Отбор больных для амбулаторной хирургии

Консультации больных и их отбор на оперативное лечение проводят сотрудники центров амбулаторной хирургии – хирург и анестезиолог, а при необходимости - и другие специалисты. В процессе осмотра определяют характер заболевания, оценивают состояние больного, выясняют сопутствующие заболевания и аллергологический анамнез, определяют показания и противопоказания к операции, особенности дооперационного обследования применительно к способу обезболивания, состоянию больного и объёму оперативного вмешательства.

Для оперативного лечения в условиях центра отбирают больных преимущественно не старше 60 лет (в зависимости от характера заболевания, объёма оперативного вмешательства и при отсутствии противопоказаний возрастной предел может быть выше), без тяжёлой сопутствующей патологии (I-II степени операционного риска). При выполнении более сложных оперативных вмешательств (флебэктомия, грыжесечение и т.п.) необходимыми условиями отбора считают проживание больного в отдельной квартире, наличие домашнего телефона и родственников, имеющих возможность помогать больному и наблюдать за ним в «стационаре на дому».

Больного следует ознакомить с особенностями проведения предоперационного, операционного и послеоперационного периодов (для этого существуют специальные памятки), объяснить суть оперативного вмешательств, охарактеризовать динамику процесса выздоровления и наметить сроки полной реабилитации. Уверенность в успешном исходе операции, улучшении состояния здоровья и в полном выздоровлении служит гарантией, позволяющей получить согласие больного на лечение в условиях центра амбулаторной хирургии.

Программа дооперационного обследования больных соответствует стандартам, установленным для конкретных нозологических форм.

При отборе больных для оперативного лечения в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром необходим строгий учёт противопоказаний.

Абсолютные противопоказания для амбулаторной хирургии:

- неудовлетворительное общее состояние с декомпенсацией функций органа или системы, не поддающейся коррекции в амбулаторных условиях, а также тяжёлые сопутствующие заболевания или состояния, требующие в послеоперационном периоде постоянной коррекции с участием врачей-специалистов;

- нестабильный или прогрессирующий характер течения сопутствующих заболеваний;

- острые инфекционные заболевания;

- анатомические особенности или заболевания челюстно-лицевой области, шеи, трахеи, позвоночника, мышц (миотония), затрудняющие открывание рта или проведение интубации;

- психические заболевания с признаками неадекватности поведения, представляющими опасность для самого больного или его окружения;

- стенокардия напряжения III—IV функциональных классов, пароксизмальные аритмии;

- высокая вероятность ТЭЛА (к факторам риска относят пожилой возраст, атеросклероз, ожирение, злокачественные опухоли, беременность, варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбоэмболии в анамнезе, пороки сердца, мерцательную аритмию, тромбоз глубоких вен нижних конечностей);

- страх перед операцией и нежелание её выполнения в амбулаторных условиях.

Кроме того, в качестве противопоказаний к лечению в условиях центров амбулаторной хирургии следует рассматривать такие патологические состояния, как:

- судорожные синдромы;

- хроническая недостаточность мозгового кровообращения II-III степеней, выраженные остаточные явления после инсульта;

- гемодинамически значимые пороки сердца;

- гипертоническая болезнь III стадии;

- бронхиальная астма (среднетяжёлые и тяжёлые клинические формы);

- сахарный диабет 1-го типа;

- ожирение II—IV степеней;

- аденома предстательной железы II—III степеней;

- любые нарушения свёртываемости крови, геморрагические диатезы;

- неспособность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, отсутствие помощников (родственники, соседи).

Относительные противопоказания для амбулаторной хирургии (при удовлетворительном общем состоянии больного):

• нетяжёлые инсульты без выраженных остаточных явлений, перенесённые более 4-6 мес. назад;

• гипертоническая болезнь I—II стадий;

• стенокардия напряжения первого функционального класса;

• компенсированные пороки сердца;

• неосложнённый инфаркт миокарда без признаков сердечной недостаточности в анамнезе (по прошествии не менее 6 мес.);

• стабильное гипотоническое состояние с артериальным систолическим давлением не ниже 85-90 мм рт.ст.;

• хронический бронхит без обструкции и вне обострения;

• сахарный диабет 2-го типа или легкокомпенсируемые формы диабета 1-го типа (при отсутствии стационара кратковременного пребывания);

• планируемая длительность операции более 2-3 ч. (при отсутствии стационара кратковременного пребывания).

Основными задачами работы хирурга в поликлинике являются прием, обследование, установление диагноза заболе­вания и лечение больных, не нуждающихся в госпитализа­ции. Кроме этого в поликлинике осуществляется долечивание больных, выписанных из стационара.

Лечение хирургических больных в поликлинике проводится как консервативными, так и оперативными способами, как правило, операции бывают небольшими по объему и не­продолжительными по времени. При этом они могут выполняться как в экстренном, так и плановом порядке. Для плановых операций должно выделяться особое время.

В объем работы врача-хирурга в поликлинике, кроме вышеперечисленных мероприятий, входит: заполнение амбула­торной карты, оформление больничного листа и листа учета, выписывание рецептов и направлений на консультации к специалистам и на исследования.

Операции по поводу острых воспалительных гнойных процессов чаще выполняются экстренно во время приема больного. Для этого используется перевязочная или специ­ально выделенная операционная. Выполнение плановых операций должно производиться в «чистой» операционной в дни, удобные для работы хирургического отделения поликлиники. В этой же операционной следует делать и первичную хирургическую обработку ран у больных с острой травмой.

Перевязки повторным больным хирург или сестра делают в перевязочной. Назначая больного на повторный прием, врач должен указать ему точное время посещения.

Следует отметить необходимость расширения объема оперативной деятельности в поликлинике, так как это создает дополнительный резерв для рационального использования коечного фонда хирургических стационаров, высвобождая часть коек для госпитализации более тяжелых больных, а также способствует повышению квалификации поликлинических хирургов, их престижа и заинтересованности в работе. Ниже приводится примерный перечень операций, которые могут быть выполнены в условиях поликлиники.

Неотложные операции и манипуляции:

1) реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, интубация трахеи, трахеостомия, закрытый массаж сердца);

2) остановка кровотечений (временная и окончательная);

3) первичная хирургическая обработка ран (кроме проникающих ран);

4) операция при парафимозе (рассечение ущемляющего кольца или вправление головки полового члена);

5) вскрытие поверхностно расположенных абсцессов подкожной клетчатки (кроме области шеи) при абсцедирующем фурункуле, гидрадените; гнойников - при панариции. При этом следует отметить, что операции при гнойном процессе в условиях поликлиники следует выполнять только при отсутствии у больного признаков тяжелой общей гнойной инток­сикации и сахарного диабета.

Особенности наблюдения за больным после амбулаторной операции

После того или иного оперативного вмешательства в условиях поликлиники необходимо так же, как и в стационаре, вести послеоперационное наблюдение за больным. Наиболее простым видом послеоперационного наблюдения является назначение больного на повторный прием. Обычно после операции хирург предлагает больному на следующий же день явиться на повторный прием для осмотра послеоперационной раны или швов, удаления резиновых выпускников и т. д. В последующем больной каждые 2—3 дня ходит на прием к хирургу для соответствующих перевязок и контроля раны. Если же по тем или иным причинам (ослабленный больной, операции на нижних конечностях) больной не может самостоятельно прийти после операции на прием в поликлинику, то на дом к нему выезжает участковая сестра или сестра хирургического кабинета, которая по указанию хирурга осуществляет перевязки больного на дому, делает ему инъекции антибиотиков и др. В случае необходимости к такому больному едет на дом оперировавший его хирург или дежурный врач.

Большое значение в работе хирурга в поликлинике имеет своевременная госпитализация больного в стационар для проведения хирургического лечения. Различают два пути направления больных в хирургическое отделение стационара: централизованный и децентрализованный.

Централизованный путь - через станцию скорой медицинской помощи (экстренная госпитализация).

Децентрализованный путь - в прикрепленные к поли­клинике стационары после предварительной консультации в них больных (плановая госпитализация).

Показания к экстренной госпитализации:

1. Острые хирургические заболевания, требующие немедленной операции, которая не может быть выполнена в условиях поликлиники.

2. Повреждения органов, при которых оказание помощи и дальнейшее лечение в условиях поликлиники невозможно.

3. Острая хирургическая инфекция, требующая большого по объему хирургического вмешательства или постоянного наблюдения за больным.

4. Госпитализация при подозрении на острое хирургическое заболевание для динамического наблюдения за больным.

5. Повреждения и острые заболевания магистральных сосудов (острая артериальная непроходимость, острый илеофеморальный венозный тромбоз).