Акушерство и ген

терапии в течение 2-3 часов; эклампсия и ее осложнения

3 Пок-ния к операт лечению

миомы матки: 1)большие размеры миомы (13-14нед берем-ти); 2)быстрый рост миомы (более 4нед за год); 3)субмук располож узла; 4)субсерозный узел 0 типа; 5)наруш питания, некроз ножки опух; 6)шеечная миома; 7)миома матки и менометроррагии, привод к анемии; 8)рост миомы в постменопаузе; 9)наруш ф-ции соседних орг; 10)бесплодие и привычное невынаш берем-ти; 11)сопутствующая опухоль (истинная) яичника; 12)сочетание миомы с аденомиозом при неэфф-ти гормонотер. Виды операций: 1)органосохран: а)консерват миомэктомия (удаление миомат узлов и сохран тела матки): лапаротомич доступом; лапароскопич доступом; гистероскопич (гистероскопич миомэктомия: механич, электрохирургич, с пом лазера); б)лапороскопич миолиз; в)эмболизация мат арт; 2)радикальные опер (гистерэктомия): а)тотальная гистерэктомия или экстирпация матки (удаление матки с ш/м); б)субтотальная гистерэктомия, надвлагал ампутация матки (без ш/м).

Билет 191 СОВЕРШИВШИЙСЯ РАЗРЫВ МАТКИ В РОДАХ

(механический). Клиника: - резкая боль на высоте одной из схваток, -внезапно прекращается род деятельность,-симптомы торпидной стадии шока и

внутреннего кровотечения: кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение до потери сознания;-при полном разрыве плод, а нередко и послед могут перемещаться в брюшную полость. Сердцебиение плода прекращается. Все части плода ясно определяются, а при тонкой передней брюшной стенки становятся видимыми. Рядом с плодом пальпируется отклонившаяся в сторону маленькая, хорошо сократившаяся матка;-в связи с проникновением крови в брюшную полость развиваются с.раздражения брюшины.Лечение: - чревосечение;-после вскрытия брюшной полости и матки удаляют плод и послед;-если разрыв матки небольшой, линейный или ровные края его могут быть легко иссечены, а также если разрыв произошел недавно, то допустимо ушивание разрыва;-при обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции производится экстирпация матки;- одновременно с операцией проводят комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий.

2 Переношенная бер-ть.

Запоздалые роды. Переношенная Бер-ть – это бер-

ть, продолжительность которой > 42 недели (294 дня) и заканчивается рождением реб-ка с признаками перезрелости. Роды

при перенош. беременности назы.в запоздалыми. Вследствие морфол. изменений в плаценте плацент. недостат-ть гипоксии плода. Больш. зрелость ЦНС у переношенных плодов повышена чувств-ть их к гипоксии и род травмам. Этому способст. также большие размеры головки и отсутст.способности ее

кконфигурации (плотные кости черепа, узкие швы и роднички). Частыми ослож-ми у ребенка являются с-м дых расстройств и пневмопатии Наруш прониц-ти и защитной функции плаценты нередко сопровождается внутриутроб. инфиц-м. Перенашивание способ-т наруш ф-и ЦНС у ребенка в отдален. периоде жизни: отставание в физ и нервно-психическом разв. В процессе родов у матери  аномалии род деят, кровотечение 3 периоде родов и в ран. послерод периоде. Этиология: 1)

нейроэндок забол, ожирение; 2) у первород> 30 лет; 3) недостат. перестройка в ЦНС (отсут. своеврем. форм-я род доминанты) и наруш. вегетат. равновесия (преобладание тонуса парасимп.н.с.); 4) аутоиммун патология; 5) эмоц напряж-ть; 6) пороки разв ЦНС плода (аненцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, поликистоз почек,

б. Дауна). Ведение бер-ти - при 41

нед., отсут. признаков род. деят, недостаточной готовности орг-ма

кродам (незрелая или недостаточно зрелая ш/м, гипотонус и снижение возб-ти матки) решен. вопроса о сроке и м-де родоразрешения.Для этого необх: 1) установить наличие и степень перенашивания бер-ти 2) оценить

"банные" ладони и стопы; снижение тургора кожи; слабая выраженность слоя ПЖК. При осмотре последа и оболочек: жировое перерождение, кальцификаты, желто-зеленое прокрашивание оболочек.

3 Фоновые заб-ния шейки матки: истинная эрозия, эктопия ш/м, эктропион, простая лейкоплакия, эритроплакия, полипы ш/м. Патогенез определ-ся морфофункц-ми особ-тями ш/м: влаг порция ш/м покрыта многосл плоским эпит, цервик кан – однорядным цилиндрич. Стык эпителия («зона бурь») в разл возр пер распол-ся на разном ур: у дев и в пуберт пер – на влагал части ш/м; в репродукт возр – в обл наружн зева; в постменопаузе – на разл ур в цервик кан. Истинная эрозия – дефект многосл плоск эпит на влагал порции ш/м; возник в рез-те воспал, привод к некробиозу эпит в кислой среде влагал, кот в рез-те травмы слущив-ся с подлеж мембраны. Нет специфиче клиники, сущ-ет от 2-3 дн до 1-2нед, выглядит как уч-ток эктоцервикса ярко-красн цв неправ формы не покрытый эпит, диагн-ся при кольпоскопии. Леч: устранение контаминации (а/б, мазевые тампоны, свечи с а\б), нормализация м/ф влагал (эубиотики - лактобактерин), стимуляция регенерации (солкосерил, облепих масло). Эктопия ш/м (псевдоэрозия)- смещение цилиндрич эпит на влагал порцию ш/м. 1)Приобрет – полиэтиолог заб, возник под воздем воспалит, механич, гормон ф- ров. М.б. бели, контактные кров выделения. При осмотре: уч-ток

выглядят кровонапол-ми – пролиферат проц); 2)оценить сост эпит (чем гуще прокраш, тем более выраж патол повреждения эпит). проба Шиллера – окраска влагал порции ш/м йодсодерж пртами (р-р Люголя). Здоровые учки многосл плоск эпит окраш-ся в бурый цвет (йодпозитивно) из-за накопления гликогена промежут-х кл-к, эпит не окраш-ся (йоднегативно) в зонах с патол измен-ми. 5.Микрокольпоскопия - осмотр ш/м с пом оптики, позвол оценить морфологию кл-ки. 6.Цервикоскопия – осмотр цервик кан гистероскопом, часто сочет с выскаблив слиз цервик кан. 7.Цитологич исслед мазков с ш/м (экзоцервикс, из цервик кан, с зоны стыка, с уч-ка подозрит на патологию) – скрининговый м-д. 8.ПЦР – установл этиол (вирусы, инф). 9.УЗИ + цвет доплер картирование; 10.МРТ, КТ, ангио- и лимфография – при раке ш/м для уточнения стадии процесса. Лечение - Истинная эрозия: устранение контаминации (а/б, мазевые тампоны, свечи с а\б), нормализация м/ф влагал (эубиотики - лактобактерин), стимуляция регенерации (солкосерил, облепих масло). Эктопия ш/м: приобрет - криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие, диатермоэлектроконизация; врожд - с пол созрев происх миграция эпит. Эктропион: хирургич леч (криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие - диатермоэлектроконизация) зав от степ деформации ш/м, гипертрофии, возраста б-ной, сост

репродукт ф-ции. Лейкоплакия ш/м: при лейкоплакии с атипией - удаление ш/м с гистологич контролем (диатермоэлектроконизация, радиохирургич конизация). У молодых с простой формой – криодеструкция, лазерная вапоризация, радиохирур леч. Эритроплакия: разруш очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции. Полипы слиз цервик кан: полипэктомия с тщат удалением ножки полипа или ее коагуляцией под эндоскопич контролем.

Предрак шейки матки - дисплазия ш/м (CIN – цервик интраэпител неоплазия, 3степ: легкая, умер, тяж); Причины: вирусная этиол (вирус папилломы человека - серотипы 16,18). Дисплазия – наруш дифф-ки кл-к с нарушением слоистости эпит без вовлечения баз мембр, гистологич – гиперхромия ядер, полиморфизм кл-к, увелич колва митозов. Дисплазия бессимптомна, может возникать при визуально неизмен ш/м и при фоновых проц. Диагн-ка: 1.кольпоскопия: патологич сосуды (расширен) в зоне превращения, пунктации, мозаики, локальное побеление эпит при ацетоукс тесте, йоднегат зоны при пробе Шиллера; 2.цитология; 3.гистологич заключ после прицельной ножевой биопсии ш/м с выскаблив цервик кан. Лечение: 1.легкая дисплазия в 50% самост подверг-ся обратн развитию, в ост-х случ стабилизся или прогрессирует; пок-но

динамич наблюд и специфич леч при выявлении урогенит инфекций, если в теч 1-2 лет нет регрессии - конизация. 2.умерен или тяж дисплазия – конизация ш/м (ножевая, лазерная, электроконизация). У женщ в постменопаузе с раком in situ, располож в переходной зоне в цервик кан – экстирпация матки.

Билет 20

1 ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ (от полн раскр ш/м до рожд плода)-у первород1-2ч,у повтор 5-10мин- 1ч: - потуги (сокращ бр пресса, диафраг, м-ц таз дна)плод продвиг по род кан; -врезывание головки у 1-род продолж 10-20 мни, у повторно – меньше (свид том,что внутр поворот заканч, начин разгиб); -прорезывание головки(головка не скрыв после прекращ потуг)

Ведение родов в период изгнания: 1)набл за общ сост роженицы, 2)контроль за поступат диж головки с пом акуш иссл, влаг иссл;м-да Пискачека: пальцами, обер марлей, надавл-ют на тк в обл латер края бол пол губы до встречи с головкой плода (если головка наход в узк ч.таза). В N скорость продвиж головки по род кан у 1-род 1см/ч, у повторно 2 см/ч. Пр-ло: во 2 пер головка не долж наход в одной плоск > 2ч у 1-род и 1ч у повторно. 3)контроль за сост. плода: чсс – в ответ на потуги чаще регистр децелерации до 80 уд/мин.

Акуш пособие при голов предлеж (защита промеж-ти): 1момент: проф-ка преждеврем разгиб

головки – лев рукуплашмя на лон сочлен и прорезыв-ся головку. 2 м-т: умен. напряж тк промеж-ти

– прав руку-на промеж-ть так, чтобы 4 пальца плотно прилег к обл лев, а бол палец к обл прав пол губы, при этом пол губы низводят книзу. 3 м-т: регул-е потуг – после того, как головка устан-сь темен буграми в пол щели, а подзатыл ямка подошла под лон сочлен, выведение головки лучше продолж вне потуг (роженица глубоко и часто дышит открытым ртом). Прав рукой снимают тк с личика, лев подним головку кпереди, разгибая ее. Уже можно тужиться. 4 м-т: освобожд плеч пояса и рождение тул-ща – во вр потуги головка повора. лицом к прав бедру при 1-й позиции и к лев при 2-й. Возм-но см рожд-е плечиков. Если нет, то ладонями захват головку за височно-щечные обл и производ тракцию плечико подведено под лоно лев рукой захват головку, а прав сдвигают ткани промеж-ти с задн плечика, выводя последнее. После рожд плеч пояса в подмыш впад со стор. спины вводят указ пальцы и тул-ще припод кверху. При угрозе разрыва промеж-ти  перинеотомию или срединную эпизиотомию.

2 Асфиксия новорожденного -

отсутствие газообмена в легких ребенка после рождения, т.е. удушье - неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности. Клиника.

Среднетяж асфиксия - состояние средней тяжести. В первые минуты ребенок вялый, м.б. спонтанная двиг активность, реакция на осмотр и раздражения

слабая. Физиол рефлексы угнетены. Крик короткий, кожные покровы цианотичные , однако при доп оксигенации быстро розовеют,тахикардия, тоны повышенной звучности или приглушены. Дыхание после первичного апноэ ритмичное, наличие разнокалиберных хрипов. Прекуторно тон с коробочным оттенком. В первые часы - гипервозбудимость, мелкий тремор рук, усиливающийся при крике, раздраженный крик, нарушение сна, частые срыгивания. При проведении адекватной терапии состояние становится удовлетворительным к

4-5 дню. Тяжелая первичная асфиксия. Состояние тяжелее или очень тяжелое. Мыш тонус, спонтанная двиг активность, реакция на осмотр и болевые раздражения снижены или отсутствуют. Физиолог.рефлексы в первые часы вызвать не удается. Цвет кожи цианотично-бледный или бледный и восстанавливается до розового при ИВЛ очень медленно. Тоны сердца приглушены или глухие, с-м белого пятна 3 с и более, что свидетельствует о гиповолемии. АД низкое. См дыхания нет. Адинамия, атония, арефлексия. Глаза закрыты, миоз, мидриаз, горизонтальный, вертикальный нистагм. Тоны глухие, иногда удается их выслушать только в эпигастрсльной области. АД низкое, расширение границ относительной тупости сердца. Увеличение печени, вялая перистальтика, признаки отека мозга (повышается ВЧД + накопление продуктов обмена - лактата, протеаз), судорожный

Яичники наступ менструации после лактации, но может и после месяца от родов. Влагалище не восст, отечность гиперемия уходят. Связки восст 3нед. Мцы к 12 дню Молочные -развитие, инициация

секреции молока(молозиво), поддержание секреции, удаление молока.

Сссснижение оцк, депонирование в органах; повыш чсс, повышение тромбоцитов Мвс - гипотония моч пузыря, восст креатинина, уменьш почечн кровотока Ведение:асептика, антисептика,

условия, осмотр, боксирование если инф; гимнастика, душ, гигиена, осм давления, пульса, лохий, изм уменьш матки, пальпация сисек, сцеживание молока Признаки отделения плаценты: 1)

изм формы и высоты стояния дна матки( шредера)- уплещение и отклонение вправо 2)удлинение нар отрезка пуповины( альфельда) - отслой

плацента опускается - лигатура на пуповине - опускается 3) появл выпячивания над симфизом 4) позыв на потугу( микулича) отделивш плацента опускается во влагал - позыв 5)удлинение пуповины при натуживании роженицы 6) кюстнерачукалова - если

надавить ладонью на надлобк обл при не отдел плаценте пуповина втягивается Методы выд последа: по абуладзе-

пописать, массаж матки, руками берут брюшную стенку в прод складку и потужиться; по гентеру

-пописать, встать сбоку, дно матки по ср линии, кулаками постепенно выдавливают послед, не тужиться; по кределазаревичу

-пописать, дно по центру, встать слева, массаж, берутся за дно матки и выжимают послед

2 Плацентарная

недостаточность.

- сниж ее способности поддерживать адекватный обмен между орг-ми матери и плода.

Различают: 1. первичную ПН =

возникшую до 16 нед. бер, в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под вл. разнообразных ф-ров: генетич, эндокринные, инфекцные+ферментативная несосттьдецидуал тк. 2.вторичную ПН = возникшую в более поздн сроки, развив-ся на фоне уже сформировавшейся Плц под влиянием экзогенных ф- ров,наблюдается во II пол бер-

ПН м иметь ост и хр течение. 1.острая = быстро протекающее наруш децидуальной перфузии и м-плц кровотока.(разрыве М, отслойке Плц, интраплацентарном тромбозе, внезапной смерти матери и др.). 2.Хр-я может разв сравнительно рано /в начале 2 пол. бер / и протекать длительно от неск. нед до неск. мес.(ВЗРП) В зависимости от компенсаторноприспособительного резерва Плц эту патологию принято делить на

декомпенсир, субкомпенсир и компенсир форму, основываясь на состоянии плода и степени его недоразвития. Этиология и патогенез1.Причинами острого нарушения функций плаценты явл-ся осложнения беременности

иэкстрагенитальные заболевания, возникающие в процессе гестации

иродов. (поздние гестозы

/нефропатия,. преэклампсия, эклампсия/, хронические гломеруло- и пиелонефриты, СД, грипп, ОРВИ и др. также м.б. аномалии ее расположения

курантил): лечение по строгим показаниям во II-III триместре, длит 10 дн – 7 нед.. 6.Ср-ва улучш газообмен и метаболизм в Плц = оксигенотерапия, энергетичесие смеси, АМК. Вит и преп. железа в сочет с нестероидн анаболическими преп. Длит терапии ПН д. составлять не < 6 нед (в стационаре с прдолжением лечения в условияхЖК) 7. При выраж ВЗРП и вн/у гипоксии – досрочное родоразрешение.

3 Генет запрог процесс, нач 7-8 лет кон17-18, появл втор призн до 7 - ппр

Мб изосексуальным - жен тип, гетеросекс - по муж. Этиология: изосекс - Преждевременное половое созревание – появление втор пол признаков до 6-7 лет. ППР: I.Изосексуальное (втор пол признаки присущи жен полу): 1)церебральн форма (истинное ППР - гипотоламо-гипофиз обл, кора) – а)функц-ное; б)органическое (причины: гипотрофия плода, асфиксия, родовая травма, менингиты, энцефалиты; реже опухоли в гипоталамо-гипофиз с-ме). К истинному ППР относ-ся с-м Мак- Кьюна-Олбрайта-Брайцева (ППР + фиброзная дисплазия трубч костей + ассиметричная пигментация кожн покровов); 2)конституц-ная форма (наслед хар-р); 3)яичниковая форма (причины: гормонопродуцир опухоли яичников; фолликулярные кисты). II.Гетеросексуальное (втор пол признаки присущи муж полу), причины: гиперпрод-ция андрогенов при врожд дисф-ции коры надпоч (адреногенит с-м) или вирилиз-щая опухоль надпоч. Клиника. Изосексуальное ППР встреч-ся в 2-х формах: 1) неполная форма (телархе и/или

адренархе); 2) полная форма (втор пол признаки и мен-ции; костный возр опережает паспортный, рост не > 150-152см). Конституц-ная форма: послед-ть появл-я втор пол признаков не нарушена, возр появл-я менархе 8-9лет. Яичниковая форма: 1-ми появл-ся ациклич менструальнопод выдел-я, соматич развитие не ускорено. При гетеросексуальном ППР наблюд-ся неправ строение пол органов: гипертрофия клитора, слившиеся больш половые губы, но яичники и матка развиты правильно, хромос набор 46, ХХ; ускорен рост, телослож к 10г муж типа, вирильный гипертрихоз, низкий темр голоса; мол жел не развив-ся, мен-ции отс-ют. Диагн-ка. 1)анамнез, осмотр, оцека физич и пол развития; 2)гинекологич исслед; 3)УЗИ органов мал таза и мол желез; 4)опред-е ур гонадотропинов и эстрогенов в крови (исслед гормон статуса); 5)Rg, МРТ гол мозга; 6)РЭГ, ЭЭГ; 7)исслед костн возр (Rg кистей рук); 8)конс-ция эндокрин, невролога, офтальмолога. Лечение. 1)Леч осн заб-ния, вызвавшего ППР; 2) для торможения пол созревания использ агонисты гонадолиберинов (декапептилдепо, диферелин); 3)конституц форма: динамич наблюдение; 4)при ППР гетеросекс типа длит примен глюкокортикостероидов. Пластику гениталий произв до 3лет. Критерии адекватности леч: регресс втор пол признаков, прекращение мен-ций, костный возраст идет год за год.

22 билет1 Затылочное предлежание плода.

Мех-зм родов начин в той плоск таза, в кот плод встреч препят-е по мере продвиж-я. I.Передний вид: 1момент – сгиб головки (головка идет наимен размером - малым косым 9,5см). 2.внутр поворот головки вокруг

яичника и оментэктомия. В пременопауз возр – экстирпация матки с придатками с обеих сторон и оментэктомия. 3.Ревизия орг бр пол ( аппендикс, жел-к, киш-к, печень), осмотр и пальпация сальника и парааортальных л/у

билет 23Значение кардиотокографии в диаг-ке гипоксии плода.

Цель: установление налич. или отсутс. гипоксии плода. Это исслотнос-ся к УЗ-методу, основанное на эф-те доплера. Во

вр. бер-ти.Показания к иссл:

группа риска –а) беременные с гестозом – в патогенезе генерализ- й сосуд спазм  наруш кровообращенияциркул.тип гипоксии б) беременные с угрозой прерывания бер-ти – т.е. матка сокращ. сосуды в ее толще также сокр-ся измен. в спирал. арт. ся, циркул.тип,в) беременные с перенашиванием - происходит «старение» плода, т.к. в плаценте происходят инволюц. проц склероз ворсинокциркул.тип г) иммуноконфлик. бер-ть(Rh- сенсиб) –>образ.АГ+АТна Эрих разрушанемия ( гемический тип)+ тканевая (образся бил-нтокс.возд.на тк).

Кардиомониторинг –3-мя датчиками: 1- на животе бер-й, где наиб хорошо выслуш сердцебиение плода; 2 – тензометрический –оценив.сократ. акт-ть матки во время родов или при угрозе прер.берем.--> в обл одного из труб.маточ углов,здесь начин.возбуж.маткив обл днанаиб интенс.сокращ, 3–для опр.шевеления плода(кнопку

нажим.бер-ная). Иссл30 минут.

Сроки проведения этого исследования: в III

триместре(т.к.более зрел.ЦНС наиб инф-на).

Структуракардиомонит.кривой:

1) базальная частота СС – средняя частота за все вр. иссл (N 120160); 2) мгновенные колебания частоты – изм-ие ЧСС от удара к удару 3) временные колебания частоты – более выраженные изменения – акцелерация (учащение ЧСС - позитивный признак), децелерация (урежение ЧСС -негативный признак).

В N суммарная оценка д.б. 8 баллов, если суммарная оценка 5- 7 баллов – начальная ст. гипоксии

-->тактика врача зависит от срока беременности: 1) если срок

< 36 нед лечение хр. гипоксии; 2) если срок > 36 нед родоразрешение. Если суммарная оценка 0-4 балла – тяжелая гипоксия плода --- независимо от срока бер-ти экстренное родоразрешение.

Кардиомониторный синдром монотонности ритма.

Монотонной –кривая, на кот. снижены амплитуда и частота равномерных колебаний.

Причины: 1) тяжелая гипоксия плода; 2) физиолог. сон плода (тогда нужно разбудить плод); 3) медикам. депрессия плода (в поздние сроки берем. плацента утрачивает способ-ть защищать плод). Во время родов: всем до окончания II периода родов. Iпериод родов в голов. и таз. предлежании – будет в N акцилерация, все остальное – признаки гипоксии плода; II период родов – голов.

предлежание (в N плод реагирует на потугу децилерацией – из-за раздражения обл n.vagus в обл затылка и шеи), только ранние децилерации (урежения, кот. по времени совпадают со схваткой) считается N. О гипоксии - поздние децилерации (отсроченные по времени, по отношению к схватке)

– это начавшаяся о. гипоксия1) головка во входе в таз своим большим сегм-мКС; 2) в узкой ч. или плоск-ти выходащипцы; 3) если в таз. дне –> рассечение. IIпер. родов, таз. предлежание – из-за соприкосновения животика плода с крестц. мысом (в обл живота узел симпат. НС – солн. сплетение)  на потугу в N – акцилерации, только после рожд туловища - децилерации.

2. Тазовое предлеж плода.

Мех-зм родов.

Классификация:1)ягодич.

предлежания (сгибательные): а)

чисто ягодичные (неполные) предлежания – ко входу в таз обращены ягодицы б) смешан.

ягодичные (полные) предлежания

–плод в позе на «корточках»;

2)ножные (разгибат.)

предлежания: а) полныеножные предлежания - ко входу в таз предлежат обе ножки плода; б)

неполные ножные предлежания -

предлежит одна ножка, ; в)

коленные предлежания -. Ножные предлежания образ-ся во вр.

родов. Причины: 1) материнские

- аном разв матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, сниж. или повыше. тонуса матки у многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе КСи др.; 2) плодовые – недонош-ть, многоплодие,ЗВУР, врожд. аном.

плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправ. членорасположение плода, особти вестибуляр.аппарата у плода и др.; 3) плацентар. факторы:

предлежание плаценты, располож. ее в обл. дна или углов матки, маловодие или многоводие. Хар-р предлежания плода оконч-но форм-ся к 34-36 нед Бер-ти. Диаг-ка:пальпаторно отличить головку плода от ягодиц. При наруж.акуш иссл испол. четыре приема Леопольда:1 -дно матки стоит выше, чем при голов.предлежаний, 3 - над входом или во входе в таз прощуп-ся крупная, неправ. формы предлежащая ч. мягковатой консистенции, неспособная к баллот-нию; 4 – уточн-ся предлежащая ч. (крупная, неправ. формы, мягковатой консист.). Тазовый конец до конца бер-ти наход-ся над входом в таз. Сердцебиение плода - выше пупка, ин. на его уровне. Влаг. иссл: через передний свод прощуп-ся объемистая мягков. консистенции предлежащая ч. плода. УЗИ. При электрокардиограф. иссл компл. QRS обращен книзу, а не кверху, как при гол. предлежаний. Амниоскопия – хар-р предлежания плода, кол-во и цвет о/плод вод, возможное предлежание петель пуповины.

Мех-зм родов:1 момент – внутр.

поворот ягодиц начин. при переходе ягодиц из шир. ч. полости таза в узкую; в выходе таза попереч. размер ягодиц оказывается в прям. размере таза; перед. ягодица подходит под лобк. дугу (между большим вертелом и краем подвздошной кости),

образуя(.) фиксации, задняя же устанавл-ся над копчиком; при этом туловище плода подвергается незначит.боков.сгибанию выпуклостью кзади в соответ. с изгибом крестца. 2 момент - боковое сгибание пояснич. ч. позв-ка плода:задн. ягодица выкатывается над промежн-ю и вслед за ней из-под лобк. сочлен. рождается перед. ягодица; в это время плечики вступают своим попереч. размером в тот же косой размер входа в таз, ч/з кот. прошли ягодицы. 3 момент – внутр. поворот плечиков и наруж. поворот туловища; этот поворот завершается установлением плечиков в прям. размере выхода; при этом спинка поворач-ся в сторону, перед. плечико плода подходит под лобк. дугу,а заднее устанавл-ся впереди копчика над промеж-ю. 4 момент - бок. сгибание шейно-грудной части позвон-ка =>рождение плеч. пояса и ручек. 5 момент – внутр. поворот головки (затылком кпереди); головка вступает мал. косым размером в кос. размер входа в таз, противоположный тому, в кот. проходили плечики; при переходе из шир. в узкую часть таза головка совершает внутр. поворот, в резул.кот. сагиттальный шов оказыв. в прям. размере выхода, а подзатыл. ямка

— под лобк. сочлен, где образуется (.)фиксации. 6 момент - сгибание головкипрорезывание головки (рождение): последовательно подбородок, рот, нос, темя и затылок; головка прорезыв-ся малым косым размером. Течение

бе-ти и родов. Осложн.в перв.

пол.бер-ти - угроза прерывания( истмико-цервикальк. недостат-ть, токсикоз и др.); во втор.пол.

беременности - гестоз различ степ. тяжести, угроза прерывания Бер-ти, гипотрофия плода, обвитие пуповиной, маловодие и др. Течение родов осложняется:

в перв. пер. родов - раннее или преждевременное излитие о/плод вод (чаще при ножн. предлежаниях) =>выпаден. петель пуповины и мелк. ч. плода => сдавление петли пуповины к гипоксии и гибели плода. Слабость род. деят-ти, особенно при раннем и преждеврем. излитии о/плод. вод => наруш маточно-плацент. кровообращения гипоксии у плода, также способ-ет проникн. инфекции в матку => инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода. Поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фикс-ся под лобк. симфизом, головка разгибается угроза гипоксии, травмы плода и матери. Травмы у матери в виде разрывов шейки матки, влаг-ща и промеж-

ти. Ведение бер-ти и родов:- до 28 нед – выжидател. набл-е (возможен спонтанный поворот на головку);> 29-30 нед – мероприятия, направ. на измен. таз. предлежания на головное => комплекс гимнаст. упр; наруж. проф. поворот на головку (предложенный Архангельским) - после 36-37 нед при достаточном кол-ве о/плод вод под контр. УЗИ. Выбор родоразрешения зависит от: возраста женщины, срока берти, зрелость ш/м, размеров м/т, сопут. экстрагенит. патологии, осложнений данной бер-ти и др. Тактика: спонтанное начало родов

и роды ч-з естественные род. пути, родоразрешение в срок или до срока родов, КС - в план. порядке.

21. Чисто ягодич предлеж (неполное). Причины, диагностика, мех-м родов см. В. № 20. Род. опухоль располаг-ся больше на одной из ягодиц: при первой позиции - на лев. ягодице, при втор. - на правой. Часто переходит с ягодиц на наруж. пол. органы плода(отеком мошонки или пол. губ). Особ-ти: В. № 20 + вколач-е ягодиц в таз.С началом род. деят-ти необх. уточнить хар-р таз. предлежания => при чисто ягод. предлежании пальпируется объемистая мягковатой консистенции часть плода, крестец, копчик, седалищ. бугры, щель между ягодицами, заднепроход. отверстие, пол. органы плода, паховый сгиб. По расположению крестца распознают позицию и вид плода: при перед. виде первой позиции он обращен влево и кпереди, при задн. виде второй позиции – вправо и кзади. Ручн. пособие по Цовьянову. цель — удержание ножек в теч. периода изгнания вытянутыми и прижатыми к тулщу плода, что способ-т сохр-ю норм. членорасположения плода предупреж-ся возн-е ослож-й(запрокидывание ручек и разгиб. головки. Техника: после прорез-я ягодиц их захват. руками так, чтобы бол. пальцы обеих рук располаг-сь на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук — на поверх-ти крестца предупреж-ся преждевремю их выпадениеспособ-ет физиолог.

теч. мех-изма родов — движению рождающегося тул-ща кпереди (к животу матери) по проводной оси таза. По мере рожд-я тул-ща плода врач бережно прижимает ножки плода к животу бол. пальцами, остальные пальцы рук перемещает вверх по спине, постепенно продвигая руки к пол. щели выпадение ножек плода, запрокидывание ручек за головку. Следует удерживать туловище так, чтобы не образовался задн. вид (спинка плода не повернулась кзади). При хор. род. деят-ти плод быстро рождается до пупоч. кольцадо нижн. углов лопаток. Ягодицы плода необх направлять нескол. кзади, чтобы облегчить рождение перед. ручки плода изпод лобк. дуги. Для рожд. задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впадины рождается задн. ручка. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Если в это время потуги сильны, для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кверху. При этом головка рожд-ся без к-л доп вмешательства. При задн. виде чист. ягодич. предлежания прорезывающееся тул-ще осторожно поворачивается вокруг продол. оси спинкой кпереди, вправо или влево, в завис. от позиции. Если поворот затруднителен, роды ведут в задн. виде.

3 Гематокольпос, гематометра у девочек. Гематокольпос – скопление крови во влагал. Гематометра – скопление крови в матке. Эти состояния связаны с пороками развития пол органов:

врожд непрох-ть влаг и ш/м; удвоение матки и влагал с частичной аплазией одного влагал; двурогая матка с добавочным замкнутым функцщим рогом. Проявл-ся с началом мен-ций, в пуберт возр. Клиника. Растяжение пол путей кровью прив к острым, циклически повтор-ся болям в животе (при гематокольпосе – боли ноющие, а при гематометре – боли спастич, ин с потерей сознания). При врожд атрезии цервик канала и аплазии ш/м м.б. рефлюкс менстр крови через мат трубы в бр пол – с-мы раздражения брюшины. Диагн-ка. 1) анамнез; оценка физич и пол развития; осмотр нар половых органов (при надавливании на пер бр ст над лобком – девств плева выбухает в виде цианотичного купола, в резте гематокольпоса); 2) бактериологич и бактериоскопич исслед выделений из пол путей (для назначения а/б); 3)ректоабдомин исслед (пальпируется округлое эластичное малоболезн и малоподвижное образование, оттесняющее матку кверху – гематокольпос); 4) зондирование влагал (для определения глубины влагал, чтобы оценить запасы пластич материала и наметить план операции); 5) УЗИ (для определ ур непрох-ти влагал и ш/м при гематокольпосе и/или гематометре); 6)МРТ (при малых размерах гематокольпоса); 7) лапароскопия; 8) вагинография (диагн-ка свищевых форм непрохти влагал). Лечение. Операции выполн-ся в пуберт возр. Хирургич леч: при атрезии девств плевы – крестообр рассечение гимена. После эвакуации сод-

мого гематокольпоса во влагал вводят тампон, кот удаляют ч/з сутки (с целью гемостаза), в дальн-м влагал промыв 3% р-ром перекиси водорода в теч 5-7дн. Если гематокольпос малого размера, есть недостаток пластич мат-ла, то сначала искусств путем растягивают нижн отдел влагал с пом расширителей Гегара (19-24) с испльз-ем эстрогенсод-щих мазей (улучш пластич св-ва тк нар пол орг и влагал) в теч 2-4 менстр циклов. Пациенткам с аплазией ш/м и влагал при функц-щей матке показаны гистерэктомия и кольпопоэз (брюшинный ипи сигмоидальный).

Билет 24

1 Предполож. признаки бер-

ти(субъект. ощущ): тошн; рвота, измен апп-а; измен обонят ощущ; наруш ф-ции НС (недомог, раздраж-ть, сонл-ть, неустойч-ть настр-я, головокруж); пигм-я кожи на лице, по бел линии жив, в обл сосков, полосы бер-ти; учащение мочеиспус; увел.V живота, нагруб мол. ж-з. Вероят.

признаки бер-ти(объективные признаки):аменорея; появл молозива; синюш-ть слиз. влаг-ща и ш/м; измен. вел-ны, форм и консис-ции матки. Увелич.матки

– опр. с 5-6 нед бер-ти:С-м

Горвица-Гегара: матка при иссл мягкая, особенно в обл-ти перешейка, пальцы обеих рук при двуруч иссл соприк-ся в обл-ти перешейка почти без сопротивления(опр-ся ч/з 6-8 нед от начала послед. менстр.

Признак Снегирева:изменч-ть консистенции–во вр. двуручн. иссл уплот-ся и сокращ-ся, после прекращ. раздраж-я матка вновь

мягкая. Признак Пискачека -

асимметрия матки(соотв-ет месту имплант. плод. яйца; по Признак Губарева и Гауса – легк.подвиж-

ть ш/м из-за размягч. перешейка.

Признак Гентера – гребневид.

утолщ-е на перед. пов-ти матки по сред. линии .Диаг-ка позд. сроков бер-ти. Достовер.

признаки бер-ти:1) пальпир-щиеся части плода –2) ясно слыш. серд тоны плода (120-140 уд/мин); ч/з 48 дней после перв дня посл. менстр. с пом. эхокардиографии регистр-ся серде.сокращ. плода, при эхографии – с 5-6 нед бер-ти. 3) Движения плода (первород.--с 20 нед, повторнород– с 18 нед 4) УЗИ: при трансабдом. бер-ть --с 4- 5 нед; при трансваг.– 3-4 нед. Опр срока родов. 1)К перв.дню послед. менстр.+ 280 дней.2) от даты перв.дня послед. менстр. отсчит-ют назад 3 календ. месяца+7дн.3) К дате перв.шевел- я +5 акуш. мес. у первоберем., 5,5 акуш мес у повторноберем.

2 Водянка беременных

проявляется стойкими отеками и является самым ранним симптомом гестоза. Патогенез. Задержка жидкости в организме на первых этапах разв болезни связана не с наруш выделит. функции почек, а с растр. водносолевого обмена, задержкой солей натрия, повышенной прониц-ю сосуд. стенки, за счет горм. дисфункции (увеличение активности альдостерона и антидиуретического гормона).

Виды отеков.: скрыт. отеки-

патологическая (300 г и более за неделю) или неравномерная е/нед прибавка массы тела. Явные видимые отеки различ по

признаками некроза или без, серозный выпот. Лечение оперативное. Промедление с операцией - некроз опухоли, втор инф, сращение опухоли с соседн органами, перитонит. При отс-вии визуальных признаков некроза ножку раскручив и наблюд за восст-нием кровообращ. При исчезнов ишемии и венозного застоя, если позволяет тип опухоли, можно сделать резекцию яичника (особ у дев и подростков) или удаление придатков.

Билет 25

1 Аномалии родовой деят-

ти.Этиология:чрезмер. нервнопсихич. напряжение ; эндокринные и обменные наруш; патолог.изменение миометрия ; перерастяжение матки, генетич. патология миоцитов; возраст > 30 лет и < 18 лет; механ.препятствия для раскрытия шейки и продвижения плода;ятроген. ф-ры Класс-я: 1) патолог. подготовительный период; 2) первичная и вторичная слабость род деят 3) чрезмерно сильная род деят-ть; 4) гипертоническая дисф- я матки(дискоординация род деят; тетанус матки Патолог.

подготовительный период

(ППП) –болезн-ть и беспоряд-ть подготовительных сокращений матки и отсутс. структурных измен шейки перед родами (незрелая шейка матки к сроку родов). При этом сокращения матки возникают ночью, днем и долгое время не переходят в род деят-ть. Ш/м остается длинной, эксцентрично расположенной, плотной; наружный и внутренний маточный зев закрыт. Из-за гипертонуса матки пальпация