Акушерство и ген

истощающих заб-ниях, при забниях серд-сосуд с-мы и кроветворных органов, при воспалит заб-ниях полового аппарата, а также после травмы матки (чрезмерное выскабливание) или яичников. Гипоменстр с-м нередко наблюдся в пер полового созревания, а также в предклимактерич и климактерич периоде. Диагноз тщат клинич исслед, лаборат данные и рез-ты функц-ного исслния. Лечение: в зав-ти от тяжести заб-ния: общеукрепл мероприятия, физиотерапевтич процедуры, усилив кровоснабже орг малого таза, использ гормональных и иммуностим-щих пр-тов.

Билет №391. Ножн предлеж плода. (разгибат.) предлежание плода: а) полныеножные предлежания - ко входу в таз предлежат обе ножки плода; б)

неполные ножные предлежания -

предлежит одна ножка, ; в)

коленные предлежанияЭтиология: 1)

материнские - аном разв матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, сниж. или повыше. тонуса матки у многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе КСи др.; 2) плодовые – недоношть, многоплодие,ЗВУР, врожд. аном. плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправ. членорасположение плода, особти вестибуляр.аппарата у плода и др.; 3) плацентар. факторы:

предлежание плаценты, располож. ее в обл. дна или углов матки, маловодие или многоводие. Особти: первыми из пол. щели показываются ножки (при полном предлежании)когда ножка

родилась до колена, яголицы вступают в таз. Дальнейший проц. родов -по типу ягодичных. Выпадение ножки во влагалище и за пределы пол. щели - при неполн. раскрытии зева. Родов. опух располаг.на ножках( отечные

исине-багровые). Вследст. быстр. рождения головки не происх. измен. ее конфигур(округл. форму). В N спинка вращается кпереди (перед. вид),ин.- кзади( задн. вид) течение родов замедл-ся. Если головка идет в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок. Нередко возн. ослож-е- разгибание головки: подбородок задерживается над симфизом, и головка д. родиться в сост. крайнего разгибаниябез акуш пом. рожд. головки задержся,плод гибнет от асфиксии. При ножн. предлежаниях ослож-я родов и мертворождения встречаются чаще, чем при ягодичных-- связано с тем, что рождающ-ся ножки не м. расширить род.пути для беспрепят. рождения объемистого плеч. пояса и головки. нередко набл. запрокидывание ручек, разгибание головки и ее ущемл. в судорожно сократ-ся ш/м. Эти ослож. м. предотврат., если к моменту изгнания плеч. пояса ш/м будет раскрыта полн-ю. Течение бе-ти

иродов. Осложн.в перв. пол.бер-

ти - угроза прерывания( истмико-цервикальк. недостат-ть, токсикоз и др.); во втор.пол.

беременности - гестоз различ степ. тяжести, угроза прерывания Бер-ти, гипотрофия плода, обвитие пуповиной, маловодие и др. Течение родов осложняется:

в перв. пер. родов - раннее или преждевременное излитие о/плод вод (чаще при ножн. предлежаниях) => выпаден. петель пуповины и мелк. ч. плода => сдавление петли пуповины к гипоксии и гибели плода. Слабость род. деят-ти, особенно при раннем и преждеврем. излитии о/плод. вод => наруш маточно-плацент. кровообращения гипоксии у плода, также способ-ет проникн. инфекции в матку => инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода. Поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фикс-ся под лобк. симфизом, головка разгибается угроза гипоксии, травмы плода и матери. Травмы у матери в виде разрывов шейки матки, влаг-ща и промежти. При выпад. ножки (или ножек), при неполн. открытии маточного зева м-м выбора родоразрешения считают КС. Но до этого момента широко прим.

ручное пособие по Цовьянову при ножн. предлежаниях плода, при кот. ножки удерживались во влагще до полн. раскрытия маточного зевапосле раскрыт.без затруд.рожд.ножки, ягодицы плода и его туловище. После рождения тул-ща до нижн. углов лопаток ручн. пособие оказывают, как при ягодич. предлежании. Непременным усл. успеш. ведения родов указанным м-м явл. в/в введ утеротонич. ср-в, систематич. (после каждой потуги) выслушивание серд. тонов плода , набл. за высотой стояния контракц. кольца, за выделениями из пол. путей (возм. отслойка плаценты, разрыв ш/м). Ручн пос. по Цовьянову не всегда

предлежания (сгибательные): а)

чисто ягодичные (неполные) предлежания – ко входу в таз обращены ягодицы б) смешан.

ягодичные (полные) предлежания

–плод в позе на «корточках»;

2)ножные (разгибат.)

предлежания: а) полныеножные предлежания - ко входу в таз предлежат обе ножки плода; б)

неполные ножные предлежания -

предлежит одна ножка, ; в)

коленные предлежания -. Причины: 1) материнские - аном разв матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, сниж. или повыше. тонуса матки у многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе КСи др.; 2) плодовые – недонош-ть, многоплодие,ЗВУР, врожд. аном. плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправ. членорасположение плода, особти вестибуляр.аппарата у плода и др.; 3) плацентар. факторы:

предлежание плаценты, располож. ее в обл. дна или углов матки, маловодие или многоводие. Хар-р предлежания плода оконч-но форм-ся к 34-36 нед Бер-ти. Диаг-ка:пальпаторно отличить головку плода от ягодиц. При наруж.акуш иссл испол. четыре приема Леопольда:1 -дно матки стоит выше, чем при голов.предлежаний, 3 - над входом или во входе в таз прощуп-ся крупная, неправ. формы предлежащая ч. мягковатой консистенции, неспособная к баллот-нию; 4 – уточн-ся предлежащая ч. (крупная, неправ. формы, мягковатой консист.). Тазовый конец до конца бер-ти наход-ся над входом в таз. Сердцебиение плода - выше

пупка, ин. на его уровне. Влаг. иссл: через передний свод прощуп-ся объемистая мягков. консистенции предлежащая ч. плода. УЗИ. При электрокардиограф. иссл компл. QRSобращен книзу, а не кверху, как при гол. предлежаний. Амниоскопия – хар-р предлежания плода, кол-во и цвет о/плод вод, возможное предлежание петель пуповины.

Мех-зм родов:1 момент – внутр.

поворот ягодиц начин. при переходе ягодиц из шир. ч. полости таза в узкую; в выходе таза попереч. размер ягодиц оказывается в прям. размере таза; перед. ягодица подходит под лобк. дугу (между большим вертелом и краем подвздошной кости), образуя(.) фиксации, задняя же устанавл-ся над копчиком; при этом туловище плода подвергается незначит.боков.сгибанию выпуклостью кзади в соответ. с изгибом крестца. 2 момент - боковое сгибание пояснич. ч. позв-ка плода:задн. ягодица выкатывается над промежн-ю и вслед за ней из-под лобк. сочлен. рождается перед. ягодица; в это время плечики вступают своим попереч. размером в тот же косой размер входа в таз, ч/з кот. прошли ягодицы. 3 момент – внутр. поворот плечиков и наруж. поворот туловища; этот поворот завершается установлением плечиков в прям. размере выхода; при этом спинка поворач-ся в сторону, перед. плечико плода подходит под лобк. дугу,а заднее устанавл-ся впереди копчика над промеж-ю. 4 момент - бок. сгибание шейно-грудной части

позвон-ка =>рождение плеч. пояса и ручек. 5 момент – внутр. поворот головки (затылком кпереди); головка вступает мал. косым размером в кос. размер входа в таз, противоположный тому, в кот. проходили плечики; при переходе из шир. в узкую часть таза головка совершает внутр. поворот, в резул.кот. сагиттальный шов оказыв. в прям. размере выхода, а подзатыл. ямка

— под лобк. сочлен, где образуется (.)фиксации. 6 момент - сгибание головкипрорезывание головки (рождение): последовательно подбородок, рот, нос, темя и затылок; головка прорезыв-ся малым косым размером. Течение

бе-ти и родов. Осложн.в перв.

пол.бер-ти - угроза прерывания( истмико-цервикальк. недостат-ть, токсикоз и др.); во втор.пол.

беременности - гестоз различ степ. тяжести, угроза прерывания Бер-ти, гипотрофия плода, обвитие пуповиной, маловодие и др. Течение родов осложняется:

в перв. пер. родов - раннее или преждевременное излитие о/плод вод (чаще при ножн. предлежаниях) => выпаден. петель пуповины и мелк. ч. плода => сдавление петли пуповины к гипоксии и гибели плода. Слабость род. деят-ти, особенно при раннем и преждеврем. излитии о/плод. вод => наруш маточно-плацент. кровообращения гипоксии у плода, также способ-ет проникн. инфекции в матку => инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода. Поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фикс-ся под лобк. симфизом,

головка разгибается угроза гипоксии, травмы плода и матери. Травмы у матери в виде разрывов шейки матки, влаг-ща и промеж-

ти. Ведение бер-ти и родов:- до

28 нед – выжидател. набл-е (возможен спонтанный поворот на головку);> 29-30 нед – мероприятия, направ. на измен. таз. предлежания на головное => комплекс гимнаст. упр; наруж. проф. поворот на головку (предложенный Архангельским) - после 36-37 нед при достаточном кол-ве о/плод вод под контр. УЗИ. Выбор родоразрешения зависит от: возраста женщины, срока берти, зрелость ш/м, размеров м/т, сопут. экстрагенит. патологии, осложнений данной бер-ти и др. Тактика: спонтанное начало родов и роды ч-з естественные род. пути, родоразрешение в срок или до срока родов, КС - в план. порядке.

2. УГРОЖАЮЩИЙ РАЗРЫВ

МАТКИ В РОДАХ

(механический). Этиология и патогенез. Наличие мех препятствия рождению плода:- клин. несоразмерность между головкой плода и тазом матери (разгибат. предлежания, асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод);-неправил полож плода;- рубц измен ш/м и влагалища;- наличии опухоли в м/т Препятствие усилив. работа матки  постепенное смещение основной массы мускулатуры кверху, к дну матки (ретракция). При этом масса мыш. волокон в стенке нижнего сегмента уменьшается, нижний сегмент истончается и перерастягивается

бластомера и т.д. К 96 ч от момента слияния ядра сперматозоида с ядром яйцеклетки зародыш состоит из 16—32 бластомеров (стадия морулы). На этой стадии оплодотворенное яйцо (зигота) попадает в матку.

Проделав путь по маточной трубе в течение 4 сут, плодное яйцо на стадии морулы попадает в матку, где превращается в бластоцисту. Часть бластомеров, более крупных по своим размерам, образует эмбриобласт, из которого в дальнейшем развивается эмбрион. Другая часть клеток, более мелких и располагающихся по периферии плодного яйца, образует питательную оболочку — трофобласт. В дальнейшем наиболее развитая часть трофобласта превращается в плаценту. Обычно бластоциста имплантируется в области передней или задней стенки матки.

Процесс имплантации в первую очередь связан с гормональными факторами. Ведущая роль принадлежит половым (стероидным) гормонам. Во время беременности происходит развитие и активное функционирование желтого тела яичника, возникшего на месте лопнувшего фолликула. Желтое тело секретирует большое количество прогестерона и несколько меньшее — эстрогенов. Эти гормоны оказывают выраженное воздействие на секреторные преобразования слизистой оболочки матки и процессы ее децидуализации. Кроме стероидных, определенную роль в имплантации играют и

некоторые другие гормоны (пролактин, глюкокортикоиды).

Клетки эмбриобласта дифференцируются в два узелка: эктобластический и эндобластический. Вскоре в центральных частях этих узелков образуются полости, в результате чего эктобластический узелок превращается в эктобластический пузырек, а эндобластический узелок — в эндобластический пузырек (рис. 3.6). Эктобластический пузырек затем превращается в амниотичес-кую полость, а эндобластический — в желточный мешок. Из клеточных скоплений эктоблас-та и эндобласта, расположенных между амниотическим и желточным пузырьком, образуется зародышевый щиток (зародыш). На ранних стадиях развития происходит и дифференциров-ка мезенхимы. С одной стороны клетки мезенхимы оттесняются на периферию — к трофобласту. С другой стороны происходит скопление мезенхимальных клеток вокруг амниотического и желточного пузырьков, а также около зародыша. В результате этого стенки пузырьков становятся двухслойными, а сам зародыш дифференцируется в экто-, эндо- и мезодерму. Эти три зародышевых листка служат исходным материалом для формирования в дальнейшем всех органов и тканей эмбриона и плода.

По мере дальнейшего внутриутробного развития происходит быстрое увеличение размеров амниотического пузырька, который превращается в амниотическую полость. В полости наблюдается быстрое накопление прозрачной жидкости (амниотическая жидкость), при этом стенка амниотического

пузырька приближается к ворсинчатой оболочке и, наконец, сливается с ней. Зародыш начинает вворачиваться в полость амниона, а желточный пузырек атрофируется. После завершения начальных этапов онтогенеза эмбрион окружен ам-ниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, ворсинчатой и водной (амнион). Децидуальная оболочка представляет собой трансформированный в связи с беременностью функциональный слой эндометрия.

Основной частью плаценты являются ворсины хориона — производные тро-фобласта. На ранних этапах онтогенеза трофобласт образует протоплазма-тические выросты, состоящие из клеток цитотрофобласта (первичные ворсины). Первичные ворсины не имеют сосудов. К концу 2-й недели беременности в первичные ворсины врастает соединительная ткань и образуются вторичные ворсины. Их основу составляет соединительная ткань, а наружный покров представлен эпителием (трофобласт). С 3-й недели развития зародыша начинается очень важный процесс развития плаценты, который заключается в васкуляризации ворсин и превращении их в третичные, содержащие сосуды. Дальнейшее развитие и дифференцировка хориона характеризуются следующими основными моментами. При сроке беременности 5—6 нед толщина синцитиотрофобласта превосходит толщину слоя Лангханса, а, начиная со срока 9—10 нед синцитиотрофобласт постепенно истончается и количество ядер в нем увеличивается. На свободной поверхности

синцитиотрофобласта, обращенной к межворсинчатому пространству, становятся хорошо заметными длинные тонкие цитоплазматические выросты (микроворсины), которые значительно увеличивают резорбционную поверхность плаценты. В начале II триместра беременности происходит интенсивное превращение цитотрофобласта в синцитий, в результате чего на многих участках слой Лангханса полностью исчезает.

В конце беременности в плаценте начинаются инволюционнодистрофические процессы, которые иногда называют старением плаценты. Из крови, циркулирующей в межворсинчатом пространстве, начинает выпадать фибрин (фибриноид), который откладывается преимущественно на поверхности ворсин. Выпадение этого вещества способствует процессам микротромбообразования и гибели отдельных участков эпителиального покрова ворсин. Ворсины, покрытые фибриноидом, в значительной степени выключаются из активного обмена между организмами матери и плода.

2. Изосерологическая

несовместимость крови матери и плода. Основой изосерологической несовместимости крови матери и плода является неоднородность у них антигенных факторов эритроцитов крови, чаще по системе резус, реже по АВО. Вследствие проникновения факторов крови плода, обладающих антигенными свойствами, в

кровоток матери, у которой они отсутствуют, в ее организме выраб аллоиммунные АТ--через плаценту проникают к плод-- в его организме возникает реакция АГ- АТ---к агглютинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого билирубина — к гемолит. болезни плода и новорожденного.При изосеролог несовместимости крови матери и плода заболевание может проявляться во время беременности (ГБП) и после рождения ребенка (ГБН).

Этиология: 1) резус-

несовместимость; 2) АВ0несовместимость; 3) несовместимость по другим редким антигенам крови (Келл (К, k), Даффи (Fya— Fyb), Кидд (Ika), MNSs, PP, Лютеран (Lua-Lub),

Льюис и др.). Диагностика. 1)

анамнез; 2) определение титра антител в динамике; 3) гипербилирубинемия и анемия в околоплодных водах, также можно определить группу крови плода, оптическую плотность билирубина и титр антител; 4) УЗИ (наиболее важные сроки с 20 по 22 нед., с 24 по 26 нед, с 30 по 32 нед, с 34 по 36 нед беременности и перед родоразрешением) – выявляют: увеличение толщины плаценты, увеличение размеров печени и селезенки плода, расширение вен пуповины; 5) кордоцентез.

Ведение беременности и родов.

У при первом посещении врача определяют (или проверяют) группу и резус-принадлежность крови. У беременных с группой крови 0(1) в том случае, если у мужа иная группа, необходимо исследовать кровь на наличие

выраженной отечной форме ГБП беременность прерывают при любом сроке.Родоразрешение проводят через естественные род пути. Кесарево сечение - при наличии доп акуш осложнений (предлежание плаценты, неправильное положение плода, рубец на матке, выпадение пуповины и т.п.). Сразу после рождения ребенка его быстро отделяют от матери во избежание массивного попадания резусантител в кровоток новорожденного.

3. Рак шейки матки

Гистологически рак ш/м: плоскоклет (из многосл плоск эпит), аденокарцинома (из цилиндрич эпит). В завис-ти от распр-ти выдел клинич стадии: 0– рак insitu, клинич приз наки отсют. Хир леч: конизация или ампутация ш/м в репродукт возр, экстирпация в постменопаузе. Iст - опухоль ограничена ш/м. Iа – микроинвазивный рак ш/м, подраздел-ся на: Iа1 – глубина инвазии не более 3мм; леч: молодые женщ – высокая ножевая ампутация ш/м; старше 50лет – экстирпация матки с придатками. Iа2 – глубина инвазии от 3 до 5ммпри диаметре опух 7-10мм; леч: молодые женщ – экстирпация матки с трубами, яичники с сосуд ножкой фиксируют в обл нижн полюса почек для выведения из зоны последующ облучения. Остальным пац-кам – пангистерэктомия. Затем луч тер. Iб – инвазивный рак ш/м, глубина инвазии более 5мм; леч: операция

Вертгейма (удаление тела, ш/м, придатков, параметральной клетч, л/у) + луч тер. IIст - опух распрся за пределы ш/м; IIа – инфильтрация верх. и ср трети влагал или тела матки; IIб – инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза. III – опух за пределами ш/м; IIIа – инфильтрация нижн трети влагал; IIIб – распр-ние инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой; леч: сочетанная луч тер. IVст – опух прорастает соседние органы или распр-ся за пределы м/таза; IVа – прорастание моч пуз или прямой к-ки; IVб – отдаленные метастазы; леч: паллиативная луч терапия.

Диагностика: 1.Анамнез:

воспалит заб, вирусн этиол, механ травма (роды, аборты), провод-сь ли ранее леч ш/м.

2.Жалобы (бели, контактные кров выдел). 3.Гинекол исслед: осмотр в зер-х (оценить цвет эпит, пов-ть, стык эпителиев). 4.Кольпоскопия: а)простая (осмотр ш/м при пом кольпоскопа); б)расширенная (оценить р-цию эпит на возд-вие лек пр-тов): ацетоукс тест – воздвие на ш/м 3% укс к-той: 1)оценить кровоснабж патолог учков (в норме сосуды спазмир-ся и их не видно; расшир сосуды с изменен стенкой остаются зиять и выглядят кровонапол-ми – пролиферат проц); 2)оценить сост эпит (чем гуще прокраш, тем более выраж патол повреждения эпит). проба Шиллера – окраска

влагал порции ш/м йодсодерж пртами (р-р Люголя). Здоровые учки многосл плоск эпит окраш-ся в бурый цвет (йодпозитивно) из-за накопления гликогена промежут-х кл-к, эпит не окраш-ся (йоднегативно) в зонах с патол измен-ми. 5.Микрокольпоскопия - осмотр ш/м с пом оптики, позвол оценить морфологию кл-ки. 6.Цервикоскопия – осмотр цервик кан гистероскопом, часто сочет с выскаблив слиз цервик кан. 7.Цитологич исслед мазков с ш/м (экзоцервикс, из цервик кан, с зоны стыка, с уч-ка подозрит на патологию) – скрининговый м-д. 8.ПЦР – установл этиол (вирусы, инф). 9.УЗИ + цвет доплер картирование; 10.МРТ, КТ, ангио- и лимфография – при раке ш/м для уточнения стадии процесса. Клиника: Патологические вагинальные кровотечения.

Кровотечения после полового акта, спринцевания или вагинального осмотра гинекологом.

Изменения характера и длительности менструации.

Возникновение кровянистого отделяемого во влагалище после наступления менопаузы.

Боль в области малого таза.

Боль во время полового акта.

Все приведенные выше клинические признаки неспецифичны. Также развитие рака шейки матки может

сопровождаться системными эффектами, например:

Нарастающая слабость, утомляемость.

Быстрая потеря веса.

Длительно сохраняющаяся субфебрильн ая температура, не превышающая 37,5°

Анемия и повышение СОЭ.

Билет №361. Затылочное предлежание плода. Мех-зм родов начин в той плоск таза, в кот плод встреч препят-е по мере продвиж-я. I.Передний вид: 1момент – сгиб головки (головка идет наимен размером -малым косым 9,5см). 2.внутр поворот головки вокруг продолосизатылок к лон сочлен, перед отд головки - к крестцу поворот заканчив, когда стреловид шов устанавл-ся в прям размере выхода, а подзатыл ямка под лон сочлен. 3.разгибание головки- в выходе таза, когда подзатыл ямка упир-ся в ниж край лон сочлен,образуя

(.)фиксацииголов вращ-ся своей попер осью вокруг (.)фикс и в неск потуг рожд-ся (темен обллоблицоподбородок).

4.внут поворот тул-ща и наруж поворот головки: затылок плода поворач к лев (при 1 позиции) бедру, перед плечико к лон сочлен-ю, задн плечико к крестцу. Сначала рожд в/3 переднего плечика, затем задн плечико, далее все тул-ще. В кажд моменте происх.еще и поступат движ.

В процессе прохождения головки через родовые пути происходит ее приспособление к форме и

размерам родового канала (таза матери). Приспособляемость головки зависит от смещаемости костей черепа в области швов и родничков, а также от способностей костей черепа изменять форму (уплощаться, сгибаться)

головки. Конфигурация зависит от особенностей головки и родовых путей. Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации. Форма головки изменяется в зависимости

вида) головка вытягивается в направлении затылка,

принимая долихоцефалическую форму. Если роды нормальные, то конфигурация головки бывает выражена слабо и не отражается на здоровье и развитии новорожденного: изменения формы головки исчезают без следа вскоре после родов.

В родах в период изгнания, кроме изменения формы головки, может появляться родовая опухоль. Она

представляет собой отек тканей на самом нижнем впереди идущем участке (ведущая точка) предлежащей части. Отек тканей возникает вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса

соприкосновения. Родовая

опухоль развивается при головных предлежаниях и образуется после излития вод только у живых

располагается ближе к затылку в области правой или левой теменной кости, в зависимости от позиции. При первой позиции большая часть опухоли находится на правой теменной кости, при

(синклитическое или асинклитиче ское), степени ее сгибания и др. При отклонении механизма родов от типичного варианта конфигурация головки и местоположение родовой опухоли меняются. Кефалогематома.

2. Кесарево сечение.

Хир.операц,при кот.плод и послед извлек.ч/з разрез бр.ст.и матки(не включ.удален.плода из бр.пол.в случаях разрыва матки или при брюш. бер-ти). Показ во время бер-ти: полн предлеж плаценты, неполн предлеж плаценты с выраженным кровотеч при неподготовленных родов путях, преждевр отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родов путях, несостоят-ть рубца на матке, 2 и более рубцов на матке, узк таз, опх или деформации костей таза, пороки разв матки и влаг, опух шейки матки, яичников и др органов полости матоло таза; крупн плод в сочет с др патол, выраженный симфизит, множеств миома матки больших размеров, дегенерация миоматозн узлов, тяж формы гестоза в отсутствии эф-та от терап, тяж экстрагенитальн заб, выраженные рубцов сужения матки и влаг, рубец на промежности после ушивания разрыва 3 степ в предшествующих родах, выраженное варикозн расшир вен в обл влаг и вульвы, поперечн полож плода, сросшаяся двойня, тазов предлеж, гипоксия

плода, возр старше 30 лет в сочет акуш и экстрагенитальн патол, переношенная бер-ть, рак, обостр генитальн герпеса. Показ в родах: клинич узк таз, преждевр излитие вод, аномалии родов деят-ти, остр гипоксия плода, отслойка нормально или низко располож плац, угрожающий или начинающийся разрыв матки, предлеж и выпадение петель пуповины при неподготовленных родов путях, неправильн вставления и предлеж головки плода, сост агонии или внезапн смерть роженицы при живом плоде. Сочетанные показ – сов-ть неск-ких осложнений бер-ти и родов, каждое из кот в отдельности не служ показ к кесареву, но вместе они создают реальн угрозу для жизни плода в случае родоразрешения ч-з естеств родов пути.Условие – налич живого и жизнеспособн плода. Противопоказания:

инфекции, смерть плода, тяж. пороки развития. Виды операции: 1)интраперитонеальн (корпоральн и его разновидности; в нижн сегменте матки поперечн разрезом, истмико-корпоральн),2) в нижн сегменте матки с временной изоляцией бр пол, 3)экстраперитонеальн.

Техника опер.в нижн мат.сегм:попереч надлоб разрез по Пфан-люобнажают маткуножницами посередине вскрыв.пузыр-маточ.складку(на 2- 3 смвыше ее прикрепл.к пуз.)в поперечн.направ.до обеих кругл.связ.маткитупым путем отсепаров.верхушку моч.п., смещают книзу и удержив.зеркал.- ->на уровне

больш.сегм.голов.осторожно производ.небол. попереч.разрез нижн.сегм.маткирасшир.егоуказ

. пальцами до крайн.точек переферии головки(10-12 см)непрерыв.2хряд.шов9обви в.или скорняж.по Шмидту):слиз- мыш---мыш-мыш---восстан целости пуз-мат связки.

3. Вульвагиниты у дев очекПреим болеют от 1-7лет (нейтральный пер): в яичниках гормоны не выраб-ся - гликоген не синтезир-ся, слиз влагал 2- 3слоя незрелых эпит кл, отс-ет складчатость, р-ция среды нейтр или слабощел – поврежд ф-р – воспаление. Классификация:

1)инфекцион – специфич (гонорея, дифтерия, туберк, хламидии, грибы, вирусы); неспециф (бактер); 2)первично неинфекц – не фоне инор тела; на фоне химич или физич ожога; онанизм; на фоне изменений реакт-ти орг-ма (циститы, обмен нефропатии); на фоне дисбактериоза; алл заб-ния; на фоне сах диаб; на фоне снижи имм-та (леч а/б); на фоне гипо- и гипертиреоза. Лечение. Инор тело влагал:удаление инор тела; промыв влагал р-рами антисептиков (фурацилин, риванола; введ во влагал 5% стрептоц эмульсии или 5% синтомицин эмульсии; растит ванночки. Энтеробиоз, глистная инвазия: противоглистная тер; промыв влагал настоем трав (ромашка, шалфей, календула); регенерирующие растит мази наружно. Изменение реакт-ти оргма: санация очагов инф; леч осн заб-ния (ожирение, СД, дет инф); десенсибилизир тер; диета;

общеукрепл тер; УФО на обл вульвы; мази с вит А. Неспецифич бактер вульвовагинит: гигиенич меропр-тия, диета. 1)ванночки с настоем трав (ромашка, календула, крапива, шалфей) в теч 6-7дней; 2) промыв влагал р-рами антисептиков (фурациллин, риванол, диоксидин в усл-х стац); 3)влагал палочки и мази с а/б. Гонорея:обильные гнойные выдел-я зеленоват цв, гиперемия нар пол орг, промежности; зуд, дизурич явл-ния, м.б. уч-ки мацерации. Леч: цефалоспорины, тетрацикл (>13лет); в усл-х стац провокация; дети-шк-ки допуск-ся в школу после 1 «-» провок + 2 провок в теч мес; дети-дошк выписыв из стац после 1 «-» провок, допуск-ся в д/с после 3 «-» провокаций. Трихомониаз: гиперемия слиз влагал, м.б. кровоизл-ния, зуд, обильные выдел беловатого цв, пенящ-ся хар-ра. Леч: пр-ты метронидазола. Дифтерия: отек, пастозность, гиперемия с синюшн отт-ком, налеты в виде пленок. Леч: противодифт сыв-ка, симптоматич тер (во влаг ср-ва, спос-щие заживлению эрозий, препятств рубц сужению). Хламидии: часто хронич с частыми рецидивами, зуд, умерен гиперемия, выдел-я скудные слиз-гн. Леч: эритромицин, суммамед, тетрациклины (>10-12лет). Микотический: гиперемия цианотичн, зуд, жжение, творожистые выдел-я. Леч: противогрибк пр-ты: амфотерицин, амфоглюкамин, пимофуцин (свечи), клотримазол (крем), дифлюкан. Атопический (яркая гиперемия, обильные прозр выдел-я, зуд): устранить контакт с

аллергеном, скорректировать питание, исключ продукты, вызыв диатез; антигистамин пр-ты (диазолин, клемастин, кетопрофен). Местное леч - ванночки (ромашка, кора дуба, крапива), фенестил, бипонтен с адвантаном. Вирусный (интоксик, местно высыпания): противовир пр-ты (ацикловир), а/б шир спектра д-вия, дезинтоксик и десенсибилиз тер, вит грВ, С, иммуномодул-ры; местно – обрабка эл-тов брил зелен, полудан, мази (зовиракс).Диагн-ка. 1)вагиноскопия - определ степени поражения влагал, ш/м (обнаруж инор тела, хар-р выделений, измен слиз); 2)аминотест - на бактер вагиноз; 3)микроскопия нативного мазка - трихомонады, грибы, энтеробиоз, лимфоциоз; 4)окрашив по Грамму – диагн-ка гонореи, трихомониаза, 5)анализ кала на я/глист, соскоб на энтеробиоз; 6)посев чувств-ть к а/б; 7)определ возб-ля м-дом ПЦР

Билет №35.1. Диаг-ка ранних

сроков бер-ти.Предполож. признаки бер-ти(субъект. ощущ):

тошн; рвота, измен апп-а; измен обонят ощущ; наруш ф-ции НС (недомог, раздраж-ть, сонл-ть, неустойч-ть настр-я, головокруж); пигм-я кожи на лице, по бел линии жив, в обл сосков, полосы бер-ти; учащение мочеиспус; увел.V живота, нагруб мол. ж-з.

Вероят. признаки бер-

ти(объективные признаки):аменорея; появл молозива; синюш-ть слиз. влаг-ща и ш/м; измен. вел-ны, форм и консис-ции матки. Увелич.матки

– опр. с 5-6 нед бер-ти:С-м

Горвица-Гегара: матка при иссл

мягкая, особенно в обл-ти перешейка, пальцы обеих рук при двуруч иссл соприк-ся в обл-ти перешейка почти без сопротивления(опр-ся ч/з 6-8 нед от начала послед. менстр.

Признак Снегирева:изменч-ть консистенции–во вр. двуручн. иссл уплот-ся и сокращ-ся, после прекращ. раздраж-я матка вновь мягкая. Признак Пискачека -

асимметрия матки(соотв-ет месту имплант. плод. яйца; по Признак Губарева и Гауса – легк.подвиж-

ть ш/м из-за размягч. перешейка.

Признак Гентера – гребневид.

утолщ-е на перед. пов-ти матки по сред. линии.

2. Хр. гипоксия плода. со стороны матери: заб ССС, крови, анемии, резус-конфликт, инфекции, токсикозы (гестозы), ПН, интоксикации. Со стороны плода: многоплодие, многоводие, маловодие, патология пуповины, фето-плацентарная недостаточность, угроза выкидыша, преждевременное старение плаценты при переношенной беременности, отслойка плаценты, предлежание плаценты. Формы: А. острая – во время родов., хронич, подострая – за 1-2 суток до начала родов, смешанная (сочетанная). Б. легкая или функциональная, обратима, средней тяжести или метаболическая, обратима, тяжелая или деструктивная. Длительная хр. гипоксия  гипотрофия. При переношенной бер-ти преждеврем.старение плаценты – вся плацента в известковых петрификатах. Гипоксия в родах: причины – слабость родовой деят-ти, обвитие

пуповины, узкий таз, таз. предлежание, раннее излитие околопл. вод, разгибат. предлежание, патология плаценты. Диаг-ка: кардиомониторинг, аускультация. Лечение. 1) восстановить проходть ВДП; 2) согревание реб-ка; 3) интубация, 4) ИВЛ. При тяжелой асфиксии в родил. комнате:ИВЛ +коррек. патол. метабол и гемореолог сдвигов, лечению отека мозга: в вену пуповинынатрия гидрокарбонат, 20% глюкозу, аскорб. к., кокарбоксилазу, преднизолон , 10% кальция глюконат+в/в кап влив. гиперосмоляр. р-в: 10% альбумина, 10% сорбита (лучше) , сухой плазмы +мочегон средства (лазикс), эуфиллин. При рождении -в/м пр-ты вит К. По стабилизации сост ребенка его из родил. комнаты  в отд.реанимации или на пост интенсивной терапии в кувез или грелку-кроватку с припод головным концом+ охлаждение головы норм-ции м/циркуляции (согревание), умен. отек мозга и потребление кислорода тканями гол. мозга (церебральная гипотермия). В теч первых 2-3 сут жизни - коррекция метабол нарушений: глюкозы, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты + сульфат магния При с- ме повышенной возб-ти - натрия оксибутирата ,диазепам, дроперидол Кормление из рожка при быстром улучш. сост ребенка до среднетяжелого начинают в конце перв. суток (после контр. дачи дистил. воды и отсут при этом срыгиваний), детей кормить грудью с 4-5-го дня. Детей, реан-х из сост клин смерти или наход-ся

в теч суток в крайне тяж состоянии, в первые сутки не кормят( инфуз терапию), кормление начинают всегда через зонд, к груди не ранее конца 1-й недели жизни.Кормят детей в сост гипоксии любой степ. 7 раз в сутки (через 3 ч) с собл. ночн перерыва. Выхаживание детей, перенесших тяж. гипоксию, должно быть этапным: р/д — отд или центр патологии н/р — реабное неврологическое отд — детская конс. полик-ка.

3. Лечение острых воспл. заболеваний придатков матки.В

стац. 1.диета (легкоусв белки и витам). 2.На гипогастр обл пузырь со льдом. 3.а/б с учетом чувств-ти м\о, поб д-вий защищен пеницил (амоксиклав), цефалоспор 3пок

(доксициклин). 4.Целесообразно комб-вать а/б с производными метронидазола, высокоакт в леч анаэр инф. Длит-ть тер 7-14сут. 5.С целью проф-ки и леч грибк инф - антимикотич пр-ты (нистатин, дифлюкан, низорал). 6.воздерж от незащищ пол контактов до конца леч. 7.При выраж интоксик - инфуз тер, улучш реологич св-в крови, устран электрол наруш (изотонич р-р NaCl, глюкоза, р-р Рингера, гемодез), восст-ние КЩС (р-р бикарбоната Na), устран диспротеинемиии (плазма, р-р альбумина) 8.антигистам пр-ты. 9.боль, отек – НПВС

(индометацин, вольтарен, ибупрофен). 10.повыш неспециф резист-ти орг-ма и повыш имм-та - гамма-глобулин, левамизол, Т- активин, тимоген, интерферон), вит гр В, С, Е, адаптогены. 11.реинфузия крови, облуч УФ лучами (устран гемореологич и коагуляц наруш, спос-ет детоксикации орг-ма, активирует имм с-му). 12.В острой фазе воспал проц - физиотер - токи УВЧ на обл гипогастрия, при стихании процэлектрофорез КI, меди, цинка, магния. Эфф-ть консерв тер оценив ч-з 6-12ч, отсвие эфф-та у б-ных с гн образ-ми- пок-ние к 13.хир леч. При пиосальпинксах, пиоварах - пункция гн образ-й ч-з задн свод влагал под контролем УЗИ, с послед бактериологич исслед и промыв полостей антисептиком и р-рами а/б. 14.лапароскопия (лизис спаек, вскрытие и удал гн тубовар образ-й, дренирование и санация бр пол, введ лек в-в). 15.Чревосеч (нижнесрединная лапаротомия) - при разрыве тубовар-го образ-я, перитоните, в/бр абсцессах, после неэфф-ти леч в теч 24ч после лапароскопии, при невозм-ти выполнить лапароскопию, при необх-ти удаления матки вместе с гн образем. Объем операции опред-ся возрастом пац-ки, степенью деструкт измен-й и распр-тью процесса, а так же сопутств патологией. Леч хр восп заб: устранение бол с-ма, норм-ция менстр и репродукт ф-ции (вне обострений: физиотер; повш резист-ти орг-ма)

Билет №341. Клинич течение

норм родов

выраб аллоиммунные АТ--через плаценту проникают к плод-- в его организме возникает реакция АГ- АТ---к агглютинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого билирубина — к гемолит. болезни плода и новорожденного.При изосеролог несовместимости крови матери и плода заболевание может проявляться во время беременности (ГБП) и после рождения ребенка (ГБН).

Этиология: 1) резус-

несовместимость; 2) АВ0несовместимость; 3) несовместимость по другим редким антигенам крови (Келл (К, k), Даффи (Fya— Fyb), Кидд (Ika), MNSs, PP, Лютеран (Lua-Lub),

Льюис и др.). Диагностика. 1)

анамнез; 2) определение титра антител в динамике; 3) гипербилирубинемия и анемия в околоплодных водах, также можно определить группу крови плода, оптическую плотность билирубина и титр антител; 4) УЗИ (наиболее важные сроки с 20 по 22 нед., с 24 по 26 нед, с 30 по 32 нед, с 34 по 36 нед беременности и перед родоразрешением) – выявляют: увеличение толщины плаценты, увеличение размеров печени и селезенки плода, расширение вен пуповины; 5) кордоцентез.

Ведение беременности и родов.

У при первом посещении врача определяют (или проверяют) группу и резус-принадлежность крови. У беременных с группой крови 0(1) в том случае, если у мужа иная группа, необходимо исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител. У пациенток с резус-отрицательной

любом сроке.Родоразрешение проводят через естественные род пути. Кесарево сечение - при наличии доп акуш осложнений (предлежание плаценты, неправильное положение плода, рубец на матке, выпадение пуповины и т.п.). Сразу после рождения ребенка его быстро отделяют от матери во избежание массивного попадания резусантител в кровоток новорожденного.

3. Внематочная беременность. Трубный аборт- внутр разрыв плодовместилища. Клиника. Развив-ся длит-но и опред-ся 1.сомнит-ми (тошнота, рвота, измен обонят и вкус ощущений, сонливость, слабость) и вероятными (нагрубание мол жел, задержка мен-ции) признаками бер-ти, 2.с-мами прерывания трубн берем-ти. При задержке мен-ции (на 2-3нед) - периодич приступы схваткообр болей внизу живота с ирр-цией в прям кишку; из пол путей скудные темные кров выдел (отторжение децидуально измененной слиз обол матки из-за прерыв берем-ти); боль (сокращ мат трубы). Выраж-ть жалоб и общ сост зав от кол-ва излившейся в бр пол крови и скорости кровопотери: 1)при небольш кровопот общ сост не страдает, боли ноющие, незначит. 2) > 500мл крови - сильные боли с ирр-цией в прав п/реб, межлопат обл, прав ключицу; м.б. слабость, головокруж, рвота. Объективно: бледность, тахик, слабый пульс, сниж АД. Живот болезн при пальп в нижн отд. Гинекол осмотр: цианоз слиз обол влагал и ш/м; темные скудные кров выделения

из цервик кан. Двуручное исслед: тело и ш/м размягчена; цервик кан сомкнут, тракции за ш/м болезн; тело матки увелич, но <, чем д.б. в соответ со сроком берем-ти; пастозность и болезн-ть придатков матки на стор поражения. Поражен труба пальпир-ся как болезн образ овоидной формы, без четких контуров, ограниченно подвижное, сбоку или кзади от матки. В ан крови: сниж Нв, ускор СОЭ, сдвиг лейкоц ф-лы влево. Диагн-ка:1)анамнез; 2)клиника; 3)УЗИ (увелич тела, утолщ э/метрия без плодного яйца; скопление жидк в позадимат прве) абсолютный УЗ признак: обнаруж плодн яйца с эмбрионом рядом с телом матки; 4)определ ур ХГ (нарастание титра медлен, чем при мат берем-ти, титр не соответ сроку берем-ти); 5)пункция бр пол ч/з задн свод влагал (темная несворач-ся кровь с ворсинами хориона); 6)диагностич выскаблив+ гистология для дифф д-за дисфункц мат кровотеч или неполн самопроизв аборта; 7)лапароскопия (труба багровоцианот цв, утолщена в месте локции плодн яйца, из фимбр-ного отд в бр пол поступ темная кровь и скаплив в позадимат углублении). Лечение: 1)остановка в/бр кровотеч оперативным путем; 2)восст-ние гемодин; 3)при необх-ти реабилитация репродукт ф-ции. При обильном кровотеч - тубэктомия + компенсация кровопотери (кровозаменители, гемотрансфузия, интраоперац реинфузия собств крови при давности заб не >5ч). Пок-ния к тубэктомии: повторная берем-сь в

мат трубе, леч-ся ранее консерват; рубц измен в мат трубе; нежелание берем-ть в дальнейшем; разрыв мат трубы; диаметр плодн яйца > 3см. В ост-х случ стремиться проводить консерв органосберег операц (туботомия, выдавливание плодн яйца, сегментарная резекция мат трубы). А/б тер; физиотер (уменьш образ-е спаек); пр-ты железа, витамины; контрацепция (КОК) не менее 6мес.

Билет №33 1. Разгибательные предлежания

плода. 3 степени разгиб головки: I.переднеголов предлеж –ведущей

(.) явл обл бол родн-ка, плоск бол сегмента проход ч/з прям размер (12см). II.лобн предлежание - ведущ (.) надбровье, плоск бол сегмента проход ч/з вертик размер (13см). III.Лиц предлеж- ведущ

(.) явл подбородок, плоск бол сегмента проход ч/з вертик размер

(9,5см). Ф-ры, способ возн-ю разгиб предлеж-й: многоводие,

маловодие, гипотрофия и недоношенность, узкий таз, предлежание плаценты, аномалии развития матки. Диагн-ка: 1)переднеголов предлеж: при наруж акуш иссл: более высок стоян дна матки, прям разм голов 12см и более; УЗИ; при влаг иссл в 1 пер родов бол и мал родн-ки располаг на одном ур или большой ниже малого; после родов – брахицефалич голов, род опух в обл бол родн-ка. 2)лобн предлеж: при наруж акуш: высок стоянию дна матки, наличие угла между затылком и спинкой плода; при влаг иссллобн ч. головки; род опух располож в обл лба, вид пирамиды; УЗИ. 3)лиц предлеж:

несоотв размеров матки сроку берем-ти; опред-ся веретенообразное образ-е мягкой или эластической конс-ции в обл придатков матки, болезн при пальп. Признаки маточной беремти (с-мы Горвица-Гегара, Пискачека, Гентера) чаще не выявл-ся. Диагн-ка: УЗИ, определ ХГ в крови, лапароскопия. Лечение - хирургическое; консерват: при размере плодн яйца не > 2-3см применение лапароскопич м-да локального введ цитостатика (метотрексат, винбластин) под контролем трансвагин УЗИ.

Билет №321. Узкий таз. Анатомически узк. таз – таз, в

кот.все или хотя бы один из разм- в укорочен по сравн. с N на 1,5-2

см и более. Функционально, или клинически, узк.таз – несоотв-е

(несоразмерность) между головкой плода и тазом матери. Основн. показ. сужения таза – истин. Конъюгата(<11смузк.таз).

Класс-ция по форме:I.Сравнит-

но часто встреч. формы узк.

таза: 1) поперечносуж. таз; 2) плоск. таз: а) прост. плоск. таз; б) плоскорахит. таз; в) таз с умен-ем прям.размера шир. ч. полости; 3) общеравномерносуж. таз. II.Редко встреч. формы узк. таза: 1)

кососмещен. и кососужен.; 2) таз, суженный экзостомозами, кост. опухолями вследствие переломов таза со смещением; 3) др. формы таза. За рубежом используют

класс-ю Caldwell-Moloy (1933):

1)гинекоидный (женский тип таза) – задн. сегмент >переднего, контуры его закруглены, форма входа в таз поперечно-овальная;

2)андроидный (мужс. тип) –

передн.сегмент узкий, а задний шир. и плоск., форма входа напоминает сердце; 3) антропоидный (присущий приматам) – перед. сегмент узкий, длинный, закругленный, а задн. длинный, но менее узкий, форма входа - продольноовальная; 4) платипеллоидный (плоский) – перед. и задн. сегмент широкие, плоские, форма входа вытянутая, поперечно-овальная. Класс-я по

степени сужения(по Джордани):

1 степень – истинная конъюгата 11-9 см; 2 степень – 9-7 см; 3 степень – 7-5 см, 4 степень – менее 5 см. По Бодяжиной: 1

степень - 11-9 см; 2 степень - 9- 7,5 см; 3 степень - 7,5-6,5 см, 4 степень - менее 6.5 см.

Диагностика: Традиционные способы диагностики анатомических изменений костного таза включают в себя тщательный сбор анамнеза и традиционные измерения (антропометрию, определениеиндекса Соловьева, измерение ромба Михаэлиса, наружное и внутреннее акушерское исследование) и дают

представление о форме и степени сужения таза, дополнительные методы исследования: УЗИ и рентгенопельвиометрия, позволяют определить истинные размеры малого таза с ошибкой в

2 мм. Течение родов при узком тазе может осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, выпадением пуповины и мелких частей плода, клиническим несоответствием головки плода и таза матери (клинически или функционально узкий таз), затяжным течением