Шкала Сільвермана-Андерсена

Клінічна ознака	Стадія 0	Стадія 1	Стадія 2
Рухі грудної клітки	Верхня частина грудної клітини і передня черевна стінка синхронно приймають участь в акті дихання	Відсутність син-хронності або мі-німальне опус-кання верхньої частини грудної клітини при підйомі перед-ньої черевної стінки на вдиху	Помітне западіння верхньої частини грудної клітини під час підйому перед-ньої черевної стінки на вдиху
Втяжіння міжреберій	Немає втягування міжреберій на вдиху	Легке втягування міжреберій на вдиху	Замітне западін-ня міжреберій на вдиху (різко виражене)
Втяжіння грудини	Немає втягування мечеподібного відростка грудини на вдиху	Невелике втяжін-ня мечеподібно-го відростка гру-дини на вдиху	Западіння мечеподібного від-ростка грудини
Положення нижньої щелепи	Рот закритий, нижня щелепа не западає	Опускання під-боріддя на вдиху, рот закритий, нижня щелепа западає	Рот закритий, нижня щелепя западає
Дихання	Дихання спокійне, рівне	При аускультації вислуховується ускладнений вдих	Стогнуче дихання, експіраторні шуми вислуховуються на відстані

Кожен симптом в графі «стадія 0» оцінюється в 0 балів; в графі «стадія 1» – в 1 бал; «стадія 2» – в 2 бали. Оцінка в 0 балів свідчить про відсутність сидрому дихальних розладів (СДР).

Оцінка від 1 до 3 балів – початкові ознаки СДР. Оцінка 4-5 балів – середня ступінь тяжкості СДР. При сумарній оцінці 6 балів і більше у новонароджених констатується тяжкий синдром дихальних розладів.

Профілактика невиношування.

Головна роль в вирішенні цієї складної проблеми належить жіночим консультаціям, які виявляють жінок групи підвищеного ризику по невиношуванню, здійснює диспансерне спостереження за ними, виробляють індивідуальний план профілактичних заходів, госпіталізує вагітних в ранні і критичні (12, 16, 28 тиж) строки і в період, що відповідає перериванню вагітності в минулому.

Переношена вагітність

Переношена вагітність посідає важливе місце в акушерській патології. Вона є однією з основних причин перинатальної смертності, значної захворю­ваності плода, неповноцінного соматичного та інтелектуального розвитку дітей. Лікар повинен бути обізнаний з найповнішим встановленням очікуваної дати пологів, адекватним веденням переношеної вагітності.

Переношеною є вагітність, що триває 42 тижні або більше і закінчується народженням плода з ознаками переношеності і патологічними змінами в плаценті. Приблизно її частота складає 7-10%. Пологи при переношуванні називають запізнілими.

У клініці дуже важливо враховувати так звану пролонговану вагітність. Вагітність називається пролонгованою, якщо існує хронологічне переношування вагітності на 14 днів і більше, яке закінчується народженням доношеної дитини без ознак перезрілості. Пролонгована вагітність обумовлена повільним дозріванням плода, коли у новонародженого відсутні характерні ознаки переношування, та істинне переношування вагітності, обумовлене відсутністю готовності матки при зрілому плоді до його вигнання. Пологи при пролонгованій вагітності називаються своєчасними, тобто фізіологічними.

Справжнє переношування вагітності діагностується на основі анамнестичних даних жінки, динаміки розвитку вагітності, даних УЗД, при наявності у новонароджених характерних ознак перезрілості, змін посліду, навколоплідних вод. Заключний діагноз пролонгованої вагітності установлюється при терміні 41—42 тижні і більше після народження дітей без ознак переношування.

Етіологія та патогенез. В основі переношування вагітності лежить відсутність біологічної готовності організма до пологів. У жінок з переношуванням вагітності є функціональні зсуви в центральній нервовій системи, які вказують на відсутність ознак сформованої родової домінанти. Є порушення функції матки як рецепторного еффектора, що передає подразнення в вищі відділи нервової системи. Крім того, є зміни рівнів гормонів та простагландинів. Таким чином, етіологія і патогенез переношування вагітності розглядаються як результат взаємодії багатьох факторів, які порушують формування родової домінанти.

Преморбідним фоном служать різні соматичні захворювання, дитячі інфекції, які мають значення в становленні гіпоталамо-гіпофізарних процесів, які приймають участь в формуванні репродуктивної системи у дівчат. Переношуванню вагітності сприяють інфантилізм, порушення оваріо-менструальної функції, аборти, запальні захворювання внутрішніх статевих органів, які викликають зміни в нервово-м’язовому апараті матки і (або) призводять до ендокринних порушень, вік впершенароджуючої (переношування найчастіше зустрічається у немолодих та старих впершенароджуючих), екстрагенітальна патологія (артеріальна гіпотонія, вади серця, захворю­вання печінки та жовчновивідних шляхів, апендектомія в анамнезі, усклад­нення перебігу вагітності, надмірна маса тіла жінки, загроза раннього аборту). Переношуванню вагітності сприяють ендокринні захворювання, порушення жирового обміну, психічні травми.

Патогенез переношування вагітності нерозривно пов'язаний зі складними механізмами, що забезпечують розвиток скорочувальної діяльності матки. Івою ланкою у фізіології розвитку вагітності та початку пологів, а отже, і в відсутності скорочувальної діяльності матки в терміні доношеної вагітності є естрогени. Основним джерелом утворення естрогенів є клітини синцитію плаценти. Естрогени виробляються також наднирковими залозами плода. При переношеній вагітності виникає дискоординація балансу естрогенів, причому чим вона більше виражена, тим довше переношується вагітність, підвищується рівень прогестерону і ХГЛ.

При переношуванні вагітності зменшується чутливість рецепторного апа­рату шийки матки, знижена кількість актоміозину в м'язах матки, простагландинів та електролітів, підвищена кількість токоферолу, змінюються біоенергетичні показники. Запізніле біологічне дозрівання нервово-м'язового апарату матки. Так, гліколіз, який переходить на аеробний шлях при фізіологічному розвитку вагітності та пологів, при переношуванні майже не змінюється. В такому разі переношування вагітності обумовлено порушенням фізіологічного стану багатьох ланок.

Таким чином, переношування відбувається в результаті комбінації материнських, плодових і генетичних факторів.

Групи ризику вагітних по переношуванню

Необхідно звернути увагу студентів на виділення вагітних групи ризику по переношуванню (це жінки з надмірною масою тіла до вагітності, з ожирінням, з соматичними захворюваннями (артеріальна гіпотонія, вади серця, захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, апендектомія в анамнезі, запізнілі пологи в анамнезі, порушення менструального циклу, пізній початок менструації). При веденні такої групи жінок в умовах жіночої консультації (а при необхідності — і денного стаціонару) обов'язковим є дослідження фетоплацентарного комплексу, проведення КТГ, визначення біофізичного профілю плода, оцінка кровотоку в системі матка — плацента — плід. При виявленні відхилень від нормального розвитку плода і перших ознаках ФНП вагітним проводиться відповідна терапія. Ефективним є оздоровлення вагітних з групи підвищеного ризику на базі санаторіїв-профілакторіїв (дієтотерапія, загальнозміцнюючі заходи, руховий режим, санація вогнищ хронічної інфекції).

Діагностика переношеної вагітності

Переношування вагітності не має ярко виражених клінічних проявів, тому діагностика його ускладнена. Діагноз ставиться на основі анамнестичних і об’єктивних даних, результатів клінічного, лабораторного і інструментального досліджень.

Дата останньої менструації, початок перших рухів плода, строк вагітності по першій явці в жіночу консультацію, здатність чути серцебиття плода стетоскопом приблизно на 20-му тижні вагітності і раннє визначення величини матки — все це є корисними анамнестичними і фізичними даними, які допомагають встановити очікувану дату пологів.

Однак найбільш точний метод встановлення гестаційного віку — вимірювання краніокуприкової довжини плода в першому триместрі. Це уточнить правди­вий гестаційний вік (±4,7 днів). Під час другого триместру біпаріетальний діаметр (його визначення) — відносно точне встановлення дати (±10 днів), на що також вказує і вимір стегна (±6,7 днів). У третьому триместрі жодні фізичні параметри або ультразвукові вимірювання не можуть точно встанови­ти очікуваної дати пологів (в межах — ±14—21 днів).

Неточне визначення строку вагітності може бути пов'язане з пізнім зверненням до лікаря, помилковою датою останньої менструації, нечастими ову­ляціями, УЗД на пізніх строках вагітності.

Також відіграють певну роль недавні вагітності або використання контрацептивів, після чого менструація не відновилась, гострі захворювання, затримка розвитку плода, метаболічні порушення, стреси, вживання алкоголю, наркотиків, куріння.

Ускладнення під час пологів

Частота та вагомість ускладнень під час пологів прямо залежить від строку переношування вагітності. Дослідження показують, що в 43 тижні вагітності час-гота перинатальної смертності подвоюється і збільшується в 4-6 разів на 44 гижні. Вона також призводить до значної захворюваності плода.

При запізнілих пологах дуже збільшується число випадків передчасного відходження навколоплідних вод, первинної та вторинної слабості пологової діяльності, часто в зв'язку з великими розмірами плода, непіддатливістю маточного вічка в основному за рахунок ригідних тканин шийки матки, ендометріозу в пологах, а також маткових кровотеч в послідовому та ранньому післяпологовому періодах.

Більшість ускладнень переношеної вагітності стосується плода. Вторинне ураження плода відбувається у зв'язку з плацентарною недостатністю, обу­мовлено старінням плаценти (звідси різке зниження її метаболічної і дихальної функції) — основна проблема при переношуванні. Гіпоксія плода часто буває причиною розвитку різної перинатальної патології. Чотири основні проблеми, що ведуть до несприятливого наслідку, включають олігогідрамніон, що спостерігається часто у деяких випадках; забруднення меконієм амніотичної рідини, яке буває приблизно в 25% спостережень після 42 тижнів вагітності і може аспіруватися плодом в матці, макросомія і розлад дозрівання. Синдром порушення дозрівання зустрічається у 20—30% переношених дітей і у 3% доношених. В нормі після 40 тижнів ріст плода незначний, а в 42 тижні ріст практично припиняється.

Ведення переношеної вагітності

Потрібно обстежувати жінок з метою встановлення діагнозу пролонгованої або справжньої переношеної вагітності, наявності змін ФПК. Для цього проводять амніоскопію, КТГ, визначення БФПП, доплерометричну оцінку плодового кровотоку. При вагітності 42 тижнів рекомен­дується проводити активне розродження.

Дородову підготовку естрогенами з чеканням довільних пологів небажано проводити як при пролонгованій вагітності, так і при переношеній, Очікувальна тактика може мати місце при пролонгованій неускладненій вагітності (до 42 тижнів), а в інших випадках потрібно проводити активну тактику.

Метод розродження необхідно обрати після визначення біологічної готовності матки до пологів. Зрілість шийки матки визначають за спеціальною шкалою, враховують вираженість 4-х ознак: консистенція шийки матки, її довжина, прохідність цервікального каналу і розміщення шийки матки відносно провідної осі таза. Кожну ознаку оцінюють від 0 до 2 балів (0—2 - незріла шийка матки, 3—4 - недостатньо зріла, 5—6 - зріла), якщо шийка матки готова до родозбудження при 42-43 тижнях вагітності, його необхідно провести.

Застосування простагландинів при незрілій шийці матки дає позитивні результати. З цією метою можна застосовувати внутрішньовенне введення простагландину Е₂ 0,75 мг, розведеного на фізіологічному розчині, який вводиться повільно, 20—30 крапель за 1 хв; чи ендоцервікальний гель, що містить 0,5 мг активної речовини простагландину Е₂ або для піхвового введення (0,75 мг активної речовини).

Існує чимало суперечливих думок щодо найбільш раціонального методу ведення переношеної вагітності при наявності неготової шийки матки; слід відзначити, що аспірація меконію може наступити навіть при розродженні за допомогою операції кесарева розтину.

Для діагностики стану плода використовують: клінічні дані, визначення БФПП, КТГ, амніоскопію, доплерометричну оцінку плодового кровотоку з визначенням індексів опору в середній мозковій артерії і аорті. Простежується чітка залежність перинатальних ускладнень від стану гемодинаміки.

Так, при декомпенсації кровотоку у плода асфіксія спостерігається у всіх новонароджених, у кожної 2-ої дитини в неонатальний період визначається гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС, у кожної 5-ої — синдром меконіальної аспірації.

Таким чином, жінкам з пролонгованою вагітністю, не ускладненою ФПН, для дородової підготовки слід застосовувати простагландини або дотримуватись очікувальної тактики ведення до повних 42 тижнів вагітності, при про­лонгованій вагітності, ускладненій ФПН, — індукція пологів або плановий кесаревий розтин, при справжній переношеній вагітності, не ускладненій ФПН, — індукція пологової діяльності, при справжній переношеній вагітності, усклад­неній ФПН, краще проводити плановий кесаревий розтин.

Кесаревому розтину в плановому порядку підлягають жінки. У яких переношування вагітності поєднується з іншими обтяжливими факторами: непідготовленість пологових шляхів, впершенароджуюча старшого віку, безпліддя в анамнезі, вузький таз, тазове передлежання плода, рубець на матці, великий плід, несприятливі закінчення попередніх вагітностей тощо.

Прояви переношуваності у новонароджених і в плаценті:

1. Слабкий розвиток підшкірної жирової клітковини;

2. Суха, дрябла або «полірована» шкіра, зморщена і порепана шкіра, при сильному переношуванні — мацерація шкіри на долонях і стопах, її висихання;

3. Виражене злущування епідермісу;

4. Зміни кольору шкіри (зелений, жовтий) за рахунок забарвлення меконієм шкіри, оболонок і пуповини;

5. Підвищена щільність вушних раковин;

6. Довгі нігті;

7. Відсутність сировидної змазки або наявність її тільки в зоні шиї і пахових складках;

8. Вузькі шви та тім’ячка;

1. Щільні кістки черепа;

2. Плацента з вираженими явищами кальцинозу і білих інфарктів.

Профілактика ускладнень в ранньому неонатальному періоді

Потрібно більше приділяти уваги організаційним методам виходжування новонароджених. Позитивно впливає на перебіг процесів адаптації у новона­роджених сумісне перебування матері і немовляти при запізнілих пологах, показано проводити нейросонографію новонароджених і при виявленні пато­логії потрібно призначати ранню посиндромну терапію у відділеннях пато­логії новонароджених дитячих лікарень (у зв'язку з тим, що пошкодження нервової системи виявляються у 50% дітей, що народились переношеними, впродовж першого року життя).

Слід проводити диспансерне спостереження дітей до 1 року життя на педіатричних дільницях, дітей від запізнілих пологів потрібно віднести до групи ризику за розвитком респіраторних захворювань, патології нервової системи, алергічної патології. Вони потребують спостереження невропатолога, обережного проведення щеплень, діти від пролонгованої вагітності потре­бують профілактики анемій, а переношені — корекції годування та лікування гіпотрофії.