хирургия 5 курс / Лекц_ї кафедральн_ / ОСОБЛИВОСТ_ Х_РУРГ_ЧНИХ ВТРУЧАНЬ У ХВОРИХ З В_Л
.docОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНИХ ВТРУЧАНЬ У ХВОРИХ З ВІЛ/СНІДом В УМОВАХ ХІРУРГІЧНОГО СТАЦІОНАРУ
Наведено результати хірургічних втручань у 90 пацієнтів з ВІЛ/СНІДом (серед них 69 з туберкульозом різної локалізації), що були виконані у клініці з 2006 р. Для цих пацієнтів характерні виражений імунодефіцит, значне зниження репаративних можливостей усіх тканин, високий рівень поліорганних уражень та поліінфекційність багатьох патологічних станів.
Особливістю хірургічного лікування таких хворих є призначення у до та післяопераційному періодах масивної антибіотикотерапії і використання малотравматичних високоефективних відеотораскопічних втручань.
Висловлено думку про необхідність розробки і впровадження у практику стандартів хірургічної допомоги пацієнтам з ВІЛ/СНІДом.
Двадцятип’ятирічна пандемія ВІЛ-інфекції/СНІД не оминула Україну: якщо до 1994 р. на теренах нашої держави спостерігалися поодинокі випадки захворювання, то з початку 1995 р. розповсюдження ВІЛ набуло епідемічних ознак — офіційний діагноз ВІЛ-інфекції вже отримали понад 70 тис. дорослих громадян України (з них понад 10 тис. осіб захворіли на СНІД, від якого помер майже кожен другий). Через наявність тривалого періоду носійства, тобто латентної інфекції без будь-яких клінічних проявів хвороби, реальна кількість громадян України, заражених ВІЛ, у кілька разів вища.
Перебіг ВІЛ-інфекції розподіляють на ряд послідовних стадій :
— інфікування,
— первинної ВІЛ-інфекції (з клінічними ознаками або без них),
— сероконверсії (появи специфічних антивірусних антитіл),
— латентної,
— ранніх проявів ВІЛ-інфекції,
— синдром набутого імунодефіциту (СНІД).
Надання хірургічної допомоги пацієнтам з ВІЛ-інфекцією у перші 4 стадії захворювання не має ніяких особливостей, оскільки рівень імунітету при цьому незнижується і загальна опірність організму залишається достатньою для боротьби з різноманітними інфекційними чинниками. Стадія ранніх клінічних проявів ВІЛ-інфекції раніше була відома під назвою “СНІД-асоційований комплекс”, а у 1993 р. отримала назву “стадія B”. Перехід у стадію СНІД супроводжується втратою маси тіла більше 10 %, тривалими (понад 1 міс) проносами та лихоманкою, появою поверхневих грибкових, вірусних або бактеріальних ушкоджень шкіри та слизових оболонок, розвитком фарингітів, тонзилітів, гайморитів, синуситів.
СНІД характеризується появою захворювань, характерних для осіб із виражним імунодефіцитом — опортуністичних інфекцій, злоякісних пухлин, уражень нервової системи. Серед СНІД-індикаторних захворювань найчастіше зустрічаються пневмоцистна пневмонія, цитомегаловірусна інфекція, туберкульоз, саркома Капоші, дисемінована інфекція, хронічна герпетична інфекція, рецидивуючі бактеріальні пневмонії, ВІЛ-асоційована деменція, токсоплазмоз. Саме при двох останніх стадіях ВІЛ-інфекції хірургічні втручання у таких пацієнтів мають ряд особливостей, які загалом зумовлені такими чинниками:
− виражений імунодефіцит,
− значне зниження репаративних можливостей усіх тканин організму,
− високий рівень поліорганних уражень,
− поліінфекційність багатьох патологічних станів,
− відсутність стандартизованих підходів до надання хірургічної допомоги ВІЛ-інфікованим пацієнтам.
У Росії розроблені стандарти хірургічної допомоги хворим на ВІЛ/СНІД, в яких чітко розписані різновиди оперативних втручань, що можна використовувати у таких пацієнтів на конкретній стадії захворювання. Це полегшує роботу лікарів, а також дозволяє мінімізувати кількість ускладнень і рівень летальності. Щодо оперативних втручань ВІЛ-інфікованим пацієнтам, які виконуються в умовах хірургічного стаціонару, то умовно їх можна розподілити на такі категорії:
— діагностичні операції (біопсія лімфатичних вузлів різної локалізації, біопсія плеври при плевральних випотах невідомої етіології, біопсія легені при дисемінованих захворюваннях тощо),
— радикальні операції (резекція частини легені, пульмонектомія, плевректомія з декортикацією легені, дренування плевральної порожнини тощо),
— паліативні операції (первинна екстраплевральна торакопластика, розкриття нагноєних лімфатичних вузлів, дренування плевральної порожнини в термінальній стадії СНІДу при хронічних рецидивуючих піопневмотораксах.
Слід зазначити, що перебіг туберкульозного процесу у ВІЛ-інфікованих має ряд особливостей, які необхідно враховувати при виборі тактики лікування того чи іншого пацієнта. Розвиток туберкульозного процесу на фоні ВІЛ/СНІД зумовлює відхилення клінічних проявів туберкульозу від його звичайного перебігу, що відображує патоморфоз захворювання на фоні глибоких порушень імунітету і метаболічних розладів в організмі. На сьогодні відомо, що в осіб з конфекцією туберкульозу та ВІЛ часто спостерігається розвиток позалегеневих форм туберкульозу (у тому числі специфічні ураження плеври). Ексудативний туберкульоз плеври у переважній більшості хворих з із коінфекцією туберкульозу та ВІЛ характеризується непомітним початком з домінуючою задишкою та поганою відповіддю на специфічну протитуберкульозну терапію.
Виконання оперативних втручань ВІЛ-інфікованим пацієнтам при наявності у них туберкульозу чи іншого інфекційного захворювання можливе, а в багатьох випадках життєво необхідне. Так, своєчасне і адекватне дренування емпієми плевральної порожнини чи розкриття абсцесу м`яких тканин може попередити розвиток генералізованої септичної інфекції. Вибір режиму післяопераційної антибіотикотерапії має проводитися з обов’язковим урахуванням бактеріограми, а при відсутності останньої емпірична терапія має бути спрямована на максимально більший спектр інфекційних чинників. Призначення протигрибкових препаратів і пробіотиків є обов’язковим елементом лікування ВІЛ-інфікованих у післяопераційному періоді. Обов`язковим також є використання лише моноволоконного шовного матеріалу з тривалим терміном розсмоктування.
За різними повідомленнями, дуже часто результати хірургічних втручань у ВІЛ-інфікованих сильно відрізняються, але це, можливо, пов’язано з великими відмінностями у складності виконаня тих чи інших операцій. Рівень післяопераційних ускладнень у ВІЛ-інфікованих коливається в межах 7,0–38,0 %.
Загалом, рівень інтра — та післяопераційних ускладнень, а також рівень летальності у ВІЛ-інфікованих значно вищі, ніж у звичайних пацієнтів. Мета роботи — ознайомити торакальних хірургів і лікарів інших спеціальностей з можливостями проведення хірургічних втручань пацієнтам з ВІЛ/СНІДом наприкладі результатів клініки.
Обстежувані та методи. З 2006 р. в клініці було прооперовано 90 ВІЛ-інфікованих пацієнтів (60 чоловіків та 30 жінок). Із числа пацієнтів у віці 18–30 років було 80 (88,9 %) випадків, 31–40 років — 9 випадків і старших за 40 років — 1 пацієнт. Отже, переважали пацієнти молодого працездатного віку. Лабораторно підтверджений СНІД був зафіксований у 35 (38,9 %) пацієнтів. Із супутньої патології у 38 (42,2 %) пацієнтів була наркоманія, у 29 — вірусний гепатит В або С; хронічний алкоголізм був зафіксований у 15 випадках, ВІЛ-асоційовані захворювання спостерігалися у 45 (50,0 %) випадках. Були вивчені матеріали цитологічного, мікробіологічного дослідження харкотиння, плеврального випоту, гнійного вмісту абсцесів, а також біопсійні матеріали (цитологічне і морфологічне дослідження).
Всім хворим проводилось рентгенологічне обстеження: багатоосьова рентгенографія і комп’ютерна томографія органів грудної порожнини.
Результати та їх обговорення. Найбільшу кількість оперативних втручань виконано при плевральних випотах різної етіології . З них у 30 (33,3 %) випадках виконувалася відеоторакоскопія з біопсією плеври. Дана операція проводиться при наявності у пацієнта плеврального випоту невідомої етіології і одночасно вирішує декілька завдань: візуальна оцінка стану плевральних листків, біопсія змінених ділянок плеври, руйнування плевральних злук та формування монопорожнини, адекватне дренування плевральної порожнини. Діагностична ефективність відеоторакоскопічної біопсії плеври становила 96,7 %, що є досить високим показником. В одному випадку гістологічні висновки різних патогістологів не співпадали, але візуальна і клінічна картини нагадували туберкульозну природу захворювання; тому хворому була призначена превентивна протитуберкульозна терапія, завдяки якої було досягнуто його повне видужання від туберкульозу. Щодо діагностичної ефективності, то при ЗТБПП вона становила ~88 %, а біопсії плеври при торакоскопії — ~92 % (за даними клініки). Біопсія плеври будь-яким способом дозволяє своєчасно діагностувати причину захворювання і призначити відповідну терапію. Багато фахівців все більше схиляються до думки, що відеоскопічні оперативні втручання у ВІЛ-інфікованих пацієнтів є достатньо доброю альтернативою звичайним операціям з широким доступом, що пояснюється такими чинниками:
1) менший рівень післяопераційних ускладнень;
2) невеликий травматизм оперативного втручання, що дозволяє проводити більш ранню мобілізацію хворого без його перебування в реанімаційному відділенні, а також розширювати показання для використання відеоторакоскопії у ВІЛ-інфікованих пацієнтів навіть на стадії СНІДу;
3) зменшення строків перебування хворого у стаціонарі та, відповідно, зменшення ризику лікарняних інфекцій;
4) незначний косметичний дефект;
5) кращий контакт між лікарем і пацієнтом при поясненні останньому необхідності проведення того чи іншого виду операції;
6) зменшення фінансових витрат на лікування.
Щодо етіологічної структури ПВ, то на першому місці, звісно, знаходиться
туберкульоз плеври — 39 (43,3 %) випадків. Ексудативний туберкульоз плеври у переважній більшості хворих з коінфекцією туберкульозу та ВІЛ характеризується непомітним початком з домінуючою задишкою та поганою відповіддю на специфічну протитуберкульозну терапію.
Неспецифічний плеврит, як правило, мав парапневмонічну природу з частим нашаруванням грибкової інфекції. Використання антибіотиків широкого спектру дії і протигрибкових препаратів в усіх 4 (8,0 %) випадках привело до клінічного одужання пацієнтів. У 6 (6,7 %) випадках емпієми плеври проводилось дренування плевральної порожнини за Бюлау із щоденною її санацією розчинами антисептиків. У 2 (33,3 %) випадках дренування носило паліативний характер, бо через деякий час пацієнти були виписані на амбулаторний етап лікування з дренажами. Останнє пов’язане з тим, що в обох пацієнтів були термінальні стадії СНІДу, а тому проведення більш радикальних операцій було неможливим. У 35 (38,9 %) випадках у хворих спостерігалась лімфаденопатія різної локалізації. В 31 (34,4 %) випадку була проведена біопсія лімфатичних вузлів шляхом лімфонодулектомії. З них у 8 (25,8 %) випадках до госпіталізації в клініку пацієнтам з лімфаденопатією проводилась пункційна біопсія лімфатичного вузла, і в усіх випадках діагноз встановлений не був. У післяопераційному періоді пацієнти обов’язково отримували неспецифічну антибіотикотерапію для профілактики інфікування післяопераційної рани. Ще в 4 (4,4 %) випадках мав місце гнійний шийний лімфаденіт, тому було проведено розкриття гнійника з дренуванням порожнини абсцесу. У післяопераційному періоді проводились щоденні перевязки з використанням антисептиків. Післяопераційні рани заживали протягом 7–14 діб вторинним натягом. Серед причин лімфаденопатії на першому місці також був туберкульоз — 22 (62,9 %) випадки, з яких у 4 (18,2 %) пацієнтів захворювання носило генералізований характер. У 3 (8,6 %) випадках діагностовано лімфосаркому, причому в одного з пацієнтів також діагностовано оперізуючий лишай тулуба і обличчя. Всі 3 пацієнти у задовільному стані були направлені до спеціалізованих онкоустанов.
Щодо великих торакальних операцій, то в клініці їх виконано 5 (5,6 %). Така мала їх кількість пояснюється спеціалізацією клініки, зокрема переважанням туберкульозного контингенту серед пацієнтів. Щоб можна було говорити про операбельність туберкульозу, пацієнт із коінфекцією туберкульозу і ВІЛ має пройти 6- або 12-місячний курс консервативної терапії, і, як правило, частина з них на даному етапі виліковується, а частина помирає. Тому пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, що потребують оперативного втручання, дуже мало, і навіть ті, які звертаються до торакального хірурга, дуже часто знаходяться в тяжкому стані. Для прийняття рішення про торакальну операцію ВІЛ-інфікованому пацієнту хірургу необхідно переконатися в компенсаторних можливостях хворого. Зокрема, проводяться наступні обстеження: загальноклінічні і біохімічні дослідження, компюторна томографія органів грудної, черевної порожнин і малого тазу, ультразвукове дослі-
дження органів черевної порожнини, мікробіологічне дослідження біологічного матеріалу, дослідження функції зовнішнього дихання, дослідження імунограми з обов’язковою консультацією інфекціоніста, електрокардіографія та ЕХО-кардіографія. При наявності у хворого супутньої патології до лікування обов’язково залучаються відповідні спеціалісти. При виборі методу операції перевага надається таким втручанням, які передбачають найменші репаративні витрати з боку пацієнта, навіть якщо вони (операції) носять умовно-радикальний характер. Так, резекційні операції у ВІЛ-інфікованих пацієнтів із фіброзно кавернозним туберкульозом легень завжди поступались первинній екстраплевральній торакопластиці.
У двох випадках виконувались колапсохірургічні втручання. В одному випадку пацієнтові із правобічним хронічним специфічним піопневмотораксом з бронхіальною норицею спочатку виконано створення торакостоми з верхнім етапом торакопластики; через 1 міс проведено нижній етап торакопластики, а ще через 1,5 міс — закриття торакостоми. Пацієнт у задовільному стані через 3,5 міс був виписаний на амбулаторне доліковування. У другому випадку пацієнтові з фіброзно-кавернозним, полірезистентним туберкульозом правої легені і наявністю дисемінації в лівій легені виконано первинну 8-реберну екстраплевральну торакопластику справа, що дало можливість досягти повної ліквідації порожнин розпаду в правій легені, припинення бактеріовиділення. Пацієнт у задовільному стані був виписаний із стаціонару через 3 тижні після операції. Обидва пацієнта періодично обстежувались в клініці протягом 2 років (результати лікування задовільні). Три інші операції, що були виконані ВІЛ-інфікованим пацієнтам, мали задовільні результати, а підходи до ведення таких хворих у післяопераційному періоді були загальноприйнятими. Мала місце лише одна особливість — середній термін перебування усіх 5 пацієнтів у стаціонарі був на 14–22 доби довшим порівняно зі звичайними пацієнтами. В одного пацієнта, якому була виконана плевректомія з декортикацією лівої легені і краєвою резекцією S4, у післяопераційному періоді спостерігалось запізніле розправлення легені, що потребувало додаткового дренування плевральної порожнини, тривалої активної аспірації, а також створення пневмоперитонеуму. Пацієнт у задовільному стані був виписаний з клініки через 2 міс.
Щодо інших ускладнень, то в трьох випадках після виконання торакоскопії у пацієнтів було незначне недорозправлення легені в ранньому післяопераційному періоді. Повторні дренування, пневмоперитонеум, а також виконання санаційної фібробронхоскопії дали можливість швидко ліквідувати вищезгадані патологічні стани. Ще у одного хворого після виконання закритої трансторакальної біопсії парієнтальної плеври мала місце невелика підшкірна гематома, яка розрішилася консервативно. Загальний рівень ускладнень у прооперованих ВІЛ-інфікованих пацієнтів становив 5,6 %, що є досить добрим показником для вищенаведених оперативних втручань.
Висновки
1. Репаративні можливості у ВІЛ-інфікованих пацієнтів значно зниженні, а тому при виборі виду операції перевагу необхідно надавати малотравматичним втручанням.
2. Відеотораскопічні-втручання є малотравматичними і високоефективними методами діагностики та лікування захворювань органів грудної порожнини, а тому у ВІЛ-інфікованих пацієнтів вони мають бути пріоритетними.
3. Часті випадки поліорганності ураження і поліінфекційності патологічних станів потребують від хірурга всебічного детального обстеження пацієнта із залученням лікарів різних спеціальностей.
Література
1. Алексеева Л. П., Горбачева Э. С., Груздев В. М. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом // Пробл. туберкулеза. — 1996. — № 2. — С. 16-17.
2. Ільїнська І. Ф., Мельник В. М., Назарова О. Г. Епідеміологічний аналіз ВІЛ-інфекції в Україні та шляхи його удосконалення // Журн. АМН України. — 2000. — 6, № 2. — С. 344-358.
3. Кузин М. И., Крылов Н. Н. Хирургические проблемы СПИДа // Клин. мед. — 1991. — № 7.— С. 9–15.
4. Піддубний А. Ф., Мельник В. М. Туберкульоз і СНІД — актуальна проблема сьогодні //Медичні перспективи. — 2000. — № 1. — С. 3–6.
5. Репин Ю. М. Результаты хирургического лечения послеоперационных рецидивов туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза. — 1994. — № 3. — С. 21–24.
6. Савенков Ю. Ф. Ускладнення та летальність після трансплевральної пневмонектомії у хворих на туберкульоз // Медичні перспективи. — 1998. — № 1. — С. 12–26.
7. Фещенко Ю. І., Мельник В. М. Туберкульоз легень в період епідемії: епідеміологічні, клініко-діагностичні, лікувально-профілактичні та організаційні аспекти. — К.: Логос, 1998. — 284 с.
8. Фещенко Ю. І., Мельник В. М. Фтизіоепідеміологія. — К.: Здоров’я. — 2004. — 624 с.
9. Фещенко Ю. І., Мельник В. М., Турченко Л. В. Туберкульоз, ВІЛ-інфекція та СНІД // Навч. посібник. — К.: Здоров’я. — 2004. — 200 с.
10. Щербинська А. М., Дзюблик І. В. ВІЛ-інфекція // Укр. хіміотерапевт. журн. — 2002. — № 2.— С. 63–70.
11. Addor G., Monteiro A. S., Nigri D. H. et al. Trauma-related thoracoplasty: case report // J. Brasileiro de Pneumologia. — 2007. — 33, № 3. — P. 351–354.
12. Cacala S.R., Mafana E., Thomson S. R. Prevalence of HIV status and CD4 counts in a surgical cohort: their relationship to clinical outcome // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2006. — 46. — Р. 46–51.
13. Harries A., Maher D., Graham S. TB/HIV: A clinical manual. 2 ed. — Geneva: WHO, 2004. — 210 p.
14. Kaneda M., Tarukawa T. Surgical treatment for chronic lung and thoracic cavity infection // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2009. — 57, № 2. — P. 98–103.
15. Kerti C. A, Miron I., Cozma G. V. et al. The role of surgery in the management of pleuropulmonary tuberculosis — seven years' experience at a single institution // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. — 2009. — 8, № 3. — P. 337–338.
16. Neil J. A. Perioperative care of the patient with tuberculosis // AORN J. — 2008. — 88, № 6. — P. 942–958.
17. Nomori H. What is the advantage of a thoracoscopic lobectomy over a limited thoracotomy procedure for lung cancer surgery // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — 72, № 3. — Р. 879–884.
18. Phillips M. S., Kinnear W. J., Shneerson J. M. Late sequelae of pulmonary tuberculosis treated by thoracoplasty // Thorax. — 1987. — 42, № 6. — P. 445–451.
19. Sawicka E. H., Branthwaite M. A., Spencer G. T. Respiratory failure after thoracoplasty: treatment by intermittent negative-pressure ventilation // Thorax. — 1983. — 38, № 6. — P. 433–435.
20. Vipond M. N., Ralph D. J., Stotter A. T. Surgery in HIV-positive and AIDS patients: indications and outcome // Surg. Edinb. — 1991. — 51. — Р. 254–258.