- •Навички, якими повинні оволодіти студенти протягом навчання на кафедрі психіатрії та наркології .
- •I. Науково-методичне обгрунтування теми.
- •II. Навчальна мета.
- •Коротке викладення історії психіатрії.
- •Психіатрична допомога.
- •Структура організації психіатричної допомоги
- •Організаційні принципи психіатричної служби в Україні
- •Психіатрична допомога в системі Міністерства освіти.
- •Психіатрична допомога в системі
- •I. У станови надання позалікарняної психіатричної допомоги.
- •Структура та завдання психоневрологічного диспансеру
- •Завдання диспансеру
- •Структура та завдання психіатричної лікарні
- •Завдання психіатричного стаціонару
- •Завдання соціально-реабілітаційних установ.
- •Документація стаціонару
- •Правила роботи медичного персоналу з психічно хворими
- •Показання та порядок госпіталізації хворих до психіатричного стаціонару
- •Методи “утримування” психічно хворих
- •Основи законодавства україни про охорону здоров’я
- •Кваліфікаційні вимоги
- •Методичні вказівки по підготовці і роботі на практичному занятті з психіатрії
- •Класифікація психічних розладів. Поняття психопатологічного синдрому та захворювання, регістри психічних розладів.
- •Коротке викладення матеріалу теми.
- •Основні типи перебігу психічних розладів.
- •Діагностична послідовність в психіатричній клініці
- •Клініко-лабораторне дослідження
- •Дослідження фізіологічних рідин.
- •Спеціальні лабораторні дослідження
- •Нейроендокринні тести
- •Моніторинг рівня вмісту лікарського засобу в плазмі крові
- •Методики оцінки психічних функцій.
- •Дослідження порушень уваги
- •Дослідження пам'яті за допомогою методики завчання десяти слів
- •Приклади стимульного вербального матеріалу:
- •Дослідження порушень інтелекту
- •Нейропсихологічне дослідження порушень мови
- •Методи дослідження в клінічній психології
- •Нейропсихологічне дослідження порушень письма
- •Нейропсихологічне дослідження порушень рахунку.
- •Нейропсихологічне дослідження стереогнозису
- •Запитання до модульного контролю.
- •Методичні вказівки по підготовці і роботі на практичному занятті з психіатрії
- •Коротке викладення теми:
- •Спостерігаються наступні види патології сприйняття і образів уявлення:
- •Психопатологія сприйняття і образів уявлення
- •I - ілюзії неуважності;
- •II - афективні ілюзії;
- •III - ілюзії парейдолічні.
- •Топографічні аспекти сприйняття
- •Блок прийому, переробки і зберігання інформації.
- •Питання, винесені для тестового контролю
- •Методичні вказівки для студентів по підготовці і роботі на практичному занятті з психіатрії.
- •Перелік конкретних знань і умінь.
- •Питання до тестового контролю:
- •Д) псевдоремінісценцій. Методичні вказівки
- •Граф логічної структури до теми
- •Розлади мислення.
- •4. Індуковане маячення.
- •5. Конформне маячення.
- •Розлади інтелекту.
- •Клінічні форми олігофренії.
- •Питання до тестового опитування.
- •Методичні вказівки по підготовці і роботі на практичному занятті з психіатрії
- •Контрольні питання.
- •7.2. Еталонні задачі.
- •Коротке викладення теми .
- •Посилення емоцій.
- •1. Пригнічений настрій.
- •Додатки. Торонтськая шкала алекситімії (tas)
- •Питання до тестового контролю.
- •Методичні вказівки
- •Коротке викладення матеріалу до теми
- •Порушення інстинктів.
- •Ііі. Розлади інстинкту самозбереження.
- •Розлади мовлення
- •Афатичні розлади мовлення.
- •Розлади письмового мовлення.
- •Дослідження рухо-вольової сфери.
- •Питання до тестового контролю.
- •Методичні вказівки
- •Коротке викладення теми.
- •Методичні вказівки
- •Тема : Загальні принципи лікування, реабілітації та експертизи психічних захворювань і розладів.
- •Теоретичні питання.
- •Коротке викладення матеріалу.
- •Основні принципи лікування психічних захворювань.
- •Принципи психофармакотерапії|:
- •Основні положення|становища| психофармакотерапії|:
- •1. Нейролептики.
- •Фенотіазіни
- •За дією
- •Екстрапірамідні розлади:
- •4. Побічні ефекти з боку внутрішніх органів:
- •Транквілізатори (анксиолітики|)
- •Нові небензодіазепінові| препарати
- •Антидепресанти
- •Принципи лікування антидепресантами:
- •Покази|показання| для призначення антидепресантів:
- •1. Неселективні інгібітори зворотного захоплення|захвату| серотоніна|Серотоніну| і норадреналіну — трицикличні| антидепресанти (тца).
- •2. Гетероциклічні антидепресанти.
- •3. Селективні інгібітори зворотного захоплення|захвату| серотоніна|Серотоніну| (СіОзс).
- •4. Норадренергічні і специфічні серотонинергчні| антидепресанти (насса).
- •5. Інгібітори моноаміноксидази| (імао).
- •6. Оборотні імао-а.
- •7. Антидепресанти з|із| іншим механізмом дії.
- •Нормотіміки
- •Ноотропи
- •ВиділЯються наступНі|слідуючих| радикаЛи |радикал-іони| дії ноотропів:
- •Психостимулятори.
- •Нормотиміки
- •Шокова терапія.
- •Теорії гіпнозу.
- •Класичний психоаналіз.
- •1. Продукування матеріалу.
- •2. Аналіз матеріалу пацієнта.
- •3. Робочий альянс.
- •Лікарсько-трудова експертиза психічно хворих
- •Судово-психіатрична експертиза
- •Військово-лікарська експертиза
- •Питання до тестового контролю
- •Синдром сутінкових станів свідомості.
- •Рекомендована л і т е р а т у р а
Теорії гіпнозу.
1. Нейродинамічна теорія І.П.Павлова: гіпноз - частковий сон.
2. Психоаналітична теорія З.Фрейда: феномен перенесення ("Психологія мас і аналіз особистості". 1927).
3. Теорія "навіювання" Бернгейма.
4. Теорія "істеричного неврозу" Шарко.
5. Теорія "екстремальної ситуації" Orne (folіr a deux - "божевілля на двох": кожен, залучений в гіпнотичні відносини грає ту роль, яку інший від нього очікує).
6. Chertok (1982): гіпноз - транс (особливий стан свідомості).
7. За Свядощем (1982), гіпнотичний сон - це стан звуженої свідомості.
НАВІЮВАННЯ.
Під навіюванням розуміють різні способи вербального і невербального емоційно забарвленого впливу на людину з метою створення у неї певного стану чи спонукання до певних дій.
Шляхом навіювання можуть бути викликані різні відчуття, уявлення, емоційні стани, вольові спонуки, зміни соматовегетативних функцій в організмі. За образним висловом В.М.Бехтерева, навіювання, на відмінність від переконування, входить в свідомість людини не з "парадного ганку, а як би з заднього входу, обминаючи сторожа - критику".
Чим нижча веріфікація інформації, тем вища навіюваність. Розрізняють гетеросугестію - навіювання, що чиниться іншою особою, і аутосугестію - самонавіювання.
Навіювання, що викликане дією, називають реальним, словом - вербальним, те, що реалізується безпосередньо через слово лікаря - прямим, через проміжний подразник - непрямим (проміжними сугестивними чинниками можуть служити звичайні методи дослідження, фізіопроцедури, таблетки.
І. Навіювання в стані неспання. Ефективність залежить від особистості і майстерності лікаря, обстановки, афективного стану пацієнта (гнів, страх, екстаз посилюють навіюваність). Навіювання показано при всіх неврозах, особливо істеричному, алкоголізмі, тютюнопалінні, для корекції девіантної поведінки, у дітей.
ІІ. Навіювання в стані прородного сну. Стадії сну: релаксація, дрімота, поверховий сон, сон середньої глибини, глибокий сон.
ІІІ. Гіпносугестія. Розрізняють гіпнотерапію (терапія шляхом гіпнозу - Лебединский, 1971), гіпнопсихотерапію (терапія навіювання - Вельвовский, 1984), навіювання в стані гіпнотичного сну (Свядощ, 1982), гіпноаналіз (Буль, 1974). Розрізняють навіювання загальне (знімаюче хворобливі симптоми чи дискомфортні стану, яке поліпшує загальне самопочуття, підвищуючи тонус, викликаюче байдужість до хворобливих станів) і спеціальні (конкретні і індивідуалізовані, виходячи з особливостей особистості хворого).
Показання:
1. Hy-невроз (паралічі, амнезії, аутизм).
2. Невротичні заікання, тики, мутизм у дітей, енурез.
3. Диссомнії, неврастенія.
4. Патологічні звички (оніхофагія, мастурбація).
5. Психогенні депресії.
6. Психосоматичні захвоpювання.
7. Наркоманії, алкоголізм, тютюнопаління.
8. В акушерстві та гінекології (пологи, дисменорея).
9. В дерматології (псоріаз, бородавки).
10. В стоматології, анестезіології.
Протипоказання:
1. Психози.
2. Епілепсія.
3. Олігофренія.
4. Інтоксикаційні стани.
5. Гострий інфаркт міокарду і ГНМК.
6.Сексуальна трансверсія
НАРКОПСИХОТЕРАПІЯ - проводиться з застосуванням невеликих доз наркотичних засобів (гексенал 2-4 мл 5% в/в, 1 мл/хв) - 2-3 рази/тижд, всього 10-15 сеансів.
САМОНАВІЮВАННЯ. Свядощ: "посилення впливу уявлень на вегетативні чи психічні процеси, що викликаються психічною активністю особи, яка проводить самонавіювання". Розрізняють самонавіювання довільне і мимовільне (метод Куэ: в стані неспання, метод Шульца: в стані аутогіпнотичного трансу).
1. Метод Куе. Куе (засновник поведінкової психотерапії): "метод контролю думки і зміни поведінки".
2. Метод Джекобсона (прогресивна диференційована м'язова релаксація). Знімаючи шляхом довільного самонавіювання напруженість певної групи м'язів (напруженість дихальної м'язів, депресія м'язів артикуляції, страх), можна вибірково впливати на негативні емоції. Джекобсон вважав, що кожна ділянка мозку функціонує в зв'язку з периферичним нейромускулярним апаратом, утворюючи церебронейромускулярне коло. Довільна релаксація дозволяє впливати не лише на периферійну, але й на центральну частину цього кола.
3. Самонавіювання, йога і техніка медитації. Йога - від "йюдж" - "запрягати в упряжку", "надягати збрую", "дисциплінувати", а в більш широкому смислі - "примусити себе зосередитись, мобілізуватися". Це поняття включає в себе і мету, і засоби її досягнення. Йога - давньоіндійська філософська система, головне в якій - вчення про самосвідомість.
Включає 5 основних ступенів, розташованих в суворо визначеному порядку і доповнюючих один одного: утримання (5 заповідей: не бреши, не ніяковій, зберігай цнотливість, не жалій багатства), культура харчування, праці і відпочинку (5 заповідей: очищення, скромність, помірність, декламація молитов, покора), пози (500), контроль над диханням (4 фази: вдих, затримка дихання, видих, пауза після видиху), усунення почуттів (при глибокому диханні відбувається виключення почуттів), активна концентрація уваги (увага на предметі утримується не менше 12'), споглядання (зосереджене проникнення в сутність об`єкту - 144'), самадхі (зосередження - 1728'). Перші ступені орієнтовані гол.чином. на психологічну і фізичну підготовку, решта - на тренування психічних процесів.
Останні 3 ступені (дхарана, дхьяна і самадхи) являються етапами медитації. Перехід від одного етапу до наступного не потребує застосування спеціальної техніки, а лише пов`язаний із збільшенням глибини концентрації на об'єкті.
В залежності від використання специфічних технік існують різні види системи йога: мантра-йога, хатха-йога, лайя-йога, раджа-йога.
В мантра-йозі концентрація здійснюється на визначених словах і виразах (мантрах), які при безперервному повторенні (джапа) чинять певний вплив на стан центральної і вегетативної н.с.
Основу хатха-йоги ("силова" йога) складають пози (асани). Йоги вважають, що існує зв`язок емоційного стану людини з позою і тонусом м'язів, таким чином завдяки багаторічним тренуванням нервово-м`язових процесів йоги набувають навички самовпливу на емоційно-вольову сферу. При цьому одні асани діють на організм подібно релаксантам, інші - подібно стимуляторам.
Лайя-йога - система регуляції, мета якої - пробудження "латентної" енергії в н.с. Основна техніка - медитація. Об'єктами концентрації можуть бути спеціальні слова (мантри), геометричні фігури (янтри), картини (даяти).
Раджа-йога - це система етико-філософських принципів і релігійних норм, а також правил медитування. Техніка використовує процедури лайя-йоги, але об'єкти концентрації пов`язані з вищими проявами свідомої діяльності людини. За допомогою медитації йоги здатні ізолювати себе від зовнішнього світу. З поглибленням медитації йог втрачає відчуття реальності і не може відрізнити свій внутрішній світ від зовнішнього.
Центральним методом самонавіювання в східних вченнях є медитація (грецьк. "медома" - про щось розмірковувати).
Медитація - це будь-яке зосередження думки, будь-яка концентрація уваги на чому б то не було. Людина може розмірковувати над якоюсь життєвою чи науковою проблемою, може бути захопленою якоюсь ідеєю, але це не медитація. Під медитацією звичайно розуміють штучно створену ситуацію, в якій людина спеціально зайнята самовдосконаленням своїх мислительних процесів, розмірковуючи (медитуючи) в ним же створених штучних обставинах. Можна провести аналогію зі спортом і звичайною фізичним працею - спеціальні фізичні вправи можуть більш ефективно розвивати фізичну силу і м'язи, ніж повсякденна фізична праця. З сучасних позицій медитація є однією з форм аутогіпнотизації, а стан зміненої свідомості, досягнутий в результаті медитації, являє собою гіпнотичний транс.
Техніка медитації йогів пов`язана з янтрами і мантрами.
Янтри - геометричні фігури. Так, зигзагоподібна лінія з гострими кутами створює враження різкої зміни, S-крива називається лінією грації і формує відчуття гармонії, заспокоєння. Заокруглені лінії можна назвати легкими, ламані - твердими. Фігури з прямими, що радіально розходяться, створюють ілюзію випромінювання, квадрат пов'язують з уявленнями завершеності, коло - з космічною нескінченістю і абсолютною гармонією. Врівноважена фігура (точка в центрі квадрату) викликає відчуття заспокоєння, а незбалансована фігура - відчуття дискомфорту, напруги.
Певний вплив на психічний стан чинять і різні кольори. Наприклад, червоний - збуджує, фіолетовий - заспокоє, жовтий - концентрує увагу, синій і червоний - розсіює (В.Х.Кандинський), оранжевий - породжує приплив енергії, амбіції і прагнення до тріумфу. Художники знають, що яскраво-червоний, яскраво-жовтий і оранжевий - "теплі" кольори, а світло-синій, салатовий і голубий - "холодні". Взаємодія кольорів ще більш посилює вплив на емоції. Так, золотаво-жовтий + колір морської хвилі = посилюють емоційну врівноваженість, а золотаво-жовтий + вогненно-червоний = діють збуджуюче.
Ефект впливу форми і кольору на психічний стан людини лежить в основі практики лайя-йоги.
Мантри. Вплив звуків і мовлення на психічний стан людини беззаперечні. Основне призначення мовлення полягає в передачі інформації. Однак емоційний і сугестивний вплив людського мовлення визначається не лише змістом інформації, але і залежить від виразності, гучності, музикальності вимовлених слів. Слова, значення яких конкретне (блиск, світло, тепло, солодко, ніч) мають більшу сугестивну силу, ніж слова з абстрактним значенням (отже, тому що...). Чим вище ступінь абстрактності слова, тем менший його сугестивний вплив (якщо ми хочемо сформувати образ якоїсь людини, то потрібно говорити не про людство взагалі, а про конкретні якості конкретної людини).
Сугестивний вплив мовлення підвищують такі її якості, як м'якість і сила голосу, паузи, використання ефекту несподіваності. На емоційний стан людини чинить вплив не лише зміст і інтонація мовлення, але й певний звуковий склад слів. Такі слова, як "монотонний", "флаг" звучать м'яко, а слова "роса", "роза", "трава" звучать твердо, стимулюючи до дії. Накази звичайно складаються з твердих слів. Цікаво, що звук "р" присутній в слові "червоний" майже у всіх європейських мовах.
При впливові словом важливий не лише його смисловий зміст, але і звукова структура. Так, наприклад, присутність в слові звуку "і" створює враження чогось маленького, вузького, незначного, а також відчуття напруженості, холодності, звуку "о" - розслабленості, м'якості, теплоти. Наявність звуків "а", "е", "і" створює відчуття чого-то білого, світлого, яскравого, звуки "и", "о", "у" асоціюються з похмурим, темним.
Мовлення звільнюється від понятійного змісту при виражених афектах (крик, рев). Навпаки, у вигуках (ах! ох!) міститься сильний емоційний компонент. Вигуки як би символізують самі емоції. Вони не несуть ніякого понятійного навантаження, крім уявлення про певний емоційний стан. У кожної людини з певним вигуком звичайно пов`язані певні емоції. Якщо ви промовляєте такий вигук кілька раз підряд, то можете викликати відповідний емоційний стан. Цікаво, що аналогічний вплив спостерігається при промовлянні будь-якого слова, що практикувалось ще за давніх давен. Багатократне повторення певних, частіше за все безглуздих слів широко поширено в практиці народної медицини, культових обрядів, властиво стресовим ситуаціям, в чому нема нісенітності, осільки в цьому випадку впливають не значенням, а словосполученням.
Техніка медитації.
1. Приміщення повинно бути тихим, теплим (затишним).
2. Медитація виконується натщесерце (до сніданку) чи через 1-2 години після їжі (після вечері).
3. Не тренуйтеся, якщо ви нездорові чи перезбуджені емоційно.
4. Під час медитації не противтесь думкам, спонтанно виникаючим в свідомості, нехай вони щезнуть самі.
5. Не перетворюйте медитацію на "ідею-фікс".
6. Медитацією слід займатись 40-45 хвилин 3-4 рази на тиждень.
Поза: сидячи на стулі із зручною спинкою, що дозволяє випрямити хребет, чи лежачи на спині, чи "лотос". Розслабте руки, ноги, обличчя, все тіло, почекайте 2-3' до повного розслаблення, закрийте очі, далі сконцентруйте увагу на свойому тілі, далі на позі тіла (відчуйте свою просторову конфігурацію), далі на диханні, далі на мантрах, янтрах, чакрах, що сповідують в східних релігіях.
Здатність людини до медитації виникла за давних часів. Не випадково ще у первісної людини з'явилась потреба в ритмах, танцях, піснях, предметах культу, шляхом концентрації уваги на яких людина формувала у себе психічний настрой, збуджуючи себе чи заспокоюючи.
Мантри лежать в основі пісенної творчості багатьох народів, допомагаючи долати тяжкість фізичної праці. Цілком природним вважається входження в транс під час танців, в основі яких лежить ритм, чи в процесі стройової підготовки солдатів. Короткі команди, ходіння стройовим шагом, незлічені повороти наліво, направо, кругом, беззаперечне виконання, здавалось би, безглуздих наказів, а далі: "В атаку!", люди піднімаються і ідуть на смерть. Все це ланки одного ланцюга.
АУТОГЕННЕ ТРЕНУВАННЯ (метод Шульца, 1932 г.) - це самонавіювання в стані релаксації (нижча ступінь) чи гіпнотичного трансу (вища ступінь).
Неприпустимо використання методу самостійно чи з сторонньою допомогою, без лікарського контролю, оскільки по своїй внутрішній суті АТ спрямована на перебудову свідомості людини, її необхідно здійснювати під медичним спостереженням.
В основі АТ лежить теорія "йоги", досвід дослідження відчуттів людей, занурюваних в гіпноз, практика використання самонавіювання нансійської школи психотерапевтів (Куе, Бодуен), психофізіологічні дослідження нервово-м'язового компоненту емоцій і досвід застосування м'язової релаксації (Джекобсон), а також раціональна психотерапія Дюбуа. Проводиться в 2 етапи:
І - (10-15 днів, 3-4 сеанси на день) м'язова релаксація в результаті повторення фраз.
ІІ - (6 місяців) вправи в тренуванні процесів уяви (візуалізація уявлень) і нейтралізація афективних переживань (на основі медитації): на кольорі -> на образі певного кольору -> на образі конкретної форми і кольору -> на абстрактній ідеї (воля, птах чи море) -> на емоційному стані (емоції при вигляді гір) -> на людині -> відповідь несвідомого на проблематичні питання ("чого я хочу від життя?") -> аутогенна нейтралізація (по Луте).
Розкриття і відреагування психотравми веде до її нейтралізації і одужання. Іноді процес "відтворення" психотравмуючих причин завершується бурною афективною реакцією (аутокатарсис) (В.С.Лобзин, М.М.Решетников. "Аутогенная терапия памяти". 1986).
Модифікація Клюмбиеса (1965), яка визначає "спрямоване тренування органів":
- "спокій" - емоційні pозлади, pозлади сну,
- "судини" - образні уявлення акцентуються на відчутті тепла. Показання: порушення периферійного кровообігу, гіпертонічна хвороба,
- "серце" - зосередження на відчутті тепла в лівій руці і коронарній області. Показання: стенокардія, аритмія,
- "легені" - ритмізація дихання. Показання: бронхіальна астма, хронічні пневмонії.
- "живіт" - відчуття тепла в ділянці шлунку, кишечника. Показання: хронічні гастрити, коліти, дискінезії жовчного міхура.
- "голова" - тепло в області лоба. Показання: мігрень.
НЕДИРЕКТИВНА ПСИХОТЕРАПІЯ.
РАЦІОНАЛЬНА (РОЗУМНА) ПСИХОТЕРАПІЯ.
Метод запропонований на початку XX ст. швейцарцем Дюбуа, який вважав, що багато нервово-психічних pозладів (неврози) є наслідком невірних уявлень, помилкових умовиводів, а тому зцілюються переважно шляхом логічних доказів і переконування хворого.
Основою раціональної психотерапії є логічна аргументація. Крім того, метод включає в себе роз'яснення, навіювання, емоційний вплив, вивчення і корекцію особистості, дидактичні і риторичні прийоми.
Задача раціональної психотерапії - створення в свідомості хворого адекватної внутрішньої картини хвороби (ВКХ).
Грамотний аналіз об'єктивних даних завжди більш переконливий для хворого, ніж звичайне переконування, а тем більш міркування, але для цього сам лікар повинен розбиратися в функціональній діагностиці, тобто стрижнем раціональної психотерапії є вірна, доступна розумінню хворого трактовка характеру, причин і пpогнозу захвоpювання. Основним рівнем ВКХ, на який орієнтується раціональна психотерапія, є інтелектуальний.
Тому тут величезну роль грає особистість лікаря. Головне - сила логіки, визначеність і послідовність.
Психотерапевт повинен уміти не лише переконливо говорити, але й уважно слухати хворого.
Основи формальної логіки.
Правильне уявлення задовольняє трьом основним вимогам - визначеність, послідовність, доказовість:
1. Визначеність - точність, несуперечливість.
2. Послідовність - свобода від внутpішніх протиріч, логічний зв'язок між окремими думками. Закон непослідовності мислення (Аристотель): "не можуть бути одночасно істинними дві протилежних думки про один і той же предмет, взятому в одному і тому же відношенні". "Я п'ю тому, що хворий, але лікуватись мені не потрібно, тому що пияцтво - це не хвороба" - це паралогізм.
3. Доказовість, тобто аргументованість. Бездоказовість мислення в клініці проявляється логічною помилкою. Приклад: "після цього, значить в результаті цього". "Я заїкаюсь тому, що мене налякала собака". "Я боюсь висоти, тому що впала з обриву". Приклад: уявлення виходить з неістинних посилок. "Хворих шизофренією лікують тизерцином, ви мені призначили тизерцин, значить... ". Такому мисленню можна протиставити лише уявлення, побудоване на логіці і аргументах. Тобто важливою складовою частиною раціональної психотерапії є корекція непослідовності, протирічивості і бездоказовості мислення хворого.
Етіопатогенетичний аналіз при неврозах грає велику роль. Для істерії - претензії особистості і можливості середовища, для неврастенії - вимоги середовища і можливості особистості, для неврозу нав'язливих станів - внутрішній конфлікт бажаного і морально припустимого.
Сутність раціональної психотерапії - планомірне переконування хворого в помилковості трактовки актуальних запитань, пов'язаних з його хворобою. Це аргументоване доведення чи спростування положень, пов'язаних з уявленнями хворого про сутність запитань, які стосуються хвороби.
Показання раціональної психотерапії: невроз нав'язливих станів, психопатії психастенічного кола, сексуальні неврози, алкоголізм, наркоманії, девіантна поведінка у підлітків.