Предварительная и непосредственная подготовка больного к общей анестезии

С целью уменьшения риска предстоящей операции и обеспечения благоприятного течения послеоперационного периода в случаях выраженных функциональных нарушений (III—V степени тяжести соматического состояния) проводят предоперационную подготовку. Ее содержание и длительность зависят от исходного состояния больного, имеющейся у него сопутствующей патологии, объема и характера операции. Чем тяжелее состояние больного и выше риск, тем больше прилагают усилий для его снижения. Особое внимание следует уделять улучшению или нормализации функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, так как смерть на операционном столе и в ближайшем послеоперационном периоде в основном вызвана их нарушением.

Устранение недостаточности кровообращения в предоперационном периоде представляет нередко трудную задачу (см. гл. 21). Решение ее во многом зависит от правильного выбора и дозировки средств, улучшающих деятельность сердца (кардиотропные, коронарорасширяющие, антиаритмические, диуретики и пр.). Наряду с этим важно устранить выраженную анемию и гипопротеинемию, нормализовать ОЦК, произвести коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, в частности устранить гипокалиемию.

С целью улучшения функции дыхания предусматривают санацию трахеобронхиального дерева, восстановление проходимости дыхательных путей и другие мероприятия. Важно доходчиво рассказать больному, как он должен дышать и заниматься дыхательной гимнастикой до операции и, особенно, после нее при постепенном переводе с ИВЛ на самостоятельное дыхание.

Предоперационная подготовка должна предусматривать и коррекцию других выраженных функциональных и метаболических нарушений: белкового и углеводного обмена, гемостаза, КОС, функций почек, печени, нервной и эндокринной систем.

Для профилактики регургитации, рвоты не менее чем за 6 часов до операции пациенту запрещают принимать пищу и жидкости. С целью уменьшения секреции желудочного сока вечером, накануне операции назначают блокаторы ионной помпы (омепразол, нексиум, лосек).

Предположить наличие синдрома полного желудка можно:

• при приеме пищи или жидкости менее чем за 6 ч до операции;

• у беременных в последний триместр беременности;

• у роженниц непосредственно после родов;

• после недавней травмы;

• при развитии острого живота (включая аппендицит);

• при нарушении функции ЦНС;

• при нарушении проходимости ЖКТ (пептические язвы,стеноз привратника, желудочно-кишечные кровотечения);

• при сахарном диабете (декомпенсация).

При наличии синдрома полного желудка необходимо установить оро-, назогастральный зонд, эвакуировать желудочное содержимое, ввести в/в церукал.

Для подготовки кишечника перед плановыми операциями проводится очистительная клизма. Современной альтернативой очистительным клизмам является прием perosспециальных растворов с микроэлементами (препараты «Фортранс», «Форлакс»).

Перед операциями с применением общей анестезии пациент должен снять зубные протезы.

Необходимо опорожнить мочевой пузырь утром перед операцией. При необходимости контроля диуреза во время операции, послеоперационном периоде производится катетеризация мочевого пузыря.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Под премедикацией понимают непосредственную медикаментозную подготовку к общей анестезии, преследующую несколько важнейших задач:

1. предотвращение предоперационного эмоционального стресса;

2. достижение нейро-вегетативной стабилизации;

3. снижение реакции на внешние раздражители;

4. уменьшение секреции желез;

5. создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков;

6. профилактика аллергических реакций в ответ на применение в процессе анестезии медикаментов и инфузионных сред.

Основу премедикации составляет надежная защита больного от предоперационного эмоционального стресса, неизбежным следствием которого является комплекс соматовегетативных расстройств: активация симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, гипердинамические реакции кровообращения, активация дыхания и разных видов метаболизма, особенно углеводного.

При поступлении в операционную больного с неэффективной премедикацией или без нее наблюдаются эмоциональное возбуждение, затрудняющее нормальный контакт и манипуляции с больным, повышенная реакция на внешние раздражители, в обычных условиях переносимые больным спокойно (венопункция и др.), увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений, повышение потливости, трудность достижения стабильной анестезии, несмотря на повышенный расход общих анестетиков. В этом состоянии, особенно у больных тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, возможно развитие стрессорных сердечно-сосудистых реакций (трудно купируемая артериальная гипертензия, тахиаритмия, ишемия миокарда), стрессорной гипергликемии.

Мероприятия по устранению предоперационного эмоционального напряжения следует начинать не в день операции, а, по крайней мере, накануне. Больных с тяжелой сопутствующей патологией и угрозой развития стрессорных сердечно-сосудистых нарушений целесообразно переводить на малые поддерживающие дозы транквилизаторов за несколько дней до операции, а иногда и на весь период предоперационного обследования.

Для обеспечения указанных выше основных компонентов премедикации в анестезиологии применяют несколько групп фармакологических средств: снотворные (барбитуратыы), психотропные средства (транквилизаторы бензодиазепинового ряда, нейролептики), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и антигистаминные средства.

Снотворные средства. Барбитураты длительного действия являются классическими представителями снотворных. Они оказывают седативное, снотворное и противосудорожное действие и не обладают анальгетическими свойствами. Чаще всего назначают внутрь фенобарбитал в дозе 0,1—0,15 г (2 мг/кг).

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда оказывают седативное, снотворное действие, устраняют тревогу и вегетативные дисфункции, усиливают влияние наркотических, снотворных веществ, повышают устойчивость к боли, вызывают умеренное расслабление мышц центрального происхождения. Уникальные свойства бензодиазепинов делают их незаменимым, ведущим средством непосредственной подготовки больных к общей анестезии, оперативному или диагностическому вмешательству.

В клинической практике с целью премедикации применяют: феназепам – 10 мг per os, диазепам (сибазон, седуксен, реланиум) – 5-10 мг в/м, мидазолам (флормидал, дормикум) – 0,05–0,15 мг/кг в/м.

Нейролептики.

Дроперидол – нейролептический препарат из группы бутирофенонов. Обладает выраженным противорвотным эффектом. Имеет отчетливый α-адренолитический эффект. Обладает местноанальгетическим и антиаритмическим действием. Вызывает умеренную тахикардию и при отсутствии гиповолемии – умеренное снижение АД. Доза для премедикации – 2,5-5 мг в/м. У части пациентов вызывает психический дискомфорт, внутреннее беспокойство. Поэтому для премедикации дроперидол сочетают с другими препаратами.

Наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон, фентанил)длительное время являлись неотъемлемой частью премедикации. Указанные препараты назначались с целью седативного воздействия, для потенцирования действия общих анестетиков.

В настоящее время в связи с наличием побочных эффектов (дисфория, тошнота, рвота, гипотензия, угнетения дыхания) применение этих препаратов с целью премедикации ограничено и показано при наличии выраженного болевого синдрома у пациента. Для достижения седативного эффекта целесообразнее использовать транквилизаторы, поскольку они лишены побочных свойств анальгетиков.

Антигистаминные средства.Блокируют рецепторы, чувствительные к гистамину, не влияя на синтез и выделение свободного гистамина. Для премедикации чаще применяются блокаторы гистаминовых H₁-рецепторов: димедрол, супрастин, тавегил. Они являются специфическими антагонистами гистамина, обладают противоаллергическими, седативными и снотворными свойствами. Эти препараты назначают в сочетании с другими средствами премедикации за 30-40 мин до начала общей анестезии.

М-холиноблокаторы (атропин, скополамин, метацин)блокируют М-холинорецепторы внутренних органов, уменьшая или прекращая взаимодействие с ними медиатора ацетилхолина. Антихолинергические свойства указанных препаратов позволяют эффективно блокировать вагусные рефлексы и снизить секрецию бронхиального дерева. Препараты этой группы потенциально опасны при нарушениях ритма, при тиреотоксикозе. При отсутствии противопоказаний назначаются за 30-40 минут до начала общей анестезии.

Схемы премедикации для практического применения.

Универсальной схемы премедикации для всех пациентов не существует. Сочетание препаратов для премедикации подбирается анестезиологом индивидуально для каждого пациента.

Вечером, накануне операции (за 30 минут до сна) пациентам назначают транквилизатор perosили в/м (феназепам, диазепам) в сочетании с барбитуровыми снотворными (фенобарбитал). Использование барбитуратов ограничивают или исключают у больных с тяжелым нарушением функции печени или почек.

Ниже приведены некоторые схемы премедикации, назначаемые за 30- 40 минут до общей анестезии:

• промедол 1% - 1,0 мл, атропин 0,1%-1,0 мл, супрастин – 1,0 мл в/м;

• диазепам 5 -10 мг, дроперидол 2,5 -5 мг, фентанил 1,6 мг/кг, атропин 0,1%-1,0 мл (в отсутствие противопоказаний) в/м;

• диазепам 5 -10 мг, дроперидол 2,5 -5 мг, фентанил 1,6 мг/к, супрастин – 1,0 мл в/м;

• промедол 1% - 1,0 мл, диазепам 5 -10 мг, атропин 0,1%-1,0 мл в/м.

После премедикации пациента доставляют в операционную на каталке.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА В ОПЕРАЦИОННОЙ

Больной находится на операционном столе в положении на спине с отведенной левой рукой, шея слегка разогнута, голова покоится на специальном валике.

В операционной обеспечивают условия комфорта:

• температура комфорта;

• укрывание больного до момента вводного наркоза;

• тишина, профессиональные и посторонние разговоры до вводного наркоза запрещены. Не допускается разговор о пациенте в третьем лице.

Производится катетеризация периферической вены катетером и обеспечивается капельная инфузия изотонического раствора хлорида натрия (исключение — кардиохирургия). Следует помнить, что даже у больного, не имеющего причин для возникновения дефицита жидкости в организме, запрет на прием пищи и жидкости (как элемент предоперационной подготовки) создает дефицит объема примерно 15 мл/кг. Таким образом, целесообразно провести инфузию 500—750 мл раствора до начала вводного наркоза.

Если больной поступает с канюлированной веной, убеждаются в правильности стояния катетера, меняют инфузионную систему («капельницу»). При наличии гиповолемии выполняется катетеризация центральных вен (подключичной, внутренней яремной). Отсутствие адекватного венозного доступа – одна из важнейших причин анестезиологических катастроф.

Если пациент проявляет повышенное беспокойство или по тем или иным причинам задерживается операция (вводный наркоз), эффект премедикации усиливают дополнительным введением соответствующих препаратов (мидазолам, диазепам).

На теле пациента фиксируют электроды, датчики и манжеты для неинвазивного мониторинга. Измеряют и фиксируют в наркозной карте исходные показатели пациента.

Под левую лопатку подкладывают «ложку» дефибриллятора. Больной готов к вводному наркозу. Вводный наркоз проводится в присутствии оперирующего хирурга, который готов приступить к операции сразу же после разрешения анестезиолога.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Все способы общей анестезии (наркоза) могут быть разделены на фармакодинамические(анестезия осуществляется путем введения лекарственных веществ) инефармакологические.

Нефармакологические методы общей анестезии:

Комбинированная электроанестезия– применяются специальные аппараты для дачи наркоза.

Комбинированная электростимуляционная анестезияможет быть разделена начрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС)иэлектроакупунктурную анальгезию (ЭАП).

Гипноанестезия– применение наркоза для обезболивания.

Нефармакологические методы общей анестезии не нашли широкого применения в практическом здравоохранении.

Фармакодинамические методы общей анестезии делят на простую (однокомпонентную)икомбинированную (многокомпонентную)анестезию.

При простом наркозевыключение сознания, анальгезия и мышечная релаксация достигаются одним анестетиком. К достоинствам этого вида наркоза следует отнести относительную простоту. Недостатком следует считать необходимость высокой концентрации анестетика, что ведет к усилению его негативных и побочных действий на органы и системы.

При комбинированном наркозеосуществляется введение комбинации препаратов для общей анестезии, а также их сочетание с препаратами других фармакологических групп. Применение комбинации препаратов взаимно усиливает их действие и нивелирует развитие побочных действий со стороны органов и систем.

В зависимости от пути поступления анестетикав организм выделяютнеингаляционныйиингаляционный наркоз (табл. 1).

Таблица 1