хирургия 5 курс / Лекц_ї кафедральн_ / Травма

ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТИНИ

В структурі травматичних уражень різних частин тіла пошкодження грудної клітки (ГК) перевищують 10% і займають третє місце після ушкоджень кінцівок і голови. Останні роки характеризуються подальшим підвищенням їх частоти через невпинне зростання транспортного, кримінального і виробничого травматизму‚ особливо – серед соціально активного‚ працездатного контингенту.

Розрізняють ізольовані і поєднані (політравма) пошкодження. При останніх спостерігається ураження кількох анатомічних зон. Говорячи про комбіновані пошкодження, мають на увазі такі їх випадки, які були спричинені дією кількох різнорідних травмуючих агентів. Залежно від наявності дефектів зовнішніх покривів, виділяють закриті (забій‚ струс‚ стискання) і відкриті (рани) пошкодження ГК. Останні бувають проникаючими (з пошкодженням парієтального листка плеври) і непроникаючими.

Як закриті, так і відкриті травми ГК бувають з пошкодженням кісткових і хрящових структур (ребер‚ грудини‚ лопаток‚ ключиць, хребта) і внутрішніх органів (легенів‚ судин‚ серця‚ трахеї‚ бронхів‚ стравоходу‚ діафрагми тощо) чи без них; можуть супроводжуватись ранніми (пневмоторакс‚ гемоторакс‚ гемопневмоторакс‚ хілоторакс, гемоперикард‚ гемомедиастинум‚ пневмомедиастинум‚ повітряна емфізема мяких тканин‚ травматична асфіксія‚ шок‚ легенева кровотеча‚ ателектаз легені чи її відділів, інтрапульмональні гематоми чи повітряні кісти, респіраторний дистрес-синдром, флотуюча грудна клітка‚ защемлення органів черевної порожнини в розриві діафрагми тощо) і пізніми - пневмонія‚ абсцес легені‚ плеврит (серозний‚ фібринозний‚ гнійний, адгезивний)‚ перикардит (серозний‚ фібринозний‚ констриктивний‚ гнійний)‚ несправжня грижа чи релаксація діафрагми‚ остеомієліт ребер‚ грудини‚ лопаток‚ ключиць і т.п.

Діагностика травми ГК при наявності загрозливих для життя ускладнень має ряд особливостей. Необхідний мінімум включає оглядову рентгенографію органів ГК в прямій проекції, визначення групової та резус приналежності крові, загальний аналіз крові і сечі. При цьому рентгенографія повинна передувати будь-яким інвазивним процедурам, окрім випадків, коли останні є складовою реанімаційних заходів. Додаткові дослідження, що мають на меті встановлення характеру пошкоджень внутрішніх органів (торакоскопія, трахеобронхоскопія, езофагографія, ЕКГ, КТ, УЗД тощо), виконуються здебільшого після синдромної корекції невідкладних станів.

Рани грудної клiтки виникають в результаті дії холодної чи вогнепальнної зброї, а також – загострених предметів. Вони можуть супроводжуватись майже усіма переліченими ускладненнями. За напрямом ранового каналу рани ГК бувають сліпими, скрізьними, тангенціальними.

Принципове значення як стосовно вибору лікувальної тактики, так і з точки зору судово-медичної екпертизи має встановлення проникності ран ГК. Про їх проникний характер свідчить наявність плевральних ускладнень, гемоперикарду, гемо- чи пневмомедиастинуму, бронхіальної чи стравохідної кровотечі, виділення пухирців повітря через дефект тканин при огляді. В сумнівних випадках найбільш оптимальною є діагностика із застосуванням вульнерографії (рентгендослідження ранового каналу з введенням водорозчинного контрасту). До зондування ранового каналу слід відноситись стримано. З одного боку, воно не завжди відтворює справжній напрям каналу, з іншого – інколи створюється небезпека нанесення додаткових пошкоджень. З огляду на сказане, більш доцільною є ревізія під час первинної хірургічної обробки рани.

При огляді потерпілих завжди необхідна правильна оцінка розташування рани ГК. Так, її локалізація в зоні Грекова (між ІІ ребром вгорі, реберною дугою та епігастрієм внизу, правою парастернальною та лівою передньо-аксилярною лініями) повинна насторожувати на предмет небезпеки пошкодження серця. Розташування рани нижче рівня 6-7 ребер створює небезпеку торакоабдомінального ушкодження, а паравертебрально зліва - низхідної частини аорти.

Лікування ран передбачає виконання їх первинної хірургічної обробки, а також – усунення відповідних внутрішньогрудних ускладнень. Під час хiрургiчної обробки ран ГК видаляються сторонні тіла, вiльні відламки пошкоджених кісток, нежиттєздатні тканини. Краї кiсткових вiдламків закриваються м’якими тканинами. Після санації антисептиками проводиться пошарове зашивання дефекту грудної стiнки, при цьому герметизація плевро-м’зевого шару обов’язкова. В випадках повної i ранньої обробки (до 6 год.) зашивається і дерма, в інших випадках в підшкірну клітковину вводяться випускники. Екстренна профілактика правця проводиться за звичайними схемами.

Закриті травми грудей виникають в результаті впливу механічної сили, який може бути швидким (забій, струс) i більш повільним (стиснення). Характер виникаючих при цьому порушень надзвичайно різноманітний i залежить як від сили, напряму дії, точки прикладення травмуючого чинника, так i від еластичності грудної стінки i органів, що в ній знаходяться.

Забій грудної клітки проявляється у вигляді саден, гематом, ділянок припухлості, рідше – відшарування м’яких тканин. Основною скаргою є локальні чи іррадіюючі по ходу нервових стовбурів болі, котрі можуть бути досить інтенсивними внаслідок забою кісткових структур. Біль підсилюється при глибокому диханні, рухах та пальпації уражених зон. Допомога полягає у застосуванні холоду в першу добу, системному призначенні анальгетиків, аплікаціях гелів і мазей з НПЗЗ, при потребі – виконанні новокаїнових блокад. Починаючи з другої доби, місцево застосовують 30-40% розчин димексиду, мазі з вмістом гепарину, фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, електрофорез з йодидом калію, ферментами). Обширні гематоми з відшаруванням м’яких тканин потребують їх розкриття і дренування чи пункційного випорожнення.

Переломи ребер можуть виникати при прямому прикладанні сили або при стисненні грудної клітки. Потерпілі скаржаться на різкий, часто чітко локалізований біль, що посилюється при дихальних екскурсіях, рухах, кашлі, деколи – на відчуття хрусту в зоні перелому. При зовнішньому огляді може виявлятися відставання в диханні відповідної половини грудної клітки, її деформація. Пальпація місця перелому, а також стискання грудної клітки викликає різкий локальний біль, інколи відмічається крепітація уламків. При аускультації вислуховується ослаблене через зменшення амплітуди рухів дихання. Рентгенологічне дослідження при переломах ребер в більшості випадків показує їх характер (напрям, наявність зміщення) i локалізацію.

У випадках переломів VII-XII ребер може з’являтись болючість та напруження м’язів передньої черевної стінки, що здатні симулювати гострий живіт. В таких ситуаціях необхідно з одного боку – надійно виключити можливі при закритій травмі порушення цілості органів черевної порожнини, з іншого – уникнути зайвих лапаротомій в непоказаних випадках. Найнадійнішим методом диференціювання за таких умов служить лапароцентез та лапароскопія.

При багаточисельних переломах ребер, особливо двосторонніх, можуть виникають тяжкі дихальні i циркуляторнi порушення, якi ведуть до розвитку шоку. Ціаноз, задишка, частий i малий пульс, артеріальна i венозна гіпотонія, характеризують цей стан. Особливу небезпеку складають множинні переломи ребер по кількох лініях „флотуючі” чи „стулкові” переломи. В цих випадках внаслідок присутності рухомого фрагмента наступає порушення каркасу грудної клітки. Воно приводить до нерівномірного розправлення контрлатеральних легень, що зумовлює рухи потоків повітря між ними на вдисі – у бік неушкодженої половини, а під час видиху – в зворотному напрямі (парадоксальне дихання). Окрім того, має місце маятникоподібне коливання („балотування”) середостіння у різні фази дихання в результаті спричиненого западанням рухомого фрагмента градієнтів тисків між гемітораксами. Клінічно спостерігаються ознаки наростаючої дихальної недостатності (задишка, відчуття нестачі повітря, страху, ціаноз, збудження, що змінюється гальмуванням), а також – компресії магістральних вен середостіння (тахікардія, артеріальна гіпотонія, венозна гіпертензія), що може привести до незворотної респіраторної і циркуляторної декомпенсації. Для своєчасного попередження подібних розладів необхідний динамічний моніторинг основних функцій за даними додаткових методів дослідження (рентгенографія, ЕКГ, пульсоксиметрія, загальний аналіз крові).

Лікування при переломах ребер має на меті зменшення больового відчуття, боротьбу з кисневим голодуванням, попередження респіраторної і циркуляторної декомпенсації та гіпостатичних запальних змін в легені. Необхідне призначення наркотичних і ненаркотичних анальгетиків (при виражених дихальних порушеннях - вживання морфіну протипоказано). Вирішальне значення має регіонарне знеболення, що забезпечується блокадами міжреберних нервів, місць перелому, паравертебральних точок з допомогою спирт-новокаїнової (1:4) суміші. Призначаються інгаляції зволоженої киснево-повітряної суміші, аерозольні інгаляції з бронхолітиками та антисептиками.

У випадках двобічних, множинних переломів, що супроводжуються масивними забоями легені, прогресуючою дихальною недостатністю, а також - політравмі із супутньою ЗЧМТ показана трахеотомія, пролонгована ШВЛ.

При флотуючих переломах ребер з появою респіраторної та серцевої декомпенсації, окрім того, необхідне відновлення грудного каркасу. Воно може бути забезпечене кількома способами: 1) прошиванням рухомого фрагмента з панельною фіксацією чи скелетним витяганням; 2) остеосинтезом 3) пролонгованою ШВЛ. Циркулярна лейкопластирна пов’язка виявляється достатньою при невеликих фрагментах.

Перелом грудини відноситься до числа рідкісних пошкоджень, може траплятись ізольовано чи поєднуватись з переломами ребер. Здебільшого він супроводжуючись крововиливом в клітковину переднього середостіння. Клінічна картина включає різкий біль в області грудини, що підсилюється при закиданні голови, підійманні рук, почуття стиснення, „клубка” за грудиною. При огляді виявляються деформація грудини, крововиливи в мiсцi перелому, обмежений крововилив в яремній ямці. На профільній рентгенограмі видна деформація грудини, лінія перелому, тінь гематоми в передньому середостінні. Вказані зміни краще виявляються на серединній сагітальній томограмі.

В більшості випадків лікування консервативне: спокій, підвищене положення тіла, анальгетики, спирт-новокаїнові блокади (ретростернальна, місця перелому), киснева терапія, антибіотико профілактика переднього медіастиніту. При вираженому втисненні уламків виконується оперативне втручання (елевація грудини).

Пневмоторакс (скопичення вільного повітря в плевральній порожнині) є найчастішим ускладненням торакотравми. Виникає здебільшого внаслідок пошкодження легені, рідше – бронхів. Пневмоторакси класифікують за поширеністю (дифузний і парціальний), характером сполучення з атмосферою (відкритий, закритий, клапанний), клінічним перебігом (бурхливий, помірний, латентний), способом поступлення повітря (внутрішній зовнішній).

Найбільшу небезпеку для життя потерпілого складає клапанний пневмоторакс, котрий характеризується однонаправленим поступленням повітря в плевральну порожнину із дефекту в легені, інколи – бронхах чи грудній стінці та створенням градієнту тисків між плевральними порожнинами. В результаті наступає зміщення середостіння із стисканням порожнистих вен, порушенням притоку крові до камер серця та прогресуючим згасанням сили серцевих скорочень. Ці зміни характеризують як компресійний синдром. У випадку відкритого пневмотораксу внаслідок нерівномірного розправлення контрлатеральних легень спостерігається парадоксальне дихання.

Клініка пневмотораксу залежить від варіанту перебігу. При бурхливому початок гострий, супроводжується болем в грудях‚ наростаючою задишкою‚ ціанозом‚ набуханням шийних вен‚ відставанням гемітораксу у диханні‚ ортопное‚ тахіпное‚ ослабленням голосового тремтіння‚ дихальних шумів чи їх відсутністю‚ коробковим перкуторним звуком. Рентгенологічно виявляється гомогенне просвітлення з контуруванням колабованої легені‚ зміщення тіні середостіння в здоровий бік‚ розширення міжреберних проміжків. При плевральній пункції, яка проводиться в ІІ міжребер’ї по середньоключичній лінії, можна отримати повітря. Характер пошкоджень легені виявляється з допомогою торакоскопії. Помірний та латентний варіанти перебігу пневмотораксу характеризуються поступовим наростанням симптоматики.

Невідкладна допомога полягає у переведенні пневмотораксу у відкритий при клапанному та накладанні оклюзійної пов’язки при відкритому. Кваліфіковане і спеціалізоване лікування передбачає дренування плевральної порожнини (ІІ міжребер’я по середньоключичній лінії) за Бюлау чи з використанням аспіраційних систем. Призначаються знеболюючі, за показами – антибіотики. При неефективності дренування (нерозправлення легені‚ рецидив пневмотораксу) застосовується торакотомія та герметизація дефектів повітроносних органів.

У неоперабельних хворих виконується плевродез чи (і) оклюзія бронха з активною аспірацією повітря з плевральної порожнини.

Іншим проявом газового синдрому при травмі ГК є скопичення повітря в м’яких тканинах (підшкірна, міжм’язева, субфасціальна емфізема) та клітковині середостіння (пневмомедіастинум).

Пневмомедіастинум чи емфізема середостіння може виникати при пошкодженні трахеї, магістральних бронхів, стравоходу, легені. Вона часто носить клапанний характер, супроводжується стисканням порожнистих вен (компресійний синдром), з наступним порушенням притоку крові до камер серця та прогресуючим згасанням сили серцевих скорочень. Ці зміни мають назву „сухої” чи екстраперикардіальної тампонади серця.

Клінічно виявляється задишка, виражений набряк тканин шиї‚ обличчя‚ грудної клітки із швидким розповсюдженням‚ ціаноз‚ затруднене дихання‚ гнусавість‚ крепітація при пальпації тканин‚ набухання вен шиї‚ тахікардія‚ тахіпное‚ зростання ЦВТ‚ аускультативно - ослаблене дихання та тріск при прикладанні фонендоскопа, коробковий звук при перкусії.

Рентгенологічні зміни складає втрата гомогенності тіні середостіння‚ поява вертикальних смуг просвітлення на її тлі та в клітковинних‚ міжфасціальних просторах грудної стінки і шиї‚ відшарування медіастинальної плеври.

Невідкладна допомога полягає у дренуванні переднього середостіння поперечним цервікотомним доступом. При наявності пневмотораксу проводиться дренування плевральної порожнини. Після цього встановлюється характер можливих уражень внутрішніх органів шляхом трахеобронхоскопії, езофагографії, торакоскопії. При виявленні пошкоджень трахеї‚ магістральних бронхів‚ стравоходу‚ обширному дефекті легені виконується торакотомія з усуненням відповідних порушень.

Повітряна емфізема м’яких тканин завжди є наслідком розповсюдження повітря з плевральної порожнини чи середостіння.

В більшості випадків після адекватного дренування плевральної порожнини чи середостіння повітря в тканинах грудної стінки розсмоктується. Однак масивна емфізема, що супроводжується компресією, затрудненим диханням, створює незручності для пацієнта, потребує розкриття і дренування клітковини та субфасціальних просторів.

Під гемотораксом треба розуміти скупчення крові в плевральній порожнині. Може виникати при пошкодженні легені, великих судин, серця, судин грудної стінки, діафрагми. З практичного погляду зручним є розподіл гемотораксів за П.А. Куприяновим на малий (кров в плевральній порожнині знаходиться в межах реберно-дiафрагмального синусу), середній (верхній рівень крові досягає кута лопатки) i великий. Інколи виділяють тотальний гемоторакс (верхній рівень крові перевищує середину лопатки).

При внутрішньоплевральній кровотечі відбувається швидке зменшення ОЦК, наростає гіпоксія (циркуляторна‚ вентиляційна‚ гемічна), виникає зміщення середостіння із стисканням порожнистих вен. Тривале перебування крові в плевральній порожнині супроводжується відкладанням фібрину на поверхні легені i парiєтальної плеври, сприяє утворенню стійких зрощень, заважає своєчасному розправленню легені, створює сприятливе середовище для розвитку патогенної мікрофлори.

Клінічну картину складає поєднання проявів кровотечі та наявності вільної рідини в плевральній порожнині. Хворі скаржаться на задишку‚ слабкість‚ запаморочення‚ шум у вухах, об’єктивно виявляється блідість шкіри і слизових‚ тахікардія‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ зниження ЦВТ‚ ослаблення голосового тремтіння‚ дихальних шумів‚ вкорочення перкуторного звуку. Рентгенологічно виявляється гомогенне затемнення з наростанням інтенсивності згори донизу із косим рівнем‚ зміщення тіні середостіння в здоровий бік. При одночасній присутності в плевральній порожнині крові та повітря (гемопневмоторакс) рівень чіткий, горизонтальний.

Діагностична пункція проводиться в 7 міжребер’ї по задній аксилярній лінії. Її доповнюють пробою Рувилуа-Грегуара (згортання отриманої при пункції крові свідчить про продовження кровотечі). При підозрі на інфікування гемотораксу виконується проба Н.Н.Петрова (плевральний вміст набирають в пробірку, розводять дистильованою водою; неінфікована кров дає прозорий гемолiзат, інфікована – каламутний) чи Ф.А. Ефендiєва (одержана із плевральної порожнини кров центрифугується, визначається гематокрит; в присутності запального ексудату цей індекс складає 1:5 і більше). Також проводиться підрахунок формених елементів в плевральному пунктатi i в периферичній крові. Різке зменшення вмісту гемоглобіну і еритроцитів в порівнянні з периферичною кров’ю свідчить про закінчення кровотечі; наростання при цьому кількості лейкоцитів (понад 50 в полі зору) вказує на початок нагноєння плеврального вмісту.

Лікувальна тактика при гемотораксі залежить, насамперед, від величини крововтрати. При великому гемотораксі показана екстрена торакотомія (до 30 хв. з моменту поступлення потерпілого), котра виконується на фоні інтенсивної інфузійної терапії. Остання передбачає струменеве вливання у центральну вену (оптимально - у дві) середовищ, котрі забезпечують відновлення ОЦК: свіжозамороженої плазми (400-600 мл), альбуміну, препаратів гідроксиетиленкрохмалю (рефортан, стабізол – 500-1000 мл), дестранів (реополіглюкін, поліглюкін – до 400 мл), а також – кристалоїдів. Використання препаратів червоної крові (еритроцитарна маса, відмиті еритроцити) здійснюється лише після поновлення ОЦК. Вкрай виваженого відношення потребує застосування вазотоніків, оскільки підвищення систолічного АТ вище 80 мм рт. ст. до хоча б тимчасової інтраопераційної зупинки кровотечі неприпустиме. Слід наголосити, що протишокове лікування в жодному разі не повинно відтягувати початку операції. Потрібно також пам’ятати, що в більшості випадків кров з плевральної порожнини придатна для аутогемотрансфузії.

При середньому гемотораксі, у випадках, коли кровотеча триває, показана ургентна торакотомія (до 2 год. з моменту поступлення потерпілого), якій передує інтенсивна протишокова терапія.

При малому гемотораксі, а в ряді випадків – при середньому, спричиненому важкою закритою травмою, лікування розпочинається з гемостатичної терапії (свіжозаморожена плазма, етамзилат натрію, АКК, ПАМБА) на фоні протишокових заходів та дренування плевральної порожнини з аспірацією крові. При її неефективності за наростанням клініко-рентгенологічної симптоматики‚ виділенням крові по дренажу понад 100 мл/год. виконується торакотомія.

У випадках гемотораксів, коли кровотеча зупинена, проводяться повторні плевральна пункції з аспірацією крові та інтраплевральним введенням антибіотиків і глюкокортикостероїдів. Потрібно пам’ятати, що торакотравма вимагає постійного моніторингу стану потерпілого, оскільки рецидиви кровотечі можливі у строки до 7-9 діб.

При згорнутому гемотораксі показане його торакоскопічне видалення чи відстрочена торакотомія; в рідких випадках його вдається ліквідувати застосуванням протеаз, фібринолітиків, антибіотиків і глюкокортикостероїдів інтраплеврально. У випадках нагноєння згорнутого гемотораксу показана декортикація легені (торакотомія чи відеоторакоскопічна).

Гемоперикард виникає, як правило, при пораненнях серця. Накопичення крові в порожнині перикарду викликає стискання передсердь та гирла порожнистих вен. В результаті степінь розтягу міокарду в діастолі прогресивно зменшується, відповідно – знижується сила серцевих скорочень, наростає синдром малого викиду‚ врешті-решт, наступає асистолія.

Клініка досить типова, об’єднується в симптомокомплекс, відомий як тріада Бека: 1) падіння артеріальної гемодинаміки (гіпотонія, тахікардія); 2) зростання ЦВТ (ціаноз‚ набухання вен шиї); 3) „тихе серце” (ослаблення серцевих тонів‚ зниження вольтажу зубців на ЕКГ, відсутність пульсації контурів серця при рентгеноскопії). Характерними є біль в грудях‚ слабкість‚ задишка‚ холодний піт‚ розширення меж серцевої тупості, можливі аритмії, тахіпное, інколи при аускультації вислуховується систоло-діастолічний шум. Важливим діагностичним критерієм поранення серця є локалізація рани в зоні Грекова.

Рентгенологічними ознаками гемоперикарду є розширення тіні серця‚ зглаження талії (півкуляста чи трапецієвидна форма). Дуги серцевої тіні не контуруються. Електрокардіографічними критеріями, окрім зниження амплітуди зубців, є інверсія Т. При сумнівній клініко-рентгенологічній картині проводиться додаткове обстеження (торакоскопія, пункція перикарду).

Наявність вказаного ускладнення є абсолютним показом до негайної (в строки до 30 хв. з моменту поступлення потерпілого) операції. Вона виконується незалежно від стану потерпілого, без будь-яких зволікань. Оптимальним доступом є бокова чи передньо-бокова торакотомія. Втручання передбачає широку перикардіотомію, звільнення порожнини серця від крові та згортків, зашивання рани серця, зашивання перикардіотомного розтину рідкими швами із залишенням дренажного отвору. В післяопераційному періоді проводиться корекція крововтрати, призначаються антибіотики широкого спектру, НПЗЗ, ГКС, серцеві метаболіти, нітрати, за показами – β-блокатори.

У випадках, коли з тих чи інших причин операції відстрочується, невідкладна допомога полягає у пункції перикарду (в точках Ларея‚ Марфана‚ Пирогова, Делорма), оптимально - з аутогемотрансфузією.

Закриті пошкодження серця бувають кількох видів. Струси супроводжуються функціональними розладами (здебільшого – порушення ритму та провідності) без морфологічних змін. При забоях виникають різноманітні анатомічні порушення (крововиливи, орзриви м’язевих волокон, інтракардіальних структур тощо). Розриви супроводжуються виникненням гемоперикарду.

Діагностика ґрунтується на клінічній картині (кардіалгії, аритмії, тахікардія, гіпотонія, інколи – прояви серцевої недостатності, серцеві шуми при аускультації) та ЕКГ - проявах (порушення ритму і провідності, інверсія чи двофазність Т, депресія чи елевація ST, зниження амплітуди R, поглиблення Q, перевантаження правих відділів).

Лікування полягає у призначенні ліжкового режиму, оксигенотерапії, нітратів, антагоністів кальцію, антиритміків, знеболюючих, інгібіторів протеаз, НПЗЗ, ГКС.

Гемомедиастинум (імібіція клітковини середостіння кров’ю при збереженні цілості медіастинальної плеври) супроводжується компресією порожнистих вен з наступним порушенням притоку крові до камер серця та прогресуючим згасанням сили серцевих скорочень (екстраперикардіальна тампонада серця).

У потерпілих спостерігається задишка, біль за грудиною, тахікардія, гіпотонія, зростання ЦВТ (ціаноз‚ набухання вен шиї)‚ розширення перкуторних меж середостіння. Рентгенологічно виявляється розширення тіні середостіння.

Початок лікування консервативний, призначаються гемостатичні засоби, знеболюючі, антибіотики, серцеві глікозиди, оксигенотерапія. Показанi новокаїновi блокади середостiння по В.І.Казанському, вагосипатична блокада по А.В.Вишневському. При наростанні явищ компресії показана проводиться торакотомія з медіастинотомією, виділенням та герметизацією пошкоджених судин. В ряді випадків можлива аортоартеріографія з ендоваскулярною оклюзією джерела кровотечі.

Закриті пошкодження легень зі збереженням цілості вісцеральної плеври супроводжуються виникненням крововиливів в легеневу паренхіму, ділянок ателектазу, повітроносних порожнин. Причиною виникнення ателектазів після травми можуть бути: бронхiальна гiперсекрецiя в поєднаннi зi спазмом бронхів; крововиливи в просвіт дихальних шляхів; підвищення проникності капiлярiв i пiдвищена в зв’язку з цим трансудацiя рідкої частини крові в тканину легені; пригнічення кашльового рефлексу в зв’язку з болями, що порушують нормальну дренажну функцію бронхів.

Клінічно виявляється утруднення дихання, збудження, ціаноз, позиви на кашель, при якому виділяється піниста мокрота з домішками крові чи згортків, тахіпное, тахікардія. Кровохаркання є однією з найчастіших ознак. При аускультації дихання ослаблене, вислуховується велика кількість вологих різнокаліберних хрипів. В ділянках безповітряної легеневої тканини на 4-5 добу легко розвивається інфекційне запалення, що супроводжується підвищенням температури тіла, кашлю, виділенням слизового та гнійного харкотиння.

При рентген дослідженні виявляються вогнища та інфільтрати ущільнення легеневої тканини неправильної чи клиноподібної форми, інколи – кільцевидні тіні.

Лікування при закритих пошкодженнях легень здебільшого консервативне. Призначають антибіотики, еуфілін, лазольван, ацетилцистеїн, сульфокамфокаїн, за показами – гемостатики, проводять санацію бронхіального дерева, аерозольні інгаляції, теплові процедури. Масивні забої легені з наростанням дихальної недостатності, гіперсекрецією в просвіт бронхів потребують трахеостомії, застосування ШВЛ, в тому числі – у режимі ПТКВ.

Травматична асфiксiя є специфічним симптомокомплексом, що розвивається при сильному i тривалому стискуванні грудної клітки. В результаті виникає застій крові в системи верхньої порожнистої вени. Венозна сітка голови, обличчя i шиї переповнюється кров’ю, дрібні судини розриваються i виникають крововиливи в м’якi тканини. Загальні симптоми тi ж, що i при інших видах закритої травми грудної клітки. Виникають крововиливи рiзної величини в кон’юнктиву, скловидне тіло, шкiру обличчя i шиї. Нерiдко виникають носовi кровотечi, крововиливи в барабанну перетинку. Типовим симптомом є наявнiсть свiтлих дiльниць шкiри (без крововиливiв) на мiсцi щiльного прилягання частин одежi: комiрець, намисто, помочi, краї лiфа та iн. Може виникати транзиторне зниження чи втрата слуху, гостроти зору, метрорагії.