хирургия 5 курс / Лекц_ї кафедральн_ / Cередост_ння1

ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЕДОСТІННЯ

Середостіння – це органокомплекс, розташований в серединній частині грудної клітки між плевральними мішками. Його задньою стінкою служить грудний відділ хребта і на невеликій ділянці - шийки ребер; спереду - грудина; знизу - діафрагма. Вгорі середостіння переходить в клітковинні простори шиї.

Розташовані в середостінні життєво важливі органи оточені нещільною жировою клітковиною, яка поміщена між фасціальними листками. Вона сприяє зміщенню органів при їх функціонуванні, і, крім цього, фіксує їх, виконуючи роль "м'якого скелету".

Фронтальною площиною, проведеною через трахею, середостіння умовно ділиться на переднє і заднє. В передньому середостінні розташовані: висхідна аорта, дуга аорти з плечо-головним стовбуром, лівою загальною сонною і лівою підключичною артеріями, обидві плечо-головні та верхня порожниста вени, нижня порожниста вена та ділянка її впадіння в праве передсердя, легенева артерія і вени, серце з перикардом, тимус, діафрагмальні нерви, лімфатичні вузли середостіння, початкові відділи головних бронхів.

В задньому середостінні розташовані: стравохід, непарна та напівнепарна вени з міжреберними венами, грудна лімфатична протока і правобічна система лімфовідтоку, правий і лівий блукаючий нерви, низхідна аорта з міжреберними артеріями, прикордонні стовбури симпатичного нерву, лімфовузли і клітковина.

Кісти і пухлини середостіння.

Класифікація новоутворень середостіння (Б.В. Петровський, 1965).

І. Кісти середостіння (бронхогенні, целомічні, езофагеапьні, гастроентеральні, ехінококові).

II. Доброякісні пухлини (фіброми, неврогенні пухлини, тератоми, ліпоми, гіберноми, тимоми, ангіоми, остеоми, хондроми).

III. Зоби середостіння (пірнаючий, загрудинний, внутрішньо грудний).

ІV. Злоякісні пухлини.

А. Первинні (лімфогранулематоз, лімфосаркома, ретакулосаркома, отеобластосаркома і хондросаркома, нейробластоми.

Б. Вторинні (метастази).

Клініка. На ранніх етапах при відносно невеликих розмірах доброякісні утворення середостіння перебігають безсимптомно і виявляються, як правило, при рентгенологічному дослідженні, виконаному профілактично чи з приводу інших причин. В подальшому, по мірі росту, зявляються ознаки компресії поблизу розташованих структур, рідше - болі за грудиною. Так, при локалізації новоутворення в передніх відділах середостіння можлива компресія верхньої порожнистої вени з появою однойменного синдрому (супроводжується зростанням ЦВТ, набряком обличчя, шиї, рук, набуханням вен шиї та верхньої половини грудної клітки, ціанозом, носовими кровотечами, головним болем, крововиливами в слизові тощо), стискання діафрагмального нерва (супроводжується гикавкою), трахеї і бронхів (провокує непродуктивний кашель, стридор, задишку, рецидивуючі бронхіти, пневмонії, ателектази, пневмофіброз, появу вторинних бронхоектазів), серця (може спричиняти кардіалгії, резистентну серцеву недостатність, аритмії). Новоутворення заднього середостіння можуть маніфестуватись безбольовою дисфагією (за рахунок стиснення стравоходу), бронхо-легеневим синдромом (при компресії трахеї чи магістральних бронхів) та широким спектром неврологічної симптоматики (міжреберні невралгії, периферійні парези та паралічі при вростанні нейрогенних утворень в спинний мозок, при здавленні truncus sympaticus - синдром Горнера, а також секреторні, вазомоторні і трофічні розлади з боку шкіри, шиї і обличчя на боці локалізації пухлини у вигляді сухості шкіри, зниження температури, гіперемії, зниження перспірації).

Окрім компресійного синдрому, ряд новоутворень може супроводжуватись специфічною симптоматикою, котра вказана при розгляді окремих утворень.

Клінічна картина злоякісних пухлин середостіння відрізняється швидким прогресуванням симптоматики, наявністю ознак інтоксикації, гіпертермії. Можлива поява ексудативного плевриту, лімфаденопатії залоз шийної, надключичної, аксилярної локалізації.

Діагностика ґрунтується на використанні різних методів. Її основу складають, насамперед, рентгенологічні методики: традиційні (рентгенографія, томографія, комп’ютерна томографія) та спеціальні (пневмомедіастинографія, рентгенографія на фоні діагностичного пневмотораксу, пневмоперитонеуму, контрастування стравоходу і шлунка, комп’ютерна пневмомедіастинотомографія). Високу діагностичну цінність має магніторезонансна томографія. Значення ультрасонографії при даній патології дещо обмежене. Натомість, в ряді випадків, особливо, при підозрі на злоякісний характер утворень, вирішальне значення для вибору тактики лікування має морфологічна верифікація утворення. З цією метою проводять біопсії під час торакоскопії, бронхоскопії (шляхом транстрахеальної чи трансбронхіальної пункції) медіастиноскопії, прескаленної, шийної чи аксилярної лімфаденектомії тощо.

Особливості перебігу та діагностики окремих утворень середостіння. Бронхогенні кісти середостіння належать до рідкісних захворювань. Як правило, розташовані позаду біфуркації трахеї або головних бронхів. Виявляються частіше у молодому та середньому віці. За своєю будовою представляють круглі тонкостінні утворення, наповнені рідким, світлим, тягучим вмістом мукоїдного характеру. В ньому знаходять десквамовані епітеліальні клітини, детрит, а іноді - некротичні тканини, кров, гній. Нагноєння відбувається, як правило, при з'єднані кісти з порожниною бронха. Стінки кісти зсередини вистелені мерехтливим епітелієм, вміщують слизові залози. Розміри бронхогенних кіст рідко перевищують 5 см в діаметрі. В половині випадків утворення без – чи малосимптомні. Можуть викликати стискання бронхів, ателектази, повторні пневмонії, пневмофіброз, рецидивуючі бронхіти, вторинні бронхоектази. Злоякісне переродження не описане. При рентген дослідженні виявляються у вигляді гомогенної круглої тіні з чітким контуром зазвичай позаду кореня, біфуркації трахеї чи головних бронхів, частіше справа. При нагноєнні кісти або з'єднанні її з бронхом утворюється тінь з горизонтальним рівнем рідини.

Ентерогенні, езофагеальні кісти середостіння утворюються в результаті порушення ембріогенезу. Виявляються в дитячому віці в більшості випадків справа в задньому середостінні. Гістологічна будова стінки кісти нагадує структуру слизової різних відділів шлунково-кишкового тракту. Клініка залежить від величини кісти, компресійний синдром проявляється задишкою, дисфагією, болями, ціанозом.

Хворі з бронхогенними, езофагеальними і ентерогенними кістами повинні лікуватись оперативно в ранні строки для попередження виникнення ускладнень,

Целомічні перикардіальні кісти (Ламбер, 1940), (син.: мезотеліальні кісти перикарду, плевро-діафрагмальні кісти) зустрічаються нечасто, виникають при порушенні ембріогенезу перикарду. За своєю будовою є круглими або овальними тонкостінними утвореннями, наповненими жовтуватою або прозорою рідиною. Стінки всередині вистелені мезотелієм, зовнішня поверхня покрита плеврою. Сполучення з порожниною перикарду, як правило, не мають. Клінічні симптоми в 30% відсутні. В інших випадках проявляються болями в грудях, в області серця, задишкою, кашлем, загальною слабкістю. Іноді можлива серцева декомпенсація, аритмії, ціаноз, прояви синдрому верхньої порожнистої вени.

Рентгенологічно проявляються у вигляді чіткої округлої чи овоїдної тіні, розташованої в діафрагмально-перикардіальному куті, частіше справа. Найінформативніший метод діагностики – КТ.

Диференційний діагноз з аневризмою серця, аорти, тератомами, дермоїдними кістами, пухлинами легень, діафрагмальними грижами. Лікування оперативне торакотомним доступом.

Неврогенні пухлини середостіння є, очевидно, найчастішими серед доброякісних новоутворень середостіння. Елементами нервової системи, з яких походять ці пухлини, є ганглії і нерви симпатичного стовбура, блукаючі, межреберні нерви, оболонки спинного мозку. Утворення локалізуються переважно в задньому середостінні, як правило, бувають однобічними. Розміри частіше невеликі, хоча діаметр може сягати 25-40 см. Виявляються переважно у осіб 30-60 років, інтенсивний ріст у молодому віці більш характерний для злоякісних пухлин.

Гангліоневрома – доброякісна пухлина, що походить з симпатичного ганглію, має округлу форму, іноді витягнуту по осі тіла. Капсула виражена добре, "ніжка" широка. Має щільно-еластичну консистенцію, на розрізі сірого або жовтуватого кольору.

Неврома (неврилеммома або шваннома) бере початок з мігруючих недиференційованих клітин шваннівських оболонок нерва. Має округлу або овальну форму і щільно-еластичну консистенцію Колір на розрізі жовто-білий, капсула виражена добре, в центрі іноді є порожнини. Гістологічна картина пухлини характеризується наявністю веретеноподібних клітин, подібних на фібробласти, розташованих в слизовій стромі.

Нейрофіброма - пухлина, що походить з фіброзних елементів нервових стовбурів. Форма округла, консистенція щільно-еластична. Ніжка пухлини достатньо широка, зв'язана з нервом.

Парагангліоми і медіастинальні феохромоцитоми за будовою аналогічні пухлинам синокаротидної зони. Вони часто гормонально активні, викликають артеріальну гіпертензію із злоякісним кризовим перебігом.

Симптоматологія і клініка неврогених пухлин середостіння характеризується деякими особливостями. Вони можуть проявляти себе на досить ранніх етапах. Основними скаргами є болі з іррадіацією по ходу міжреберних проміжків, можливі стійкі до медикаментозного впливу кардіалгії, головні болі, погіршення зору, синдром Горнера, зміни чутливості шкіри, її сухість, зниження температури, гіперемія тощо. При рості пухлини в просвіт спинномозкового каналу по типу „піскового годинника” можливі парези і паралічі. Інтенсивний ріст утворення, значне посилення болю, переважання ознак інтоксикації, поява ексудативного плевриту, схуднення свідчить про злоякісний характер нейрогенної пухлини.

Рентгенологічно нейрогенні пухлини виявляються у вигляді овальної або округлої інтенсивної тіні гомогенної консистенції з чіткими контурами, частіше розташованої в задньому середостінні. Також можуть бути помітними зміни з боку хребта і ребер внаслідок постійного і тривалого тиску на: узури тіл хребців, ребер, розширення міжреберних проміжків, розриви реберно-хребцевих сполучень.

Про малігнізацію утворення свідчить швидке збільшення розмірів тіні, втрата чіткості контурів, значні дефекти прилеглих кісток.

Джерелом утворення фіброми середостіння є сполучнотканинні тяжі, фасції, фіброзні шари плеври й інші фіброзні елементи. Здебільшого відносно невеликі (4-5 см в діаметрі), хоча в окремих випадках можуть досягати значних розмірів (до 4 кг). Клінічні прояви мало чим відрізняються від симптомів інших доброякісних утворень цієї локалізації. В ранніх стадіях розвитку вони не викликають неприємних відчуттів, при збільшенні з'являються важкість і болі в грудях, кашель, задишка та інші компресійні ознаки.

Дизембріоми середостіння включають епідермоїдні і дермоїдні кісти і тератоми (гістоїдні, органоїдні і організмоїдні). Епідермоїдні кісти утворюються в процесі ембріонального розвитку при відщепленні і зануренні в середостіння елементів епідермісу (гістоїдні утворення, з однієї тканини). Дермоїдні кісти обумовлені відщепленням частинок ектодерми і занурюванням їх в середостіння при злитті шкірного покрову в процесі формування передньої грудної стінки. Вони складаються з декількох тканин - сполучної, епітелію, волосся, сальних залоз, тощо, їх включають до органоїдних утворень. Дермоїдні кісти частіше розташовані в передніх відділах середостіння. Їх розміри можуть бути значними (до20-25 см), форма неправильна, консистенція м'яка або еластична. Утворення вміщують густу жирну масу, волосся можуть бути багатокамерними. Достовірною ознакою дермоїдної кісти є викашлювання хворим кашоподібних сальних мас і волосся при прориві кісти в бронх. Типовими є ознаки компресії. При нагноєнні кісти і прориві її в бронх може виникнути абсцес середостіння, емпієма плеври, утворюються нориці, можливе кровохаркання, асфіксія. Клінічний перебіг відзначається тривалістю і вкрай повільним ростом утворення.

Тератоми розвиваються з бластомера, що відщеплюється від плідного яйця. Вони не приймають участі в формуванні зародку, розвиваються самостійно, неправильно, даючи початок тканинам, похідних всіх трьох зародкових листів (екто-, ендо-, мезодерми), або двох із них. Тератоми можуть включати зародки тканин (гістоїдні тератоми), органів (органоідні тератоми), цілих груп органів (організмоїдні тератоми). Описані утворення є вадами розвитку зародка (моногермінальні тератоми) або двох зародків-близнюків, один з яких включається в інший - нормально сформований (бігермінальна тератома). Тератоми середостіння за розташуванням, ознаками та перебігом подібні до дермоїдних кіст, проте вони більш масивні і щільні, більше виступають з середостіння в плевральну порожнину. Нагноєння, кровохаркання, прорив тератоми в бронх буває рідко. Проте частіше відмічаються компресійні синдроми, малігнізація. Оптимальний метод доопераційної верифікації – КТ. Лікування дизембріом оперативне торакотомним чи стернотомним доступом.

Ліпоми і гіберноми середостіння – утворення мезенхімального походження з жирової тканини. Зустрічаються нечасто. За локалізацією діляться на медіастимальні, шийно-медіастинальні, абдомінально-медіастинальні, парастернально-медіастинальні. Це пухлини часточкової структури з тонкою капсулою, щільної консистенції, різної форми та розмірів. Характеризуються нешвидким ростом та бідною симптоматикою. Можливе переродження в ліпосаркоми. Рентгенологічно виявляються у вигляді утворень правильної форми з чіткими краями, переважно в нижніх відділах переднього середостіння, частот справа. Диференціювання з грижами Ларея, кістами перикарду. Доопераційна верифікація – з допомогою КТ, торакоскопії. Лікування оперативне з використанням торакотомії чи відеоторакоскопії.

Тимоми – збірна назва для новоутворень зобної залози - імунокомпетентного лімфоїдно-епітеліального органу, добре розвинутого в дитячому віці, що інволює в період статевого дозрівання, і в дорослих залишається у вигляді залишків з сполучнотканинним та жировим переродженням. Звичайно thymus розташовується в верхньопередньому середостінні і складається з двох часток - лівої і правої. Клінічно тимоми проявляються симптомами компресії, болями в грудній клітці, інколи - прогресуючою м'язевою слабкістю - myastenia gravis (характеризується астенією скелетної мускулатури, диплопією, птозом, ініціаторною дисфагією, у важких випадках - апное). Швидкий ріст пухлини, поява інтоксикації, гіпертермії, ексудативного плевриту свідчить за її малігнізацію. Діагностика рентгенологічна, найоптимальніше – пневмомедіастино-комп’ютерна томографія. Доопераційна верифікація – з допомогою гістологічного дослідження біоптатів, отриманих при торакоскопії чи парастернальній пункції.

Лікування тимом оперативне стернотомним чи торакотомним доступом. При злоякісних утвореннях використовують комбіноване лікування.

При наявності міастенії без ознак тимоми призначають калімін quantum satis до відновлення м’язового тонусу, перевіряють та коригують активність кори наднирників. В таких випадках від хірургічного втручання утримуються, оскільки зобна залоза є важливим імунокомпетентним органом. Особливо небажаною є операція в дитячому віці, коли збільшення тимусу є проявом системної гіперплазії лімфоїдно-епітеліальних структур, нерідко вторинної. При міастенічних кризах з порушенням діяльності дихальної мускулатури показана ШВЛ, введення прозерину quantum satis і глюкокортикостероїдів до відновлення м’язового тонусу з подальшим призначенням каліміну та стимуляції кори наднирників та розглядом показів до оперативного лікування.

Серед первинних злоякісних новоутворень середостіння найчастіше виникають лімфоми - лімфосаркома, ретикулосаркома і лімфогранулематоз (ходжкінська лімфома). Найчастіша їх локалізація - переднє середостіння, хоча можливе ураження лімфатичних вузлів будь-якого розташування. Початковим проявом цих утворень є здебільшого інтоксикаційний синдром (загальне нездужання, слабість, субфебрильна або фебрильна температура, схуднення, пітливість. Можливе виникнення свербіння шкіри. В подальшому з’являються симптоми компресії: сухий кашель, біль у грудній клітці, задишка, синдром верхньої порожнистої вени, релаксація діафрагми, захриплість. Нерідко відмічається ураження прескаленних, шийних, аксилярних, позаочеревинних лімфовузлів, рідше - селезінки. Можливе виникнення хілотораксу. Лімфосаркома вирізняться більш швидким перебігом і значним прогресуванням медіастинального компресійного синдрому. Перебіг лімфогрануломатозу повільніший. Найбільш інформативними в діагностиці є рентгенологічне дослідження, морфологічне вивчення біоптатів, отриманих при прескаленній, аксилярній чи шийній лімфаденектомії, трансбронхіальній пункції, медіастиноскопії, торакоскопії. Лікування лімфом переважно комбіноване, з акцентом на променеву і поліхіміотерапію. Оперативні втручання проводяться на ранніх стадіях захворювання, оптимально – в поєднанні з індукційною специфічною терапією.

Медіастиніт – запальний процес в клітковині середостіння. Перший опис медіастиніту належить Галену (160 р. до н.е.), який розпізнав загрудинний гнійник, що виник після тупої травми, дренував його шляхом трепанації грудини і домігся видужання хворого.

Класифікація

За локалiзацiю: 1) переднiй; 2) заднiй; 3) верхнiй; 4) нижнiй; 5) тотальний.   За патогенезом:  1) первинний;  2) вторинний. За клiнiчним перебiгом:  1) гострий  2) хронiчний.  За характером інфекції:  1) неспецифічний;  2) специфічний. 

Ускладнення: еміпієма плеври, піопневмоторакс, ексудативний перикардит, гнійний панкардит, пневмонія, абсцесс легені, сепсис, арозивна кровотеча.

Етіологія і патогенез. Збудниками при гострому медіастиніті зазвичай виступають асоціації умовно-патогенних мікроорганізмів, домінуючі позиції у яких займають неклостридіальні анаероби.

Інфект може потрапляти у клітковину середостіння при перфорації стравоходу, пошкодженнях трахеї і бронхів, в результаті оперативних втручань, при поширенні флегмон шиї (одонтогенні, тонзилогенні, лімфаденогенні медіастиніти), рідше - безпосередньо при пораненнях середостіння та закритій травмі (первинний медіастиніт). Клітковина середостіння не має чіткого анатомічного розмежування, багата на лімфатичні судини і вузли, знаходиться в постійному русі завдяки рухливості серця, легень, діафрагми і стравоходу, а тому є чудовим середовищем для блискавичного розповсюдження інфекції. За таких умов гострий медіастиніт частіше буває дифузним, захоплює все переднє чи заднє середостіння, переходить на плевру, легені та перикард.

Клініка гострого медіастиніту характеризується гострим початком та швидко прогресуючим перебігом. Характерною є наявність інтоксикаційного синдрому (слабкість, нездужання, озноби, підвищена температура до 39-40°, тахікардія, тахіпное, можлива гіпотонія, психомоторне збудження, порушення свідомості), болю за грудиною чи між лопатками, що підсилюється при постукуванні по хребту (симптом Бергмана), грудині, ковтанні (симптом Редигера), закиданні голови назад (симптом Герке). Часто виникає компресійний синдром (супроводжується зростанням ЦВТ, набряком обличчя, шиї, рук, набуханням вен шиї та верхньої половини грудної клітки, ціанозом, головним болем, кашлем, задишкою), а також – місцеві зміни у вигляді набряку, гіперемії, повітряній емфіземі тканин в надключичних просторах, на шиї.

Діагностика. При параклінічних дослідженнях у крові відмічається високий лейкоцитоз з різким лівобічним нейтрофільним зсувом, лімфоцитопенія, анеозинофілія, прискорення ШОЕ, анемія, гіпо-і диспротеїнемія, токсичні зміни у сечі.

Рентгенологічними ознаками служить розширення тіні середостіння, втрата нею структурованості та гомогенності за рахунок вертикальних смуг просвітлення (пневмомедіастинум), поява рівнів рідини у середостінні. Позамедіастинальні ускладнення (емпієма, плеврит, перикардит, пневмонія) супроводжуються звичайною рентгенологічною симптоматикою.

Лікування гострого медіастиніту комплексне. Його основу складає своєчасно виконана операція, котра передбачає медіастинотомію та адекватне, оптимально – наскрізне полідренування середостіння. Серед хірургічних доступів розрізняють наступні:

• передньо-верхня медіастинотомія шляхом поперечної цервікотомії за Кохером

• шийна бічна медіастинотомія

• торакотомія з медіастинотомією

• парастернальна поздовжня екстраплевральна медіастинотомія за Маделунгом

• паравертебральна поздовжня екстраплевральна медіастинотомія за Насиловим

• лапаротомія з сагітальною діафрагмотомією (доступ Савіних)

• комбіновані доступи (шийні з міжреберними чи підгрудинними)

Медикаментозне лікування передбачає використання протимікробних засобів, детоксикації, інфузійних програм, регуляції активності запальних реакцій.

Протимікробна терапія проводиться за дескалаційним принципом, тобто передбачає раннє призначення антибіотиків широкого спектру чи комбінації препаратів, що діють бактерицидно на основні групи можливих збудників, та наступним звуженням спектру антибіотика за результатами антибіотикограми.

Препарати пеніцилінової групи: аміно- (ампіцилін, амоксицилін, бакампіцилін) та ацилуреідопеніциліни (азлоцилін, мезлоцилін, піперацилін, апалцилін) в добовій дозі 6-12г поєднують з метронідазолом (1-2 г/добу). Доцільно застосовувати лікарські форми пеніцилінів, до складу яких входять інгібітори бета-лактамаз (клавуланова кислота, сульбактам, тазобактам). Добрі результати дає використання цефалоспоринів другого (цефуроксим, цефметазол, цефотіам, цефамандол, цефокситин, цефотетан, латамоксеф), третього (цефотаксим, цефтриаксои, цефтизоксим, цефменоксин, цефтазидим, цефоперазон) та четвертого (цефпіром, цифепім) поколінь в дозах 4-6 г/добу. Названі препарати доцільно поєднувати з ментронідазолом (1-2 г/добу).

Широким спектром володіють карбапенеми (іміпенем, меропенем), добова доза котрих складає 2-4 г/добу. Препарати можна використовувати у вигляді монотерапії.

При призначенні фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин, флероксацин, спарфлоксацин, ломефлоксацин) - звичайно 400-800 мг/добу слід мати на увазі, що при добрій ефективності стосовно більшості аеробів вони недостатньо діють на анаеробну флору. У зв'язку з цим доцільно поєднувати їх з похідними метронідазолу (2 г/добу), кліндаміцином (до 1,8 г). Ширшим спектром стосовно анаеробів володіє левофлоксацин.

Подальша корекція протимікробного лікування відбувається після ідентифікації збудника та отримання результатів антибіотикограми.

З метою запобігання розвитку локальних чи системних мікозів, дисбактеріозу призначають протигрибкові препарати різних груп: флуконазол, флуцитозин, ністатин, леворин, амфотерицин В, а також – пробіотики.

Інтракорпоральна детоксикаційна терапія забезпечується шляхом гемодилюції, форсованого діурезу, ентеросорбції. Застосовується внутрішньовенне введення низькомолекулярних декстранів, сольових розчинів, глюкози, білкових середовищ (20-50 мл/гк). Об’єм інфузій визначається ступенем гнійної інтоксикації, наявністю й вираженням легеневої гіпертензії та ознак перевантаження міокарду за величиною ЦВТ, погодинного діурезу, частоти серцевих скорочень. При відсутності артеріальної гіпотонії доцільне використання форсованого діурезу. Виражений, проте нетривалий ефект забезпечують екстракорпоральні методи детоксикації (плазмафорез, лімфосорбція).

Корекція порушень з боку життєво важливих органів і систем (серцево-судинної, видільної, ЦНС), лабораторно виявлених порушень гомеостазу проводиться згідно загальноприйнятих схем. Показане введення нестероїдних протизапальних препаратів (диклофенак до 150 мг, німесулід, піроксикам, напроксен), при ознаках медикаментозної, мікробної чи аутологічної сенсибілізації - використання антигістамінних препаратів.

Підгострий і хронічний неспецифічний медіастиніт. Зустрічається значно рідше, виникає після травми середостіння, іноді після операцій на органах середостіння, а також в результаті гематогенної або лімфогенної інфекції (після пневмонії, абсцесів легень та інших захворювань) В результаті дії маловірулентної інфекції або навіть асептичного запалення клітковини середостіння і лімфатичних вузлів виникають рубцеві зміни середостіння, які в майбутньому обумовлюють рефлекторні порушення.

Клініка вкрай неспецифічна, можливі болі за грудиною, в області серця і в хребті, задишка, певна набряклість шиї і обличчя, субфебрильна температура. Виявляється помірний лейкоцитоз, незначний зсув формули, пришвидшенням ШОЄ. При рентгенографії виявляється деформація, ущільнення, інколи – звуження тіні середостіння. Для діагностики істотну роль відіграє анамнез. Для диференціації можна використати ретростернальні пункції з антибіотиками, що дають позитивну динаміку.

Безпосередні результати лікування хронічного медіастиніту часто сприятливі. Після 2-3 загрудинних пункцій антибіотиків болі за грудиною зменшуються, нормалізується температура та картина крові. Віддалені наслідки в деяких випадках можуть бути важкими, що залежить від втягнення в рубцево-склеротичний процес блукаючих нервів, великих судин. Профілактика полягає в своєчасному виявленні та адекватному лікуванні причинної патології.