражают и усиливают звук.

Над безвоздушными органами (печень, селезѐнка) или полостными органами, содержащими жидкость при перкуссии выстукивается тихий, тупой, короткий, высокий перкуторный звук. Подобный звук появляется над мышечной массой бедра, поэтому такой перкуторный звук получил название бедренного звука.

Создателем метода перкуссии является венский врач Ауенбруггер, который в 1761 году изложил в своѐм сочинении: «Новое изобретение, состоящее из перкуссии человеческой грудной клетки, как признака (способа) распознавания болезней, скрытых в грудной полости» технику и методику этого способа исследования. Пионером введения перкуссии в России был видный терапевт Московского университета Т. И. Сокольский; им была предложена пальцевая — бимануальная перкуссия (1835), позднее усовершенствованная Герхардтом и ныне широко используемая в клинической практике под названием пальцепальцевой перкуссии.

Виды и способы перкуссии

I.В зависимости от способа выполнения:

1.Непосредственная перкуссия, которая производится путѐм постукивания грудной клетки концами пальцев, сложенных в виде пирамиды (способ Ауенбруггера), одним или двумя пальцами по определѐнной исследуемой области тела. Недостатком этих способов является трудность получения интенсивного звука. Наибольшее распространение при непосредственной перкуссии получил способ В. П. Образцова, при котором перкуссия выполняется ударом указательного пальца правой руки при соскальзывании его со среднего пальца — метод соскальзывающей перкуссии, метод щелчка.

2.Посредственная перкуссия позволяет получить более громкий колоритный перкуторный звук. Посредственная перкуссия делится на: а) инструментальную (молоточко-плессиметровая перкуссия по способу Барри, палочко-плессиметровая перкуссия по Гейбнеру), которая практически не применяется в настоящее время; б) бимануальную (дигитальную) перкуссию (способ Г. Н. Сокольского, который использовал один или два пальца левой руки в качестве плессиметра, а верхушки 2—3-х сложенных вместе пальцев правой руки — для перкуторных ударов, способ Герхардта — пальцепальцевая перкуссия средними пальцами той или другой руки: левым в качестве пальца-плессиметра, правым — для нанесения перкуторных ударов, способ Плеша — средний палец левой руки согнутый под прямым углом в первом межфаланговом суставе в качестве плессиметра, средний палец правой руки в качестве молоточка для нанесения перкуторных ударов). Все перечисленные способы перкуссии в настоящее время имеют только исторический интерес, за исключением способов Герхардта, Образцова и Плеша, которые широко используются сегодня в практической медицине при обследовании больных.

II.В зависимости от силы нанесения перкуторного удара:

1.Поверхностная перкуссия производится ударами средней силы, для того, чтобы получить информацию о физических свойствах тканей, расположенных на глубине 2—4 см от поверхности тела. С помощью поверхностной перкуссии можно определить топографию (месторасположение) органа — топографическая перкуссия, а также отграничить один орган от другого — отграничительная перкуссия.

2.Глубокая перкуссия выполняется более сильными ударами, вызывающими колебания тканей предлежащих органов на глубину более 4 см, обычно до 6 см. Этот вид перкуссии имеет своей целью выявление более глубоко расположенных болезненных очагов. Дня получения представления об истинных (анатомических) границах более глубоко залегающих органов (сердце, печень, селезѐнка) используют глубоко-пальпаторную перкуссию по Эбштейну. При этом виде перкуссии необходимо избегать отрывистых ударов, задерживая папец-молоточек на пальце-плессиметре в момент удара на некоторое время, т. е. перкутировать и одновременно как бы ощупывать с целью улавливания степени резистентности перкутируемого органа.

3.Минимальная (тишайшая, пороговая, предельная) перкуссия по способу Гольдшейдера выполняется очень слабыми ударами, вызывающими колебания тканей на глубину около 1 см. При этом виде перкуссии удары наносятся пальцем по пальцу в виде лѐгких как бы дотрагиваний до тела исследуемого; возникающий при этом звук лежит в зоне «порога восприятия» нашим органом слуха. В этом случае легко воспринимается на слух разница между почти полным отсутствием звука над безвоздушными органами и моментом появления очень слабого звука над воздухоносными органами. Минимальная перкуссия должна выполняться в условиях полной тишины, перкуторные удары направляют сагиттально, больной должен ровно и спокойно дышать или задержать дыхание при полном выдохе. Для того, чтобы звуковые колебания при этом виде перкуссии проникали вглубь и нераспространялись значительно в стороны, необходимо использовать способ Плеша, при котором палец-плессиметр приставляют к перкутируемому участку в согнутом состоянии под прямым углом в первом межфаланговом сочленении, а концевая фаланга удерживается лишь с лѐгким давлением. Необходимо подчеркнуть, что при этом виде перкуссии лучше перкутировать от воздухоносного органа к безвоздушному, например: при определении ширины сосудистого пучка, перкутируя над лѐгкими исследователь улавливает чуть слышимый звук, но лишь только перкуторные удары начинают вызывать колебания сосудов, лѐгочный звук исчезает.

III.В зависимости от поставленной цели:

1.Топографическая перкуссия — установить топографию (месторасположение, размер, границы) органов, разграничить те или иные перкутируемые анатомические образования;

2.Сравнительная перкуссия ставит своей задачей сравнение анатомически одинаково расположенных перкутируемых объектов.

Перкуссия является одним из простых, легко выполняемых и доступных методов физического исследования, позволяющий получить необходимую информацию о состоянии органов у постели больного. Игнорирование данного метода исследования ведѐт к возникновению диагностических ошибок. Всѐ это диктует необходимость для каждого студента, вступающего в клинику, подробного ознакомления с перкуссией и овладения ею. Непременным условием для овладения перкуссией является многодневный труд — постоянные упражнения по освоению техники, различных способов и видов этого метода исследования.

Сравнительная перкуссия лѐгких

Перкуссия лѐгких начинается со сравнительной перкуссии, названной так потому, что она выполняется с обеих сторон грудной клетки на строго симметричных участках. При таком виде перкуссии можно быстро получить представление о состоянии лѐгких, памятую о том, что на симметричных участках грудной клетки с обеих- 1 6 -сторон у здорового человека возникает практически одинаковый звук.

Условия при выполнении перкуссии:

1.Перкуссию лѐгких лучше производить в вертикальном (стоя или сидя) положении, но это всецело зависит от состояния больного;

2.Больной должен, по мере возможности ровно и спокойно дышать;

Вид перкуссии:

В зависимости от силы нанесения перкуторного удара при сравнительной перкуссии используется поверхностная и глубокая пальпаторная перкуссия для того, чтобы иметь представление о состоянии не только поверхностных, но и глубоких участках лѐгких с обеих сторон.

Техника и методика перкуссии:

Приступая к сравнительной перкуссии лѐгких необходимо соблюдать непременные условия: а) при интактных (здоровых) легких необходимо перкутировать поочерѐдно правое, а затем левое лѐгкое, при поражении лѐгких с той или другой стороны, — перкутировать вначале со здоровой стороны, переходя на поражѐнную сторону грудной клетки; б) палецплессиметр на каждом данном уровне должен располагаться строго симметрично в отношении противоположной стороны.

Вначале перкутируют верхушки лѐгких в надключичных ямках. Палецплессиметр помещают тотчас выше ключицы над серединой еѐ расстояния и параллельно ей. Наносят 2 иногда (реже) 3 удара средней силы, применяя вначале поверхностную перкуссию с той и другой стороны, а затем глубокую — пальпаторную. Необходимо отметить, что перкуторный звук над ключицей справа у здорового человека по продолжительности несколько отличается от такового звука слева вследствие того, что справа выражена толщина мышц и более низкое стояние правой верхушки лѐгкого. Справа перкуторный звук короче, чем слева, но он сохраняет все присущие лѐгочному звуку остальные физические параметры, поэтому практически можно считать, что в надключичных ямках с обеих сторон у здорового человека одинаковый ясный лѐгочный звук.

Затем переходят к сравнительной перкуссии под ключицами, в 1-ом межрѐберье. Плессиметр ставят в 1-ом межрѐберье по парастернальной линии параллельно ходу рѐбер. Во втором межреберном промежутке палец-плессиметр располагают параллельно ходу рѐбер между парастернальной и сосковой линиями, а в третьем — по сосковой линии также параллельно ходу рѐбер. Звук слева во II и III межреберьях несколько короче, чем справа, вследствие близости сердца. Необходимо подчеркнуть, что палец-плессиметр следует переставлять приподнимая его каждый раз, а не сдвигать вместе с кожей; поскольку это может способствовать искусственному изменению качества перкуторного звука. Сравнительная перкуссия спереди должна заканчиваться на уровне IIIмежреберья, поскольку в IV и далее межреберьях характер звука слева резко изменяется от подлежащего здесь сердца. Далее производится сравнительная перкуссия в ямках Моренгейма, где палец-плессиметр прикладывают вертикально.

Затем переходят к перкуссии боковых отделов грудной клетки. Для лучшего доступа при перкуссии боковых отделов больного просят удерживать руки на голове.

Вначале палец-плессиметр ставят вертикально по средней аксиллярной линии тотчас же в подмышечной впадине, т. е. строго перпендикулярно вершине подмышечной впадины.

Затем в IV и V межреберьях, где палец-плессиметр ставят параллельно ходу рѐбер по средней аксиллярной линии. В норме лѐгочные звуки по аксиллярным линиям отличаются между собой, вследствие близости предлежащих органов. Справа звук короче из-за близкого расположения печени.

ВVI и ниже межрѐберных промежутках сравнительная перкуссия не проводится, т.к. качество перкуторного звука с обеих сторон резко отличается, вследствие расположения справа печени, а слева — желудка, селезѐнки (пространство Траубе).

После этого переходят к сравнительной перкуссии задней поверхности грудной клетки. Для удобства проведения сравнительной перкуссии сзади, больному предлагают сложить крестообразно руки на груди, что способствует увеличению межлопаточных пространств, некоторому расширению межрѐберных промежутков и более ровной поверхности спины, вследствие чего увеличивается ясность перкуторного звука.

Вначале перкутируют в надлопаточных областях, где палец-плессиметр ставят перпендикулярно к наклону плеч, помещая его на середине свободного края трапециевидной мышцы.

Вмежлопаточном пространстве палец-плессиметр ставят параллельно позвоночнику на середине расстояния между внутренним краем лопатки (на уровне середины) и позвоночником.

Под лопатками палец-плессиметр ставят по лопаточной линии, тотчас ниже угла лопатки, параллельно ходу рѐбер.

Наконец на лопатках палец-плессиметр ставят ниже sp. scapulaeпосредине лопатки в вертикальном или горизонтальном направлении. Перкуторные удары при сравнительной перкуссии сзади должны быть намного сильнее, чем спереди, вследствие более выраженной толщины мышц и подкожно-жирового слоя.

«Гамма звучности» — выявление распределения звучности

Сравнительная перкуссия дополняется диагностическим приѐмом — определением «гаммы звучности». У здорового человека в пределах границ лѐгких постоянно отмечается своеобразное распределение громкости лѐгочного звука, которое зависит от количественного содержания воздуха в лѐгких, а также толщины мышечного слоя, костной ткани грудной клетки.

Ступенеобразное уменьшение громкости лѐгочного звука, обнаруживаемого при перкуссии лѐгких в норме с обеих сторон на передней и задней грудной стенке, называется «гаммой звучности» .

Распределение звучности спереди: самый ясный перкуторный звук во II межреберье, далее в I, менее ясный над ключицей и самый тихий звук в моренгеимовской ямке. Сзади: самый ясный звук под лопаткой, менее ясный в межлопаточном пространстве, затем над лопаткой и самый тихий

— на лопатке.

Перкутируют сначала одно лѐгкое спереди и сзади, а затем другое лѐгкое. Палец-плессиметр располагают также, как и при сравнительной перкуссии. Установление распределения звучности осуществляется поверхностной и глубокой пальпаторной перкуссиеи.

Вначале определяют «гамму звучности» спереди: перкутируют во II межреберье, а затем в I, далее над ключицей и наконец, в моренгеймовской ямке, оценивая каждый раз получаемый перкуторный звук с предыдущим.

После выявления распределения звучности спереди, переходят к перкуссии сзади, где вначале производят перкуссию под лопаткой, далее в межлопаточном пространстве на уровне середины лопатки, затем «над лопаткой и, наконец, на самой лопатке.

Определение «гаммы звучности» позволяет обнаружить очаговые патологические изменения в лѐгких. Например, нарушение распределения звучности спереди, заключающееся в том, что перкуторный звук во II межреберье менее ясный, чем в I позволит заподозрить наличие уплотнений при острой очаговой пневмонии, туберкулѐзном инфильтрате, злокачественных заболеваниях лѐгких (первичный очаг или метастатические узлы), лимфогрануломатозе, эхинококковой кисте и др. С другой стороны появление более или менее выраженного прояснения перкуторного звука, нарушающее нормальное — ступенеобразное распределение звучности может указывать на наличие викарной эмфиземы лѐгких или полости (абсцесс лѐгких, туберкулѐзная каверна).

Изменение лѐгочного звука при патологических состояниях

Выявляемый с помощью сравнительной перкуссии в пределах нормальных лѐгких лѐгочный звук в условиях патологии может изменяться в сторону уменьшения его ясности — от незначительного укорочения, приглушения (притупления) до полной тупости (абсолютно тупой звук — бедренный звук), так и в сторону усиления- 1 7 своей- звучности, переходя в тимпанический звук.

Указанные изменения перкуторного звука при патологии могут быть следствием внутрилѐгочных причин (изменения в плевре или других соседних с лѐгкими органах).

Изменение лѐгочного звука в зависимости от поражения самой легочной ткани

Абсолютно тупой звук выявляется при долевой пневмонии в стадии «опеченения», при которой инфильтрация захватывает целиком одну из долей.

Притупление перкуторного звука наблюдается при уплотнении лѐгочной ткани, потере воздушности, когда содержащийся в ней воздух вытесняется в результате инфильтрации (острая пневмония, абсцесс лѐгких — стадия формирования до его вскрытия и образования полости), инфаркта лѐгкого, роста тканей при новообразованиях, эхинококковой кисты, соединительной ткани (карнификация лѐгких), а также вследствие

сдавления паренхимы лѐгких с последующим вытеснением содержащегося в них воздуха (компрессионный ателектаз) или всасывания из альвеол воздуха при закупорке приводящих бронхов (обтурационный ателектаз). При этом необходимо указать, что для выявления перкуссией уплотнения (безвоздушный) участок лѐгочной ткани должен иметь размер не менее 4—5 см в диаметре и расположен на глубине не более 6—7 см от поверхности тела.

Тимпанический звук наблюдается над полостями в лѐгких (абсцесс и гангрена лѐгких, туберкулѐзная каверна, бронхоэктазы), при лѐгочном пневмотораксе (прорыв абсцесса, каверны в полость плевры). В случае уменьшения напряжения лѐгочной ткани, обусловленное потерей лѐгкими эластичности в результате чего развивается повышенная воздушность лѐгочной ткани— эмфизема лѐгких, выявляемый перкуторный звук напоминает звук при нанесении удара по коробку. Поэтому звук, определяемый при перкуссии эмфизематозно изменѐнных лѐгких, получил название коробочного звука, как одного из разновидностей тимпанического звука.

Изменение нормального лѐгочного звука от внелѐгочных причин

Тупой звук наблюдается при оттеснении лѐгких от грудной клетки безвоздушной средой — жидкостью (гидроторакс, гемоторакс) или при наличии плотной ткани — толстые плевральные шварты, новообразования плевры (мезотелиома, раковые метастазы в плевру), при поражении соседних с лѐгкими органов: сердца — аневризма аорты, средостения — опухоли средостения, печени эхинококк верхней поверхности печени, выпячивающийся в полость грудной клетки.

При скоплении экссудата в полости плевры над самым верхом выпота определяется укорочение перкуторного звука, на уровне верхних слоев

— притупление и над самыми "нижними отделами" перкуторно выявляется абсолютно тупой звук.

Тимпанический звук определяется при пневмотораксе внелѐгочного происхождения (травма грудной клетки, рак пищевода или желудка изъявившийся в полость плевры), при высоком стоянии диафрагмы, хиатальной грыже, больших дивертикулах пищевода в период их опорожнения.

Топографическая перкуссия лѐгких

Топографическая перкуссия используется с целью определения:

1)верхних границ лѐгких, или высоты стояния верхушек лѐгких, а также их ширины (ширины перешейка полей Кренига);

2)нижних границ лѐгких и их активной подвижности.

При перкуссии верхушек лѐгких необходимо соблюдать следующие условия:

1)спокойное положение исследуемого сидя с упором рук о колени, причѐм голова должна быть слегка наклонена вперѐд и установлена прямо, ибо всякий поворот головы вызывает напряжение мускулатуры, дающее укорочение звука на противоположной стороне;

2)больной должен дышать по возможности ровно , не производя глубоких вдохов,

Перкуссию лѐгочных верхушек начинают с определения их высоты стояния спереди - над ключицами, а затем сзади - над гребнем лопатки. Для этого ставят палец-плессиметр в надключичной ямке над серединой ключицы, параллельно последней и постоянно продвигаются кверху, по направлению к наружному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, используя поверхностную перкуссию, до появления претупления перкуторного звука. У здоровых лиц высота стояния верхушек лѐгких над ключицами с обеих сторон равна 3-4 см.

Для определения уровня верхушек сзади палец-плессиметр помещают у верхнее-наружного края лопатки и продвигаются от него по направлению к седьмому шейному позвонку, располагая плессиметр перпендикулярно наклону плеч. Сила удара и соответствующая ей степень прижатия плессиметра должна быть несколько больше при перкуссии верхушек сзади, чем спереди.

В норме высота стояния верхушек лѐгких сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Высокое стояние верхушек лѐгких наблюдается, в основном, при выраженной эмфиземе: общей - тотальной или парциальной - верхних отделов лѐгких. Более низкое выстояние верхушек, особенно с одной стороны, указывает на патологическое изменение верхушки, вследствие еѐ сморщивания ( склероз, фиброз, цирроз верхней доли лѐгкого ).

Перкуссия лѐгочных верхушек дополняется определением ширины перешейка Кренига.

Так называемое поле Кренига представляет собой зону ясного лѐгочного звука над верхушками лѐгких, в проекции его на поверхность тела. Площадь этого верхушечного лѐгочного звука подразделяется свободным краем трапециевидной мышцы на два отдела - передний и задний

звуковые пояса. Спереди основание: пояса располагается от внутреннего края ключицы до соединения наружной и средней еѐ 1/3. Основание заднего звукового пояса простирается от остистого отростка I грудного позвонка до места соединения наружной и средней 1/3 ости лопатки. Суживаясь по направлению кверху, оба звуковых пояса у места своего соединения (свободный край трапециевидной мышцы) образуют на нѐм полосу ясного звука, получившую название перешейка.

Определение величины перешейка Кренига и составляет метод, дополняющий обычное исследование верхушек лѐгких; перкуссию производят по верхушке среднего пальца, причѐм перкутировать лучше по ребру пальца. Палец-плессиметр устанавливают сагиттально посередине свободного края трапециевидной мышцы и двигаются отсюда по этому краю поверхностной перкуссией сначала в направлении кнаружи (книзу), а затем кнутри (кверху), останавливаясь на первом притуплении перкуторного звука. Отмечают наружную и внутреннюю границы проекции лѐгочного звука по середине пальца-плессиметра, расстояние между которыми и составляет ширину перешейка Кренига.

Размер последнего в норме для лиц среднего возраста на обеих сторонах составляет: у мужчин —5,5 см (от 3,5 до 8,0 см), у женщин —5 см (от

3.5до 6,5 см).

При эмфиземе лѐгких размеры перешейка увеличены. Неодинаковая величина перешейков, а также уменьшение их размеров ниже 3,5 см, как

правило, свидетельствует о патологическом состоянии той и (или) другой верхушки, даже при отсутствии в ней аускультативных изменений. Таким образом, детальное исследование расположения верхушек лѐгких методом перкуссии позволяет врачу установить наличие

патологического процесса в ткани лѐгкого и его последствий — фиброз, эмфизема и др.

Нижние границы лѐгких

Определение нижних границ начинают справа. Для этой цели используют поверхностную перкуссию и начинают выстукивать сверху, спускаясь вниз по межреберьям соответственно по окологрудинной, сосковой, передней, средней и задней аксиллярной, лопаточной и околопозвоночной линиям. Палецплессиметр ставят вдоль рѐбер, параллельно искомой границе лѐгкого, продвигаясь каждый раз примерно на половину плессиметра вниз от подключичной области, особенно при приближении к искомой нижней границе лѐгкого. Останавливаются на первом явном приглушении, то есть на месте- 1перехода8 - ясного лѐгочного звука в более тупой (печѐночный). Для большей точности полученный результат проверяют несколько раз, начиная перкутировать всѐ ближе и ближе к искомому нижнему краю лѐгкого, выбирая при этом такую силу перкуторного удара, которая наиболее отчѐтливо оттеняла бы характер звучности двух смежных органов (лѐгкие, печень). Таким образом, перкуссия проводится как по рѐбрам, так и по межреберьям до появления тупого звука. Отметки искомой границы ставятся на уровне середины пальцаплессиметра.

Нижние границы левого лѐгкого принято определять по тем же вертикальным линиям, по которым устанавливают границы правого лѐгкого, за исключением двух линий — парастернальной и сосковой, где имеется выемка для сердца.

В таблице 1 приведены данные о расположении нижних границ лѐгких у здоровых лиц нормостенического телосложения.

Как видно из таблицы I границы по всем линиям, в основном, отмечают в области расположения соответствующих рѐбер; границу же по околопозвоночной линии указывают в области остистого отростка соответствующего позвонка, поскольку прощупать рѐбра около позвоночника из-за мощных мышц спины невозможно.

Нормативы активной подвижности нижних краѐв легких

Уменьшение активной подвижности нижних лѐгочных краѐв наблюдается при:

1)сморщивании лѐгочной ткани (склероз, фиброз);

2)потере лѐгочной тканью эластичности (эмфизема);

3)воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии лѐгких;

4)наличием спаек между плевральными листками.

Полное прекращение подвижности нижних краев легких является следствием:

1)заполнения плевральной полости жидкостью или газом;

2)полного заращения плевры;

3)неподвижности (паралича) диафрагмы.

Отсутствие подвижности лѐгочного края на каком-либо ограниченном участке обычно зависит от плевральных сращений.

Кроме активной подвижности лѐгких существует так называемая пассивная, которая наблюдается при переменах положения тела больного, а именно при переходе из горизонтального положения в вертикальное или наоборот. В положении на спине передний нижний край легких опускается на 1—2 см против своего положения стоя. Более заметное опущение лѐгочных краѐв происходит в боковом положении больного, когда край неподжатого сверху лѐгкого смещается книзу на 3—4 см при спокойном дыхании, а при максимальном вдохе перемешается вниз ещѐ больше

— до 5—6 см. Все это надо иметь ввиду при оценке результатов перкуссии у слабых и лежачих больных.

Перкуссия сердца

Перкуссия даѐт возможность определить границы относительной и абсолютной тупости сердца, его размеры, а также ширину сосудистого пучка.

Техника и методика перкуссии

Перкуссию сердца производят в вертикальном положении больного (стоя или сидя) или горизонтальном (в зависимости от состояния здоровья пациента) положении, но при этом необходимо учитывать, что в лежачем положении поперечные размеры сердца увеличиваются (примерно на 1,5—2 см), а верхняя граница определяется несколько выше.

Определение границ относительной тупости сердца

Вначале определяют границы относительной тупости сердца. С этой целью используют метод глубокой — пальпаторной перкуссии.

Для определения верхней границы сердца ставят палец-плессиметр в первом межреберье горизонтально между левой парастернальной и стернальной линиями и перкутируют ближе к медиальному (грудинному) краю плессиметра. Затем идут вниз от I межреберья, переставляя палец-плессиметр на 1/2 его величины и останавливаются при появлении относительного притупления перкуторного звука. Для большей точности полученного результата необходимо проперкутировать вторично. Искомую границу отмечают по середине пальца-плессиметра, а не по верхнему или нижнему его краю, как рекомендуют в некоторых учебниках и пособиях. Верхняя граница относительной тупости сердца в норме расположена у левого края грудины на верхнем или нижнем (чаще) крае III ребра.

При определении правой границы относительной тупости сердца необходимо вначале найти верхний край печени, т. е. верхнюю границу относительной тупости печени, соответствующей стоянию диафрагмы, на которой лежит сердце.

а)С этой целью ставят палец-плессиметр в I межреберье параллельно ходу рѐбер по средне-ключичной линии справа и идут сверху вниз используя глубоко-пальпаторную перкуссию. Останавливаются при появлении отчѐтливого притупления перкуторного звука, что соответствует верхнему краю печени

б)3атем ставят палец-плессиметр на I ребро выше ранее найденной границы верхнего края печени, располагая его параллельно грудине. Используя глубоко-пальпаторную перкуссию, начинают перкутировать от средней аксиллярной линии по направлению к правому краю грудины, каждый раз переставляя палец-плессиметр на 1/2 его величины. Перкуторные удары целесообразно наносить не по средней, а по концевой фаланге пальцаплессиметра. Останавливаются при появлении притупления перкуторного звука, что соответствует правой границе относительной тупости сердца, которая расположена в норме на 1— 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Необходимо определить правую границу сердца в положении выдоха больного.

Если в силу тех или иных обстоятельств возникает затруднение в определении правой границы сердца указанным способом, то рекомендуется

прибегнуть к минимальной перкуссии.

- 2 0 -

С целью более точного определения левой границы относительной тупости сердца используют так называемую сагиттальную перкуссию, при которой необходимо перкутировать в строго перпендикулярном направлении к передней поверхности сердца, а не к боковой поверхности грудной клетки, чтобы не захватить бокового профиля сердца. Эта разновидность перкуссии была разработана М. Г. Курловым и обозначена им как метод ОРТОПЕРКУССИИ. Автор при выполнении этого метода применял в качестве плессиметра деревянную треугольной формы призму. С этой же целью можно использовать палец, прикладывая его строго перпендикулярно передней поверхности самого сердца или устанавливая его по способу Плеша.

а)Левую границу относительной тупости сердца определяют в том же межреберье, где расположен верхушечный толчок. Если верхушечный толчок определить не удаѐтся, то перкуссию необходимо проводить в V межреберье или на том же уровне, что и перкуссия правой границы, т. е. на уровне стояния диафрагмы.