Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – одне з найпоширеніших ускладнень багатьох захворювань, що представляють загрозу для життя людини. Відомо, що серед пацієнтів терапевтичного профілю найчастіше ТЕЛА виникає при інсульті (65%), інфаркті міокарда (ІМ) (22%), гострих терапевтичних захворюваннях (більше 15%), а також у людей похилого віку (9%). За даними Фремінгемського дослідження, смертність від ТЕЛА складає 15,6% усієї госпітальної смертності (при хірургічних захворюваннях – 18%, терапевтичних – 82% випадків).
ТЕЛА – розповсюджене захворювання, яке в США зустрічається у 200 тис. людей, помирає від нього щорічно 10-15% пацієнтів (якщо такі хворі не лікуються, то смертність складає 30%).
Визначення
ТЕЛА – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і дрібних гілок легеневої артерії частіше всього тромботичними масами (згустками крові). Це призводить до розвитку гіпертензії малого кола кровообігу та компенсованого або декомпенсованого легеневого серця. ТЕЛА – одне з найбільш важко діагностованих захворювань, тому смертність від неї висока.
Етіологія
Закупорка легеневої артерії може відбуватися тромбом, краплями жиру кісткового мозку, повітрям, паразитами (аскаридами).
Найчастіше ТЕЛА зустрічається при наступних захворюваннях:
• флебітах і тромбофлебітах нижніх (рідше верхніх) кінцівок, вен малого тазу;
• новоутвореннях різних органів;
• серцево-судинних захворюваннях з вираженою кардіомегалією, великими порожнинами лівого і правого шлуночків (мітральний стеноз, ішемічна хвороба серця [ІХС], ІМ, дилатаційна кардіоміопатія, дифузні міокардити, інфекційний ендокардит, фібриляція передсердь [ФП], хронічна серцева недостатність тощо);
• парадоксальній тромбоемболії із лівого в правий шлуночок при дефекті міжшлуночкової перетинки;
• хірургічних операціях, тривалій імобілізації кінцівок, травмах.
Фактори ризику розвитку ТЕЛА: переливання крові, еритроцитарної та тромбоцитарної маси, тривале застосування діуретиків; серцева, церебральна та легенева недостатність, хірургічні втручання, тривала імобілізація кінцівок; варикоз, ФП, похилий вік, прийом пероральних контрацептивів, ожиріння, вагітність, катетеризація центральних вен, нефротичний синдром [1, 33, 34].
Детальніше фактори ризику розвитку венозної тромбоемболії наведені в таблиці 1.
Фактори ризику розвитку й ознаки ТЕЛА (представлені у Рекомендаціях Європейського товариства кардіологів, 2008) [4].
|
Фактори ризику розвитку венозної тромбоемболії Сильні фактори ризику (відношення шансів [ВШ] > 10) Переломи (стегна, ноги). Репозиція уламків стегнової кістки, коліна. Велике хірургічне втручання. Велика травма. Ушкодження хребта. Фактори ризику середньої значущості (ВШ 2-9) Артроскопія колінного суглоба. Хіміотерапія. Хронічна серцева та дихальна недостатність. Злоякісні пухлини. Терапія оральними контрацептивами. Параліч після інсульту. Вагітність (післяпологовий період). Попередня венозна тромбоемболія. Тромбофілія. Слабкі фактори ризику (ВШ > 2) Постільний режим > 3 днів. Тривала нерухомість у сидячому положенні (тривалий переліт, поїздка авто). Похилий вік. Лапароскопічні операції. Ожиріння. Вагітність (допологовий період). Варикозне розширення вен.
Примітка: у 30% осіб, у яких виникла ТЕЛА, не було факторів ризику розвитку захворювання. |
Патогенез
У розвитку ТЕЛА до сьогодні актуальна тріада Вірхова, згідно з якою при цьому захворюванні відбувається сповільнення кровотоку, ураження ендотелію судин і підвищення згортання крові.
Згідно з сучасними уявленнями, у розвитку ТЕЛА мають значення такі патогенетичні ланки [2, 5, 6]:
• активація потенціалу (згортання) крові, що супроводжується підвищенням агрегації тромбоцитів, зниженням фібринолізу;
• плазмова ланка – зниження синтезу плазміну, антитромбіну ІІІ, ендогенних антикоагулянтів; підвищення активності інгібіторів плазміногена;
• судинна ланка – ураження ендотелію судин, збільшення синтезу вазоконстрикторів (тромбоксану, ендотеліну, норадреналіну, ангіотензину ІІ), зменшення вазодилатуючої функції судин (синтезу оксиду азоту, простацикліну).
Однак провідним фактором розвитку гемодинамічних розладів при ТЕЛА є механічна обструкція легеневого артеріального русла, що призводить до різкого підвищення тиску в легеневій артерії з розвитком артеріальної гіпоксемії та дихальної недостатності. Збільшення судинного опору та підвищення тиску в легеневій артерії призводить до розвитку гострого легеневого серця та правошлуночкової недостатності.
|
Переглянута Женевська шкала Фактори ризику Вік від 65 років (+ 1 бал). Тромбоз глибоких вен (ТГВ) і ТЕЛА в анамнезі (+ 3 бали). Хірургічні втручання або переломи протягом останнього місяця (+ 2 бали). Онкологічне захворювання (+ 2 бали). Симптоми Однобічний біль у нижніх кінцівках (+ 3 бали). Кровохаркання (+ 2 бали). Клінічні ознаки Частота серцевих скорочень (ЧСС) 75-94 уд./хв (+ 3 бали). ЧСС і 95 уд./хв (+ 5 балів). Біль у нижніх кінцівках при пальпації глибоких вен та однобічний набряк (+ 4 бали). Клінічна вірогідність Низька (сума балів – 0-3). Середня (сума балів – 4-10). Висока (сума балів і 11). |
Класифікація
Є різні класифікації ТЕЛА. Останніми роками використовують анатомічну класифікацію ТЕЛА залежно від ступеня обструкції судин:
• зверхмасивна (головного стовбура), коли обструкція становить 75-100%;
• масивна (головних гілок) – 50-75%;
• немасивна (середніх гілок) – 15-50%;
• дрібних гілок – менше 15%.
Класифікація ТЕЛА залежно від ступеня тяжкості приведена в таблиці 2.
При блискавичній формі ТЕЛА смерть може настати впродовж 10-15 хвилин від асфіксії, больового синдрому та різкого падіння рівня артеріального тиску (АТ); при гострій – через декілька десятків хвилин; підгострій – декількох годин і днів; часто рецидивуючій – декількох місяців.
Єропейське товариство кардіологів (2000) виділяє такі види ТЕЛА:
• масивна (шок, зниження рівня систолічного АТ < 90 мм рт. ст. або > 40 мм рт. ст. упродовж 15 хвилин і більше, якщо немає інших причин – аритмії, гіповолемії або сепсису);
• субмасивна, для якої характерні клінічні та ехокардіографічні (ЕхоКГ) ознаки дисфункції правого шлуночка (ПШ);
• немассивна з відносною стабільною гемодинамікою без виражених ознак правошлуночкової недостатності, при якій функція ПШ за даними ЕхоКГ-дослідження не змінена.
Приклад формулювання діагнозу: ТЕЛА, субмасивна форма, гостре легеневе компенсоване серце, легенева недостатність ІІ ступеня, тромбофлебіт вен лівої гомілки у фазі загострення.