Міністерство охорони здоров’я України Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Завідувач кафедри

акушерства та гінекології № 2

д.мед.н., проф. Булавенко О.В.___

«30» серпня 2013 року

Методичні вказівки для студентів при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна	Акушерство та гінекологія
Модуль 4.	Акушерство і гінекологія
Змістовний модуль 12.	Гінекологічні захворювання.
Тема заняття	Порушення менструальної функції у різні вікові періоди, нейроендокринні синдроми в гінекології
Курс	6
Факультет	медичний
Автор	д.мед.н., професор Булавенко О.В.

Вінниця – 2013

1. Науково-методичне обгрунтування теми:

Порушення менструального циклу є одвічною жіночою проблемою, яка істотно відображається на стані репродуктивного здоров'я. Діагностика, лікування порушень менструального циклу покращать стан здоров'я жінки, тому для майбутніх лікарів необхідні знання з цих питань для подальшої роботи.

ІI. Навчально-виховні цілі:

Для формування умінь студент повинен знати:

1. Поняття про нормальний менструальний цикл.

2. Механізми нейроендокринної регуляції менструального циклу

3. Методи функціональної діагностики менструального циклу

В результаті проведення заняття студент повинен уміти:

1. Визначати регулярність менструального циклу.

2. Взяти мазок із піхви, цервікального каналу.

3. Оцінювати результати первинної мікроскопії нативного матеріалу із піхви, цервікального каналу.

4. Правильно вимірювати базальну температуру і оцінювати графіки базальної температури.

5. Оцінювати властивості цервікального слизу.

6. Оцінювати вміст гормонів в крові.

7. Визначити конкретну схему лікування порушення оваріо-менструального циклу.

III. Базові знання:

1. Поняття про нормальний менструальний цикл.

2. Механізми нейроендокринної регуляції менструального циклу.

3. Методи функціональної діагностики менструального циклу.

4. Зміст навчального матеріалу:

Нормальна менструація – це кровотеча, що виникає при відторгненні функціонального шару ендометрія внаслідок зниження рівня естрогенів та прогестерона в кінці нормального менструального циклу.

Ознаки фізіологічного менструального циклу:

1. Двофазність

2. Тривалість не менше 20 і не більше 35 днів

3. Циклічність, причому тривалість циклу постійна

4. Тривалість менструації 3-7 днів

5. Крововтрата під час менструації не більше 80 мл

6. Відсутність болючих явищ і порушень загального стану організму

Класифікація порушень менструального циклу

І. Аменорея

ІІ. Циклічні порушення менструального циклу.

1. Зміна кількості крові, що втрачається під час менструації: а) збільшення кількості крові (гіперменорея); б) зменшення кількості крові (гіпоменорея).

2. Порушення тривалості менструації: а) затяжні (поліменорея); б) короткі менструації (олігоменорея).

3. Порушення ритму менструації: а) часті менструації (пройоменорея), б) рідкі менструації (опсоменорея) в) порідшання менструацій до 1-2 разів на рік (спаніоменорея).

Циклічні розлади, які характеризуються збільшенням крововтрати і тривалості менструації, називаються менорагією. Послаблення менструацій, що проявляється у їх вкороченні, порідшанні, зменшенні крововтрати, називається гіпоменструальним синдромом.

ІІІ. Ациклічні ( не пов’язані з менструальним циклом) маткові кровотечі – метрорагії.

ІV. Ановуляторні ( однофазні) маткові кровотечі ( дисфункціональні маткові кровотечі)

V. Болючі менструації – альгодисменорея.

АМЕНОРЕЯ

Відсутність менструації протягом 6-ти місяців і більше називають аменореєю. Розрізняють:

• істинну аменорею – відсутні циклічні зміни в яєчниках, ендометрії та всьому організмі

• несправжня аменорея – циклічні зміни відбкваються в яєчниках, матці і у всьому організмі, проте існує перепона для виділення крові зі статевих шляхів ( суцільна дівоча плівка, атрезія піхви та шийки матки)

• фізіологічна аменорея – відсутність менструації до менархе, під час вагітності і лактації, після менопаузи

• патологічна аменорея: первинна – відсутність менструації до 16 років; вторинна – припинення менструації після встановлення менструальної функції в пубертатному періоді

Існує нормогонадотропна аменорея:

• синдром Ашермана

• гіперандрогенія наднирникового ґенезу

• гіперандрогенія яєчникового походження ( СПКЯ)

• ідіоматичний гірсутизм

Синдром Ашермана, що проявляється повною або частковою облітерацією порожнини матки внутрішньоматковими спайками ( внаслідок вишкрібання або пологів). Діагностується за допомогою гістероскопії та гістеросальпінгографії. Лікування проводиться шляхом розсічення внутрішньо маткових зрощень. З метою вторинної профілактики в порожнину матки вводять дитячий катетер Фолі на 7-10 добу після операції.

СПКЯ, що проявляється аменореєю, гірсутизмом, ожирінням, непліддям та збільшеними полікістозними яєчниками. В таких яєчниках відбувається порушення біосинтезу стероїдів, внаслідок чого спостерігається помірне підвищення рівня тестостерона в крові. Рівень 17-КС в сечі помірно підвищений. Після проби з дексаметазоном вміст тестостерона в крові незначно знижується, а рівень дигідроепіандростерона залишається майже без змін.

Діагностується за допомогою УЗД , дексаметазонових проб, визначення рівнів гормонів в крові. З метою лікування для відновлення нормального менструального циклу застосовують монофазний естроген-гестагенний препарат ( Діане-35). Для відновлення чутливості клітин до інсуліну і зниження інсулінорезистентності застосовують похідні бігуанідів – метформін. Для пригнічення проявів гірсутизму призначають верошпірон та флутамід, які блокують рецептори тестостерона.

Гіпергонадотропна:

• хромосомні аномалії ( синдром Шерешевського- Тернера)

Причиною даного захворювання є неповний набір хромосом ХО. Для таких хворих характерно: інфантилізм, карликовість та аномалії розвитку ( бочкоподібна грудна клітка, коротка шия, косоокість, високе верхнє піднебіння, різні судинні дефекти). Яєчники відсутні. В пубертатному віці у хворих не проявляються вторинні статеві ознаки, хоча внутрішні і зовнішні статеві органи формується по жіночому типу. Лікування направлено на фемінізацію фігури, розвиток молочних залоз, розвиток статевого оволосіння. З цією метою проводиться замісна гормональна терапія КОКами.

Гіпогонадотропна:

• гіпоталамічна недостатність

• порушення синтезу чи функціональної активності гонадотропінів

• емоційний стрес

• недостатнє харчування

• надмірні фізичні навантаження

• вплив лікарських засобів

Гіпоталамічна недостатність (діенцефально-гіпофізарна кахексія) виникає при пошкодженні центрального гіпоталамуса внаслідок якогось патологічного процесу ( пухлина, травма, порушення кровообігу). Клінічно проявляється сухістю і блідістю шкірних покривів, випадінням волосся на тілі і голові. Як наслідок гіпогонадизму зникає статевий потяг, настає аменорея,зникають вторинні статеві ознаки¸ розвивається гіпо- , а потім атрофія зовнішніх і внутрішніх статевих органів. В якості лікування призначають замісну статеву терапію, анаболічні стероїди, дієту, багату на білки, вуглеводи, солі.

Порушення синтезу або функціональної активності гонадотропінів може зустрічатись при гігантизмі і акромегалії, коли спостерігається надлишковий синтез СТГ в зв’язку із пухлиною аденогіпофіза. Якщо гіперпродукція СТГ виникла до 16-18 років, коли ще не відбулося окостеніння епіфізарних зон, розвивається гігантизм, якщо після 18-20 років – виникає акромегалія. Надлишок СТГ призводить до пригнічення синтезу ФСГ, що і викликає аменорею. Можливий варіант гіпофізарного нанізму, коли спостерігається дефіцит соматотропіну і припиняється ріст і статевий розвиток. Лікування проводиться призначенням СТГ.

Аменорея на фоні втрати маси тіла полягає в тому, що для появи менархе необхідна вага не менше 44-46 кг, коли кількість жирової тканини складає 17% від маси тіла. Голодування зменшує кількість жирової тканини і , відповідно, лептину. Низький рівень лептину підвищує рівень ендорфінів, що призводить до гальмування секреції рилізінг-гормонів і, відповідно, гонадотропних гормонів гіпофіза і гормонів яєчника.

Дисфункціональні маткові кровотечі ( ДМК)

Це аномальна ( масивна, часта або пролонгована) кровотеча із матки, не пов’язана із органічною патологією органів малого таза, системними захворюваннями чи ускладненнями вагітності.

• Поліменорея – тривалість менструації понад 6-7 днів

• Олігоменорея – тривалість менструації 1-2 дні

• Пройоменорея – менструація частіше, ніж через 21 день

• Опсоменорея – менструація частіше, ніж через 35 днів.

Основною причиною виникнення ДМК є порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, коли не відбувається циклічного викиду ФГ і ЛГ. Частіше всього ДМК виникають в пубертатному віці ( поки ще не сформований оваріо-менструальний цикл) або в клімактеричному періоді ( коли спостерігається згасання менструальної функції).

Причини ДМК:

Овуляторні:

• Запальні процеси гені талій

• Вегетоневрози

• Дисфункція щитовидної залози

• Недостатність лютеїнової фази ( НЛФ)

Ановуляторні:

• Естрогенні кровотечі прориву

• Естрогенні кровотечі відміни

• Гестагенні ( прогестеронові) кровотечі прориву

• Гестагенні ( прогестеронові) кровотечі відміни

В залежності від вікового періоду жінки маткові кровотечі підрозділяються на:

• Ювенільні ( атрезія фолікула)

• Репродуктивні (персистенція фолікула, гіперпластичні процеси)

• Клімактеричні ( персистенція фолікула на фоні старіння гіпоталамічних структур)

• Кровотечі в постменопаузі ( ознака злоякісних новоутворень)

При цьому в яєчнику можуть відбуватися два типи змін:

І тип – персистенція фолікула, коли фолікул практично досягає своєї зрілості та існує тривалий час – персистує. В зв’язку з тим, що фолікул є практично зрілим, естрогени в ньому виробляються на високому рівні.

ІІ тип – атрезія фолікула, коли фолікул повністю не дозріває і відбувається його зворотній розвиток – атрезія. Другий та послідуючі фолікули можуть проходити ті ж стадії розвитку. Естрогени при цьому виробляються в малій кількості.

Тривале існування фолікулів призводить до гіперпродукції естрогенів, під впливом яких в ендометрії розвивається патологічна проліферація функціонального шару. Секреторна фаза в ендометрії відсутня. В результаті гіперплазії ендометрія порушується його трофіка із послідуючим розвитком явища некрозу, розпаду і відторгнення, що супроводжується тривалою кровотечею.

Основні клінічні прояви

ДМК характеризуються періодом затримки менструації, що змінюється кровотечею різної сили і тривалості. При персистенції фолікула затримка менструації може тривати 4-8 тижнів, при атрезії – 3-4 місяці. Тривалі виснажливі кровотечі призводять до анемізації хворих.

Клініко-патологічні варіанти ДМК

Овуляторні кровотечі – це кровотечі при овуляторному менструальному циклі, що виникають, як правило, в результаті порушення на рівні ендометріальних факторів регуляції.

Ановуляторні кровотечі – це кровотечі при ановуляторному менструальному циклі, що виникають в результаті порушення на одному із рівнів гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової регуляції.

Ановуляторні естрогенні кровотечі прориву-- пов’язані із дисбалансом естрогенів: постійно низький вміст естрогенів викликає тривалі кровомазання, в той час як високі рівні обумовлюють гострі профузні кровотечі ( атрезія, персистенція фолікула).

Естрогенні кровотечі відміни – обумовлені різким падінням рівня естрогенів в сироватці крові і в ендометрія ( оваріоектомія, відміна гормональних препаратів, опромінення зрілих фолікулів, овуляторні кровотечі в середині циклу)

Ановуляторні гестагенні кровотечі прориву – результат патологічно високого співвідношення прогестерон/естроген ( прийом пролонгованих гестагенних препаратів чи низько дозованих оральних контрацептивів, персистенція жовтого тіла).

Ановуляторні гестагенні кровотечі відміни – помірні чи обільні менструальноподібні кровотечі внаслідок різкого зниження рівня прогестерона (нормальна менструація).

Діагностика ДМК

1. анамнез (соматичний, менструальний, гінекологічний, операції, прийом ліків)

2. клініко-гінекологічне обстеження (пухлини, аденоміоз, міоми, ерозії)

3. УЗД, гістероскопія, гістологічне дослідження ендометрія

4. роздільне діагностичне вишкрібання церві кального каналу і порожнини матки

Лікування ДМК

Терапія ДМК повинна переслідувати дві мети: 1) боротьбу із кровотечею; 2) регулювання менструальних циклів ( після припинення кровотечі);

І етап

• хірургічний гемостаз;

• гормональний гемостаз (монофазні КОК);

• гестагенний гемостаз;

• симптоматична негормональна терапія (Транексам, амінокапронова кислота, вікасол, дицінон).

ІІ етап

• протирецидивна терапія;

• загальні принципи притирецидивного лікування ДМК:

а) проведення загальнозміцнюючих заходів

б) лікування анемії

в) інгібітори синтеза простагландинів (німесулід)

г) антифібринолітики (амінокапронова кислота)

д) вітамінотерапія

е) седативні

є) диференційна гормональна терапія

ж) хірургічні методи лікування (абляція ендометрія)

В дітородному та клімактеричному віці лікування необхідно починати з діагностичного вишкрібання порожнини матки з метою виключення рака ендометрія.

Альгодисменорея (альгоменорея, дисменорея)

Це порушення менструального циклу, основним клінічним проявом якого є больовий синдром під час менструації, що виникає в перший день чи за кілька днів до неї і триває протягом всієї менструації і навіть після неї.

Первинна альгоменорея обумовлена порушеннями на різних рівнях нейрогуморальної регуляції: функціональна, ессенціальна, ідіоматична.

Вторинна обумовлена патологічними процесами в області малого таза: вроджена ( аномалії розвитку внутрішніх статевих органів); набута ( запальні процеси, ендометріоз, спайкова хвороба, пухлини матки і яєчників).

Класифікація альгодисменорей

За характером перебігу виділяють:

• компенсовану – вираженість і характер патологічного процесу в дні менструації протягом тривалого часу не змінюється4

• некомпенсовану – наростання інтенсивності болю з кожним роком

За інтенсивністю:

• легку

• середню

• важку

За ступенем важкості:

• І ступінь – менструальний біль слабко виражений, деколи необхідний прийом анальгетиків. Системні симптоми відсутні.

• ІІ ступінь – менструації помірно болючі, щоденна активність порушена, анальгетики ефективно знімають біль. Наявні поодинокі системні симптоми.

• ІІІ ступінь – виражений біль, різко порушена активність, вегетативні сиптоми (головний біль, слабкість, нудота, блювання, діарея та ін.). Відмічено низьку ефективність анальгетиків.

Основними клінічними проявами є: біль внизу живота (з ірадіацією або без), психопатичні і вегетативні прояви (нудота, блювання, головокружіння, діарея),мотиваційні прояви (анорексія, булімія, ↨лібідо), емоційні прояви (слабкість, роздратованість, безсоння).

Основними моментами розвитку болю є: порушення на рівні центральних відділів мозку, порушення кровообігу в органах малого тазу внаслідок спастичних скорочень м’язів матки, а також посилення синтезу простагландинів F2α і Е2 або підвищення співвідношення ПГ F2α/ ПГЕ2 в менструальному ендометрія. Ці речовини стимулюють скорочення інших гладеньких м’язів, викликають нудоту, блювання та діарею.

Принципи лікування

І етап

• Раціональний режим праці і відпочинку

• Збалансоване харчування (відмова від куріння і кави)

• Достатні фізичні навантаження

• Нормалізація функції ЦНС (рефлексотерапія, седативна терапія)

• Спазмолітична терапія (Ременс, Мулімен)

• Інгібітори синтезу простагландинів (індометацин, диклофенак)

• Анальгетики при важких формах

• Антиоксиданти

ІІ етап

• Корекція гормонального гемостазу

• Оральні контрацептиви (Ярина, Жанін)

• Препарати прогестерона (Мірена, Дуфастон)

Передменструальний синдром – це складний симптомокомплекс, що характеризується різними психоемоційними, вегетосудинними і обмінно-ендокринними порушеннями, які проявляються в лютеїнову фазу МЦ.

Основними причинами виникнення даного стану є:

• Абсолютна чи відносна гіперестрогенія;

• Гіперпростагландинемія

• Порушення обміну нейромедіаторів в ЦНС

Клініка і діагностика

В залежності від кількості симптомів ПМС, їх тривалості та інтенсивності розрізняють 2 форми:

Легка – поява 3-4 симптомів за 2-10 днів перед початком місячних при значній вираженності 1-2 із них.

Важка – поява 5-12 симптомів за 3-14 днів до початку місячних при значній вираженності 2-5 із них.

Відповідно до цієї класифікації в ході розвитку захворювання розрізняють три стадії ПМС:

Компенсована – симптоми ПМС з роками не прогресують, з’являються в другу фазу МЦ і з наступленням менструації зникають.

Субкомпенсована – випадки, при яких важкість захворювання з часом погіршується , а симптоми ПМС зникають із припиненням місячних.

Декомпенсована – прояви ПМС тривають ще протягом кількох днів після закінчення менструації.

В клініці ПМС розрізняють групи розладів:

Психоемоційні

• Емоційна лабільність

• Роздратованість

• Збудження

• Погіршення пам’яті

• Втомлюваність

• Слабкість

• Безсоння

Неврологічні

• Головний біль

• Головокружіння

• Гіперестезії

• Кардіалгії, аритмії

• Часті приступи астми

Порушення водно-електролітного балансу

• Периферичні набряки

• Збільшення маси тіла

• Нагрубання молочних залоз

• Вздуття живота

• Зміна питомої ваги сечі

• Порушення діуреза

Гастроінтестинальні

• Зміна апетиту аж до анорексії чи булімії

• Зміна смакових пристрастей

• Нудота, блювання

• Метеоризм

Шкірні прояви

• Вульгарні вугрі

• Зміна жирності шкіри

• Підвищена пітливість

• Свербіж

• Гіперпігментація

Є 4 основних клінічних форми ПМС:

Нейропсихічна форма – превалюють депресивні розлади, агресивність, головний біль, головокружіння.

Набрякова форма – домінують симптоми затримки рідини: набряки, нагрібання молочних залоз, масталгія, збільшення маси тіла.

Цефалічна форма – проявляється головним болем, що часто супроводжуються вегетативними розладами.

Кризова форма – характеризується симпатоадреналовими кризами, що виникають гостро без передвісників. Кризи закінчуються так само гостро, як і починаються і супроводжуються виділенням великої кількості світлої сечі.

В діагностиці досить ефективним є метод самоспостереження із веденням менструального дистрес-опитувальника Муса, гормональне дослідження із визначенням рівня сироваткових концентрацій гонадотропінів, пролактина, жіночих та чоловічих гормонів, УЗД геніталій.

Лікування

1. нормалізація режиму праці і відпочинку із дозованим фізичним навантаженням

2. дієта із виключенням або ж обмеженим вживання солі, копченостей, простих вуглеводів, жирів тваринного походження, алкоголю, тонізуючих напоїв.

3. включення в раціон вітамінів групи В, мікроелементів.

4. застосування діуретинів

5. застосування НПЗЗ

6. застосування оральних контрацептивів

7. застосування Дуфастону при НЛФ

Синдром передчасного виснаження яєчників

Це комплекс патологічних симптомів (аменорея, непліддя, припливи жару), що виникає у жінок до 38-40 років, які раніше мали нормальну менструальну і дітородну функцію.

Лікування полягає у призначенні замісної гормональної терапії КОКами до періода природної менопаузи.

Синдром гіперпролактинемії

Причинами даного стану є як фізіологічні стани, так і патологічні.

Фізіологічна – під час вагітності, пологів, в період лактації, у новонароджених, під час нічного сну, стреса, статевого акту, фізичних навантажень.

Патологічна – пролактинсекретуюча аденома.

Також можуть спостерігатись ідіоматичні та симптоматичні варіанти ( при враженні периферичних ендокринних залоз).

Клінічна картина проявляється тріадою ознак: аменорея, галакторея, атрофія статевих органів. Іншими проявами можуть бути: гірсутизм, ожиріння, непліддя, полікістоз яєчників, гіперпластичні процеси ендометрія, порушення лібідо, акне, себорея.

Є наступні форми гіперпролактинемії:

• синдром Кіарі- Фромеля – післяпологова галакторея-аменорея

• синдром Олбрайт—галакторея –аменорея при пухлинах гіпофіза

• галакторея – аменорея і первинний гіпотиреоз

• галакторея-аменорея без пухлини гіпофіза

З метою уточнення діагнозу проводиться:

1. збір анамнезу (стреси, пізній початок менархе, прийом КОКів, різка зміна маси тіла)

2. гормональний скринінг (визначення базальних рівнів Прл, ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т3,Т4,Е2, ДЕА, Т

3. рентгенологічний метод (краніографія – визначення особливостей турецького сідла)

4. дослідження очного дна і поля зору (стан оптико-хіазмальної області при пролпктиномах)

5. функціональні діагностичні тести (тироліберином і метоклопромідом).

На сьогодні можна виділити 3 покоління препаратів для лікування гіперпролактинемії:

• агоністи дофаміна – ергот та його похідні (бромкриптин, парлодел)

• неерготвмісні дофаміноміметичні засоби – квинаголид (норпролак)

• новий агоніст дофаміна – дериват ерголіна каберголін (достінекс)

Синдром гіперандрогенії

Найбільш часта форма ендокринопатії серед жінок. Основні форми:

• класична форма СПКЯ 75-80%

• овуляторна форма СПКЯ 5-6 %

• ідіопатична ГА 4-5%

Інші форми: вроджена гіперплазія наднирників; синдром Іценко-Кушинга; андрогенпродукуючі пухлини; ятрогенна ГА; вторинна ГА.

До вторинних форм ГА належить:

• гіперпролактинемія (функціональна і на фоні гіпеопролактинемії)

• акромегалія

• хвороба Іщенко-Кушинга

• гіпоталамо-гіпофізарні синдроми з гонадотропною функцією

• ожиріння

• цукровий діабет ІІ типу

• нервова анорексія

• булімія

• шизофренія

• гіпотиреоз

• менопауза

Синдром Штейна-Левенталя (Синдром склерокістозних яєчників)

Причини СПКЯ:

• порушення функції гіпофіза (генетичні фактори, нейроінфекції, стрес)→ гіперстимуляція лютеїнізуючого гормону→ порушення росту і дозрівання фолікулів→ формування кіст фолікулів

• нечутливість клітин до інсуліну і підвищення рівня інсуліну

• збільшення концентрації вільного тестостерону

• надлишок жирової тканини

Форми СПКЯ

Яєчникова:

• монофазний гіпоестрогений ановуляторний МЦ, інколи двохфазний гіпогормональний

• непліддя

• вміст 17-КС в нормі

• збільшення яєчників з обох сторін

• збільшення вмісту андрогенних фракцій яєчникового ґенезу – андростерона і етіохоланола

• збільшення вмісту тестостерона в плазмі крові

Наднирникова:

• гіперкортицизм (гірсутизм, маскулінізація, диспропорція скелету)

• гіпоплазія матки

• андрогенізація наднирникового ґенезу (збільшення вмісту 17-КС, андростерона, дегідроепіандростерона)

• екскреція тестостерона в межах норми

• позитивна функціональна проба з дексаметазоном

Діенцефальна:

• пізній початок менархе (в 17-19 років)

• ювенільні маткові кровотечі

• первинне непліддя

• ожиріння (типова форма), стрії, розтяжки червоні і білі на животі, стегнах, молочних залозах

Гіпертекоз (стромальний текоматоз яєчників)

-Специфічний підтип СПКЯ:

-Не є специфічною діагностичною категорією

-Характерні гістопатологічні зміни в яєчниках (гіперплазія тека-клітин)

-Частіше спостерігається у жінок із синдромом HAIRAN

-Інколи може бути проявом інших захворювань

-Виражена андрогенізація

Ідіопатична гіперандрогенія

Одна із форм гіперандрогенії із найменшим ступенем прояву ендокринно-метаболічних порушень.

-Відсутність полікістозних змін в яєчниках

-Відсутність порушення овуляції

-Рівень циркулюючих андрогенів часто в межах норми

-Часто ↑рівень 5α-редуктази

Ідіопатична гіперандрогенія: акне

У 80% дівчат в підлітковому віці зустрічається дана проблема. Андрогени взаємодіють з рецепторами → гіперпродукція шкірного сала→ гіперкератинізація вивідного протоку сальної залози→ колонізація пропіоновими бактеріями→ запалення.

Діагноз СПКЯ ставиться на основі таких біохімічних критеріїв:

1. ↑вільний тестостерон до 70%

2. ↑загальний тестостерон до 33-81%

3. інсулінорезистентність до 50-70%

4. ↑співвідношення ЛГ/ФСГ до 34-60%

5. ↑ ДГЕАС до 27-38%

На основі:

1. ановуляції і непліддя до 55-75%

2. оліго/аменореї до 50-100%

На основі УЗД-критеріїв: наявність, щонайменше, в одному яєчнику:

1. 12 і більше фолікулів діаметром 2-9 мм і/ чи

2. збільшення оваріального об’єму понад 10 куб.см.

УЗ- діагностику варто проводити в ранню фолікулінову фазу (на 3-5 день після менструації чи індукованої менструальноподібної кровотечі. Гіперандрогенні захворювання в підлітковому віці найчастіше розвиваються при:

1. передчасному адренархе , пубархе, менархе

2. надлишкова маса тіла/тіла

3. маса при народженні ≤2700г

4. в сімейному анамнезі:

- СПКЯ

- цукровий діабет 2 типа

Якщо при СПКЯ вагітність є актуальною, то можливими кроками в лікуванні є індукція овуляції, допоміжні репродуктивні технології, оперативне лікування.

Препаратами вибору при лікуванні СПКЯ є КОКи. Даний ряд препаратів має антиандрогенний ефект, а саме пригнічує синтез тестостерона (за рахунок зниження ЛГ і ФСГ), блокує андрогенові рецептори, знижує активність 5α-редуктази.

При вираженій гіперандрогенії застосовують Діане-35 в комбінації із ЦПА (Андрокур): 10-100 мг в день одночасно з першими 10 чи 15 таблетками Діане-35. Після отриманого результату доза ЦПА поступово знижується (кожних 3-4 місяці).

Клімактеричні розлади. Клімакс, клімактерій (від грец. Climacter – ступінь, сходи) – фізіологічний період життя жінки, протягом якого відбуваються інволюційні процеси в репродуктивній системі , що характеризуються припиненням спочатку дітородної, а потім менструальної функції.

Клімактеричний синдром чи патологічний клімакс – це сукупність ендокринно-вегетативних, судинних, психічних і обмінних порушень, що виникають на фоні згасання гормональної функції яєчників і загальної вікової інволюції організму і ускладнюючих фізіологічний перебіг клімактерія.

Фази клімактеричного періоду

Пременопауза- це період підготовки організму до припинення менструальної функції (від 45 років до менопаузи). Тривалість 4-5 років.

Менопауза- це припинення менструації на фоні згасання функціональної активності яєчників (фізіологічної, хірургічної, передчасної до 40 років і ранньої в 40-44 роки)

Пост менопауза -це період життя від менопаузи.

Перименопауза - пременопаузальний період і 2 роки після менопаузи.

Форми клімактеричного синдрома

Типовий клімактеричний синдром

Атиповий клімактеричний синдром:

1. алергічний варіант (кропивниця, бронхіальна астма)

2. кризовий (симпатико-адреналові кризи)

3. клімактерична міокардіодистрофія

Патологічні форми клімактеричного синдрому:

1. з перевагою вегето-судинних розладів

2. з перевагою психоемоційних розладів по типу дисфункції обох відділів ЦНС

3. на фоні гіперпролактинемії

4. клімактеричний синдром, трансформований з ПМС перехідного віку

Класифікація клімактеричних розладів

Ранні симптоми:

• вазомоторні -- припливи жару, підвищена пітливість, головний біль, коливання АТ, серцебиття, озноб

• емоційно-вегетативні – роздратованість, порушення сну, слабкість, відчуття тривоги, депресія, зниження лібідо

• порушення менструальної функції – ДМК, олігоменорея, НЛФ, ПМС.

Середньочасові:

• урогенітальні – сухість піхви, біль під час статевого акту, свербіж, цисталгія, нетримання сечі

• стан шкіри і її придатків – сухість, поява зморшок, ламкість нігтів, сухість і випадіння волосся

Пізні симптоми:

• порушення обміну – атеросклероз, постменопаузальний остеопороз, хвороба Альцгеймера

Лікування клімактеричного синдрому

Немедикаментозне:

• раціональний режим праці та відпочинку

• гіпокалорійний раціон, збагачений білками і клітковиною

• психотерапія

• відмова від шкідливих звичок

Медикаментозне:

• гормональні

• негормональні

• метаболічна терапія

• седативні терапія

• Сучасні принципи гормонотерапії менопаузальних розладів передбачають наявність прогестина не менше 10-12 днів в цикл при циклічному режимі і не менше 12 днів – при безперервному у випадку збереження ендометрія (матка не видалена чи видалена частково). Гормональна терапія призначається щонайраніше з метою використання «терапевтичного вікна» - це умовно вирахуваний проміжок часу з настанням менопаузи, протягом якого найбільш раціонально проводити гормональну терапію менопаузальних розладів.

• Початкова доза естрогенів повинна бути мінімальною, проте ефективно купірувати менопаузальні симптоми.

Рекомендовані дози різних естрогенів:

• 0,5-1 мг 17 β-естрадіола

• 0,3-0,45 мг кон’югованих еквінестрогенів

• 25-37,5 мкг трансдермального естрадіола (пластир)

• 0,5 мг геля естрадіола

• 150 мкг інтраназального естрадіола

• Покази для призначення гормональної терапії в період менопаузи:

• Лікування клімактеричних симптомів як наслідок дефіциту естрогенів:

• в менопаузальний період

• після оваріектомії

• при передчасній менопаузі

• при синдромі виснажених яєчників

Профілактика остеопороза у жінок з естроген дефіцитом.

Протипокази до призначення гормональної терапії в період менопаузи:

• піхвова кровотеча невиясненої етіології

• підтверджений чи передбачуваний діагноз рака молочної залози

• гормонозалежні злоякісні пухлини чи підозра на них

• пухлини печінки (доброякісні або злоякісні) в даний момент або в анамнезі

• важкі захворювання печінки або нирок

• недавно перенесений інфаркт міокарда і/ або інсульт

• тромбоз глибоких вен в стадії загострення, венозні тромбоемболії в даний час або в анамнезі

• легенева емболія в анамнезі чи в даний момент

• значно підвищений рівень тригліцеридів в крові

Тривалість застосування гормональної терапії визначається для кожної пацієнтки індивідуально з врахуванням мети призначеної терапії, факторів індивідуального ризику, а також даних регулярних обстежень:

• через 2-3 роки переглядають необхідність ГТ, визначають ймовірність повернення менопаузальної симптоматики, у випадку повернення симптомів і відсутності нових факторів ризику, ГТ триває рівно стільки, скільки потрібно.

• для профілактики і лікування остеопороза ефективною є тривала терапія.