Невідкладна допомога при гострій печінковій недостатності

Печінкова недостатність - порушення метаболізму в печінці при її захворюваннях, що супроводжуються загальною інтоксикацією, неврологічними та психічними розладами.

Печінкова недостатність найчастіше виникає при вірусних гепатитах (вірус А і В), гострих отруєннях (грибами, дихлоретаном, фосфором, чотирьоххлористим вуглецем, миш'яком), як наслідок опікової хвороби, застосування інгаляційних анестетиків, антибіотиків чи сульфаніламідних середників з гепатотоксичною дією, при масивній бактеріальній інвазії, цирозах, первинних та метастатичних пухлинах печінки.

При вираженій печінковій недостатності розвивається кома. Печінкова кома буває ендогенна ( печінково-клітинна), екзогенна ( порто-кавальна,) та змішана. Токсичне ураження тканин печінки із руйнуванням більше 70% гепатоцитів зумовлює розвиток ендогенної коми. При цирозах печінки високий тиск у воротній вені спричинює шунтування крові у систему нижньої порожнистої вени. Печінка не здатна ефективно очищати кров, розвивається екзогенна кома. В клінічній практиці спостерігаються найчастіше змішані форми печінкової недостатності.

Ураження центральної нервової системи при печінковій недостатності проявляється комою. Це ускладнення зумовлено рядом причин. Насамперед це аміачна енцефалопатія ( синтез сечовини із аміаку різко порушується, і рівень його може зрости в декілька разів). Провокуючими факторами можуть бути харчові продукти, багаті білками; шлунково-кишкові кровотечі; лікарські середники снотворного та наркотичного ряду; алкоголь; операції; інфекції; метаболічний алкалоз. У тканинах ЦНС накопичуються так звані медіатори (октопамін), амінокислоти (метіонін, фенілаланін, тирозин, триптофан) та їх токсичні метаболіти. На фоні гіпопротеінемії розвиваються інтерстиціальні набряки, що приводить до дихальної та тканинної гіпоксії. Порушення синтезу різних ферментів, розпад вуглеводневого та жирового обмінів, метаболічний алкалоз із гіпокаліємією усугублюють пораження центральної нервової системи.

Печінкова недостатність може проявлятись у вигляді:

- екскреторної форми (порушення холекінезу; клінічно - жовтяниця);

- васкулярної форми (клініка портальної гіпертензії);

- печінково-клітинної форми ( порушення діяльності гепатоцитів, розлади різноманітних функцій печінки).

По перебігу розрізняють гостру і хронічну печінкову недостатність, по ступеню компенсації - компенсовану, субкомпенсовану та декомпенсовану.

При пораженні ЦНС виділяють стадії: прекому, загрожуючу кому та власне кому.

У хворих з печінковою недостатністю спостерігаються:

- шкірні прояви ( жовтяниця, судинні зірочки, "пальмарна" долоня, розширення підшкірних судин обличчя);

- часто - лихоманка;

- печінкових запах з рота, від поту та сечі ( внаслідок утворення з метіоніну метилмеркаптану);

- розлади травлення ( нудота, гикавка, відсутність апетиту, червоний гладкий язик, болі в животі, метеоризм, порешення стільця);

- дихальна недостатність ( рестриктивні, обструктивні та дифузійні порушення зовнішнього дихання з гіпоксемією внаслідок інтерстиціального набряку легень);

- розлади діяльності серцево-судинної системи ( артеріальна гіпотензія, тахікардія, екстрасистолія);

- часто - геморагічний синдром: підшкірні крововиливи, шлунково-кишкові кровотечі (внаслідок дефіциту факторів зсідання крові, а також ерозій слизової шлунку та стравоходу);

- часте ускладнення: ниркова недостатність; гепато-ренальний синдром прогностично несприятливий для хворого;

- симптоми інтоксикації центральної нервової системи: слабість, головний біль, в'ялість, апатія, зміна періоду сну та бадьорості. Поступово розвивається дезорієнтація, можливі періоди психомоторного збудження, епілептиформні припадки. У хворих відмічаються підвищені сухожилкові рефлекси кінцівок, клонус стоп, позитивний симптом Бабаінського. Один із частих симптомів -flepping- симптом ( тремор м'язів кінцівок і обличчя, особливо виражений при витягнутих руках і опущених кистях у положенні пронації). В стані глибокої коми зіниці розширені, очні яблука фіксовані, сухожилкові рефлекси не викликаються;

- прогресивне швидке ( протягом декількох годин) зменшення розмірів печінки, При хронічній патології, особливо при наявності виражених регенеративних фіброзних процесів печінка може залишатись збільшеною.

Загалом клініку гострої печінкової недостатності можна представити у вигляді таких синдромів:

1.Синдром печінкової енцефалопатії та набряку мозку.

Печінкова енцефалопатія, спричинена ГПН, відрізняється від енцефалопатії при цирозі виникненням набряку мозку. Основним механізмом цього процесу вважається накопичення в головному мозку токсинів, особливо аміаку. Зменшення синтезу сечовини в печінці, ниркова недостатність та порушення функцій скелетних мязів сприяють підвищенню рівня аміаку в крові. Пошкодження гематоенцефалічного бар’єру дозволяє токсинам вільніше потрапляти до спинномозкової рідини. Детоксикація аміаку в мозку відбувається в основному в астроцитах, при цьому аміак перетворюється у глютамін. Це призводить до накопичення лактату, зниження активності циклу трикарбоксилової кислоти, менш ефективного синтезу фосфорних сполук (наприклад АТФ) та, як наслідок, до збільшення розмірів астроцитів і набряку мозку. Утворення вільних радикалів у мітохондріях астроцитів ще більше порушує клітинні функції. Крім того, виникають розлади церебральної ауторегуляції, при цьому головний мозок стає більш чутливим до змін периферичного тиску, що призводить до порушення церебральної перфузії. Розвиток синдрому системної запальної відповіді (SIRS) при ГПН асоціюється з прогресуванням печінкової енцефалопатії, оскільки пошкодження гемато-енцефалічного бар’єру призводить до проникнення в мозк запальних цитокінів. Підвищення рівня аміаку в артеріальній крові понад 200 мкг/дл тісно корелює з вклиненням стовбура мозку та смертю.

Прогноз погіршується із наростанням тяжкості печінкової енцефалопатії — так, при енцефалопатії 4 стадії набряк мозку виникає у близько 80% пацієнтів. Наростання внутрішньочерепної гіпертензії ще більше порушує мозковий перфузійний тиск мозку (МПТ), що призводить до ішемічних ушкоджень або вклинення стовбура мозку і є причиною половини летальних випадків при ГПН. Пацієнти, що вижили, можуть страждати на довготривалі неврологічні розлади.

2. Параклінічний синдром(коагулопатія та тромбоцитопенія).

Спонтанні кровотечі при ГПН є вкрай рідкісними. Коагулопатія розвивається внаслідок зменшення синтезу в печінці ІІ, V, VІ та Х факторів. Оскільки ця група факторів пов’язана з вітаміном К, його дефіцит слід коригувати. Також трапляються порушення синтезу протеїну C, протеїну S та антитромбіну III. Гіпофібриногенемія настає внаслідок зниження печінкового синтезу та підвищення катаболізму і може бути коригована шляхом введенням кріопрецепітату, як правило, за умов, коли рівень фібриногену нижчий за 1 г/л та коли наявні ознаки кровотечі. PT/INR є одним із найбільш чутливих наявних тестів функцій печінки, що відображає прогноз та перебіг захворювання. Свіжозаморожену плазму (СЗП) слід використовувати лише при активних кровотечах та коли необхідно виконати інвазивні втручання. Профілактичне застосування свіжозамороженої плазми неефективне, може призвести до збільшення ОЦК та хибних оцінок прогнозу. Рекомбінантний фактор VII можна застосовувати за певних умов, наприклад перед інвазивними втручаннями. У близько 70% пацієнтів кількість тромбоцитів може знижуватись до 100 000 × 109/л і менше, хоча цей показник рідко опускається нижче 25 000 × 109/л.

3.Синдром легеневої недостатності.

Гострі ураження легенів становлять до 40% і суттєво впливають на загальну захворюваність та смертність. При цьому спостерігається як підвищення проникності легеневих судин, так і їх структурні зміни. Застосування ШВЛ у лікуванні респіраторного дистрес-синдрому дорослих (РДСД) може посилити набряк мозку.

4. Синдром ниркової недостатності.

Ниркова недостатність є багатофакторною та розвивається у приблизно 70% пацієнтів. Причинами є дегідратація, пряма нефротоксична дія медикаментів (наприклад APAP, нестероїдні протизапальні препарати), гіпотензія, сепсис, дисемінована інтраваскулярна коагулопатія або комбінації цих факторів. Ниркова недостатність також може бути спричинена гепаторенальним синдромом, хоча його наявність не корелює із тяжкістю ГПН. Наявність SIRS прогнозує порушення функцій нирок при ГПН, що не спричинена APAP. Для виключення преренальної причини азотемії спочатку слід призначати інфузійну терапію. Часто виникає потреба у ниркозамісному лікуванні що, за визначенням, включає гемодіаліз, перитонеальний діаліз, гемофільтрацію та трансплантацію нирок, бажано у неперервній формі, оскільки це мінімізує коливання тиску в крові та мозку.

5.Синдром гемодинамічних порушень.

При ГПН типовою є гіпердинамічна циркуляторна картина з низьким системним та легеневим судинним опором, підвищеними показниками серцевого викиду та рівня базального метаболізму і гіпотензією. Це, очевидно, пов’язано з циркулюванням у крові ендотоксинів та фактору некрозу пухлин і часто прогресує внаслідок порушень харчування та дегідратації, які супроводжують захворювання у продромальних стадіях. Тому гемодинамічні розлади важко відрізнити від сепсису. Порушення транспортування та утилізації периферичного кисню призводить до ацидозу. При лікуванні слід проводити корекцію гіповолемії (застосування кристалоїдів), часом виникає потреба у застосуванні вазопресорів. Часто рекомендують норадреналін, хоча для поліпшення периферичного кровопостачання ефективнішим може бути допамін.

6. Інфекційно-септичний синдром.

При ГПН відбуваються порушення функцій імунної системи, зменшуються показники комплементу/опсонізації та уражається вроджена імунна система. Ризик розвитку інфекції вищий при підгострій ГПН та збільшується із тривалістю перебування в РАВ. Інфекційні ускладнення спричиняють смерть у близько 37% пацієнтів. Диференціація сепсису та гемодинамічних змін при ГПН складна. У хворих може не бути лейкоцитозу чи гарячки. Клінічні або мікробіологічні (посів культур) ознаки бактеріальної інфекції трапляються у близько 80–90% пацієнтів, в основному в легенях (47%), крові (26%) та сечі (23%). Як правило, виявляють грамнегативні кишкові бактерії (наприклад Escherichia coli) та стафілококи або стрептококи. У близько 30% пацієнтів виникають грибкові інфекції, найчастіше викликані видами Candida. Їх виявляють пізніше, особливо після застосування антибіотиків, часто в асоціації з бактеріальними інфекціями. Інфекція погіршує перебіг як печінкової енцефалопатії, так і набряку мозку.

Інфекція також може спричинити SIRS, який вважають результатом множинних запальних механізмів, опосередкованих системою хемокінів-цитокінів. Профілактичне застосування антибіотиків зменшує кількість інфекцій, але не поліпшує загальної ефективності лікування. Періодичні мікробіологічні посіви культур можуть допомогти у ранньому виявленні бактеріальних та грибкових інфекцій.

7. Параклінічний синдром(порушення електролітного та кислотно-лужного балансу).

Порушення балансу електролітів у сироватці крові відбувається упродовж усього перебігу ГПН. Спостерігається зменшення кліренсу вільної води з реабсорбцією натрію в нирках та гіпонатріємією. Унаслідок цього настає дефіцит кальцію в крові та тканиниах. Гіпофосфатемія, як правило, вторинна і є наслідком ниркової недостатності. Тривале підвищення рівня фосфатів у крові може асоціюватися з гіршим прогнозом при ГПН, спричиненій APAP. Часто трапляються комбіновані кислотно-лужні порушення.

8.Параклінічний синдром(гіпоглікемія).

Порушення функцій печінки призводить до гіпоглікемії у близько 45% пацієнтів з ГПН, оскільки печінка не здатна мобілізувати глікоген, що призводить до порушення глюконеогенезу. Рівень глюкози в крові слід вимірювати часто. Для підтримання його нормального рівня може виникати потреба у внутрішньовенному введенні декстрози.

9. Геморагічний синдом(шлунково-кишкові кровотечі).

При ГПН існує підвищений ризик ШКК. Призначення внутрішньовенних антацидів зменшує як захворюваність, так і смертність і повинно вважатись стандартом у лікуванні.

Невідкладна допомога

В основу інтенсивної терапії покладено етіологічний принцип (лікування патології, що призвела до печінкової недостатності), та попередження і лікування основних синдромів печінкової недостатності протягом періоду , необхідного для спонтанної регенерації гепатоцитів ( 10 - 14 днів).

• З метою попередження енцефалопатії хворим вилучають із раціону тваринні білки та жири.

• Строгий ліжковий режим, боксована палата, збереження медперсоналом повної асептики та антисептики.

• Ліквідація гепатотоксичних факторів (гіпоксії, гіповолемії, геморагії, інтоксикації):

1) для ліквідації гіпоксії застосовують оксигенотерапію (подача 3 - 4 л/хв кисню через інтраназальний катетер, сеанси ГБО, введення щогодинно по 200 мл кисню через катетер у тонкий кишечник, оксигенованої крові у реканалізовану пупкову вену)

2) відновлення ОЦК, покращення реологічних властивостей крові, ліквідація парезу кишок збільшують печінковий кровоплин. З цією метою застосовують розчин еуфілліну (2,4% по 20 - 30 мл/добу), симпатолітики. Підвищення онкотичного тиску крові застосуванням альбуміну ( 200 - 300 мл ), 10% розчину манітолу (1 кг/кг), реопопліглюкіну зменшує інтерстиціальний набряк печінки, легень, нирок;

3) для профілактики шлунково-кишкових кровотеч застосовують по 150 мг циметідіну, при кровотечі із варикозно - розширених вен стравоходу - зонд Блекмора; обов'язково слід очистити кишечник від крові; при необхідності гемотрансфузій використовують лише свіжо-консервовану кров на гепарині;

4) детоксикація організму здійснюється шляхом очищення кишечника (часті клізми, солеве проносне, застосування антибіотиків - канаміцину до 6 г/добу, ампіциліну - 1г кожних 4 год), очищення крові - способом плазмаферезу, сеансів гемосорбції чи гемодіалізу, ультрафіолетовим опроміненням крові, підключенням ксеноселезінки чи ксенопечінки.

• Покращення енергетичних процесів у гепатоцитах досягається введенням 10 - 20% розчинів глюкози ( до 5 г/кг протягом доби), що попереджує й розпад власних білків організму та наростання аміачної інтоксикації.

• З метою стабілізації клітинних мембран гепатоцитів призначають глюкокортикоїди ( до 10 - 15 мг/кг гідрокортизону в добу).

• Для стимуляції ліпотранспортних механізмів та стабілізації енергетичного обміну застосовують холінхлорид ( по 10 мл 10% розчину в 200 мл глюкози, після попередньої атропінізації, двічі в добу).

• Для зв'язування аміаку в крові вводять глютамінову кислоту ( по 40 - 50 мл 1% розчину разом з розчином глюкози, тричі); альфа - аргінін ( кожні 8 годин).

• Важливого значення надається застосуванню вітамінів ( С, В1, В2, В6, К, Е, В12, фолієвої кислоти, нікотінової кислоти) у об'ємі 2 - 3 добових доз; серцевих глікозидів, АТФ, панангіну, антигіпоксантів ( цитохрому С, гутіміну, оксибутирату натрію).

• Своєчасна корекція порушень водно-солевого обміну та кислотно-основного балансу, симптоматична терапія ( введення жарознижуючих, протисудомних середників) сприяє виведенню хворих із загрозливого стану.