7. Оценить ситуацию:

Если пострадавший дышит нормально– поместить его в боковое стабильное положение вызвать скорую помощь, регулярно оценивать состояние и наличие нормального дыхания.

Если дыхание отсутствует, но есть пульс на сонной артерии, то необходимо начать искусственное дыхание с частотой 10 вдуваний воздуха в минуту и повторно проверять пульс через каждые 10 вдуваний.

При отсутствии дыхания или патологическом характере дыхания, отсутствии пульса на сонных артериях– вызвать скорую помощь, приступить к выполнению базовой СЛР.

Если реаниматор действует в одиночку, сначала он вызывает скорую помощь, а потом приступает к реанимации. В подавляющем большинстве случаев внезапная смерть у взрослых наступает из-за фатальных нарушений сердечного ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия). В связи с этим обязательно должна быть вызвана бригада скорой помощи с дефибриллятором.

Когда помощь оказывают 2 реаниматора, один из них сразу приступает к выполнению СЛР, второй – вызывает бригаду скорой помощи и в последующем присоединяется к выполнению СЛР.

При оказании неотложной помощи в стационареодин из спасателей осуществляет сердечно-легочную реанимацию, второй подсоединяет к пациенту кардиомонитор для анализа сердечного ритма (если дефибриллятор не оборудован таким устройством) и включает дефибриллятор. Если есть третий человек, то он заблаговременно готовит лекарства для внутривенного введения (вазопрессоры, антиаритмические средства). Роли спасателей должны быть заранее расписаны во внутрибольничном протоколе проведения реанимационных мероприятий и отработаны в ходе проведения тренингов.

8. Приступить к выполнению непрямого массажа сердца.Непрямой массаж сердца по современным представлениям играет первостепенную роль в оживлении, поэтому сердечно-легочная реанимация взрослых начинается с компрессий грудной клетки, а не с искусственного дыхания, как было раньше.

Прекордиальный удардопустим только в ситуации, когда медицинский работник наблюдает фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию на кардиомониторе, а дефибриллятор не может быть быстро доставлен. Тогда прекордиальный удар наносится немедленно и только человеком, обученным данной методике.

Прекордиальный удар наносится в нижнюю треть грудины крепко сжатым кулаком (используется сторона кулака со стороны мизинца) резким и сильным движением с высоты приблизительно 20 см с быстрым отдёргиванием руки. Не следует забывать, что прекордиальный удар может привести к асистолии.

Выполнение прекордиального удара не показано при выполнении базовой СЛР вне стен лечебных учреждений в связи с отсутствием возможности оценить ритм сердца на кардиомониторе.

Для проведения непрямого массажа сердцанеобходимо:

• встать на колени сбоку от пострадавшего;

• расположить основание одной ладони в центре грудной клетки пострадавшего (т.е. в нижней половине грудины). Ориентир, применяющийся в зарубежных руководствах, – середина расстояния между сосками;

• расположить основание другой ладони поверх первой ладони;

• сомкнуть пальцы рук в замок и удостовериться, что вы не оказываете давление на ребра; выгнуть руки в локтевых суставах; не оказывать давление на верхнюю часть живота или нижнюю часть грудины;

• расположить корпус тела вертикально над грудной клеткой пострадавшего и надавить на глубину 5-6 см;

• обеспечивать полную декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с грудиной после каждой компрессии;

• продолжать компрессии грудной клетки с частотой от 100 до 120 в мин;

• компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное время;

• компрессии грудной клетки следует проводить только на жесткой поверхности. Необходимо выполнять декомпрессию противопролежневых матрасов перед началом СЛР, используя специальный экстренный клапан;

• при выполнении базовых реанимационных мероприятий в ограниченных по площади пространствах, компрессии возможно выполнять через голову пострадавшего или, при наличии двух спасателей, стоя над пострадавшим с расставленными ногами.

Крайне важно как можно реже прерывать непрямой массаж сердца (паузы для вдувания воздуха или проверки пульса не должны превышать 10 секунд). Каждый раз, когда непрямой массаж останавливается, кровообращение также прекращается. Чем чаще прерывается непрямой массаж сердца, тем хуже прогноз на выживание.

Непрямой массаж сердца с указанными выше требованиями – это тяжёлая физическая работа, быстро вызывающая утомление, которое ведёт к снижению качества компрессий грудной клетки. Учитывая важность непрямого массажа сердца, его следует выполнять поочерёдно, если реанимацию оказывает 2 и более медицинских работника. Каждые 2 минутысердечно-легочной реанимации реаниматор, выполняющий непрямой массаж сердца, должен быть сменён. Смена спасателей должна заниматьменее 5 секунд.

9. Выполнить 2 вдувания воздуха методом «рот в рот»(метод «рот в нос» у взрослых не применяется) после 30 надавливаний на грудную клетку.

Снова «открывают» дыхательные пути. Указательным и большим пальцами одной руки зажимают нос пациента, пальцами другой руки поддерживают его подбородок, делают обычный (неглубокий) вдох, герметично обхватывают своими губами рот пациента («поцелуй жизни») и осуществляют выдох. Поддерживая запрокинутую голову и выдвинутую челюсть, убирают свои губы, чтобы воздух мог пассивно выйти из дыхательных путей пациента. Выполняют второй выдох и возвращаются к непрямому массажу сердца.

Вдувание воздуха должно длиться 1 секунду и сопровождаться видимой экскурсией грудной клетки.Выдох не должен быть слишком большим или резким. Объём вдуваемого воздуха должен составлять500-600 мл.Следует избегать превышения частоты, силы или объёма вдуваний воздуха, но при этом надо стремиться выполнять искусственное дыхание как можно быстрее (например, 2 вдувания за менее чем 10 секунд), чтобы свести к минимуму паузы в непрямом массаже сердца. Как только это станет возможным необходимо дополнительно подключить кислород.

Настоятельно рекомендуется применять барьерные приспособления, уменьшающие опасность передачи заболеваний в ходе искусственного дыхания «рот в рот». В первые минуты используют те защитные приспособления, которые находятся под рукой и позволяют избежать прямого контакта, например, марлевая маска (должна быть у каждого медработника в кармане наряду с резиновыми перчатками, сотовым телефоном, ручкой и блокнотом).

Наиболее удобно использовать карманную реанимационную маску, которая оснащена выступающим клапаном для вдувания и позволяет не касаться лица пациента своими губами. Плюс такая маска прозрачна, что даёт возможность своевременно заметить кровь или рвоту пациента. У некоторых масок есть коннектор для подачи кислорода. При отсутствии специальной маски можно воспользоваться обычной резиновой лицевой маской из набора к кислородному ингалятору или дыхательному мешку. Герметичное прилегание маски достигается прижатием носовой части большими пальцами, а подбородочной части – остальными пальцами.

Простые вспомогательные средства (воздуховоды, дыхательный мешок) являются полезным дополнением для базовой искусственной вентиляции лёгких. Подходящий по размерам ротоглоточный (или носоглоточный) воздуховод препятствуют обратному смещению мягкого нёба и языка у бессознательного пациента, однако его введение не исключает необходимости использования приёма запрокидывание головы и выдвижение нижней челюсти. Следует заметить, что введение воздуховода ни в коем случае не равноценно интубации трахеи и поэтому по-прежнему требуется прерывать непрямой массаж сердца для вдуваний.

Вентиляция с помощью саморасправляющегося дыхательного мешка в экстренной ситуации более эффективна, чем выдох спасателя. Дыхательный мешок вентилирует лёгкие пациента, используя атмосферный воздух, в котором содержится до 21% кислорода, в то время как в выдыхаемом воздухе спасателем содержится всего 16% кислорода. Следует знать объём мешка и помнить, что объём вдуваемого воздуха должен составлять 500-600 мл(то есть однолитровый мешок надо опорожнять приблизительно наполовину).

Хотя дыхательный мешок является очень простым устройством, его применение одним человеком затруднено. Спасателю, оказывающему помощь в одиночку, зачастую трудно достигнуть герметизации, удерживая лицевую маску на пациенте одной рукой, а другой сжимая мешок. Предпочтительнее, чтобы с дыхательным мешком работали 2 человека: один прижимает лицевую маску и удерживает дыхательные пути пациента открытыми (запрокидывание головы, выдвижение челюсти), другой сжимает мешок, вентилируя лёгкие пациента. Таким образом достигается лучшая герметизация.

10. Соотношение компрессий грудной клетки и вдуваний.В 2005 г. установленоновое единое соотношение количества компрессий грудной клетки и вдуваний независимо от количества реаниматоров как 30:2.

После интубирования трахеи (либо установки ларингеальной маски, или пищеводно-трахеальной комби-трубки) двум спасателям больше не нужно прерывать непрямой массаж сердца для проведения искусственной вентиляции лёгких: первый реаниматор непрерывно выполняет непрямой массаж сердца с частотой 100 надавливаний в минуту, второй проводит искусственное дыхание с частотой 10 вдуваний в минуту. Проводить эндотрахеальную интубацию (или установку ларингеальной маски, пищеводно-трахеальной комби-трубки) имеют право лишь специалисты с соответствующей подготовкой.

11. Провести дефибрилляцию.До 2000 года применение дефибриллятора относилось к специализированной реанимации. Но после внедрения в практику автоматического наружного дефибриллятора данный пункт включили в базовую реанимацию.

За рубежом автоматическими наружными дефибрилляторами оснащают места скопления людей (стадионы, аэропорты, казино), в России эти приборы также появились в ряде лечебных учреждений. Медсестра может самостоятельно (без врача) применять автоматический наружный дефибриллятор. На практике общедоступными автоматическими наружными дефибрилляторами легко пользуются даже люди без специального образования. Такой прибор не только самостоятельно проведёт анализ ЭКГ, но также выберет подходящую величину разряда и будет подавать голосовые инструкции (в том числе и на русском языке) в ходе реанимации, контролируя частоту компрессий грудной клетки, напоминая о времени проверки сердечного ритма и пр.

Если лечебно-профилактическое учреждение оснащено дефибриллятором, медицинский работник обязан знать, как им пользоваться. При использовании однофазного дефибриллятора величина разряда для взрослых составляет 360 Дж. Оптимальная доза разряда при использовании бифазного дефибриллятора зависит от формы импульса (если медицинский работник не знает, какого типа бифазный дефибриллятор имеется в его распоряжении, то следует использовать разряд величиной в 200 Дж).

Алгоритм использования автоматического наружного дефибриллятора (АНД):

1. Если спасатель один, и в распоряжении уже имеется АНД - начать СЛР с использования АНД. При наличии второго спасателя во время наложения электродов следует продолжать непрерывные компрессии грудной клетки.

2. Как только на место происшествия доставлен АНД:

• включить АНД и наложить электроды на грудную клетку пострадавшего;

• далее следовать голосовым и визуальным командам АНД;

• убедиться, что во время анализа ритма никто не прикасается к пострадавшему – это может нарушить алгоритм анализа ритма;

• автоматический наружный дефибриллятор проводит автоматизированный анализ ритма пострадавшего по специально разработанному компьютерному алгоритму: фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса распознаются как ритмы, требующие дефибрилляции.

• если дефибрилляция показана, убедиться, что никто не прикасается к пострадавшему, и нажать на кнопку (в случае автоматического режима работы АНД нажимать на кнопку не нужно); после

• нанесения разряда продолжить СЛР в соотношении 30:2 без промедления; также следовать голосовым и визуальным командам АНД;

• если дефибрилляция не показана, продолжить СЛР в соотношении 30:2 без промедления, следовать голосовым и визуальным командам АНД.

Боковое стабильное положение

Существуют различные варианты бокового стабильного положения, каждый из которых должен обеспечивать положение тела пострадавшего на боку, свободный отток рвотных масс и секретов из ротовой полости, отсутствие давления на грудную клетку.

Этапы помещения пострадавшего в боковое стабильное положение:

1. снять с пострадавшего очки и положить их в безопасное место;

2. опуститься на колени рядом с пострадавшим и убедиться, что обе его ноги выпрямлены;

3. ближнюю к спасателю руку пострадавшего отвести в сторону до прямого угла к туловищу и согнуть в локтевом суставе таким образом, чтобы ладонь ее оказалась повернутой кверху;

4. вторую руку пострадавшего переместить через грудь, а тыльную поверхность ладони этой руки удерживать у ближней к спасателю щеки пострадавшего;

5. второй рукой захватить дальнюю от спасателя ногу пострадавшего чуть выше колена и потянуть ее кверху так, чтобы стопа не отрывалась от поверхности;

6. удерживая руку пострадавшего прижатой к щеке, потянуть пострадавшего за ногу и повернуть его лицом к спасателю в положение на бок;

7. согнуть бедро пострадавшего до прямого угла в коленном и тазобедренном суставах;

8. чтобы сохранить дыхательные пути открытыми и обеспечить опок секретов, отклонить голову пострадавшего назад. Если необходимо сохранить достигнутое положение головы, поместить руку пострадавшего под щеку;

9. проверять наличие нормального дыхания каждые 5 мин;

10. перекладывать пострадавшего в боковое стабильное положение на другом боку каждые 30 мин во избежание синдрома позиционного сдавления.

Алгоритм мероприятий при обструкции дыхательных путей инородным телом

Большинство случаев обструкции дыхательных путей инородным телом связано с приемом пищи и происходит при свидетелях. Принципиальным является своевременное распознавание обструкции и дифференциация от других состояний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью, цианозом и потерей сознания.

Алгоритм оказания помощи зависит от степени обструкции.

При обструкции легкой степеничеловек может ответить на вопрос «Вы поперхнулись?», говорит, кашляет, дышит. В таком случае необходимо поддерживать продуктивный кашель и наблюдать за пострадавшим.

При обструкции тяжелой степеничеловек не может ответить на вопрос, не может говорить, может кивнуть, не может дышать или дышит хрипло, производит беззвучные попытки откашляться, теряет сознание.Общим признаком всех вариантов обструкции является то, что, если она происходит во время приема пищи, человек хватается за горло.

При обструкции тяжелой степени с сохраненным сознанием необходимо выполнить 5 ударов по спине:

• встать сбоку и несколько позади от пострадавшего;

• поддерживая пострадавшего одной рукой за грудь, второй наклонить его вперед настолько, чтобы, когда инородное тело сместится, оно выпало бы изо рта, а не опустилось глубже в дыхательные пути;

• нанести до пяти резких ударов основанием ладони в область между лопаток;

• после каждого удара проверять,не освободились ли дыхательные пути; стремиться, чтобы каждый удар был результативным, и стараться добиться восстановления проходимости дыхательных путей за меньшее число ударов.

Если 5 ударов по спине оказались неэффективными, необходимо выполнить 5 толчков в область живота(прием Геймлиха):

• встать сзади от пострадавшего и обхватить его на уровне верхней части живота обеими руками;

• наклонить его туловище вперед;

• сжать руку в кулак и поместить его между пупком и мечевидным отростком грудины;

• обхватить кулак кистью второй руки и сделать резкий толчок по направлению внутрь и вверх;

• повторить манипуляцию до пяти раз;

• если обструкцию устранить не удалось, повторять попеременно по пять раз удары по спине и толчки в живот.

Если пострадавший теряет сознание, аккуратно положить его на землю, вызвать экстренную службу и начать компрессии грудной клетки, которые будут способствовать изгнанию инородного тела из дыхательных путей. При проведении реанимационных мероприятий в данном случае, при каждом открывании дыхательных путей следует проверять ротовую полость на предмет наличия инородного тела, вытолкнутого из дыхательных путей.

Если после разрешения обструкции у пострадавшего сохраняется кашель, затруднение глотания, это может означать, что части инородного тела все еще остаются в дыхательных путях, и пострадавшего нужно отправить в лечебное учреждение. Всех пострадавших, которым оказывали помощь с применением ударов по спине и толчков в живот, следует госпитализировать и обследовать на предмет травм.

РАСШИРЕННЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Алгоритм реанимационных мероприятий, техника компрессий грудной клетки и искусственной вентиляции те же, что и в базовой СЛР.

Расширенные реанимационные мероприятия различаются в зависимости от исходного ритма, определяемого по кардиомонитору.

При наличии фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульсавыполняется дефибрилляция, которую сочетают с выполнением СЛР. Промежутки между выполнением разрядов дефибриллятора составляют 2 минуты. Каждые 3-5 минут показано введение адреналина по 1 мг в/в, внутрикостно или внутритрахеально

В случае определения ритма, не поддающегося дефибрилляции (асистолия, электромеханическая диссоциация)дефибрилляция не проводится. СЛР сочетают с введением адреналина 1 мг каждые 3-5 минут.

Лекарственные препараты при расширенных реанимационных мероприятиях

Предпочтительными путями введения лекарств при остановке кровообращения являются: внутривенный(центральные или периферические вены),внутрикостный(при наличии специальных устройств) ивнутритрахеальный(наименее предсказуемая фармакокинетика препаратов).

Адреналин– альфа-адренергические свойства адреналина вызывают периферическую вазоконстрикцию (без сужения сосудов головного мозга и сердца), вследствие чего увеличивается перфузионное давление в миокарде и головном мозге. Бета-адренергическое действие адреналина оказывает кардиотонический эффект в период после восстановления самостоятельной сердечной деятельности. Сочетанное альфа- и бета-адренергическое действие адреналина способствует повышению сердечного выброса и артериального давления в начале спонтанной реперфузии, что увеличивает мозговой кровоток. Адреналин в значительной степени ухудшает микроциркуляцию и способствует развитию дисфункции миокарда в постреанимационном периоде. Во время проведения расширенной реанимации адреналин следует вводить по 1 мг каждые 3-5 мин.

Атропин– обладает М-холинолитическими свойствами. Во время проведения реанимационных мероприятий вводится дробно по 0,5-1,0 мг до суммарной дозы 3 мг. В малых дозах может вызывать брадикардию вследствие атриовентрикулярной диссоциации.

Амиодарон (кордарон)– антиаритмический препарат, обладающий свойствами препаратов III класса (блокада калиевых каналов), I класса (блокада натриевых каналов), IV класса (блокада кальциевых каналов), а также неконкурентнымингибированием бета-адренорецепторов. Вводится в дозе 300 мг болюсно при рефрактерной ФЖ или ЖТ без пульса (если неэффективны 3 попытки дефибрилляции). Разводить амиодарон можно только 5% глюкозой. Инъекцию предпочтительно производить в центральную, а не в периферическую вену (риск развития тромбофлебита). При рецидиве ФЖ/ЖТ без пульса - дополнительно 150 мг, затем - инфузия 900 мг/сут.

Лидокаин– обладает свойствами антиаритмического препарата I класса. Показания для введения - те же, что для амиодарона. Используется при отсутствии последнего.

Магния сульфат– показан при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, развивающихся на фоне гипомагниемии. Начальная доза 2 г (8 ммоль) за 1-2 мин, повторные дозы - через 10-15 мин.

Кальция хлорид– показан при электромеханичесской диссоциации. Начальная доза 10 мл 10% раствора (6,8 ммоль кальция). При ОК возможна быстрая инъекция, при лечении аритмий - только медленная.

Бикарбонат натрия– применяется для коррекции ацидоза, на фоне которого будут неэффективны другие лекарственные препараты. Вводится 50-100 мл 8,4% раствора (1 ммоль/кг, не более 0.5 ммоль/кг каждые 10 мин) под контролем кислотно-основного состояния крови (артерия, центральная вена).

Внутривенная инфузия– остановка кровообращения всегда сопровождается абсолютной или относительной гиповолемией, поэтому показана внутривенная инфузия кристаллоидов или коллоидов, гипертонического раствора глюкозы, гемотрансфузии.

Варианты выполнения компрессий грудной клетки в стационарных условиях

Для выполнения компрессий грудной клетки в условиях стационара наряду с непрямым массажем сердца нашли применение:

• открытый массаж сердца (при травме грудной клетки, во время или сразу после кардиохирургической операции),

• вставленные абдоминальные компрессии,

• активные компрессии-декомпресии,

• импедансное пороговое устройство,

• устройства для механической СЛР (жилетные или поршневые).

В специализированных лечебных учреждениях возможно проведение реанимационных мероприятий с использованием аппаратов искусственного кровообращения, внутриаортальной баллонной контрпульсации, экстракорпоральной мембранной оксигенации.

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

• Коррекция всех видов гипоксии (искусственная вентиляция легких, инфузионная и трансфузионная терапия, вазопрессоры и инотропы, антиаритмические препараты).

• Расширенный гемодинамический, респираторный и церебральный мониторинг.

• Лабораторный и инструментальный контроль.

• Медикаментозная седация.

• Противосудорожная терапия.

• Контроль гликемии (менее 10 ммоль/л, избегать гипогликемии).

• Контроль температуры тела (коррекция гипертермии, искусственная гипотермия).

ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ДЕТЕЙ

В алгоритме СЛР для детей имеются следующие отличияот алгоритма для взрослых:

• СЛР начинать с 5 искусственных вдохов;

• при проведении искусственного дыхания младенцу (ребенок до 1 года) нельзя разгибать голову; следует губами обхватывать рот и нос младенца одновременно;

• после проведения 5-и начальных искусственных вдохов проверить наличие признаков восстановления спонтанного кровообращения (пульсация на центральных артериях), потратив на это не более 10 сек;

• при выявлении признаков восстановления спонтанного кровообращения следует при необходимости продолжать искусственное дыхание;

• при отсутствии признаков спонтанного кровообращения – начать компрессии грудной клетки;

• компрессии грудной клетки осуществлять на нижнюю часть грудины (найти мечевидный отросток и отступить на толщину одного пальца выше), на 1/3 глубины грудной клетки ребенка 2-мя пальцами у младенцев, одной или двумя руками – у детей старше 1 года;

• продолжать СЛР в соотношении 15:2;

• при оказании помощи по поводу обструкции дыхательных путей инородным телом толчки в живот (прием Геймлиха)не используются вследствие высокого риска повреждений внутренних органов у младенцев и детей;

• при выполнении ударов по спинеу младенцев и детей удерживать ребенка в положении спиной вверх, голова при этом должна быть направлена вниз;

• толчки в грудную клетку у младенцев: положить ребенка на спину таким образом, чтобы голова была ниже туловища. Это легко достигается расположением свободной руки вдоль спины ребенка, при этом пальцы охватывают затылок. Опустить руку, удерживающую ребенка, ниже своего колена (или перевалить через колено). Определить место, на которое будет оказываться давление (нижняя часть грудины, приблизительно на один палец выше мечевидного отростка). Выполнить пять толчков грудной клетки; прием напоминает непрямой массаж сердца, но выполняется более отрывисто, резко и в более медленном темпе.Толчки в грудную клетку у детей старше 1 года– по обычной методике.

Если реаниматор не обучен выполнению СЛР у детей, следует использовать алгоритм для взрослых. СЛР следует начать с выполнения 5 искусственных вдохов.

ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Необходимость в проведении СЛР у новорожденных возникает в случае внутриутробной гипоксии, недоношенности (срок гестации менее 35 недель), многоплодной беременности, трудностях при родоразрешении. Данные ситуации обычно прогнозируемы, поэтому специализированный персонал должен быть подготовлен к приему такого новорожденного.

Принципиальным элементом реанимационных мероприятий у новорожденных является профилактика охлаждения, которое происходит очень быстро. С этой целью все реанимационные мероприятий проводятся в теплом помещении, на теплой поверхности или под источником тепла; новорожденного сразу же после рождения высушивают и накрывают теплым одеялом. Наиболее эффективным методом для глубоко недоношенных новорожденных является помещение их (кроме головы) в пластиковый пакет и затем - под источник тепла.

Начальная оценка тяжести состояния новорожденного и планирование дальнейших реанимационных мероприятий проводятся по шкале Апгар (дыхание, частота сердечных сокращений, цвет кожных покровов, мышечный тонус). Тактильная стимуляция при протирании новорожденного обычно достаточна для индукции дыхания.

Алгоритм реанимационных мероприятий у новорожденных:

• обеспечить проходимость дыхательных путей; осторожно отсосать содержимое ротоглотки;

• если самостоятельное дыхание не появилось, начать искусственное дыхание с частотой 30/мин. У доношенных новорожденных использовать воздух, у недоношенных - 100% кислород. Критерий эффективности реанимационных мероприятий - рост частоты сердечных сокращений в течение 30 сек от начала вентиляции легких. Опытный специалист может выполнить интубацию трахеи.

• компрессии грудной клетки будут эффективными только в том случае, если проводится эффективное искусственное дыхание. Частота компрессий - 60/мин. Глубина - 1/3 глубины грудной клетки. Каждые 30 сек проверять ЧСС и прекратить компрессии при ЧСС более 60/мин;

• если, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, частота сердечных сокращений новорожденного менее 60/мин, следует в/в (через катетер в пупочной вене) ввести 10-30 мкг/кг адреналина, 1-2 ммоль/кг гидрокарбоната натрия, при необходимости - кристаллоиды 10 мл/кг;

Новорожденные, которым проводились реанимационные мероприятия, нуждаются в тщательном постреанимационном наблюдении и уходе.

КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ (утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950)

Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:

• при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;

• при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;

• при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

• при наличии признаков биологической смерти;

• при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

Типичные ошибки при проведении базовых и расширенных реанимационных мероприятий:

• Затягивание начала СЛР и проведения дефибрилляции, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры.

• Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц.

• Неправильная техника проведения компрессий грудной клетки (редкие или слишком частые, поверхностные компрессии, неполная релаксация грудной клетки, перерывы в компрессиях при наложении электродов, перед и после нанесения разряда, при смене спасателей).

• Неправильная техника искусственного дыхания (не обеспечена проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха, гипервентиляция).

• Потеря времени на поиск внутривенного доступа.

• Многократные безуспешные попытки интубации трахеи.

• Отсутствие учета и контроля проводимых лечебных мероприятий.

• Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий.

• Ослабление контроля над больным после восстановления кровообращения и дыхания.

ПРОВЕДЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОСОБЫХ СИТУАЦИЯХ

Отравления

При проведении СЛР при отравлениях следует в первую очередь помнить о безопасности спасателя, особенно если обнаружена сразу группа отравленных. При отравлениях цианидами, производными серы, коррозивными веществами и органофосфатами следует избегать проведения искусственного дыхания изо рта в рот. Важным является оевременная идентификация отравляющего вещества, что поможет в дальнейшем лечении. При тяжелых отравлениях возможно при СЛР использовать большие, чем рекомендованные, дозы лекарств.

Особенностью проведения реанимационных мероприятий является использование антидотов отравляющих веществ. Так при отравлении опиоидами применяется налоксон, трициклическими антидепрессантами – натрия гидрокарбонат, угарным газом – гипербарическая оксигенация.

Утопление

При спасении утопающего из воды всегда следует помнить о собственной безопасности, избегать погружения в воду всеми способами и выполнять извлечение из воды двумя спасателями.

Необходимо предпринять все возможные меры для стабилизации шейного отдела позвоночника, поскольку риск его повреждения при утоплении высок (дайвинг, водные лыжи, признаки травмы и алкогольного опьянения).

Главной причиной остановки кровообращения при утоплении является дыхательная гипоксия, поэтому искусственное дыхание приобретает ключевое значение. Реанимационные мероприятия нужно начать с 5-и искусственных вдохов, которые можно сделать в воде.

Компрессии грудной клетки проводятся по стандартной методике.

При наличии гипотермии (менее 30⁰С) не следует вводить лекарства и проводить более трех попыток дефибрилляции до тех пор, пока температура не поднимется выше 30⁰С. Требуется активное согревание и тщательный мониторинг температуры тела.

Общее переохлаждение

При общем переохлаждении пострадавший может переносить значительно большие периоды ОК, поэтому только прогрессирование достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несов­

местимой с жизнью, может быть противопоказанием к проведению СЛР.

СЛР проводятся по стандартному алгоритму с учетом следующих особенностей:

• Гипотермия может вызвать повышенную ригидность грудной клетки, что затрудняет компрессии и искусственное дыхание.

• Лекарственные препараты будут неэффективны при гипотермии, поэтому их введение следует отсрочить до согревания пострадавшего (выше 30°С).

• Аритмии (кроме фибрилляции желудочков), возникающие при гипотермии, самостоятельно разрешаются при согревании.

• У пострадавшего в состоянии гипотермии можно использовать наружный дефибриллятор и наносить разряды ручного дефибриллятора максимальной энергии. Если 3 последовательных разряда не эффективны, следует отложить дефибрилляцию до согревания пострадавшего.

Остановка кровообращения при беременности

Одним из важнейших элементов патогенеза ОК при беременности является аортокавальная компрессия, которая становится клинически значимой уже на 20-й нед беременности. Поэтому при проведении СЛР у беременной во всех случаях следует руками смещать матку влево и, если возможно, наклонять тело беременной на левый бок под углом 15-30 градусов.

При сроке гестации менее 20 нед. необходимости в экстренном родоразрешении (кесаревом сечении) нет, поскольку беременная матка в такие сроки не вызывает гемодинамически значимой аортокавальной компрессии.

При сроках 20-25 нед.экстренное родоразрешение (в течение 4-5 мин после остановки кровообращения) будет иметь своей целью спасение жизни матери, но не ребенка.

В более поздние сроки гестации (более 25 недель) имеется вероятность спасти и мать, и ребенка.

Остановка кровообращения при поражении электрическим током

При проведении СЛР могут возникнуть сложности в обеспечении проходимости дыхательных путей вследствие ожогов лица и шеи. Также следует помнить о возможном наличии травмы шейного отдела позвоночника. При поражении электрическим током возможна изолированная остановка дыхания, требующая проведения искусственного дыхания во избежание последующей гипоксической остановки кровообращения. При поражении переменным током чаще развивается фибрилляция желудочков, постоянным – асистолия.

Список литературы

1. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. О.А. Долиной. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 576 с.

2. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник. - 5-е изд., перераб. и доп. / В.К. Гостищев – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

3. EuropeanResuscitation Council Guidelines for resuscitation 2010. Resuscitation2010,81. –P. 1219-1276.

4. Мороз В.В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация / В.В Мороз и др. – М.: НИИ ОР РАМН, ГОУ ВПО МГМСУ, 2011. – 48 с.

5. Неговский В.А. Постреанимационная болезнь. / В.А. Неговский., А.М. Гурвич, Е.С. Золотокрылина. – М.: Медицина, 1987. – 241 с.

6. Неговский B.A. Очеркиnoреаниматологии / В.А. Неговский. – М.: Медицина, 1986. – 254 с.

7. Петров С.В. Общая хирургия: учебник – 3-е изд., перераб. и доп. / С.В. Петров. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с.

8. Постановление Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. № 950 г. Москва «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека»

9. Проект приказа Минздрава России от 30 октября 2012 г. «Об утверждении Порядка по констатации смерти мозга человека и Формы протокола установления диагноза смерти мозга человека».

10. Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация/ П. Сафар, Н. Бичер. – М.: Медицина, 2003.– 552 с.

Приложение 1

УТВЕРЖДЕНА

постановлением Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 № 950