Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России)

Методические указания

ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ

Тюмень, 2013

ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ

Реаниматология- наука о закономерностях угасания жизни, принципах оживления организма, профилактике и лечении терминальных состояний.

Интенсивная терапия- это лечение больного, находящегося в терминальном состоянии, что подразумевает искусственное замещение жизненно важных функций организма и управление ими.

Реанимация- это интенсивная терапия при остановке кровообращения и дыхания.

Терминальные состояния- это своеобразный патологический симптомокомплекс, проявляющийся тяжелейшими нарушениями функций органов и систем, с которыми организм без помощи извне справиться не может. Другими словами это состояния,пограничные между жизнью и смертью.

Умирание может быть следствием развития любого тяжелого заболевания, травмы, утопления, отравления, термического воздействия и т.д., каждое из которых имеет свои характерные симптомы.

Однако процесс умирания имеет не только свои специфические особенности, зависящие от характера той или иной патологии, но и общие закономерности. Наиболее важной особенностью процесса умирания является то, что организм своими силами не в состоянии приостановить этот процесс, и без помощи извне смерть неизбежна.

Второй особенностью процесса умирания является общий патофизиологический механизм, возникающий независимо от причины умирания - та или иная форма гипоксии, которая по ходу умирания приобретает характер смешанной с преобладанием циркуляторных нарушений, часто сочетаясь сгиперкапнией.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ УМИРАНИЯ

1. Преагональное состояние

2. Терминальная пауза

3. Агония

4. Клиническая смерть

5. Биологическая смерть

Критерии диагностики терминальных состояний

На догоспитальном этапеоцениваются параметры жизненно важных систем организма:

Центральная нервная система

• Наличие сознания или степень его угнетения

• Состояние зрачков и их реакция на свет

• Сохранность рефлексов (роговичный)

Дыхательная система

• Наличие спонтанного дыхания

• Частота, ритмичность и глубина дыхания

Сердечно – сосудистая система

• Цвет кожных покровов

• Наличие пульса и его характер на периферических артериях

• Наличие и величина артериального давления

• Наличие пульса на центральных артериях

• Наличие тонов сердца

На специализированном этапев лечебных учреждениях для оценки жизненно важных функций организма используются:

• Электрокардиография

• Исследование газов крови

• Электроэнцефалография

• Мониторинг артериального давления и контроль центрального венозного давления (ЦВД)

• Специальные методы диагностики причины терминального состояния

ПРЕАГОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

В преагональном состоянии основным видов обмена является аэробное окисление. Уровень обмена несколько повышен, происходит расщепление гликогена печени и мышц, собственных протеинов и жиров, но вследствие тяжелой гипоксии процесс расщепления протекает с образованием значительного количества недоокисленных продуктов обмена, что усугубляет метаболический ацидоз. Клинически преагония проявляется спутанностью сознания различной степени. Происходит нарушение функции внешнего дыхания: дыхание поверхностное, частое. Страдает и деятельность сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся в снижении систолического АД до 50-60 мм.рт.ст. Пульс нитевидный, определяется как на периферических, так и центральных артериях.

Нарушения дыхания и кровообращения вызывают развитие тяжелой тканевой гипоксии. Вместе с тем, в преагональном состоянии основным видов обмена является аэробное окисление. Уровень обмена несколько повышен, происходит расщепление гликогена печени и мышц, собственных протеинов и жиров, но вследствие тяжелой гипоксии процесс расщепления протекает с образованием значительного количества недоокисленных продуктов обмена, что усугубляет метаболический ацидоз.

В преагональном состоянии основным видов обмена является аэробное окисление. Уровень обмена несколько повышен, происходит расщепление гликогена печени и мышц, собственных протеинов и жиров, но вследствие тяжелой гипоксии процесс расщепления протекает с образованием значительного количества недоокисленных продуктов обмена, что усугубляет метаболический ацидоз.

ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПАУЗА

Этот переходный период продолжается от 5-10 сек до 3-4 мин и характеризуется тем, что у больного после тахипноэ наступает апноэ, резко ухудшается сердечно-сосудистая деятельность, исчезают конъюнктивальные и роговичные рефлексы. Считается, что терминальная пауза возникает в результате преобладания тонуса парасимпатической нервной системы над симпатической в условиях гипоксии.

АГОНИЯ

Комплекс последних проявлений компенсаторных возможностей организма, непосредственно предшествующих смерти. На этом этапе отсутствует регулирующая роль коры головного мозга. Регуляция жизненно важных функций организма осуществляется бульбарными центрами, расположенными в подкорке и менее чувствительными к гипоксии. В период агонии полностью угнетены окислительные процессы в организме, жизнедеятельность его поддерживается за счет анаэробного гликолиза, что приводит к накоплению недоокисленных метаболитов (молочной, пировиноградной, ацетоуксусной). Гликолиз является компенсаторной реакцией в условиях экстремального воздействия, но она не выгодна для организма, так как при окислении одного и того же количества субстрата образуется энергии в 15-20 раз меньше. В связи с угнетением ферментов тканевого дыхания кислород в ЦНС не усваивается.

Клинически агония проявляется отсутствием сознания, глубоким угнетением рефлексов. Зрачок сужен, реакция его на свет ослабевает. Типичным признаком агонии является агональное дыхание - слабые, редкие дыхательные движения малой амплитуды, либо короткие максимальные вдохи и быстрые полные выдохи с большой амплитудой и частотой 2-6 в минуту. В крайней стадии агонии в дыхании участвуют мышцы шеи и туловища - голова запрокидывается, рот широко открыт, возможно появление пены у рта. Агональное дыхание может переходить в предсмертное стридорозное дыхание. Сознание отсутствует. Характерно резкое угнетение деятельности сердечно-сосудистой системы – систолическое АД снижено до 40-50 мм.рт.ст., пульсация определяется только на центральных артериях.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

Это своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже нельзя назвать жизнью. Она начинается с момента прекращения деятельности ЦНС, кровообращения и дыхания и продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в тканях, прежде всего головного мозга. С момента наступления этих необратимых изменений начинается биологическая смерть. Принято считать, что в обычных условиях срок клинической смерти у человека составляет 4-5 мин. Клиническая смерть является еще обратимым этапом умирания, когда возможно восстановить основные жизненные функции организма. Длительность клинической смерти в основном зависит от исходного состояния организма. При длительном процессе умирания с истощением энергетических ресурсов необратимость изменений наступает быстро и период клинической смерти сокращается. Если кровообращение прекращается внезапно на фоне относительно удовлетворительного общего состояния (фибрилляция желудочков), период клинической смерти более продолжительный. В условиях гипотермии, когда уровень метаболизма значительно снижен, и, соответственно, уменьшена потребность в О₂, период клинической смерти удлиняется до 0,5 часа.

Основными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания, самостоятельного дыхания, пульсации на магистральных артериях, расширение зрачков(развивается в течение 1 мин после ОК),арефлексия(отсутствие роговичного рефлекса и реакции зрачков на свет).

Клиническая смерть развивается в результате остановки кровообращения (ОК).

Виды прекращения кровообращения

По этиологиивыделяют два варианта ОК:

• Первичная– развивается вследствие патологических процессов в миокарде (острая ишемия, инфаркт миокарда, кардиомиопатии, врожденные и приобретенные нарушения проводимости идр.)

• Вторичная– развивается вследствие экстракардиальных причин (тяжелая дыхательная, циркуляторная, гемическая или тканевая гипоксия вследствие асфиксии, утопления, массивной кровопотери; гипогликемия, гипотермия, тяжелый ацидоз, гипо-/гиперкалиемия, интоксикация, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, травма).

По патогенезувыделяют три варианта ОК:

• Фибрилляция желудочков (ФЖ)– хаотическое асинхронное возбуждение отдельных мышечных волокон или небольших групп волокон с остановкой сердца и прекращением кровообращения. На ЭКГ ФЖ выглядит как непрерывные волны различной формы и амплитуды с частотой 400-600/мин (мелковолновая ФЖ) или более крупные и редкие волны с частотой 150-300/мин (крупноволновая ФЖ). Также ОК развивается при желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса, которая имеет склонность перерождаться в ФЖ.

• Асистолия– вариант ОК, при котором отсутствуют деполяризация желудочков и сердечный выброс.

• Электромеханическая диссоциация (ЭМД)– вариант ОК при наличии организованной электрической активности сердца. На ЭКГ могут выявляться любые ритмы, кроме ФЖ и ЖТ без пульса. ЭМД развивается вследствие неспособности миокарда сократиться в ответ на электрическую деполяризацию. В определенных ситуациях отмечаются сокращения миокарда, но слишком слабые для обеспечения эффективного кровообращения. Основные причины ЭМД – экстракардиальные.

При отсутствии своевременного лечения описанные механизмы ОК часто последовательно сменяют друг друга: ЖТ без пульса —► ФЖ—► ЭМД —► асистолия.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ– необратимый этап умирания организма, развивающийся вслед за клинической смертью при отсутствии или неэффективности реанимационных мероприятий. Диагноз биологической смерти устанавливают при наличии трупных изменений.

К ранним трупным изменениямотносят: высыхание и помутнение роговицы, “кошачий глаз” (овальный зрачок) при надавливании на глазное яблоко.

К поздним трупным изменениямотносят:

1. Трупные пятна– багрово-фиолетовое окрашивание кожи за счет стекания крови в нижерасположенные участки тела. Появляются через 2 – 4 часа после прекращения сердечной деятельности. В течение 12 – 14 часов после наступления биологической смерти пятна изменят свою окраску при надавливании (стадия гипостаза). В последующем окраска кожных покровов не изменяется.

2. Трупное окоченение- это уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивных движений в суставах. Появляется через 2 – 4 часа от момента остановки сердца, разрешается через 3 – 4 суток.

3. Трупное разложениепоявляется в поздние сроки. Характеризуется гнилостным распадом тканей. На скорость трупного разложения оказывают влияние условия внешней среды. Наиболее активно оно протекает при высокой температуре и высокой влажности воздуха.

Поздние трупные изменения относят к достоверным признакам биологической смерти.

Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950.

СМЕРТЬ ГОЛОВНОГО МОЗГА человека наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

Смерть мозга может возникнуть в результате его первичного или вторичного повреждения:

• смерть мозга в результате его первичного поврежденияразвивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.;

• вторичное повреждениемозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в том числе при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

Диагноз смерти мозга человека устанавливается комиссией врачей медицинской организации, где находится пациент. Комиссию возглавляет заведующий отделением анестезиологии-реанимации, а во время его отсутствия лицо, замещающее его, или ответственный дежурный врач медицинской организации.

В состав комиссии включаются: врач-анестезиолог-реаниматолог с опытом работы в отделении анестезиологии-реанимации не менее 5 лет, врач-невролог со стажем работы по специальности не менее 5 лет. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются врачи-специалисты по функциональным и рентгенэндоваскулярным исследованиям, в том числе и приглашенные из других медицинских организаций. Для установления смерти мозга у детей в состав комиссии включается врач-педиатр со стажем работы по специальности не менее 5 лет и врач-невролог, оказывающий медицинскую помощь детям со стажем работы не менее 5 лет. Ответственным за установление диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, медицинской организации, где пациент умер. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.

Условием для констатации смерти головного мозгаявляется исключение следующих воздействий: интоксикации, включая лекарственные; первичная гипотермия; гиповолемический шок; метаболические эндокринные комы; применение наркотизирующих средств и миорелаксантов; воздействия лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу; метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно-основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга.

При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 34⁰С, систолическое артериальное давление для взрослых не ниже 90 мм рт. ст., для детей в возрасте 1 – 3 года – не менее 75 мм рт. ст., от 4 до 10 лет – не менее 85 мм рт. ст., от 11 до 18 лет – не менее 90 мм рт. ст.

В случае снижения систолического артериального давления ниже этих минимальных значений, оно должно быть повышено методами интенсивной терапии, включая нормализацию объема циркулирующей крови и внутривенным введением лекарственных препаратов, повышающих артериальное давление.

Для установления диагноза смерти мозга человека является наличие комплекса обязательных клинических критериев:

• полное и устойчивое отсутствие сознания (кома, то есть отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражители);

• атония всех мышц;

• отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;

• отсутствие реакции максимально расширенных зрачков (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей-более 4 мм). При этом должно быть подтверждено, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось, глазные яблоки неподвижны;

• отсутствие корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных, фарингеальных и трахеальных рефлексов;

• отсутствие спонтанного дыхания на основе специально разработанного разъединительного теста – апное-тест.

Дополнительными (подтверждающими) тестамиявляютсяэлектроэнцефалография (ЭЭГ)ицифровая субтракционная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Для выполнения ЭЭГ-исследования используются энцефалографы, имеющие не менее 8 каналов регистрации. Для смерти головного мозга характерным является отсутствие биоэлектрической активности мозга.

Цифровая субтракционная панангиография необходима для определения состояния мозгового кровообращения. Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

Показанием для выполнения ЭЭГ у детей и взрослых, цифровой субтракционной панангиографии у взрослых являются травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, травма глазных яблок, перфорация барабанных перепонок, краниофациальная травма.

У детей цифровая субтракционная панангиография магистральных сосудов головы является обязательной.

Для взрослых пациентов диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов и апноэтического теста.

У детей диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов, апноэтического теста, результатов цифровой субтракционной панангиографии магистральных сосудов головы.

Продолжительность наблюдения.

При первичном поражении головного мозга продолжительность наблюдения у взрослых не должна быть менее 6 часов, а у детей – не менее 12 часов с момента первой констатации признаков биологической смерти.

При вторичном поражении головного мозга продолжительность наблюдения как у взрослых, так и у детей не должна быть меньше 24 часов.

При наличии признаков интоксикации процедура установления диагноза смерти мозга у детей и взрослых проводится не ранее чем через 72 часа после их устранения.

По окончании процедуры констатации смерти мозга человека оформляется Протокол установления диагноза смерти мозга, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от №.

Постреанимационная болезнь

При успешном оживлении человека после ОК развивается постреанимационная болезнь (В.А. Неговский, 1979), которая является следствием патологических процессов, развившихся как во время ОК (глобальная ишемия), так и после оживления (реперфузия).

Постреанимационная болезнь включает в себя повреждение головного мозга (кома, судороги, когнитивные нарушения, смерть мозга), миокарда (сократительная дисфункция), системный ответ организма на ишемию/реперфузию (активация иммунной и свертывающей систем, развитие полиорганной недостаточности), обострение сопутствующих хронических заболеваний. Больные в постреанимационном периоде нуждаются в комплексном лечении в отделении реаниматологии.

Проведение реанимационных мероприятий

Классическая последовательность реанимационных мероприятий была сформулирована П. Сафаром:

• Элементарное поддержание жизни (срочная оксигенация)

- A (Airways) – восстановление проходимости дыхательных путей.

- В (Breathing) – поддержание дыхания.

- С (Circulation) – поддержание кровообращения.

• Дальнейшее поддержание жизни (восстановление спонтанного кровообращения)

- D (Drugs) – введение лекарств и жидкостей.

- Е (ECG) – электрокардиография.

- F (Fibrillation) – лечение фибрилляции.

• Продолжительное поддержание жизни (церебральная реанимация и лечение в постреанимационном периоде).

- G – оценка состояния в постреанимационном периоде.

- Н – защита мозга.

- I – комплексная интенсивная терапия в отделении реаниматологии.

Независимо от причины клинической смерти, реанимационные мероприятия должны быть начаты в пределах 5 мин от остановки кровообращения (ОК) во избежание развития необратимых изменений в головном мозге.

Принципиальным является раннее распознавание и раннее начало сердечно-легочной реанимации (СЛР) очевидцами ОК, поскольку квалифицированная медицинская помощь всегда будет оказана с задержкой (5-8 мин в лучших центрах Европы). Только два мероприятия СЛР – ранние компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца) и ранняя дефибрилляция – увеличивают выживаемость больных с ОК. Раннее начало компрессий грудной клетки увеличивает выживаемость больных в 2-3 раза. Компрессии грудной клетки и дефибрилляция, выполненные в течение 3-5 мин от ОК, обеспечивают выживаемость 49-75%. Каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает вероятность выживания на 10-15%.

Все реанимационные мероприятия делятся на базовые и специализированные.Специализированную реанимациюпроводит медицинский персонал, обладающий специальными знаниями, опытом и техническим оснащением.Базовую реанимациюдолжен уметь проводить медицинский работник любой специальности.

Базовые реанимационные мероприятия включают в себя следующий перечень навыков:

• обеспечение проходимости дыхательных путей,

• непрямой массаж сердца,

• искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) без использования специальных устройств за исключением защитных приспособлений;

• применение автоматического наружного дефибриллятора.