Он используется в режиме монотерапии - в сочетании с гидроксимочевиной и в режиме комбинированной терапии - с гидроксимочевиной и Аrа-с

Интерферон-α вводится в обоих указанных режимах из расчета 5 млн.МЕ/м² п/к ежедневно. В случае развития токсических реакций при выполнении данной терапии осуществляется модификация (редукция) дозы препарата вплоть до его отмены в соответствии со степенью выраженности токсической реакции.

СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ Аrа-С

Малые дозы Аrа-С (10 мг/м² х 2 раза в день) вводятся подкожно, в течение 10 дней подряд каждого месяца (перерыв между курсами - не менее 20 дней). Препарат подключается в схему лечения при отсутствии полной гематологической ремиссии после проведения в течение 3 месяцев терапии Интерферон-α в сочетании с гидроксимочевиной. Аrа-С также подключается к терапии, если при лечении Интерферон-α в течение 12 месяцев не получено хотя бы минимального цитогенетического ответа. Аrа-С, будучи подключенным в схему лечения, должен применяться не менее 12 месяцев.

Модификация доз Ага-С

• Ага-С вводится, если лейкоциты  3 х 10⁹/л и тромбоциты  100 х 10⁹/л

• Ага-С отменяется, если лейкоциты ≤ 1,9 х 10⁹/л и тромбоциты ≤ 50 х 10⁹/л

• При наличии лейкоцитоза (Л > 10 х 10⁹/л) доза Ага-С повышается до 30-40 мг/день и вводится по 15 дней каждого месяца (не менее 6 мес.).

Ингибитор тирозинкиназы Гливек (иматиниб мезилат, STI 571) является новым наиболее эффективным препаратом, который стал стандартом в лечении ХМЛ. Механизм действия Гливека заключается в блокировании активности белка р210-BCR-ABL-тирозинкиназы, играющей ключевую роль в патогенезе ХМЛ. Молекула Гливека по своей структуре соответствует АТФ-связывающему участку тирозинкиназы, ответственный за фосфорилирование многочисленных эффекторных белков и передачу сигналов в клетке. Присоединяясь к этому активному участку вместо АТФ, Гливек нарушает функционирование клетки, что приводит к индукции апоптоза в клетках, содержащих BCR-ABL-тирозинкиназу, и их гибели.

Гливек показал свою высокую эффективность во всех фазах хронического миелолейкоза. Максимальная результативность препарата наблюдается при назначении Гливека в ранней хронической фазе заболевания (первые 12 месяцев от установления диагноза). При назначении Гливека в качестве терапии первой линии частота полных цитогенетических ответов через 12 месяцев лечения значительно больше (79-95%), чем у больных, резистентных к интерферону-альфа (40-60%). Необходимо ответить, что у больных с высоким риском прогрессирования ХМЛ частота полных ответов составляет 69%, что достоверно меньше, чем у больных с низким и промежуточным риском (80-95%).

Начальная суточная доза Гливека составляет 400 мг в сутки в хронической фазе заболевания, 600 мг в фазе акселерации и 800 мг в терминальной фазе заболевания. Следует отметить, что назначение Гливека в дозе менее 300 мг в сутки нецелесообразно, поскольку в крови концентрация препарата ниже терапевтической. Поэтому при развитии осложнений целесообразно делать перерыв в приеме препарата до купирования осложнений и возобновить лечение в дозе, не ниже терапевтической. Длительный прием препарата в субтерапевтических дозах (300 мг) может способствовать появлению резистентных клонов, поэтому после купирования осложнений, при отсутствии повторных эпизодов токсичности целесообразно вернуться к исходной дозе Гливека (400-600 мг).

Лечение проводят в амбулаторных условиях, и больные обычно хорошо переносят его. Прием Гливека можно начинать при любом количестве лейкоцитов. При гиперлейкоцитозе рекомендуется обильный прием жидкости и аллопуринола, но следует помнить, что сам Гливек может вызывать задержку жидкости (отеки в параорбитальной области, на лице, ногах, асцит). При лейкоцитозе более 100 тыс. в 1 мкл. Возможно первоначальное сочетанное назначение Гливека и Гидреа (1-3 недели). При снижении количества лейкоцитов ниже 20 тыс. в 1 мкл Гидреа отменяют. Снижение количества лейкоцитов в крови начинается в течение первых 2 недель и обычно возвращается к норме через 4-6 недель после начала терапии. В фазе акселерации при лечении Гливеком по 600 мг в сутки у части больных отмечается первоначальный рост количества лейкоцитов. Однако в дальнейшем при продолжении приема Гливека в прежней дозе количество лейкоцитов нормализуется.

В течение первого месяца анализы крови производятся еженедельно. В дальнейшем частота исследования показателей гемограммы зависит от стабильности гематологических показателей. Если при контрольном анализе крови через 1 месяц лечения содержание тромбоцитов составит менее 100 х 10⁹/л, а нейтрофилов – менее 1500/мм³, то исследование гемограммы проводят еженедельно. Если показатели гемограммы выше пороговых значений, рекомендуется их использовать каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев. В дальнейшем при стабильности показателей исследование гемограммы проводят ежемесячно.

Коррекция доз Гливека проводится в зависимости от степени выраженности осложнений, их длительности, при этом учитывается стадия заболевания, определяющая прогноз у данного больного. В хронической фазе заболевания Гливек назначают в дозе 400 мг в сутки длительно, постоянно. Перерывы в лечении делают при количестве гранулоцитов менее 1000-1500/мм³ и тромбоцитов менее 50 х 10⁹/л (рис. 3).

Лечение возобновляют при восстановлении клинико-гематологических показателей. При повторных эпизодах цитопений и их длительности более 2 недель терапию возобновляют в дозе 300 мг в сутки.