49
.pdfВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І. ПИРОГОВА
КАФЕДРА НОРМАЛЬНОЇ АНАТОМІЇ
’’ЗАТВЕРДЖУЮ’’ Завідувач кафедри нормальної анатомії
д.мед.н., проф. Гумінський Ю.Й. «____» ________________2010 р.
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
для проведення практичного заняття зі студентами лікувального факультету з дисципліни «нормальна анатомія»
По темі: Сечостатева система.
Виконавець: доц. Шевченко В.М. Обговорена на засіданні кафедри « » __________________2010 р.
Протокол № від «___» ________ 2010 р.
Вінниця 2010 р.
Тема заняття: Загальна будова сечової системи. Анатомія нирки.
Ще в 1666 році італійський лікар Мальпігі побачив в нирці велику кількість звивистих трубочок та якісь залози, які нагадуьть яблука, в яких, як він рахував, із крові утворюється сеча. Все це майже правильно, за виключенням того, що згадувані ним «яблука» на самому ділі були не залози, а клубочки капілярів. Але, щоб у цьому розібратись, знадобилось що 116 років після вищезгаданої дати, та спостережливість лікаря із Полтави Олександра Шумлянського. Він зумів ввести в препарат нирки через артерію повітря і впевнився, що воно залишається в судинах і не попадає в сечовивідні шляхи. Заслуга відкриття капсули нефрона, яка розмежовує ці дві системи, належить англійському гістологу Боумену, що працював 60 років пізніше Шумлянського
Нирки регулюють і підтримують постійність складу і об’єму плазми, (позаклітинної рідини), що омиває клітини, забезпечуючи їм оптимальні умови життєдіяльності. Вони виводять із організму продукти обміну речовин (шлаки), надлишок води і розчинених в ній речовин. В нирках синтезується ряд біологічно активних речовин (гормонів), серед яких: 1) ренін, - виробляється юкстагломелулярними клітинами, підвищує артеріальний тиск; 2) ерітропоетін – (місце утворення точно не встановлено) стимулює еретропоез; 3) простогландини (Е2, F2a), виробляються інтестіціальними клітинами мозкової речовини. Понижують артеріальний тиск, впливають на секрецію реніна; 4) калікреїн (елемент калікреїп-кінінової системи) – виробляється клітинами дистального відділу канальця нефрона, киніни посилюють кровоток в нирках і діурез. Активують ренінову систему.
Розвиток сечостатевої системи.
Сечовидільна і статева системи розвиваються із проміжної мезодерми. При цьому послідовно формується пронефрос – мезонефрос– метанефрос.
Пронефрос. В кінці 3 – 4 тижня внутрішньоутробного розвитку проміжна мезодерма шийної ділянки відділяється від сомітів і формує сегментовані кліткові скупчення у формі стебельця з внутрішньою порожниною. – нефротоми. Нефротоми дають початок канальця, медіальні кінці яких ростуть в порожнину тіла, а латеральні ростуть в каудальному напрямку. Канальці сусідніх сегментів об’єднуються і утворюють протоки, що ростуть в сторону клоаки. Від дорсальної аорти відокремлюються гілочки, які занурюються в стінку канальця і целомічної порожнини, утворюючи при цьому клубочки. Клубочки складаються із кулястого сплетення капілярів і разом з канальцями утворюють нефрони.
Мезонефрос. По мірі дегенерації пронефроса появляються перші канальці мезонефроса. Вони видовжуються формуючи S - подібну петлю, медіальний кінець якої досягає капілярного клубочка. Клубочок проникає в стінку канальця і формує капсулу клубочка. Капсула і клубочок утворюють ниркове тільце. Латеральний кінець канальця впадає в первинну ниркову протоку. Латеральний кінець канальця видовжується і стає звивистим – мезонефротична протока. Канальці обплітаються капілярами в середині 2- го місяця мезонефрос це крупний, овоїдної форми орган, розташований по обидва боки від серединної лінії. З медіальної його сторони розміщується зачаток гонад. Підвищення, що формується обома органами називається урогенітальний валик. Коли каудальні кінці мезонефроса ще формуються, краніальні канальці і клубочки дегенерують і в кінці 2-го місяця більшість їх зникає. Невелика кількість каудальних канальців і мезонефротичена протока зберігається у плода чоловічої статі. Із канальців, в подальшому формуються структури чоловічої статевої системи. З початком дегенерації мезонефроса, починає формуватися метанефрос.
Метанефрос (постійна нирка) розвивається із метанефрогенної бластеми і метанефротичного дивертикула. Метанефрос появляється на протязі 5-го місяця розвитку. При впадінні в клоаку мезонефротична протока утворює виріст – метанефротичний дивертикул. Цей виріст вростає в каудальну частину проміжної мезодерми, яка ущільнюється навколо дивертикула, утворюючи метанефрогену бластему. В подальшому дивертикул дітохомічно поділяється, формуючи систему збиральних протоків. Похідні мезонефротичного дивертикула – збиральні трубочки на кінці покриті «шапочкою» метанефрогенної бластеми. Під індуктивним впливом трубочок їз цієї тканини формуються міхурці, які дають початок канальця. Канальці, об’єднуючись з капілярним клубочком, формують нефрон. Проксимальний кінець нефрона утворює капсулу, в яку проникає клубочок. Дистальний кінець з’єднується з однією збиральною трубочкою. В подальшому канадець видовжується, утворюючи проксимальний звивистий канадець, петлю нефрона і дистальний звивистий каналець. Спочатку нирка розташована в ділянці таза. В подальшому вона переміщується краніальніше
Анатомія нирки.
Нирка (ren, nephros) – це парний паренхіматозний орган богоподібної форми, темно-червоного кольору, щільної консистенції. Розміри: довжина – 10-12см, ширина – 5-6см, товщина – 3-4см. Маса нирки – 120200г. Новерхні нирки: передня (опукла) та задня (більш плоска). Краї: латеральний (опуклий) та медіальний (увігнутий). Два кінці або полюси: верхній (більш плоский) та нижній. На медіальному краї розташовані ворота нирки (hilum renale), що ведуть у ниркову пазуху (sinus renalis). В нирковій пазузі розташовані малі та великі чашечки, ниркова миска, початок сечоводу, клітковина, кровоносні і лімфатичні судини, нерви, а виходять ниркова вена, лімфатичні судини,сечовід.
Топографія. Нирки розташовані заочеревинною в поперековій ділянці з обох боків від хребта на внутрішній поверхні задньої стінки черевної порожнини. Верхні полюси нирок нахилені медіально і відстань між ними приблизно становить 8 см, а відстань між нижніми полюсами – 11 см. Ліва нирка розміщена вище за праву. Верхній полюс лівої нирки розташований на рівні середини тіла ХІ грудного хребця, нижній кінець – на рівні нижнього краю тіла ІІ поперекового хребця. Верхній полюс правої нирки розміщений на рівні верхнього краю ХІІ грудного хребця, нижній полюс – на рівні нижнього краю ІІІ
поперекового хребця. Розташування нирок має індивідуальні властивості. Задня поверхня нирки прилягає до ніжок діафрагми, квадратного м’яза попереку, поперечного краю живота і великого поперекового м’яза. Ці м’язи формують ниркове ложе. На верхніх полюсах нирок розташовані надниркові залози. До передньої поверхні правої нирки прилягають печінка, правий ободовий згин, нисхідна частина 12-ти палої кишки. До передньої поверхні лівої нирки прилягають шлунок, підшлункова залоза, петлі тонкої кишки, а до латерального краю – селезінка та лівий ободовий згин. Фіксація нирки забезпечується за допомогою ниркового ложе, судинної ниркової ніжки, її оболонок та внутрішньочеревний тиск.
Нирка вкрита волокнистою капсулою (capsula fibrosa). До волокнистої капсули ззовні прилягає шар жирової клітковини – жирова капсула (сapsula adiposa). На задній поверхні нирка вона потовщується і утворює біляниркове жирове тіло (corpus adiposum pararenale). Зовні від жирової капсули розташована ниркова фасція (fascia renalis), яка складається з двох листків – передниркового і позаниркового. Біля верхніх полюсів та латеральних країв обох нирок ці листки зростаються між собою. Переднирковий листок покриває передню поверхню лівої нирки, ниркові судини, черевну аорту, нижню порожнисту вену, попереду хребта переходить на передню поверхню правої нирки. Поза нирковий листок фасції покриває задню поверхню кожної нирки і прикріплюється до бічних поверхонь хребта. Внизу переднирковий і поза нирковий листок між собою не з’єднуються між собою.
Внутрішня будова нирки. Паренхіма нирки складається з двох шарів: зовнішнього – кіркової речовини, і внутрішнього – мозкової речовини.
Кіркова речовина нирки (cortex renalis) складається з ниркових тілець, проксимальних і дистальних канальців нефронів. На розтині кіркової речовини видно чергування світлих і темніших ділянок, які розташовані радіально. Світліші ділянки називаються променистою частиною (pars radiata), в них розташовані прямі ниркові канальці нефронів і початкові відділи збірних ниркових канальці. Темніші ділянки називаються згорнутою частиною (pars convoluta), в них розташовані ниркові тільця та звивисті канальці нефронів. Внутрішня частина кіркової речовини, що прилягає до мозкової речовини, називається лабіринтом кіркової речовини (labyrunthus corticis). Частина кіркової речовини у вигляді вузьких смужок, які називаються нирковими стовпами (columnae renales), або стовпами Бертіна, пронизує мозкову речовину і розділяє її на окремі ділянки – піраміди. Ниркові стовпи складаються з сполучної тканини, кровоносних та лімфатичних судин, нервів.
Мозкова речовина нирки (medula renalis) представлена темними ділянками конусоподібної форми – нирковими пірамідами (pyramides renales) - піраміди Мальпігі, що розмежовані нирковими стовпами. Кожна нирка складається з 10 – 20 пірамід. Основа піраміди повернена до кіркової речовини, а верхівка – до ниркової пазухи. В нирковій піраміді розміщені прямі ниркові канальці, петлі нефронів, збірні ниркові канальці, збірні ниркові протоки, сосочкові протоки. Верхівки двох-трьох пірамід об’єднуються в один нирковий сосочок (papilla renalis).На заокругленій поверхні сосочка є від 10 до 55 маленьких сосочкових отворів (foramina papillaria), через які сеча сосочкових протоків виділяється у малі ниркові чашечки, тому ця поверхня сосочка називається дірчастим полем (area cribrosa).
Смужки мозкової речовини нирки, що заходять у кіркову речовину, називаються мозковими променями (radii medullares)-променя Феррейна. Ці промені відповідають терміну «промениста частина кіркової речовини».
Одна ниркова піраміда з прилеглою до неї ділянкою кіркової речовини нирки, що оточена між частковими артеріями і венами ниркових стовпів, утворює ниркову частку (lobus renalis). Кожна ниркова частка в кірковій речовині нирки складається приблизно з 600 кіркових наркових часток (lobuli renales). Кіркова ниркова часточка обмежована сусідніми міжчастковими артеріями і венами, складається з однієї променистої частини, яку оточує згорнута частина. Ниркову часточку можна собі уявити як мозковий промінь, який оточений нирковими тільцями, проксимальними і дистальними звивистими канальцями нефронів.
Уся паренхіма нирки складається з 5 ниркових сегментів (segmenta renallia): верхнього сегмента
(segmentum superius); верхнього переднього сегменту (segmentum anterius superius); нижнього переднього сегменту (segmentum anterius inferius); нижнього сегменту (segmentum inferius); заднього сегмента
(segmentum posterius). Кожний нирковий сегмент складається з 2-3 ниркових часток, у ньому розгалужується відповідна сегментна артерія.
У нирковій пазусі розміщенна ниркова миска (pelvis renalis), до складу якої входять малі ниркові чашечки (calices renalis minores) і великі ниркові чашечки (calices renalis majores). Ці структури є початковими відділами сечовивідних шляхів. У малі ниркові чашечки входять ниркові сосочки. Стінка ниркової миски, зокрема малих і великих ниркових чашечок, складається з 3 оболонокслизової, м’язової та зовнішньої сполучнотканинної. Слизова оболонка (tunica mucosa) вистелена перехідним епітелієм, що лежить на базальній мембрані. Епітеліоцити з’єднані між собою щільними контактами, а їх плазмолема
утворює інвагінації. Перехідний епітелій не пропускає воду і солі. Власна пластинка слизової оболонки побудована з пухкої сполучної тканини, яка переходить у підслизову основу. У слизовій оболонці відсутня м’язова пластинка. М’язова оболонка (tunica musculares) складається з внутрішнього повздовжнього і зовнішнього колового шарів гладеньких міоцитів. У ділянці склепіння малих ниркових чашечок, що охоплюють ниркові сосочки, є тільки колові пучки гладеньких міоцитів. Вони утворюють своєрідні м’язизамикачі склепіння малих чашечок. У цій ділянці стінки чашечок є багато нервових волокон та кровоносних судин. Усі ці структури формують склепінний апарат нирки,що регулює кількість сечі, яка виділяється з сечових проток у малі ниркові чашечки, а також запобігає зворотному витіканню сечі з чашечок у сечові протоки. Завдяки ритмічному скороченню повздовжніх і колових пучків м’язової оболонки малих та великих ниркових чашечок, а токож ниркової миски, періодично та послідовно звужуються і розширюються їх просвіти. Такі перистальтичні хвилі виводять сечу з ниркової миски у сечовід. Зовнішня оболонка (tunica adventicia) ниркової миски побудована з пухкої сполучної тканини. Кожен нирковий сосочок відкривається в малу чашечку (calix renalis minor), її склепіння охоплює основу сосочка і зростається з нею. В одну малу ниркову чашечку відкривається 2-3 ниркові сосочки. Малих ниркових чашечок є 6-8. З’єднуючись між собою вони утворюють великі ниркові чашечки (calix renalis mayor). Найчастіше їх 2-3. При злиті великих чашечок формується загальна ниркова миска (pelvis renalis), що має форму сплющеної лійки. Ниркова миска поступово донизу звужується і в ділянці воріт переходить в сечовід. Ниркова миска варіабельна за формою. Найчастіше буває деревоподібний тип ниркової миски, яка утворена з трьох великих ниркових чашечок: верхньої, середньої і нижньої. Виділяють ампельний тип ниркової миски, яка має дві великі ниркові чашечки. Вони формують ниркову миску у вигляді ампули. Окрім того розрізняють три варіанти розвитку ниркової миски: зородкову, фетальну і зрілу. При зародковій формі у ниркову миску безпосередньо впадають малі ниркові чашечки, великі ниркові чашечки відсутні. Фетальна форма характеризується тим, що числені малі та великі ниркові чашечки безпосередньо впадають у розширенний сечовід. Зріла форма – малі ниркові чашечки зливаються і утворюють 2-3 великі ниркові чашечки, які зливаючись формують ниркову миску, яка переходить у сечовід.
Кровопостачання нирки. У ниркову миску входить ниркова артерія (a. renalis), через яку за добу проходить до 1500 літрів крові. В ділянці воріт ниркова артерія поділяється на дві гілки: передню і задню. Вони проходять в нирковій пазузі відповідно попереду та позаду ниркової миски і галузяться на сегментні артерії.
Передня гілка ниркової артерії розгалужується на чотири сегментні артерії, що кровопостачають однойменні сегменти нирки:
артерія верхнього сегмента (a. segmenti superioris)
артерія передньоверхнього сегмента (a. segmenti anterioris superioris)
артерія передньонижнього сегмента (a. segmenti anterioris inferioriss)
артерія нижнього сегмента (a. segmenti inferioris)
Задня гілка ниркової артерії входить у задній сегмент нирки і називається артерією заднього сегмента (a. segmenti posterioris)
Cегментні артерії нирки розгалужуються на міжчасткові артерії (aa. interlobares ), що проходять у ниркових стовпах між сусідніми нирковими пірамідами. На межі між кірковою і мозковою речевиною міжчасткові артерії галузяться на дугоподібні артерії (aa. arcuatae), які залягають над основами ниркових пірамід.
Від кожної дугоподібної артерії в кіркову речовину відходять числені променеві артерії, які ще називаються міжчасточкові артерії (аа. corticales radiatae, aa. interlobulares). Міжчасточкові артерії доходять до волокнистої капсули нирки і там галузяться на капсульні гілки (rami capsularis). Від дугоподібних та між часткових артерій в мозкову речовину нирки відходять променеві пронизні артерії (aa. perforantes radiatae), а також прямі артеріоли (arteriolae recta). Від міжчасточкових артерій відходять числені приносні клубочкові артеріоли (аrteriolae glomerulares afferentis), кожна з них заходить у капсулу клубочка ниркового тільця і галузиться на числені капіляри, які утворюють судинний клубочок ниркового тільця (glomerulus corpusculi renalis). У судинному клубочку фільтрується первинна сеча. Із судинного клубочка виходить виносна клубочкова артеріола (arteriola glomerularis efferens), її діаметр менший за діаметр приносної клуб очкової артеріоли. Така судинна ланка, що складається з артеріол, капілярів, які знову переходять в артеріоли, називається чудесною артеріальною сіткою (rete mirabile arteriosum). Виносні клубочкові артеріоли знову розгалужуються на капіляри, які обплітають ниркові канальці. Із вторинної капілярної сітки кров відтікає у венули, а вони формують променеві кіркові вени, які ще називаються міжчасточковими венами. Міжчасточкові вени впадають у дугоподібні вени. В поверхневих шарах кіркової речовини нирки та у її фіброзній капсулі формуються зірчасті вени (venulae stellatae), що також впадають у дугоподібні вени. У дугоподібні вени впадають прямі вени, які формуються в мозковій речовині нирки. Дугоподібні вени продовжуються в міжчасткові вени. Міжчасткові вени в нирковій пазузі, зливаючись, утворюють ниркову вену, яка впадає в нижню порожнисту вену. Однією з особливостей кровопостачання нирки є наявність артеріоло-венулярних
анастомозів. Незважаючи на коливання тиску в нирковій артерії, тиск крові в капілярах судинного клубочка ниркових тілець постійний завдяки регуляції просвіту приносних клубочкових артеріол.
Структурнофункціональною одиницею нирки є нефрон ( nephronum), який складається з ниркового тільця і системи канальці довжиною 20-50 мм. В обох нирках є приблизно 2 млн нефронів, довжина усіх їхніх канальців досягає 100 км. Приблизно 80% нефронів мають короткі петлі, а їх ниркові тільця розміщені в кірковій речовині нирки – це кіркові нефрони (nephroni corticales). В інших 20 % нефронів їх ниркові тільця і звивисті канальці розміщені в кірковій речовині нирки на межі з мозковою речовиною, а їх довгі петлі глибоко заходять у мозкову речовину. Такий нефрон називаеться примозковим, або юкстамедулярним нефроном
(nephronum juxtamedullare).
Нефрон складається з наступних елементів: ниркового тільця, проксимального звивистого канальця, петлі нефрона, дистального звивистого канальця. Дистальні звивисті канальці нефронів відкриваються у збірні ниркові канальці, а вони впадають у збірну ниркову протоку. Збірні ниркові протоки, зливаючись, утворюють сосочкові протоки, які відкриваються через сосочкові отвори на верхівках ниркових сосочків.
Ниркове тільце (corpusculum renis; corpusculum renale) – тільцем мальпігі, має жирну форму діаметром від 100 до 250 мкм. Тільце складається з двох частин – з капсули клубочка і судинного клубочка ниркового тільця. Капсула клубочка ( capsula glomeruli ) – капсула ШумлянськогоБоумена –має форму двостінного келиха. Капсула клубочка побудована з двох листків : парієнтального листка, або зовнішньої частини ( lamina parietalis capsulae; pars externa ), і вісцерального листка, або внутрішньої частини ( lamina visceralis capsule; pars interna). Між цими листками є просвіт капсули (lumen capsulae), який ще називають сечовим простором, що переходить у проксимальний звивистий каналець нефрона. Тому цю частину ниркового тільця називають канальцевим полюсом (polus tubularis).
У келихоподібній порожнині капсули розміщений судинний клубочок ниркового тільця ( glomerulus corpusculi renalis; glomerulus). Приносна клубочкова артеріола ( arteriola glomerularis afferens; vas afferens ),що заходить в судинний клубочок, розгалужується на 50 – 100 судинних петель гемокапілярів (ansaevasorum hemocapillaria ),тому капсула охоплює судинний клубочок. Кровоносні капіляри зливаються між собою і формують виносну клубочкову артеріолу (arteriola glomerularis efferens; vas afferens). Слід ще раз підкреслити, що в кіркових нефронах діаметр виносної клуб очкової артеріоли менший за діаметр приносної клубочкової артеріоли. Така структурна особливість артеріол забезпечує високий тиск крові (понад 50мм рт. ст.) у капілярах судинного клубочка, що є необхідною умовою для першої фази сечоутворення – фільтрації плазми крові через фільтраційний бар'єр норкового тільця. Судинні клубочки юкстамедулярних нефронів функціонують під малим тиском (діаметр виноснї клуб очкової артеріоли більший за діаметр приносної) і не відіграють важливої ролі у процесі фільтрації. Нагадуємо, що через капіляри судинних клубочків обох нирок за добу проходить приблизно до 1500 л крові, тобто вся кров організму людини проходить через нирки кожних 5 – 10 хвилин. Ділянка судинного русла клубочка ниркового тільця, що складається з приносної клубочкової артеріоли, петель гемо капілярів і виносної клубочкової артеріоли називається чудесною артеріальною сіткою (rete mirabili arteriosum). Частина ниркового тільця в яку заходять і виходять відповідні артеріоли, називається судинним полюсом (pulus vascularis). Упродовж доби в просвіт капсул усіх клубочків нирок фільтрується приблизно 100 – 120 літрів первинної сечі. Через цей фільтр проходять речовини з молекулярною масою менше 5500, а часточки з молекулярною масою понад 80 000 взагалі не проникають. Вода, сечовина, глюкоза і сахароза фільтруються повністю. Інсуліну фільтрується 98%, міоглобіну – 75%, альбуміну – 22%, гемоглобіну – 3%. В канальцях нефрона відбувається реабсорбція водиі речовин з первинної сечі, а також секреція інших речовин. За добу утворюється до 1,5 літрів вторинної сечі.
Проксимальний каналець (tubulus proximalis) нефрона має довжину приблизно 15мм і діаметр 50-60 мкм, складається з двох частин: проксимального звивистого канальця (tubulus contortus proximalis) і проксимального прямого канальця (tubulus rectus proximalis). Проксимальний звивистий каналець починається від канальцевого полюса, але повертається до свого ниркового тільця і переходить у проксимальний прямий каналець. Він спрямований до ниркового сосочка і в мозковій речовині нирки переходить у низхідну частину нефрона.
Петля нефрона (ansa nephroni) – петля Генле – складається з трьох частин: низхідної тонкої частини петлі, висхідної тонкої частини петлі, висхідної товстої частини петлі. Низхідна тонка частини петлі (pars descendes tenuis ansarae) має діаметр 13-15 мкм. У більшості нефронів цей вільний каналець прямує до верхівки піраміди нирки, де повертаеться у протилежному напрямку і переходить у висхідну частину. Висхідна тонка частина петлі (pars ascendens tenuis ansae), що також має діаметр 13-15 мкм, переходить у висхідну товсту частину петлі (pars crassus ascendens ansae) діаметром приблизно 30 мкм. Цю ділянку петлі Генгле ще назівають товстим канальцем (tubulus crassus), він переходить у ділянці «свого» ниркового тільця в дистальний звивистий каналець. У кіркових нефронах тонкі частини їх петель мають лише нисхідну частину, а
вюкстамедулярних нефронах є довга висхідна частина петлі.
Уканальця петель нефронів з первинної сечі інтенсивно всмоктуеться вода, яка через їхні стінки виходить у сполучну тканину, що оточує канальні, - в інтерстиції, бо у цій тканині висока концентрація хлориду натрію. Необхідну різницю осмотичного тиску між сечею і рідиною інтерстицію забезпечують епітеліоцити дистальних звивистих канальці, які активно транспортують іони натрію з сечі в інтерстиції. Тому рідина, проходячи по канальця петель нефронів, поступово з гіпертонічної стає гіпотонічною, а осмотичний
тиск в інтрестиції підвищується. Це зумовлює пасивне зворотне всмоктування води в кінцевій частині дистальних звивистих канальці нефронів і в збірних ниркових канальцях.
Дистальний звивистий каналець (tubulus contortus distalis) коротший, ніж проксимальний звивистий каналець, розміщений біля «свого» ниркового тільця і має діаметр 30-40 мкм. Дистальний звивистий каналець починаеться коротким дистальним прямим канальцем (tubulus rectus distalis) діаметром приблизно 30 мкм.
Дистальні звивисті канальці нефронів видкриваються в систему збірних канальці і проток, які не належать до структурних компонентів нефронів. Зокрема, дистальні звивисті канальці декількох нефронів відкриваються в
збірний нирковий каналець (tubulus renalis colligens), що складаеться з прямого збірного канальця (tubulus colligens rectus) і дугоподібного сбірного канальця (tubulus colligens arcuatus).
Збірні ниркові канальці формують збірну ниркову протоку (ductus renalis colligens), яка має відповідно дві частини: кіркову збірну ниркову протоку (ductus renalis colligens corticalis) і мозкову збірну ниркову протоку
(ductus renalis colligens medullaris).Збірні ниркові протоки звиваються і утворють сосочкову протоку (ductus papillaris) - протоку Беліні. Сосочкові протоки відкриваються через сосчкові отвори на нирковому сосочку. Через ці отвори сеча потрапляе в малі ниркові чашечки.
Cечоутворення є складним процессом, який забезпечують клітини усіх структурних компонентів нефронів. Цей процес послідовно проходить три фази: у першій фазі в ниркових тільцях внаслідок фільтрації крові утворюється 100-120 л первинної сечі; упродовж другої фази у канальця нефронів шляхом реабсорбції з первинної сечі у кров повертаються глюкоза, білок, вода і електроліти, сеча концентруеться, її кількість зменшується до 1,5-2 л на добу; у третій фазі сечоутворення - секреторній – у збірних трубочках сеча підкислюеться.
У ділянках нирки між приносною і виносною клуб очковими артеріолами розміщують структури, які утворюют ендокринний комплекс нирки. Цей комплекс складаеться з юкстагломерулярного апарата (ЮГА), що
єприблизно у 10% кіркових нефронів, та ниркових інтерстиційних клітин і епітелію збірних канальці.
Юкстагломерулярний апарат (ЮГА), або приклубочковий апарат (complexus juxtaglomerularis), що
єсвоєрідною ендокринною залозою, складаеться з таких компонентів: юкстагломерулярних клітин, щільної плями, юкставаскулярних клітин Гурмагтіга і мезангіальних клітин.
Юкстагломерулярні клітини (cellulae juxtaglomerulares) розміщені під ендотеліем найчастіше у стінці приносної, а також виносної клубочкових артеріол. Ці овальні за формою клітини синтезують ренін, який виділяеться у кров. Ренін каталізуе синтез агіотензину, який має судинозвужувальну дію, тому сприяє підвищенню кров’яного тиску. Ренін також стимулює утворення гормону альдостерону в надниркових залозах.
Щільна пляма (macula densa) – це ділянка стінки дистального звивистого канальця нефрона, яка прилягає до його ниркового тільця між приносною і виносною артеріолами. Епітеліоцити щільної плями мають високу призматичну форму, у них відсутні базальні складки. В розщепленнях базальної мембрани розміщенні відростки юкставаскулярних клітин Гурмагтіга. Клітини щільної плями є натрієвими рецепторами. Реагуючи на зміни концентрації натрію в сечі, ці клітини беруть участь в регуляції синтезу реніну юкстагломерулярними клітинами.
Юкставаскулярні клітини (cellulae juxtavasculares), або клітини Гурмагтіга, розташовані в трикутній ділянці судинного полюса ниркового тільця між між приносною і виносною артеріолами та щільною плямою. Цей невеликий острівець складаеться з овальних та полігональних клітин, довгі відростки яких контактують з мезангіоцитами судинного клуюочка ниркового тільця.
Мезангіальні клітини – мезангіоцити (mesangiocytes) безпосередньо контактують з ендотеліоцитами артеріол, бо в цій ділянці відсутня внутрішня еластична мембрана. Ці клітини мають скоротливі мікрофіламенти і рецепторі для судино звужуючих речовин, містять численні щільні (ренінові) гранули, оточені
мембранами. Мезангіоцити перетворюють ангуотензин крові (α2-глобулін) в ангіотензин І, який під впливом перетворюючого ферментупереходитьв активний ангіотензин ІІ – найефективнішу судинозвужуючу біологічно активну речовину, що підвищує артеріальний тиск. Окрім того, клітини юксагломерулярного апарату нирки продукують еритропоетин, що стимулює еритропоез.
Ниркові інтерстиційні клітини (cellulae interstitials renis) розміщені в стромі ниркових пірамід. Ці клітини мають числені довгі відростки, які обплітають петлі нефронів і кровоносні капіляри. Інтерстиційні клітини виробляють простагландини, який знижує кров’яний тиск.
Вікові особливості нирки. У немовлят і дітей віком до двох років дуже часто зберігається виражена «часточкова» будова нирок, тому їх поверхня горбиста. Ниркові миски у немовлят відносно широкі, мають форму ампули. Довжина нирок у новонародженої дитини складає 3,8 – 4,2см, маса – 12-14г. упродовж першого року життя нирки швидко ростуть, на початку другого року маса нирки досягає 35 – 40 г. з другого по сьомий рік життя ріст нирок сповільнюється. У перші три роки життя маса нирки збільшується втричі і складає 50 – 60 г. істотне збільшення нирок відбувається у віці 13 – 14 років, коли маса нирки збільшується до 120 г, а довжина
– до 10 см. У 20-річному віці маса нирки вже досягає середньої маси дорослої людини. Нирки продовжують рости до 30 років. У немовлят товщина кіркової речовини нирки не перевищує 2 мм, а мозкової – 8 мм, їх співвідношення складає 1:4, у дорослої людини – 1:2. Маса кіркової речовини збільшується завдяки росту в довжину і в ширину звивистих канальці і висхідної частини петель нефронів. Волокниста капсула нирки вже добре помітна у 5-ти річних дітей, а у віці 10 – 14 років не відрізняється від волокнистої капсули дорослої людини. Дуже тонкі ниркової фасції у немовлят потовщуються поступово з віком дитини. Жирова капсула
нирки починає формуватися лише на 2 – 3 році життя і з- віком поступово потовщується, досягаючи свого максимуму в 40 – 50 років. В старечому віці вона стоншується, або зникає повністю.
Вади розвитку та захворювання сечової системи Аномаліі нирок і сечоводів.
а) Аномалії кількості нирок.
Агенезія. Відсутність закладки нирки. Зустрічається з частотою 1 на 1000 новонароджених. Частіше зустрічається у плодів чоловічої статі (1:3). Діти з агенезією обох нирок нежиттєздатні і зазвичай народжуються мертвими. Часто поєднується з агенезією сечового міхура, дисплазією статевих органів. Єдина нирка гіпертрофована і компенсує відсутність другої нирки.
Додаткова нирка. Рідкісна аномалія. Додаткова нирка менша звичайної, має нормальну анатомічну будову.
б) Аномалії положення нирок.
Дистопія (ектопія) нирок - незвичне розташування нирок у зв'язку з порушенням в ембріогенезі їхнього сходження. Частота 1:800, частіше у хлопчиків. Така нирка часто має розсипний тип кровопостачання та різну форму. Розрізняють дістопію:
високу - (торакальна дистопія) - нирка входить до складу діафрагмальної грижі, сечовід видовжений, артерія відходить від грудної аорти;
низьку (поперекову), нирка розташована на рівні L4;
клубову –ниркова миска направлена вперед на L5 - S1.селезінка зміщена медіально;.
тазова, нирка розташована по середній лінії під біфуркацією аорти, позаду і вище сечового міхура. Форма непостійна.
Аномалії взаєморозташування, (складає 13% від всіх аномалій)
Симетричне зрощення (підковоподібна нирка) - нирки зростаються нижніми або верхніми полюсами. Розташовані нижче звичайного, ниркові миски спрямовані вперед або латерально, судини розсипні, 90% зрощення - нижніми полюсами. Сечоводи зазвичай короткі, направлені вперед і в сторони. Поєднується з іншими аномаліями. Нерідко розвивається гідронефроз, пієлонефрит, камені і пухлини.
Галетоподібна нирка – плоске, овальне утворення на рівні промонторіума. Утворюється в результаті зрощення нирок обома полюсами. Кровопостачання множинними судинами від біфуркації аорти. Ниркові миски направлені допереду, сечоводи короткі. Зустрічається 1 на 26000.
Асиметричні форми зрощення (4% від всіх аномалій).
S - подібна нирка. Ниркові миски повернені в протилежні сторони, частіше в сторону хребта. I - подібна нирка. Утворюється в результаті дістопіі однієї нирки в протилежну сторону. Аномалії величини і структури нирок.
Аплазія нирки. Важка ступінь недорозвинення паренхіми, нерідко поєднується з відсутністю сечоводу. Порок формується в ранньому ембріональному періоді до утворення нефронів.
Гіпоплазія нирки. Вроджене зменшення нирки у зв'язку з порушенням розвитку метанефрогенної бластеми в результаті недостатнього кровопостачання. Гістологічно виділяють три форми:
просту - зменшення числа чашочок і нефронів; гіпоплазія з олігонефронією - зменшення кількості клубочків поєднується із збільшенням їх діаметра,
фіброзом інтерстиціальної тканини, розширенням канальців.
гіпоплазія з дисплазією - розвиток сполучнотканинних або м'язових муфт навколо первинних канальців. Полікістоз нирок Розвиток пов'язують з порушенням ембріогенезу в перші тижні. Кісти бувають:
а) гломерулярні - не мають зв'язку з канальцевої системою; б) тубулярні - утворюються із звивистих канальців;
в) екскреторні - із збірних трубочок. Кісти нерівномірно, але постійно збільшуютьс.
Губчаста нирка (хвороба Каччі - Річчі). Рідкісна вроджена спадкова аномалія - кістозно розширені збірні трубочки пірамід. Нирки збільшені, на їх поверхні множинні дрібні ( з просяне зерно) кісти. Зазвичай клінічно не проявляються
Мультікістозна дисплазія. Не сумісно з життям. Одна, або рідше обидві нирки заміщені кістозними порожнинами і повністю позбавлені паренхіми, сечовід відсутній або рудиментарний.
Мультіокулярная кіста. Рідкісна аномалія - заміщення ділянки нирки багатокамерної кістої, що не сполучається з нирковою мискої. Решта паренхіми не змінена і нормально функціонує.
Гідронефроз. Прогресуюче розширення чашочко-мискової системи внаслідок порушення пасажу сечі. Частіше зустрічається у дівчаток. Причини вроджденного гідронефрозу: 1. стеноз мисково-сечовідного сегмента; 2. фіксований перегин сечоводу; 3. високе відходження сечоводу 4. ембріональні спайки 6. клапан сечоводу. Підвищення внутрішньо мискового тиску веде до ішемії і атрофії паренхіми.
Сечокам'яна хвороба. Найбільш часто сечокам'яна хвороба зустрічається у дітей 3-10 років. Нерідко зустрічається у дорослих. Хлопчики страждають сечокам'яною хворобою в 3 рази частіше ніж дівчатка.
Піелонефріт. Неспецифічний гнійнозапальний процес із залученням слизової оболонки ниркової миски, чашечок і паренхіми нирки, з переважним ураженням інтерстиціальної тканини і канальців.
Анатомічні терміни
нирка ren – nephros
ворота нирки – hilum renale ниркова пазуху – sinus renalis волокниста капсула – capsula fibrosa жирова капсула – сapsula adiposa
біляниркове жирове тіло – corpus adiposum pararenale.
ниркова фасція – fascia renalis
кіркова речовина нирки – cortex renalis промениста частина – pars radiata згорнута частина – pars convoluta
лабіринт кіркової речовини – labyrunthus corticis ниркові стовпи – columnae renales, або стовпами Бертіна мозкова речовина нирки – medula renalis
ниркові піраміди – pyramides renales - піраміди Мальпігі, нирковий сосочок – papilla renalis
сосочкові отвори foramina papillaria дірчасте поле – area cribrosa.
мозкові промені – radii medullares-променя Феррейна. ниркова частка – lobus renalis
ниркові часточки – lobuli renales.
сегменти нирки – segmenta renallia верхній сегмент – segmentum superius
верхній передній сегмент – segmentum anterius superius нижній передній сегмент – segmentum anterius inferius нижній сегмент – segmentum inferius
задній сегмент – segmentum posterius. ниркова миска – pelvis renalis
ниркові чашечки – calices renalis minors
великі ниркові чашечки – calices renalis majors
малу чашечку – calix renalis minor
великі ниркові чашечки – calix renalis mayor. артерія верхнього сегмента – a. segmenti superioris
артерія передньоверхнього сегмента – a. segmenti anterioris superioris артерія передньонижнього сегмента – a. segmenti anterioris inferioriss артерія нижнього сегмента – a. segmenti inferioris
артерія заднього сегмента – a. segmenti posterioris міжчасткові артерії – aa. Interlobares
дугоподібні артерії – aa. arcuatae
міжчасточкові артерії – аа. corticales radiatae, aa. interlobulares.
капсульні гілки – rami capsularis
променеві пронизні артерії – aa. perforantes radiatae,
прямі артеріоли – arteriolae recta
приносні клубочкові артеріоли – аrteriolae glomerulares afferentis судинний клубочок ниркового тільця – glomerulus corpusculi renalis.
виносна клубочкова артеріола – arteriola glomerularis efferens
чудесна артеріальна сітка – rete mirabile arteriosum
зірчасті вени – venulae stellatae нефрон – nephronum
кіркові нефрони – nephroni corticales юкстамедулярний нефрон – nephronum juxtamedullare.
ниркове тільце – corpusculum renis – тільцем мальпігі,
капсула клубочка – capsula glomeruli
канальцевий полюс – polus tubularis.
судинний клубочок ниркового тільця – glomerulus corpusculi renalis; glomerulus приносна клубочкова артеріола – arteriola glomerularis afferens; vas afferens судинні петлі гемокапілярів – ansaevasorum hemocapillaria
виносна клубочкова артеріола – arteriola glomerularis efferens; vas afferens
чудесна артеріальна сітка – rete mirabili arteriosum
судинний полюс – pulus vascularis
проксимальний каналець – tubulus proximalis нефрона
проксимальний звивистий каналець – tubulus contortus proximalis проксимальний прямий каналець – tubulus rectus proximalis петля нефрона – ansa nephroni
низхідна тонка частини петлі – pars descendes tenuis ansarae
висхідна тонка частина петлі – pars ascendens tenuis ansae висхідна товста частина петлі – pars crassus ascendens ansae, дистальний звивистий каналець – tubulus contortus distalis дистальний прямий каналець – tubulus rectus distalis
збірний нирковий каналець – tubulus renalis colligens, прямий збірний каналець – tubulus colligens rectus
дугоподібний збірний каналнць – tubulus colligens arcuatus.
збірна ниркова протока – ductus renalis colligens
кіркова збірна ниркова протока – ductus renalis colligens corticalis мозкова збірна ниркова протока – ductus renalis colligens medullaris
сосочкова протока – ductus papillaris - протоку Беліні.
юкстагломерулярний апарат ЮГА, або приклубочковий апарат – complexus juxtaglomerularis,
юкстагломерулярні клітини – cellulae juxtaglomerulares
щільна пляма – macula densa
юкставаскулярні клітини – cellulae juxtavasculares, або клітини Гурмагтіга мезангіальні клітини – мезангіоцити – mesangiocytes
ниркові інтерстиційні клітини – cellulae interstitials renis
Епонімічні терміни в клінічній анатомії
біляниркове жирове тіло – Героти жирова маса капсула клубочка – капсула ШумлянськогоБоумена мозкові промені – промені Феррейна.
ниркове тільце – тільце Мальпігі, ниркові стовпи – стовпи Бертіна ниркові піраміди – піраміди Мальпігі, ниркова фасція – Героти капсула – петля нефрона – Генля петля –
променева частина кіркових часточок нирки – Феррейна промені чудесна сітка нирки – Мальпігієва сітка юкставаскулярні клітини – клітини Гурмагтіга
Контрольні питання
1.Опишіть топографію нирок. З якими органами межує права та ліва нирка?
2.Які анатомічні структури утворюють ниркове ложе?
3.Опишіть зовнішню будову нирки.
4.Які ви заєте оболонки і фасції нирки?
5.Опишіть внутрішню будову нирки.
6.З яких структурних компонентів складається кіркова речовина нирки?
7.З яких структурних компонентів складається мозкова речовина нирки?
8.Які структури оточують кожну ниркову піраміду і яке їх функціональне призначення?
9.Що є структурно-функціональною одиницею нирки?
10.Опишіть будову нефрона.
11.Що таке юкстамедулярні нефрони?
12.Що таке ниркові тільця? Дайте їм характеристику.
13.Опишіть механізм утворення первинної сечі.
14.Дайте морфо функціональну характеристику канальця нефрона. Опишіть механізм утворення вторинної сечі.
15.Опишіть особливості кровообігу в нирці.
16.Що таке юкстагломелулярний апарат нирки?
17.Опишіть будову ниркових чашечок. Які ви знаєте варіанти будови ниркової миски?
18.Дайте морфо функціональну характеристику склепінному апрату нирки.
19.Які структури належать до ендокринного комплексу нирок? Яке їх функціональне призначення?.
20.Які є вікові особливості нирки?
Тестові завдання
1. Хворий звернувся до лікаря зі скаргою на гострі напади болю у правій поперековій ділянці. При обстеженні виявлено обтурацію нирковим каменем правого сечоводу між черевною і тазовою його частинами. Що є анатомічною межею між цими двома частинами?
A*Linea terminalis
BLinea semilunaris
CLinea arcuata
DLinea transversa
ELinea inguinalis
2. Хворого 65 років, прооперовано з приводу пухлини сечоводу. Під час операції виявлено, що пухлина проросла до брижі тонкої кишки. Який відділ сечоводу вражений пухлиною?
A*Черевний
BТазовий
CВнутрішньоорганний
DЛоханка
EЧашки
3. При цистоскопії в полі зору видно гладеньку поверхню трикутної форми. Яка частина сечового міхура в полі зору?
A*Дно
BШийка
CВерхівка
DТіло
EМежа між верхівкою і тіло
4. До лікаря -педіатра звернулись батьки новонародженої дитини зі скаргами на виділення рідини (сечі) в ділянці пупка. Яка вроджена вада у дитини?
A*Незарощена сечова протока
BДивертикул Меккеля
CРозтвір сечівника
DПупкова кила
EПахвинна кила
5. Жінці 58-ми років проведено повне видалення матки з придатками, після чого виділення сечі припинилося. При цистоскопії: міхур сечі не містить, з вічок сечоводів сеча не поступає. Який відділ сечовидільної системи було ушкоджено?
А. *Ureter
Б. Pelvis renalis В. Uretra
С. Vesica urinaria Д. Ren
6. Ультразвукове дослідження органів малого тазу здійснюється при наповненому сечовому міхурі. Який м'яз промежини утримує при цьому сечу?
А. * Сфінктер сечовивідного каналу Б. Цибулинно-губчастий м’яз В. Сіднично-печеристий м’яз
С. Поверхневий м’яз промежини Д. Глибокий м’яз промежини
7. Яке з анатомічних утворень може слугувати орієнтиром для знаходження отворів сечоводів при внутрішньому обстеженні сечового міхура?
А. *Trigonum vesicae Б. Аpex vesicae
В. Сorpus vesicae С. Urachus
Д. Cervix vesicae
8. Пункцію сечового міхура через передню черевну стінку, не зачіпаючи очеревини, можливо виконати:
А. *При наповненому сечовому міхурі Б. При порожньому сечовому міхурі В. Тільки у чоловіків С. Тільки у жінок Д. Тільки у дітей
9. У хворого 40 років при інструментальному видалені каменя сечовода сталось ускладнення – розрив стінки сечовода в черевному відділі. Куди потраплятиме сеча через отвір в стінці сечовода ?
А. * Заочеревинний простір Б, Печінкову сумку В. Порожнину очеревини С. Чіпцеву сумку Д. Бічний канал
10. Під час катетеризації сечового міхура виникла кровотеча вгаслідок травми слизової оболонки