хирургия 5 курс / локальн_ протоколи вчити / БРОНХОЕКТАТИЧНА ХВОРОБА

„Погоджено” „Затверджую”

Начальник управління Головний лікар ВОКЛ

охорони здоров’я та курортів ім. М.І. Пирогова

Вінницької ОДА

______________ Діденко Л.О. __________ Жупанов О.Б.

„____”_________20____ „____”_________20____

Локальний клінічний протокол медичної допомоги

«Бронхоектатична хвороба»

Вінниця

2011

Бронхоектатична хвороба

А.1.1 Діагноз – Бронхоектатична хвороба

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10) J 47.

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі) Лікарський персонал хірургічного торакального відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

A.1.4 Мета протоколу. Організація та проведення діагностично-лікувального процесу при даній нозології на рівні, що дозволяє досягнути результатів, передбаченими критеріями якості лікування

A.1.5 Дата складання протоколу 07.10.2011

A.1.6 Дата перегляду протоколу

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу

Кривецький В.Ф., головний спеціаліст УОЗ та К з фаху „Торакальна хірургія”

Поліщук В.І., завідувач торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

Процик О.І., лікар-ординатор торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім.

М.І. Пирогова

Рецензент: головний хірург УОЗ та К Вінницької ОДА Камінський О.А.

А.2. Загальна частина

Визначення. Бронхоектатична хвороба — набуте захворювання з локальним хронічним гнійним процесом (гнійним ендобронхітом) у безповоротньо змінених (розширених, деформованих) і, як правило, функціонально неповноцінних бронхах, що виявляється переважно в нижніх відділах легень.

Класифікація (В.С. Путов, В.Л. Толузаков, Ю.Н. Левашов, 1984р.):

1) Форма розширення бронхів (бронхоектази):

1. Циліндричні

2. Мішковидні

3. Веретеноподібні

4. Змішані

2) Клінічний перебіг (форма захворювання):

1. Легка форма;

2. Форма середньої тяжкості;

3. Тяжка форма;

4. Ускладнена ( розвиток обструктивного бронхіту, хронічне легеневе серце, вогнищевий нефрит, амілоїдоз нирок, гнійно-деструктивні захворювання легень, емпієма плеври, піопневмоторакс, легенева кровотеча).

3) Фаза захворювання:

1. Загострення;

2. Ремісія

4) Розповсюдженість процесу:

1. Однобічні бронхоектази;

2. Двобічні бронхоектази з визначенням локалізації по сегментах.

5) Розрізняють

1. первинні бронхоектазії - як самостійну нозологічну форму (бронхоектатична хвороба),

2. Вторинні бронхоектазії - як ускладнення проявів інших захворювань (туберкульоз, абсцеси, стафілококова деструкція легень і ін.).

Використовувані в нашій країні в спеціальній літературі терміни "бронхоектазії", "бронхоектази", "бронхоектатична хвороба" варто вважати синонімами.

6) За генезом:

1. Вроджені,

2. дизонтогенетичні,

3. набуті (ателектатичні, емфізематозні, змішані).

7) За вираженістю бронхіту:

1. локалізований,

2. дифузний.

Етіологія і патогенез. Захворювання поліетіологічне. Виділено такі основні чинники, що призводять до формування бронхоектазій:

1. вроджені і постнатальні вади розвитку легень;

2. рецидивуючі неспецифічні запальні захворювання органів дихання;

3. сторонні тіла трахеобронхіального дерева;

4. туберкульоз легень;

5. деякі спадкові хвороби та системні ураження (муковісцидоз, синдром Картагенера, альфа-, гаммаглобулінемія);

6. бактеріальні деструкції легень.

Патогенез. Основне значення в патогенезі бронхоектазів має поєднання і взаємодія двох чинників: запального процесу і порушення дренажної функції бронхів. Підтвердженням цього є морфологічна картина видалених частин легень з бронхоектазами. Вона характеризується наростаючими дистрофічними й атрофічними змінами усіх структурних елементів легені. Результат цих процесів — ослаблення тонусу бронхів, зниження скоротливої здатності їх стінки та перистальтики. Постійне підвищення внутрішньо-бронхіального тиску під час кашлю сприяє дальшому розширенню бронхів, приєднання вторинної інфекції спричиняється до перибронхіального склерозу, скупчення гнійного мокротиння.

Велику роль у виникненні бронхоектазів відіграють ателектази різного генезу (вроджені, аспіраційні, пневмонічні, при сторонніх тілах, пухлинах бронха, муковісцидозі, стисненні бронха лімфовузлами).

В. А. Климанський (1975) надає важливого значення у формуванні бронхоектатичної хвороби порушенню кровообігу в системі малого кола. Звуження просвіту легеневих артерій та їх гілок призводить до хронізації запального процесу в легенях. Не виключається також зв'язок захворювань носоглотки (риносинусопатій) з бронхоектатичною хворобою. При одночасному запаленні носоглотки і легень відбувається реактивне збільшення лімфатичних вузлів підщелепної ділянки, шиї, середостіння, паратахеальних і бронхопульмональних. Збільшені лімфовузли не тільки є джерелом інфекції, але й чинником, який порушує кровоплин у легенях, зумовлює розвиток хронічного їх запалення.

Клініка. Однією з важливих діагностичних ознак хронічного захворювання легень є деформація грудної клітки. Частіше зустрічається асиметрична деформація—западання грудної клітки на фоні ураження, відставання її в акті дихання, деяке опущення лопатки, зближення ребер, звуження міжреберних проміжків, сколіоз. Деформація грудної клітки найбільше виражена при ателектатичних бронхоектазах. Під час перкусії так само найбільш виражені зміни визначають при ателектатичних бронхоектазах — виявляють укорочення перкуторного звуку. При емфізематозних бронхоектазах перкуторний звук з коробковим відтінком. При ателектазі можна не виявити укорочення перкуторного тону в тих випадках, коли компенсаторно збільшені «емфізематозні» ділянки легені перекривають його. При розповсюджених ателектазах перкуторно виявляють зміщення меж серця в бік процесу. Аускультативні зміни часто більш постійні. Характерною є наявність вологих різнокаліберних та крепітуючих хрипів, після відкашлювання мокротиння їх стає менше. Дуже характерно, що хрипи більше прослуховуються вранці. У періоди загострення аускультативні зміни характеризуються наростанням кількості вологих дрібно- і середньопухирчастих хрипів, можуть вислуховуватись сухі, свистячі хрипи. Дихання над ділянкою ураження звичайно ослаблене. Прослуховування постійних хрипів, стабільна їх локалізація у період ремісії може свідчити про бронхоектазії.

А.3 Етапи діагностики і лікування.

А.3.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

Діагностична програма

2. Рентгенографія органів грудної порожнини в 2 проекціях,

3. ЕКГ,

4. загальні аналізи крові та сечі,

5. Біохімічне дослідження крові (коагулограма, білкові фракції),

6. Спірографія, пневмотахометрія,

7. ФБС

8. Загальний аналіз мокроти

9. Аналіз мокроти на ВК.

10. При потребі -

11. спеціальні рентгенологічні методики (СКТ, СКТ з в/в контрастуванням ),

12. Бронхографія,

13. Бактеріологічне дослідження біологічних субстратів (мокротиння, пунктату, промивних вод тощо),

14. Бактеріоскопічне дослідження біологічних субстратів,

15. Цитологічне дослідження біологічних субстратів

Рентгенографія: базально розташована тінь трикутникової форми, чітка, навкісна спадаюча тінь, яка зливається з куполом діафрагми, з різким зміщенням органів середостіння, вище затемнення вікарна емфізема. Під час перегляду рентгенограми важливо оцінити динаміку процесу, об'єктивну думку можна скласти тільки за наявності знімків, зроблених у період ремісії. Можна виявити прямі й побічні рентгенологічні прояви. Для бронхоектатичної хвороби характерна наявність ателектазів, кільцеподібних, стільникоподібних тіней. При циліндричних бронхоектазах без ателектазу можна виявити незначну деформацію легеневого малюнка, тяжистість коренів легень. Побічною ознакою може бути наявність другого контура серця при ателектатичних бронхоектазах нижньої частки лівої легені. При підозрі на процес середньої частки або язичкових сегментів показана відповідна бокова рентгенограма.

Слід пам'ятати, що навіть за відсутності виражених змін на рентгенограмі показане бронхологічне обстеження. Починають його обов'язково з бронхоскопії. Огляд трахеобронхіального дерева дозволяє виключити або виявити наявність вад і аномалій трахеї і бронхів, стороннього тіла або його наслідків, визначити стан просвіту бронхів (можливі стискування ззовні), стан слизової оболонки, наявність, характер мокротиння, його переважну локалізацію. Бронхоскопія дозволяє провести цитологічне і бактеріологічне дослідження мокротиння, визначити характер і поширеність ендобронхіту. Важливою ознакою циліндричних бронхоектазій є те, що до периферії бронхи не звужуються (як у нормі), а розширюються і не змінюють свого діаметра, термінальні відділи бронхів не контрастуються. При мішкуватих бронхоектазах термінальні відділи розширюються і «обриваються».

Найчастіше бронхоектази локалізуються у нижній частці і язичкових сегментах лівої легені, у нижній і середній частках правої легені. Локалізація бронхоектазів у верхніх частках найчастіше зустрічається за наявності природженої патології чи туберкульозу. Для деформуючого бронхіту характерна зміна напряму бронхів, їх звивистість, зближення і нерівність контурів без значного розширення просвіту бронхів. ЕКГ у хворих з ураженням, що не перевищує однієї частки, не виявляє розладів біоелектричної активності серцевого м'яза. Якщо ураження поширилося на декілька часток однієї або обох легень, спостерігається поява високих загострених зубців Р, порушення внутрішньопередсердної і внутрішньошлуночкової провідності, метаболічні зміни міокарда.

Від справжніх бронхоектазів слід відрізняти розширення бронхів, яке є зворотнім і виникає при ущільненні легеневої тканини (наприклад, при пневмонії). При однобічному ураженні або невеликій давності захворювання показана бронхоскопія для виключення пухлини, стороннього тіла або іншої локальної ендобронхіальної патології.

А.3.2. Алгоритм лікування. Лікування бронхоектатичної хвороби хірургічне. Консервативне лікування застосовують як передопераційну підготовку, а також у післяопераційний період. Потім—реабілітація хворих, санаторно-курортне лікування.

Показання до операції, оптимальні терміни для її проведення визначають у кожному випадку індивідуально. Виявлення ателектатичних бронхоектазій, що супроводжуються клінічною картиною легеневого нагноєння, є показанням до операції. Абсолютно протипоказана операція при бронхоектатичній хворобі у пацієнтів з розсіяними двобічними бронхоектазіями, при вираженій легенево-серцевій недостатності, амілоїдозі.

Комплексна передопераційна підготовка при бронхоектатичній хворобі спрямована насамперед на максимальну санацію трахеобронхіального дерева, а також усіх супутніх вогнищ запалення (носоглотки, порожнини рота, придаткових пазух). Для санації трахеї і бронхів застосовують бронхоскопію, яку повторюють 2—3 рази. Під час бронхоскопії аспірують гнійне мокротиння, промивають трахеобронхіальне дерево ізотонічним розчином натрію хлориду з муколітиками та ферментами, вводять антибіотик з урахуванням чутливості флори. За відсутності ефекту після 2—3 санацій і у пацієнтів з двобічною обширною локалізацією бронхоектазій перед операцією виконують черезшкірну катетеризацію трахеї (мікротрахеостомію). Наявність катетера у трахеї дозволяє стимулювати кашель шляхом періодичного введення декількох мілілітрів антисептиків (діоксидін, декасан, фурацилін), 4—6 раз і більше на добу. Тривалість перебування такого катетера — 14—15 днів. Призначають інгаляції, ЛФК, постуральний дренаж, бронхо- і муколітичні препарати, вітаміни, десенсибілізуючі засоби. При локальних формах, коли бронхіт локалізується в межах однієї частки легені, тривалої санації проводити не потрібно. Обмежуються 1—2 бронхоскопіями, комплексом ЛФК, інгаляціями, постуральним дренажем.

У післяопераційному лікуванні крім поповнення втрат крові, корекції електролітного обміну, кислотно-основного стану важливим завданням є максимальне розправлення залишених відділів легені. Після повного розправлення легені дренаж видаляють. Важливо також стимулювати у пацієнта кашель, санація трахеобронхіального дерева, забезпечуючи цим прохідність дихальних шляхів. Ці заходи запобігають виникненню такого післяопераційного ускладнення, як ателектаз. Дуже важливою умовою для виконання цих завдань є добре знеболювання.

А.3.3. Схема медикаментозного лікування

1) Протимікробна терапія проводиться за деескалаційним принципом. До отримання результатів бактеріологічного дослідження призначають антибіотики широкого спектру, що діють бактерицидно на основні групи можливих збудників. Серед препаратів пеніцилінової групи такими властивостями володіють аміно- (ампіцилін в/в, в/м кожні 4-6 год, 4-6 г/д, амоксицилін в/м, в/в по 1 г 2 р/д, при нормальній функції нирок - 2-12 г/д) та ацилуреїдопеніциліни (азлоцилін в/в по 8 (4 рази по 2 г)-15 (3 рази по 5 г) г/д, мезлоцилін в/в кожні 4-6 год 12-16 г/д, піперацилін кожні 4-6 год по 12-16 г/д). Добова доза пеніцилінів складає 6-12 г. Доцільно застосовувати лікарські форми, до складу яких входять інгібітори бета-лактамаз (клавуланова кислота, сульбактам, тазобактам). Добрі результати дає використання цефалоспоринів другого (цефуроксім натрію 1.5 г 4 р/д або 3 г 3 р/д, цефамандол 0.5-1 г 4 р/д), третього (цефотаксім 1-2 г 3-4 р/д,цефтріаксон 2-4 г 1 р/д, іноді 1-2 г 2 р/д,цефадізім 1-2 г 2 р/д, цефоперазон 1-2 г 2-3 р/д,цефтазідім (фортум) 1-2 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0.5 г цефтазідіма + 100 мл 0.5% р-ну метрагілу) та четвертого (моксалактам 2-12 г/д в 3 прийоми, цефпіром в/в струйно або крапельно 1-2 г/д) поколінь в дозах 2-6 г/добу. Названі препарати доцільно поєднувати з метронідазолом, орнідазолом (1-2 г/добу).

Монотерапію проводять карбапенемами (іміпенем, меропенем), добова доза 2-4 г/добу.

Фторхінолони ІІ покоління (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин 200-400 мг/добу), ІІІ покоління (левофлоксацин, спарфлоксацин 1000 мг/добу), ІV покоління (моксифлоксацин, гатіфлоксацин 1000 мг/добу) звичайно поєднують з метронідазолом (орнідазолом) чи кліндаміцином (до 1,8 г).

Подальша корекція протимікробного лікування відбувається після ідентифікації збудника та отримання результатів антибіотикограми.

З метою запобігання розвитку локальних чи системних мікозів, дисбактеріозу призначають протигрибкові препарати різних груп: ністатин 500000 ОД 3-4 р/д, леворин 400000-500000 2-3 р/д, амфотерицин В в/в кр з інтервалом 72 год 0.25-1-1.5 мг/кг/д, флуконазол 150 мг 1 р/д, а також – пробіотики (біфіформ по 1 капс 2 р/д).

Антибіотики призначають внутрішньовенно.

2) Патогенетична терапія.

1. Відновлення дренажної функції бронхів

• Відхаркуючі і муколітики при вологому кашлі:

Розчин калію йодиду 3% р-н по 1 ст. л. 5-6 р/д (запивати молоком, боржомі, лужними розчинами), корінь алтею, мукалтін, ацетил цистеїн, бромгексин 8 мг 3 р/д, амброксол 15-30 мг в/в 2 р/д,

2. Бронхолітики при наявності бронхоспазму:

• Еуфілін 2.4 % 10 мл в/в крапельно або струйно повільно або таблетки 0.15 г 3 р/д, теофілін 0.1-0.2 г 3 р/д, b2-агоністи (беротек 1 вдох ( 200 мкг) 3-4 р/д, сальбутамол (вентолін) по 1-2 вдоха (1 вдох – 100 мкг) 4 р/д, алупент 1-2 вдоха (1 вдох – 0.75 мг) 4 р/д

3. Імуномодулятори

• Продигіозан в/м з 25 до 100 мкг з інтервалами в 3-4 дня, 4-6 інєкцій на курс, Т-активін 100 мкг 1 р/д п/ш, 3-4 дня; Тималін 10-20 мг в/м 5-7 днів; Анабол 1.5 г внутрішньо 2 тижні; Кетотіфен 0.001 г 2 р/д; Інтерферон в/м по 1000000 МО 1-2 р/д щодня або через день 10-12 днів (вміст ампули розчиняють в 1 мл р-ну натрію хлориду 0.9%); полівітамінні комплекси

Дезінтоксикаційна терапія полягає у внутрішньовенному введенні низькомолекулярних декстранів, сольових розчинів, глюкози, білкових середовищ, високоатомних спиртів. Об’єм інфузій визначається ступенем гнійної інтоксикації, наявністю й вираженням легеневої гіпертензії та ознак перевантаження міокарду за величиною ЦВТ, погодинного діурезу, частоти серцевих скорочень (20-40 мл/кг маси тіла).

Корекція порушень з боку життєво важливих органів і систем (серцево-судинної, видільної, ЦНС), лабораторно виявлених порушень гомеостазу проводиться згідно загальноприйнятих схем. Особливу увагу слід звертати на усунення гіпоксії шляхом оксигенотерапії та гіпербаричної оксигенації.

Активна специфічна імунізація проводиться шляхом введення антистафілококового анатоксину (при ідентифікації збудника), аутовакцини. Пасивна специфічна імунізація забезпечується за рахунок гама-глобулінів, гіперімунної плазми. При ознаках медикаментозної, мікробної чи аутологічної сенсибілізації показане використання антигістамінних препаратів (1 покоління - димедрол 0.03-0.05 г 2-3 р/д, піпольфен 0.025 г 3-4 р/д, супрастін 0.025 г 3 р/д або в/м 1-2 мл 2% р-ну, тавегіл 2 мл 0.1 % р-ну в/м 1-2 р/д; 2 покоління - лоратадін 0.01 г 1 р/д, цетірізін 10 мг 1 р/д). Оскільки легеневі деструкції часто супроводжуються надмірною активацією нейтрофільних протеаз, аутоімунною агресією, показане введення нестероїдних протизапальних препаратів (диклофенак до 150 мг, німесулід, піроксикам, напроксен), а також інгібіторів протеаз (контрикал до 80 тис. за добу, апротинін 500000 в/в, потім по 200000 що4години, амінокапронова кислота 5% 300 мл та ін. при чотириразовому введенні). Показані також антиоксиданти (аскорбінова кислота до 1 г, вітаміни Е, А).

В післяопераційному періоді призначають знеболюючі: Дексалгін (декскетопрофен трометамол) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, кеторолаку трометаміну 30 мг 1 мл в/м при болях, кетопрофен (кетонал) 100 мг в 2 мл 1-2 р/д, діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д.

Інфузійна терапія післяопераційна:

– Глюкоза розчин 5% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

– Натрію хлорид розчин 0,9% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

- Рінгера лактат розчин 200-400 мл ввк 1-2 р/д.

Профілактика венозного тромбоемболізму:

1) Низький ризик – еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції;

2. Середній ризик – застосування у низьких дозах НФГ (гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 4 р/д ) або НМГ протягом 7 діб, еластична компресія ніг;

3. Високий ризик – НМГ і періодична пневматична компресія ніг або застосування компресійного трикотажу; тривалість профілактичного прийому антикоагулянтів становить в середньому 28 діб.

Пацієнтам усіх категорій ризику виникнення ВТЕ необхідна також рання активізація після операції і адекватна гідратація.

Серед НМГ використовуються далтепарин 100 МО/кг п/ш 2 р/д або 200 МО/кг п/ш 1 р/д; еноксапарин 1 мг/кг п/ш 2 р/д або 1.5 мг/кг п/ш 1 р/д; надропарин 0.1 мл/10 кг п/ш 2 р/д; беміпарин 115 МО/кг п/ш 1 р/д.

А.3.3.1 Хірургічне лікування

Знеболення – комбінований наркоз з інтубацією трахеї і ШВЛ

Варіанти інтубації трахеї:

1) оротрахеальна з допомогою ларингоскопа,

2) оротрахеальна з допомогою бронхоскопа,

3) оротрахеальна з допомогою ретроградного провідника

4) через трахеостому

Обєм: торакотомія (відкрита або відеоторакоскопічно асистована), резекція змінених ділянок легені в межах сегмента (сегментів), долі (долей), дуже рідко доводиться видаляти усю легеню—пульмоноктомія. При двобічній локалізації бронхоектазій операцію виконують у два етапи з інтервалом 6—12 міс.

А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

Нормалізація показників рентгенологічного дослідження, серцево-судинної системи та дихання, клінічних та біохімічних показників крові.

Клінічний результат: одужання, покращання

А.3.5. Алгоритм реабілітації

Медична реабілітація: застосування препаратів, що сприяють розсмоктуванню залишкових запальних інфільтратів та фібрину (ФІБС, алое, системна ензимотерапія); фізіолікування (електрофорез з йодидом калію, пелоїддистилятом, лідазою тощо), ЛФК, дихальна гімнастика, стіл №15.

Професійна реабілітація: уникнення роботи, пов’язаної з фізичними перевантаженнями, переохолодженнями.

Соціальна реабілітація: уникання куріння, вживання алкоголю, дозовані фізичні навантаження, раціональне харчування.

А.4 Ресурсне забезпечення

А.4.2.1 Кадрове забезпечення відділення в межах штатного розорядку станом на 01.08.11р.,

А.4.2.2 Обладнання, лікарські засоби, інші матеріально-технічні ресурси: у відповідності до табеля оснащення (паспорт відділення торакального хірургічного)