Министерство здравоохранения рф

ГОУ ВПО Тюменская государственная

медицинская академия

Кафедра общей хирургии

Методические рекомендации

Обследование хирургического больного

Тюмень - 2012 г.

Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета.

Составители: профессор Алиев Ф.Ш., доцент Горбачев В.Н., доцент Чернов И.А., доцент Барадулин А.А., к.м.н. Комарова Л.Н.

Утверждено ЦКМС ТюмГМА в качестве учебно-методического пособия

Изложены понятие о принципах и основных методах физикального обследования больного. Рассмотрены лабораторные и инструментальные исследования, включая современные методы. Дополнено и переработано в 2007 г.

Обследование хирургического больного.

Работа в общехирургической клинике требует от ее сотрудников ежедневной заботы о том, чтобы быть в курсе новейших достижений медицины и техники, а также не забывать основ диагностики и врачебного искусства. Большинство этих основ было заложено в далеком прошлом и разумно упрочено нашими предшественниками.

Но и сегодня анамнезу и точному обследованию следует уделять основное внимание при первой встрече с больным. Именно они составляют основу для целенаправленного применения технических методов исследования. Для постановки диагноза и тесно связанных с ним показаний к операции необходимо все данные, полученные при физикальном обследовании, увязать их с картиной заболевания. Выяснить характер болезни, определить степень операционного риска, тактику дальнейшего лечения можно лишь в том случае, если обследование больного будет проводиться по заранее выработанному плану, а не отрывочно, хаотично.

Студент должен знать:

1. Принципы и методику последовательного опроса хирургического больного.

2. Основные методы физикального обследования: пальпацию, перкуссию, аускультацию.

3. Значение и показатели лабораторной диагностики.

4. Инструментальные методы обследования.

5. Схему построения клинического диагноза для хирургического больного.

Студент должен уметь:

1. Правильно собирать у больного жалобы, анамнез заболевания и жизни, а также исследовать местный статус.

2. Проводить объективное исследование, включая приемы пальпации, перкуссии, аускультации.

3. Оценивать различные показатели лабораторной диагностики.

4. Применять данные инструментальных методов обследования.

5. Обосновать и сформулировать клинический диагноз.

План темы:

1. Методика последовательного опроса пациента (выяснение жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни и т. д.).

2. Методы объективного исследования (пальпация, перкуссия, аускультация).

3. Лабораторные методы диагностики и их клиническое значение.

4. Инструментальные методы обследования (рентгенологические, функциональные, ультразвуковые, эндоскопические). Компьютерная и ЯМР –томографии

5. Построение клинического диагноза.

Жалобы больного на момент осмотра (госпитализации в стационар)

Важными моментами обследования хирургического больного являются выяснение жалоб, анамнеза заболевания, а также тщательное и подробное исследование местного статуса.

Хирург, как и другой врач-клиницист, обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Однако основное внимание он должен уделять выяснению патологических изменений, составляющих сущность хирургического заболевания.

ОПРОС.

Врач в определенной последовательности ведет опрос, стремится выяснить ту или иную сторону заболевания. Из полученных при опросе сведений должны учитываться только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность заболевания.

Обследование начинают с выяснения ЖАЛОБ больного. Необходимо охарактеризовать каждую из них. Так, при наличии болей следует выяснить точную локализацию и иррадиацию их, время появления, стойкость, интенсивность и характер, повторяемость и периодичность возникновения, связь болевых ощущений с физическим напряжением, травмой, физиологическими отправлениями, сочетание болей с головокружением, потерей сознания, колебания температуры тела с момента возникновения заболевания и появления болей. При жалобах на рвоту следует уточнить характер рвотных масс, частоту возникновения рвоты, связь с другими жалобами, наступает ли облегчение после рвоты. К основным жалобам относят болезненные(беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу. Вариант вопросов:

На что жалуется больной? Что Вас беспокоит?

1. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

2. Время появления (днем, ночью).

3. Факторы, вызывающие болезненные ощущения ( физическое или

4. психическое напряжение, прием пищи и т. д.).

5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимаю­щий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д-, его интенсивность и продолжительность.

6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление?

По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каж­дой основной жалобы больного.

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быст­роту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).

При выяснении ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesismorbi)

нужно выяснить время появления первых признаков болезни и развитие его до настоящего времени в хронологическом порядке. Сколько раз ранее лечился по данному заболеванию, где, когда; амбулаторно, в стационаре, какова их интенсивность в динамике, схожесть, различие, чем они завершились, в том числе и операции. Как часто бывают обострения болезни, их сезонность, зависимость от тех или иных причин (с работой, питанием и т. д.). Следует также изучить имеющиеся у больного медицинские документы: справки, выписки из истории болезни, анализы, данные рентгенологического исследования и зафиксировать их в истории болезни. Следует помнить, что у тяжелых больных, при ранениях, шоке анамнез собрать ни всегда удается, да и нет необходимости его собирать скрупулезно при смертельных кровотечениях. Иногда сведения удается собрать от сопровождающего, родственников.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО(anamnesisvitae)

включает очень краткие биографические данные о больном с указанием характера роста и развития, условий быта и труда, питания. В какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образо­вание; неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобож­ден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез: для женщин — время появления менструаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количест­во отделений. Возраст вступления в брак. Беременность, роды и аборты (са­мопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные сме­ны, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физиче­ское и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Про­фессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей).

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количе­ство проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пи­щи, калорийность и т. д.

Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количест­ве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употреб­ление наркотиков. Токсикомания.

Перенесенные заболевания: в хронологической последова­тельности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ра­нения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо ука­зать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаме­нители, были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парен­теральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых про­дуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергиче­ских реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность ( с какого возраста, причина, группа инвалидности).

Наследственность.

Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, при­чины смерти (указать, в каком возрасте). История жизни больного у хирургических больных излагается очень кратко, все время помня о взаимосвязи ее с течением данной патологии. При критических состояниях этот раздел заполняется после выведения больного из этого состояния.

Далее переходят к объективному обследованию больного (STATUSpraesens) с использованием общих клинических методов: осмотра, термометрии, пальпации, перкуссии, аускультации.

ОСМОТР (рис. 1,2). При общем осмотре следует обращать внимание на общее состояние больного, телосложение, поведение (адекватное, неадекватное, спокойное, безразличное и т. д.), осанку, мышечную систему, выражение лица, кисти рук, окраску кожи, рубцы, ранения. Если в этой фазе обследования будут установлены также такие симптомы, как рвота, диарея или недержание кала, следы которых имеются на нижнем белье, макроскопические изменения мочи, то они включаются в осмотр и фиксируются письменно. Это относится и к больным в бессознательном состоянии. Незыблемым при осмотре является правило сравнивать строение и форму симметричных частей тела – больное место с соответствующим здоровым, например, если надо исследовать больное колено, необходимо обнажить и осмотреть и другое колено. Визуально определяют положение, подвижность, форму, объем, изменение кожных складок и нормальных линий, направление оси органа, окраску и прозрачность исследуемых частей. По внешнему осмотру можно судить о тяжести состояния больного ( страдальческое лицо, безразличие, чрезмерная разговорчивость, заторможенность и т. д.). В зависимости от этого нужно ускорить или продолжить подробное объективное исследование. При крайней бледности и резкой заторможенности можно ожидать скорого наступления шока, резкие очертания мышц живота может свидетельствовать о перитоните и т. д.

ПОЛОЖЕНИЕ. Изменения скелета, мышечные контрактуры и параличи, врожденные и приобретенные заболевания и другие нарушения могут обусловить необычное положение органа или части тела. Если способность самостоятельно не нарушена, говорят об активном положении. При пассивном положении больной лежит неподвижно, его голова и конечности свешиваются ввиду своей тяжести. Больные с острыми болями в животе лежат неподвижно на спине, согнув ноги в коленных суставах, или сидят резко согнувшись вперед и прижав ноги и руки к животу. Это вынужденное положение. Необходимо взять за правило осматривать всех больных, за исключением тяжелых, как в положении лежа, так и стоя. Это очень важно при заболеваниях нижних конечностей, позвоночника и других болезнях, например при врожденной водянке яичка и семенного канатика, когда жидкость из брюшной полости может при стоянии опускаться в мошонку, паховую область, а в горизонтальном положении больного –уходить обратно. Изменения положения скелета могут возникать быстро, остро, как это имеет место при переломе костей, вывихе, растяжении связочного аппарата, или постепенно- в случаях деформирующего и разрушающего действия воспаления костей и суставов и пр. При осмотре конечности необходимо выяснить наличие нарушения ее оси, что имеет значение при переломах и вывихах. Осью верхней конечности является линия, проходящая через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. Ось нижней конечности проходит от передневерхней ости подвздошной кости через середину надколенника и промежуток междуIиIIпальцами стопы.

Рис. 1 Общий осмо

Рис.1. Общий осмотр.

Нарушения нормальной оси конечности могут быть обусловлены переломами, вывихами, деформациями в области суставов и на протяжении диафизов костей. Измененная ФОРМА исследуемой части тела прежде всего привлекает внимание врача. При этом принято различать припухлость и опухоль- термины, постоянно смешиваемые. Припухлость может быть обусловлена воспалением, отеком, новообразованием. Опухоль- это новообразование, которое может иметь различную величину, местоположение, форму, которое может смещаться (например, смещение опухоли щитовидной железы при акте глотания). Форма опухоли может быть округлой, грушевидной, продолговатой и т. д.). Круглая форма опухоли свойственна кисте, атероме, дермоиду и др.; опухоль, имеющая ножку, относится чаще всего к доброкачественным полипозным новообразованиям, а злокачественные опухоли, наоборот, имеют широкое и мало отличимое невооруженным глазом основание обычно с измененным кожным покровом. ОКРАСКА кожных покровов дает представление как об общем состоянии больного, так и о местном процессе. Кожный покров может быть розоватым или бледным, а при истощении- с землистым оттенком. Соломенно-желтый цвет кожи больного со злокачественным образованием указывает на выраженную интоксикацию, кахексию.

Рис.2 Местный осмотр.

Местное окрашивание кожного покрова и изменение его зависят от расстройства кровообращения или от нарушения пигментации. Локальная бледность кожи свидетельствует о резком нарушении артериального кровообращения, цианоз- о недостаточном насыщении кислородом артериальной крови или о венозном застое. Гиперемия кожи зависит от воспаления. Возможно наличие местных изменений кожи, таких, как пятно, узелок, узел, пузырь с гнойным или водянистым содержимым, волдырь, эритема, струп, трещины, язвы, эрозии. Рубцы могут остаться от вакцинации, после оспы, волчанки, трофической язвы ( на голени), туберкулезного лимфаденита (на шее), сифилиса; после перенесенной операции.

Следует указать величину рубца, его локализацию, подвижность, цвет.

ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА. Повышение температуры тела- наиболее характерный симптом для больных с воспалительными заболеваниями, при гнойных заболеваниях отмечается перемежающаяся температура тела. Благоприятное течение процесса приводит к снижению и нормализации. Повышение температуры тела с ознобом является ярким симптомом гнойной инфекции и характерно для септикопиемии. Важно определить соотношение частоты пульса и температуры тела: ускорение пульса при понижении температуры является неблагоприятным симптомом и свидетельствует об ухудшении состояния.

Местная температура кожи определяется прикладыванием кисти тыльной стороной – местное повышение ее при сравнении с симметричным участком тела свидетельствует о воспалительном процессе в коже или глубжележащих тканях (флегмона, остеомиелит, воспаление сустава и др.) или злокачественном новообразовании. Снижение местной температуры наблюдается при гангрене, закупорке артериальных стволов и спазме мелких артерий, отморожении, терминальных состояниях.

ИЗМЕРЕНИЕ ОРГАНОВ ИЛИ ЧАСТЕЙ ТЕЛА.

Для более точного определения величины опухолевидного образования или размеров органа следует произвести их измерение. Измеряют окружность живота (асцит, опухоль), конечности (уменьшенная в объеме конечность при атрофии мышц, увеличенная – при отеке); увеличение объема конечности является признаком венозного или лимфатического стаза. Измерение окружности и длины конечности как на поврежденной конечности, так и на здоровой. Полученные данные сравнивают. Длину и окружность конечности измеряют сантиметровой лентой. При исследовании конечностей определяют мышечную силу – противодействие движениям больного в различных направлениях. Ощущения исследующего дают ему возможность сравнить силу симметричных мышц. Более точные объективные данные получают при исследовании силы мышц с помощью динамометра.

ПАЛЬПАЦИЯ (ощупывание). Пальпацию необходимо производить обеими руками при определенном положении больного. Пальпируют теплыми руками, начиная с области, удаленной от болезненного очага, и лишь постепенно приближаясь к нему. Начинают с осторожной поверхностной пальпации и постепенно переходят к более глубокой. Грубое же начало сразу делает исследование живота невозможным и безрезультатным.

Пальпация дополняет данные, полученные при осмотре. С ее помощью точно определяют положение, форму и величину патологических образований. Затем переходят к изучению консистенции исследуемого образования и тканей. При этом в тканях могут накапливаться жидкость, газ и плотные продукты, что определяется по изменению консистенции. Накопление жидкости в тканях бывает в форме инфильтрации или в виде скопления в отдельной полости. Консистенцию образования определяют ощупыванием. Оно может быть плотным, как дерево, кость, камень; мягким, тестоватой консистенции (палец погружается при пальпации, оставляя ямку); эластичным, как резиновый мяч и т. д. Повышенная болевая чувствительность при надавливании пальцем указывает на место патологического процесса.

Для скопления в полости или в мешотчатой опухоли гноя, серозной жидкости или крови (гнойник, киста, гематома) характерен симптом флюктуации, а в некоторых случаях определяется эластичная напряженность.

Флюктуация зависит от передачи колебания жидкости, вызываемого особым приемом давления на стенки полости, который выполняют следующим образом: один или два пальца одной руки кладут на одну сторону припухлости, а пальцами другой руки делают быстрые короткие толчки на другой- первая рука ощущает передачу этих толчков. Этим приемом определяется умеренное скопление жидкости при наличии гнойных очагов, скопление жидкости в брюшной полости. При больших кистозных образованиях пользуются видоизмененным приемом, а именно кладут ладонь одной руки на какую-либо сторону опухоли, а другой постукивают по противоположной стороне. Возникающие волнообразные движения жидкости ощущаются правой рукой. При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистен­ция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости. Пальпацию лимфатических узлов производят осторожными круговыми движениями II-III-IVпальцев; определяют локализацию пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и под­ключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величину, форму, консистенцию, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

С помощью пальпации определяют изменение объема опухоли, например при сосудистых опухолях (ангиомах) и грыжах. Ангиомы, варикозные узлы при сдавлении опорожняются от крови, которая уходит по сосудам, а при грыжах содержимое уходит в брюшную полость, полость черепа. Смещаемость опухоли определяют пальпацией. При этом решают вопрос, откуда исходит опухоль (кожа, мышцы, кости). Отсутствие смещения характерно для злокачественных опухолей, тогда как доброкачественные опухоли сравнительно подвижны относительно окружающих

тканей. Для уточнения характера опухоли в различных органах см. табл.№1.

Таблица №1.