Діагностика дистресу плода під час пологів

- Під час аускультації серцевих тонів плода обов'язково підраховують ЧСС за повну хвилину кожні 15 хв протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом ІІ періоду пологів;

- обов'язково проводять аускультацію до і після перейми або потуги;

- за наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження.

При аналізі КТГ оцінюють такі параметри: базальна ЧСС (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій), наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акселерація) чм уповільнення (децелерація) серцевого ритму.

За наявності патологічних параметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан плода, пропонують вести безперервний запис КТГ упродовж всього періоду пологів.

Діагностичні критерії:

1. При нормальному стані плода для КТГ характерно: БЧСС у межах 110- 170 уд/ хв. (нормо кардія), варіабельність (ширина запису)- 10 – 25 уд/ хв. з частотою осциляцій 3- 6 цикл./ хв. (хвилеподібний тип), наявність акселерацій ЧСС та відсутність децелерацій;

2. При дистресі плода у пологах на КТГ зазвичай виявляється одна чи кілька патологічних ознак: тахікардія чи брадікардія, стійка монотонність ритму (ширина запису 5 уд/ хв. і менше), ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з амплітудою понад 30 уд/ хв.

Показанням до екстреного розродження є досягнення хоча б одним показником КТГ рівня, що свідчить про дистрес плода, що підтверджено записом на плівці.

Про несприятливий прогноз свідчить також:

- уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації нижче 70 уд/ хв. незалежно від виду та амплітуди децелерації щодо БЧСС;

- перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадикардію.

3. Визначення у навколоплідних водах меконію при розриві плідного міхура у поєднанні з патологічними змінами серцевого ритму плода при головному перед лежанні.

Тактика ведення пологів:

1. Уникати положення роділлі на спині;

2. Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений;

3. Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері – необхідно провести відповідне лікування;

4. Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною протягом останніх перейм, треба провести внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з'ясування можливих причин дистресу плода.

5. При визначенні дистресу плода необхідне термінове розродженння:

• в першому періоді пологів - кесарський розтин;

• в другому періоді:

при головному перед лежанні – вакуум - екстакція або акушерські щипці;

при сідничному – екстракція плода за тазовий кінець.

Н а к а з

N 4 від 05.01.96 м.Київ

Про організацію та забезпечення медичної допомоги новонародженим в Україні інструктивно-методичні рекомендації щодо первинної реанімації новонароджених

Від своєчасності та якості проведення реанімаційних заходів в пологовому залі залежить рівень смертності та інвалідизації новонароджених, що народились в асфіксії.

Всі члени бригади, що працюють в пологовому залі (неонатолог, реаніматолог, акушер-гінеколог і акушерка), повинні досконало володіти методикою первинної реанімації і мати відповідні сертифікати.

У проведенні реанімаційних заходів необхідна участь двох, а в деяких випадках трьох фахівців одночасно.

Неонатолог при цілодобовому чергуванні повинен бути присутній у пологовому залі при всіх пологах до народження дитини. Підібрати, змонтувати і перевірити функціонування реанімаційного обладнання необхідно перед кожними пологами, оскільки народження немовляти в стані асфіксії може виявитись непередбаченим.

Підготовка обладнання.

1. Включити джерело променевого тепла, щоб зігріти реанімаційний столик (температура на ньому має бути 36-37 град.C).

2. Перевірити систему подачі кисню: наявність кисню, тиск, наявність з'єднувальних шлангів.

3. Згорнути з пелюшки валик під плечі.

4. Підготувати обладнання для відсмоктування вмісту з верхніх дихальних шляхів. Використовують гумовий балон. Електромеханічні відсмоктувачі повинні створювати розрідження не більше 100 см водяного стовпчика.

5. Підготувати шлунковий зонд, лейкопластир, ножиці.

6. Змонтувати набір для штучної вентиляції легень (типа Амбу). Розмір маски підбирається в залежності від того, народження доношеної чи недоношеної дитини очікується. Реанімаційний мішок може бути анестезіологічним та самозаповнюючим. В останньому випадку до мішка приєднують кисневий резервуар для забезпечення вентиляції 90-100% киснем. Приєднавши до мішка маску і джерело кисню, затискують долонею маску і стискують мішок. Перевіряють відчуття тиску дихальної суміші на долоню та функціонування запобіжного клапана.

7. Підготувати набір для інтубації:

- при знімних клинках приєднати клинок N 0 для недоношеної дитини або N 1 для доношеної;

- перевірити функціонування системи освітлення;

- підібрати інтубаційну трубку в залежності від передбачуваної маси тіла та гестаційного віку дитини.

__________________________________________________________________

Маса тіла (г) : Гестаційний вік (тиж.) : Розмір трубки (мм)

------------------------------------------------------------------

до 1000,0 до 28 2,5

1000,0-2000,0 28-34 3,0

2000,0-3000,0 34-38 3,5

більше 3000,0 більше 38 3,5-4,0

Заходи після народження дитини.

Вони залежать від відсутності чи наявності часток меконію в амніотичній рідині.

1. В амніотичній рідині немає часток меконію:

- помістити новонародженого під джерело променевого тепла;

- швидкими промокаючими рухами через пелюшку обсушити шкіру;

- відкинути вологу пелюшку;

- забезпечити максимальну прохідність дихальних шляхів: положення на спині зі злегка закинутою назад голівкою. Це положення краще фіксується підкладеним під плечі валиком;

- відсмоктати вміст спочатку з рота, потім з носових ходів;

- якщо спонтанне дихання не з'явилось, провести тактильну стимуляцію. Виконується один з трьох прийомів, який повторюється не більше двох разів:

- подразнення підошви,

- легкі удари по п'ятці,

- подразнення шкіри вздовж хребта.

Зміна прийомів та багаторазове їх повторення недоцільні, оскільки успіху воно не дає, але призводить до втрати дорогоцінного часу.

Забороняється:

- зрошувати дитину холодною або гарячою водою;

- давати струмінь кисню на обличчя;

- стискувати грудну клітку;

- бити по сідницях.

2. В амніотичній рідині є частки меконію, тобто має місце меконіальна аспірація:

- після народження голівки акушерка відсмоктує вміст верхніх дихальних шляхів;

- новонародженого розміщують під джерелом променевого тепла;

- не витрачаючи часу на обсушування, надають положення на спині зі злегка закинутою голівкою і валиком під плечі;

- проводять інтубацію трахеї;

- повторно відсмоктують вміст верхніх дихальних шляхів;

- відсмоктують вміст з трахеобронхіального дерева безпосередньо через інтубаційну трубку (без застосування катетера).

Якщо в інтубаційній трубці після відсмоктування є залишки меконію, інтубацію і відсмоктування повторюють.

Лаваж трахеобронхіального дерева не проводять, щоб не вимити сурфактант.

Всі підготовчі заходи необхідно виконати не пізніше, як за 20 сек. Після цього робиться перша оцінка стану дитини.

Стан дитини оцінюється послідовно за трьома ознаками:

- дихання;

- частота серцевих скорочень;

- колір шкіри.

Оцінка за шкалою Апгар для визначення обсягу реанімаційних заходів не застосовується, оскільки робиться надто пізно - перша оцінка в кінці першої хвилини життя. Оцінка по Апгар на 1-й і 5-й хвилині служить для визначення ефективності реанімаційних заходів.

Оцінка дихання.

Виявляють наявність чи відсутність спонтанного дихання.

- Спонтанне дихання є - оцінюють ЧСС.

Спонтанне дихання відсутнє - розпочинають штучну вентиляцію легень 90-100% киснем через мішок і маску.

Ефективність вентиляції: визначають за рухом грудної клітки та даними аускультації.

Перші 2-3 вдихи виконуються з тиском 20-40см водяного стовпчика, після чого вентиляція проводиться з тиском на вдосі 15-20см водяного стовпчика і частотою 20-40 за 1 хв.

Проведення штучної вентиляції протягом більше 2-х хвилин потребує введення орогастрального зонда для запобігання роздуванню шлунка газом і попередження регургітації. Вводять зонд на глибину, що дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до епігастральної ділянки. Після введення зонда відсмоктують шприцом газ зі шлунка, зонд залишають відкритим і фіксують лейкопластирем до щоки. Штучну вентиляцію продовжують поверх зонда.

Після 15-30 сек штучної вентиляції дають чергову оцінку стану дитини - визначають частоту серцевих скорочень (ЧСС).

Підрахунок ЧСС ведеться протягом 6 сек і множиться на 10. Вентиляцію на час підрахунку зупиняють. Оцінка ЧСС (за 1 хв):

- більше 100;

- від 60 до 100 і частота зростає;

- від 60 до 100 і частота не зростає;

- менше 60.

1. ЧСС більше 100:

- при наявності спонтанного дихання припиняють штучну вентиляцію і оцінюють колір шкіри;

- при відсутності спонтанного дихання продовжують штучну вентиляцію до його появи;

- при ЧСС менше 100 завжди проводиться штучна вентиляція, незалежно від наявності спонтанного дихання.

2. ЧСС від 60 до 100 і частота зростає:

- продовжувати штучну вентиляцію легень.

3. ЧСС від 60 до 100 і частота не зростає:

- продовжити штучну вентиляцію легень і розпочати закритий масаж серця при ЧСС менше 80.

4. ЧСС менше 60:

- штучна вентиляція легень і закритий масаж серця.

Контроль ЧСС ведеться через 10-15 сек доки частота не буде більше 100 і не встановиться спонтанне дихання. У цій ситуації роблять останню оцінку стану:

Оцінюють колір шкіри. При ефективних вентиляції і кровообігу колір шкіри буде рожевий, дитина потребує спостереження.

Акроціаноз, характерний у перші години після народження, розвивається як судинна реакція на зміну температури зовнішнього середовища і не свідчить про гіпоксію. Ознакою гіпоксії буде загальний ціаноз. Дитина потребує підвищеної концентрації кисню в суміші для вдиху. Її забезпечують подачею вільного струменя з кисневого шланга. При розташуванні кінця шланга на відстані 1,0-1,5 см від носових ходів, вміст кисню у повітрі на вдосі буде приблизно 80%.

Зникнення ціанозу свідчить про ліквідацію гіпоксії. Шланг поступово віддаляють від носових ходів. Збереження рожевого кольору шкіри при віддаленні шланга на 5 см свідчить про відсутність потреби у підвищеній концентрації кисню.

Закритий масаж серця.

Показання для закритого масажу серця: після 15-30 сек штучної вентиляції легень ЧСС менше 60 за хв або 60-80 за 1 хв і не зростає.

Виконують закритий масаж серця, натискуючи на нижню третину грудини. Вона розташована нижче умовної лінії, проведеної між сосками. Важливо не натискати на мечевидний відросток, щоб запобігти розриву печінки.

Натискують:

- двома великими пальцями, інші 4 пальці обох рук підтримують спину;

- кінчиками двох пальців однієї руки: II і III, або III і IV, друга рука підтримує спину.

Глибина натискування 1,0-1,5 см, частота 120 за хв. Одночасна компресія грудини і вдих при штучній вентиляції через мішок і маску призведуть до потрапляння газу в шлунок. Запобігають цьому синхронізацією процедури: після I вдиху роблять 3 натискування на грудину.

ІНТУБАЦІЯ ТРАХЕЇ

Показання:

- необхідність довгочасної штучної вентиляції легень;

- меконіальна аспірація;

- діафрагмальна грижа;

- безуспішна вентиляція через мішок і маску.

Підготовка обладнання:

- монтаж ларингоскопа і перевірка освітлення;

- вибір трубки;

- трубку вкорочують до 13 см;

- вставляють провідник.

Процедура:

- кінець клинка вводять до надгортанної впадини;

- візуалізують вхід в гортань;

- вводять інтубаційну трубку;

- виводять ларингоскоп і провідник;

- проводять попередній контроль положення інтубаційної трубки за рухом грудної клітки, передньої стінки живота та даними аускультації на симетричних ділянках грудної клітки та епігастральній області;

- фіксують інтубаційну трубку;

ЗАСТОСУВАННЯ МЕДИКАМЕНТІВ

В пологовому залі застосовують такі медикаменти:

- адреналін;

- засоби, що нормалізують ОЦК;

- натрію бікорбонат;

- антагоністи наркозних засобів.

Застосування рекомендованих раніше препаратів (розчин глюконату кальцію, кокарбоксилаза, еуфілін, гормони та ін.) визнано недоцільним, а окремих препаратів і протипоказаним.

Адреналін.

Показання до застосування:

- після 15-30 сек штучної вентиляції легень 100% киснем та закритого масажу серця ЧСС залишається меншою 80 за 1 хв;

- відсутність серцевих скорочень (асистолія).

В цьому випадку одночасно розпочинають штучну вентиляцію, закритий масаж серця і введення адреналіну. Необхідна участь одразу трьох фахівців.

Концентрація розчину - 1:10000. Готують 1 мл: 0,1 мл розчину адреналіну і 0,9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Доза 0,1-0,3 мл/кг розчину 1:10000. Шлях введення - внутрішньовенне або ендотрахеально. При ендотрахеальному введенні розчин - 1:10000 додатково розводять ізотонічним розчином 1:1.

При відсутності ефекту - повторюють кожні 5 хвилин, але не більше 30 хвилин.

Засоби, що нормалізують ОЦК.

Препарати:

- 5% розчин альбуміну;

- 0,9% розчин натрію хлориду (фізіологічний розчин).

Показання: гіповолемія.

Симптоми гіповолемії:

- блідість;

- слабкий пульс при достатній ЧСС;

- зниження артеріального тиску.

Рекомендують вважати, що у всіх дітей, які потребують реанімації, наявна гіповолемія.

Готують - 40 мл одного із розчинів ( частіше альбумін). Доза - 10 мл/кг. Шлях введення внутрішньовенний.

Натрію бікарбонат.

Показання - наявність метаболічного ацидозу.

Концентрація - розчин 4,2%, або 0,5 ммоль/мл.

Готують - 20 мл. Доза - 4 мл/кг, або 0,5 ммоль/кг.

Шлях введення - внутрішньовенний.

Швидкість - ввести не швидше, ніж за 2 хв.

Ускладнення - гіпернатріємія; крововилив у шлуночки мозку.

Зауваження - не допускається введення при відсутності ефективного дихання. Відсутність виведення CO2 спричинить нашарування газового ацидозу.

Антагоністи наркозних заходів.

- налоксон;

- бемегрид.

Показання - наркозна депресія.

Зауваження - засоби не стимулюють дихальний центр і неефективні при пригніченні дихання іншої природи.

Налоксон:

__________________________________________________________________

Концентрація : Готують : Доза в мг : Доза в мл

------------------------------------------------------------------

0,4 мг/мл 1 мл 0,1 мг/кг 0,25 мл/кг

1,0 мг/кг 1 мл 0,1 мг/кг 0,1 мл/кг

Шлях введення - внутрішньовенний та ендотрахеальний - переважаючий; внутрішньом'язово або під шкіру - допустимий.

Швидкість - вводити швидко.

Бемегрид. Концентрація - 0,5%.

Готують - 1 мл. Доза - 0,1 мл/кг.

Шлях введення - як для налоксону.

Після проведення реанімаційних заходів новонародженого слід перевести у відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого лікування.

4. План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни.

з/п	Етапи заняття	Розподіл часу	Види контролю	Засоби навчання (об’єкти, які використовуються в навчальному процесі)
1.	Підготовчий етап 15%
1.1.	Організаційні питання.	2 хв.
1.2.	Формування мотивації.	5 хв.		методичні рекомендації
1.3.	Контроль початко-вого рівня підго-товки.	8 хв.	усне або письмове опитування за стандартизованим переліком питань, тестування	методичні рекомендації; стандартизова-ний перелік питань, тести.
2.	Основний етап 65% (вказати всі види робіт, які виконують студенти під час цього етапу)	55 хв.		підручник з акушерства; методичні рекомендації;
3.	Заключний етап 20%
3.1.	Контроль кінцевого рівня підготовки.	10 хв.	- розв’язання ситуаційних задач; - структурована письмова робота; - усне опитування.	методичні рекомендації; ситуаційні задачі; стандартизова-ний перелік питань
3.2.	Загальна оцінка навчальної діяльності студента	5 хв.
3.3.	Інформування сту-дентів про тему наступного заняття.	3 хв.		методичні рекомендації.

4. Методика організації навчального процесу на практичному занятті.

Підготовчий етап.

Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.

Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.

5.2. Основний етап– має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.

Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цьому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялися викладачем під час заняття, обговорювалися результати.

4. Додатки. Засоби контролю.

Завдання на формування і перевірку початкового рівня знань

1. Методи діагностики внутрішньоутробного стану плода.

2. Правила аускультації плода.

3. Тест рухів плода.

4.Кардіотокографія. Правила її проведення.

5. .Як проводиться нестресовий тест?

6. Критерії оцінювання кардіотокограми (шкала Савєльєвої).

7. Ультразвукове дослідження.

8. Визначення біофізичного профілю плода.

9. Допплерометрія, основні показники.

10. Біопсія хоріона, кордоцентез, амніоскопія, амніоцентез.

11. Електрокардіограма, фонокардіограма.

12. Цитогенетичні та біохімічні методи дослідження стану плода в різні терміни вагітності. Роль медико-генетичних консультацій.

13. Терміни формування плаценти, будова і функції плаценти.

14. Що включає в себе поняття „плацентарна недостатність” ?

15. Етіологія та патогенез плацентарної недостатності.

16. Класифікація плацентарної недостатності.

17. Діагностика плацентарної недостатності.

18. Сучасні принципи лікування плацентарної недостатності.

19. Показання до дострокового розродження.

20. Внутрішньоутробна затримка розвитку плода (ретардація плода).

21. Класифікація затримки розвитку плода.

22. Методи діагностики затримки розвитку плода.

23. Основні методи профілактики і лікування затримки розвитку плода.

24. Основні принципи профілактики та лікування затримки розвитку плода.

25. Тактика проведення пологів при затримці розвитку плода.

26. Поняття „дистрес плода”.

27. Діагностика та лікування гострого дистресу плода. Показання до екстреного розродження.

28. Діагностика та сучасні принципи лікування хронічного дистресу плода.