Принципи рентгенендоваскулярного дослідження :

- хірургічна обробка місця пункції та локальна анестезія

- під рентгенологічним контролем прокол артерії (вени) за методом Сельдінгера з наступною катетеризацією

- введення рентгенконтрастної речовини (йодвмісної, водорозчинної, низькоосмолярної)

- через інвазивність дослідження ангіографія виконується за відповідними показаннями в спеціалізованих закладах (наявність відповідної апаратури, умов для невідкладної допомоги)

- при дослідженні артеріального русла катетер вводиться в стегнову (радіальну) артерію

- при дослідженні вен - в стегнову (югулярну, міжпалцеві вени )

- діагностичні можливості ангіографії базуються на спеціальних симптомах, що характерні для тій або іншій патології (для різних судинних ділянок)

- загальною нормальною ознакою для всіх судин є: рівні контури, рівномірне зменшення просвіту («гілки дерев»)

- ускладнення :

а- пов’язані з місцем пункції (кровотечі, гематоми, фістули)

б- пов’язані з введенням контрасту (алергія, ангіоспазм, нефропатія)

в- пов’язані з внутрішньо - судинною маніпуляцією (перфорація, диссекція, тромбоз)

Ангіографія артерій кінцівок – основні захворювання при яких проводиться дослідження – облітеруючий атеросклероз, хвороба Такаясу, гострий артеріальний тромбоз.

Ангіографія легеневої артерії.На знімках виявляються основні гілки легеневої артерії, що дозволяє виявити закупорку (тромбоз). З лікувальною метою – селективний тромболізіс, тромбемболекстрація.

Ангіографія ниркових судин. Внаслідок вроджених вад розвитку або атеросклерозу можуть виявлятись звуження просвіту. Своєчасне виявлення стенозів ниркової артерії (вазоренальна гіпертензія) дозволяє визначити показання до операції протезування судини.

При пухлинах нирки та наднирника використовують передопераційну емболізацію, хіміоемболізацію.

Ангіографія цервіко-краніального басейнудозволяє виявити звуження сонних артерій при атеросклерозі, наявність аневризм. Як лікувальна процедура – стентування сонних артерій (обов’язкова дистальна протекція емболії!), при аневризмах та мальформаціях – емболізація, при пухлинах – хіміоемболізація.

Захворювання аорти. Балонна ангіопластика при коарктації аорти. Ендопротезування аневризми аорти (можливість поєднання рентгенхірургічного метода з відкритим протезуванням аорти)

Ренгенендоваскулярне лікування в урології. Варикоцеле - неспроможність венозних клапанів, збільшення вен яєчка. Варіанти хірургічної корекції: відкрита перев’язка вени (операція Іванісевича). Рентгенхурургічна альтернатива: ендоваскулярна закупорка (емболізація) лівої вени яєчка. Кінцевий результат цих методів співставний при меншій кількості рецидивів (вдоє) при менш травматичному та амбулаторному рентгенхірургічному підході.

Рентгенендоваскулярна гінекологія. Емболізація артерій матки - як самостійний та додатковий метод лікування фіброміоми матки. Принцип – блокування кровотоку по артеріям, що постачають кров до фіброматозних узлів. Процедура мінімально агресивна, проводиться без наркозу. Гістеросальпінгографія та дилатація маткових труб при трубному безплідді. Хіміоемболізація при злоякісний новоутворенях матки. Передопераційний гемостаз (placenta precosa).

Рентгенендоваскулярна хірургія портальної гіпертензії. Портокавальні анастомози формують у хворих з клінічно вираженим синдромом портальної гіпертензії та нормальною прохідністю воротної вени. Мета - зниження тиску в судинах печінки. Транс’югулярне внутрішньопечінкове шунтування (TIPS) виконують у пацієнтів при гострому тромбозі печінкових вен.

Основні переваги рентгенхірургічного підходу: мініінвазивність, можливість керування кровотоком по шунту (додаткова дилатація), можливість додаткових втручань (відновлення прохідності, накладання нового). Недоліки: високий ризик розвитку енцефалопатії, висока частота стенозів, оклюзій.

Принципи: при допечінковому блоці – емболізація артерії селезінки та лівої артерії шлунку; печінковий блок – при гіперспленізмі: емболізація артерії селезінки та лівої артерії шлунку, при перевазі стравохідно-шлункового варикоза з кровотечами – TIPS. Черезшкірна балонна ангіопластика з послідуючим стентуванням – у пацієнтів з сполучнотканинними мембранами в просвіті нижньої порожнистої вени.

Абдомінальний ішемічний синдром– рентгенхірургічно реваскуляризація мезентериальної артерії (селективний тромболізіс, балонна ангіопластика). Мета - зменшення (усунення) зони ішемії та некрозу кишківника.

Рентгенхірургія в онкології. Інтервенційні рентгенологічні втручання в онкологічній практиці розділяють на:

А. Пункційні методики

• біопсія

• дренування патологічного накопичення рідини: гематоми, абсцеси, внутрішньопротокова жовчна гіперпресія, уростази, гідроперікард та ін.

• вертебропластика (укріплення цементом або стентування тіл хребців при літичному ураженні пухлиною)

• радіотермоабляція (термічна деструкція пухлинного новоутворення)

• нейролізіс (знеболення шляхом місцевого впливу на нервові сплетіння)

• гастро-, нефростомія пункцій ним методом

Б. Методи, які направлені на відновлення прохідності порожнинних органів, трубчатих анатомічних структур:

• розширення просвіту (дилатація стриктур травних, дихальних, біліарних, сечових шляхів)

• стентування трубчатих структур (стравохід, трахея, загальна жовчна протока, сечовід)

• анастомузування (пункційні співустя)

В. Внутрішньосудинні втручання:

• емболізація або емболотерапія (хіміоемболізація) пухлин. Ішемізуючий та хіміотерапевтичний вплив на пухлинну тканину з метою зупинки її росту та деструкції

• попереднє встановлення кава-фільтрів (профілактика емболії легеневої артерії при розширених операціях)

• гемостаз або профілактика кровотеч (транскатетерна емболізація судин та судинних фістул)

Г. Оклюзія патологічних співусть рентгенхірургічним встановленням спеціальних стент-оклюдерів.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

1. Пункція стегнової артерії виконується:

а – в здухвинній ділянці

б – в стегновому трикутнику

в – над паховою зв’язкою в місці пульсації

г – під паховою зв’язкою в місці пульсації

2. Пункція променевої артерії виконується:

а – тільки справа

б – тільки зліва

в – тільки при позитивному тесті колатерального кровообігу

г – тільки при негативному тесті колатерального кровообігу

3. Ускладненням артеріального стегнового та променевого доступу можуть бути всі переліковані, окрім:

а – гематоми

б – кровотечі

в – артеріо-венозної фістули

г – пневмотораксу

4. Вкажіть правильний венозний підключичний доступ :

а – тільки підключичиний

б – тільки надключичний

в – обидва

г – жодний

5. Для місцевого знеболення судинного доступу використовують місцеві анестетики, окрім:

а – лідокаїну

б – біпувокаїну

в – ультракаїну

г – новокаїну

6. Тромбоутворення при ендоваскулярних втручаннях профілактується введеням:

а – гепаріна

б – фраксіпаріна

в – клексана

г – актелізе

д – клопідогреля

7. Вкажіть фактори, які визначають безпечність контрастної речовини:

а – осмолярність

б – гідрофільність

в – розчинність

г – електрична активність (іонність)

8. Для ангіографії можливо використовувати наступні контрастні речовини:

а – урографін

б – ультравіст

в – омніпак

г – томогексол

9. З метою профілактики нефротоксичної дії доцільно використовувати для ангіографії контраст:

а – низькоосмолярний

б – середньоосмолярний

в – високоосмолярний

10. Ускладнення тромболітичної терапії:

а - кровотечі;

б - артеріальна гіпертензія;

в - алергічні реакції

11. Зовнішній шар судинної стінки має назву:

а - адвентиція;

б - інтима;

в - медія;

г - мезенхіма;

д - строма.

12. Яке ускладнення може виникнути при анестезії новокаїном місця судинного доступу?

а - передозування

б - анафілактичний шок

в - випадкове введення препарату в артерію

г - кропивниця

д - випадкове введення препарату у вену

13. На які групи поділяються всі способи зупинки кровотеч?

а - остаточні

б - тимчасові

в - судинні;

г – механічні

14. Які способи зупинки кровотечі з судинного доступу можливо використовувати після агіографічного дослідження?

а - піднесене положення кінцівки

б – використання зшиваючих пристріїв

в - холод

г - застосування гемостатичної губки

д - накладання тиснучої пов'язки.

Б. Задачі для самоконтролю:

1. У пацієнта 50 років на 7-й день після резекції сигмовидної кишки з приводу пухлини коли він піднявся з ліжка раптово виникли болі за грудиною, задишка, серцебиття. Загальний стан середньої важкості. Яке ускладнення виникло у хворого? Як підтвердити діагноз? Яке лікування показано?

2. У хворої 58 років на тлі хронічного ішемічного абдомінального синдрому з’явились різкий біль в епігастріумі, блювота, рідкий стул. Через годину від початку больового синдрому – шкіра бліда, пульс-60 ударів за хвилину ритмічний, АТ - 220/ 120 мм.рт.ст. Живіт правильної форми, м’який, безболісний, симптомів подразнення очеревини немає. Про яке захворювання необхідно думати? За допомогою яких методів дослідження можливо встановити точний діагноз?

3. Хвора 65 років захворіла 3 дні тому, коли почали турбувати помірні болі в животі, нудота. Перед поступленням болі посилились, з’явилась мелєна. Пульс 100 ударів в хвилину ритмічний. Живіт незначно збільшений в об’ємі, м’який, болісний в правій половині. Симптоми подразнення очеревини негативні. Температура тіла 37,5 С, гемоглобін – 170 г/л, лейкоцити – 24Х109/л. Який попередні діагноз? Яка діагностична програма та лікувальна тактика?

4. У пацієнта 63 років 10 годин назад з’явились різки болі в животі, що іррадіюють в спину, слабкість та головокружіння. Загальний стан важкий, шкіра бліда волога, пульс – 120 ударів в хвилину, ритмічний, АТ – 90/40 мм.рт.ст. Живіт м’який, болючий в мезогастріумі зліва, де пальпується пухлиноподібне утворення розмірами 8х12 см, щільне, малорухоме, пульсуюче. Симптоми подразнення очеревини негативні. Гемоглобін – 72г/л, еритроцити 2,2х1012/л. Який поставите діагноз? Якими методами діагностики підтвердите та яка оптимальна лікувальна тактика?

5. Хворого 70 років госпіталізовано ургентно з гострим болем у животі у тяжкому стані. Хворіє протягом 10 год. Шкірні покриви бліді, язик підсихає, обкладений білим нашаруванням, було блювання темним вмістом. Пульс — 100 за 1 хв, аритмічний, слабкого наповнення. АТ — 80/40 мм. рт. ст. Живіт не бере участі в акті дихання, напружений і різко болючий у всіх відділах. Наявні симптоми подразнення очеревини. В анамнезі: ІХС, перенесений інфаркт міокарда, останні 3 роки — миготлива аритмія. Яку патологію варто запідозрити? Яка діагностична та лікувальна програма?

Література.

Основна

1. Коков Л.С. Интервенционная радиология. Карманный атлас : Под ред. С.К. Тернового; ГЭОТАР-Медиа - 2008. - с. 192

2. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии.- М.: Наука,2000. - 382с.

3. Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгенэндовазкулярная хирургия. М. Москва. 1987.

Додаткова

1. Научно-практическийпрофильный журнал "Интервенционная радиология и миниинвазивная хирургия", интернет-версия - www.radiology.com.ua

2. Научно-практический журнал «Диагностическая и интервенционная радиология» - интернет версия - www.angiolsurgery.org

3. Бураковский В. И. , Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия.- М.- Медицина, 1989.