Уточняющие исследования

Орган	Исследования
Легкие	переднезадняя и боковая проекции, компьютерная томография (КТ), пункционная биопсия.
Печень	Лабораторное: определение ферментов; Рентгенологическое: ультразвуковое сканирование с пункционной биопсией, КТ, при необходимости селективная ангиография, лапароскопия.
Кости	Сцинтиграфия, передняя и задняя проекции, томография, КТ, ренгенография.
Головной мозг	КТ
Лимфатические узлы	КТ, ультразвуковое сканирование с пункционной биопсией, иногда лимфография, операционная биопсия.
P.S. При асците, плеврите	Ультразвуковое сканирование, исследование пунктата на опухолевые клетки.

Исследование артерий: пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы, выраженность пульса­ции, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Опре­деление пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедрен­ных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.). При артериальных аневризмах ощущается особая вибрация, имеющая характер журчания, жужжания. Синхронная с сердечными сокращениями пульсация характерна для пульсирующей гематомы.

Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса,

Исследование вен: пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.

Выслушивание яремной вены (“шум волчка”).

Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения.

Уплотнение и болезненность вен с указанием вены и протяженности уп­лотнения или болезненности.

Пальпацией могут выявляться хруст, треск и крепитация. Это бывает при скоплении воздуха (подкожная эмфизема), газа (анаэробная инфекция). КРЕПИТАЦИЯ определяется при легком нажиме на кожу. При кровоизлиянии со сгустками крови пальцы ощущают легкий хруст, напоминающий хруст снега; при наложениях фибрина во влагалищах сухожилий во время сгибания пальцев кисти ясно слышен особый треск. При переломах трубчатых костей движение отломков дает отчетливую крепитацию вследствие трения костных обломков друг о друга.

Пальпацию живота выполняют по методу Образцова- Стражеско, она является ценным способом исследования органов брюшной полости, в том числе и при воспалительных процессах.

При пальпации (рис.№3,4,5) живота необходимо добиваться полного расслабления брюшной стенки. Для этого больного кладут на твердую кушетку без подушки, предлагают согнуть ноги и дышать спокойно и равномерно, но неглубоко, так как при глубоком форсированном дыхании живот сильно втягивается, что мешает преодолевать сопротивление мышц. Исследование лучше всего проводить обеими руками, положив ладони со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку и медленно погружая их вглубь. Затем делают скользящие движения в направлении, перпендикулярном оси исследуемого органа. Таким образом устанавливают положение органа или опухоли, величину и форму последней и смещаемость при дыхательных движениях. При пальпации определяется наличие болезненности и рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки, опухолевидных образований. С помощью пальпации устанавливается также наличие ряда специальных болевых симптомов (Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Образцова и др.). Дополняется пальпация живота аускультацией (см. дополнительно табл. №2).

ПЕРКУССИЯ.

Этот метод исследования приобретает большое значение при многих заболеваниях внутренних органов. При перкуссии определяют границы сердца и легких, а также наличие жидкости (гноя) в плевральной полости или полости перикарда.

Выстукивание живота позволяет определить наличие, уменьшение или даже полное исчезновение печеночной тупости, жидкости в брюшной полости. Степень вздутия живота. Перкуссия живота может выявить местную болезненность. Скопление жидкости наблюдается при перитонитах. Она выявляется при перкуссии по притуплению в отлогих местах живота, причем притупление перемещается при изменении положения больного. Для получения этого симптома сначала производят перкуссию живота при положении больного на спине и далее, не меняя положения своей руки, лежащей на животе больного, просят больного повернуться на бок, после чего продолжают перкуссию. Скопление жидкости и появление тупого звука наблюдается в той половине живота, на которой лежит больной. В противоположной половине живота, где при первоначальном положении больного был тупой звук, определяется тимпанит.

С помощью перкуссии можно определить также вздутие кишечника, что наблюдается при перитонитах и других воспалительных процессах в брюшной полости.

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

Этот метод позволяет определить характер сердечных тонов (усиление, ослабление) или шумов (систолический, диастолический), дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное и др.) и хрипов (сухие, крепитирующие, влажные). Полное отсутствие кишечных шумов при аускультации живота свидетельствует об отсутствии кишечной перистальтики (атония) и

Рис.3. Ощупывание- пальпация одной рукой

Рис.4. Ощупывание- пальпация одной рукой с помощью другой руки.

Рис.5. Ощупывание - бимануальная пальпация.

Таблица №2.

ПРОЦЕСС ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Методы обследования	Вопросы
Анамнез. Настоящее заболевание:	Больного просят ответить на вопросы: Что? Где? Когда? Почему?
Перенесенные заболевания:	Какое? Когда? Лечение : консервативное? Оперативное?
Целенаправленные вопросы:	Характер боли: висцеральная или соматическая? Ее изменение в процессе заболевания?
Функциональные расстройства:	Акт дефекаций и характер испражнений? Задержка газов и –или дефекации? Нерегулярность дефекации в последнее время? Тенезмы? Свежая кровь в кале? Мелена? Жирный кал? Количество испражнений и сколько раз в сутки? Рвота (когда? время появления от начала заболевания) и чем? Желтуха?
Осмотр общий: Выражение лица Глаза	- боль? -абдоминальное лицо? -желтушность? -анемия?
местный	Тургор кожи и наполнение вен Уровень передней брюшной стенки по отношению к грудной клетке Вздутие и асимметрия Рубцы Противоестественный задний проход: (где?, одно-или двуствольный?) Голова медузы Тип оволосения.
Пальпация поверхностная: Глубокая: печень, селезенка, аорта, позвоночник, слепая кишка, патологические образования. Особые приемы: симптом Мэрфи, псоас-симптом, боль от сотрясения.	Начинать на здоровой стороне! Кожа, подкожная клетчатка, мышцы, фасции, брюшина, рубцы -особенности: защитное напряжение боль при надавливании боль при отдергивании руки: (местная, перекрестная) боль при постукивании (местная, перекрестная)
Ректальное исследование:	Опухоли, предстательная железа, дугласово пространство.
Выстукивание.	Определение размеров печени, селезенки и патологических образований; наполненные желудок и мочевой пузырь, асцит, метеоризм, отсутствие печеночной тупости при свободном газе.
Выслушивание:	Кишечные шумы, стеноз сосудов.

характерно для тяжелого перитонита; шум «падающей капли», усиленная перистальтика отмечаются при кишечной непроходимости и т. д.

Аускультация органов опорно-двигательного аппарата имеет меньшее значение, чем пр исследовании внутренних органов. Однако метод местного выслушивания в отдельных случаях (при внутрисуставных повреждениях, переломах длинных трубчатых костей, аневризмах) может быть использован для получения дополнительных диагностических данных, например при выявлении крепитации при переломах. При переломах отмечается также нарушение проводимости звука по кости при поколачивании по одному из отломков.

При аускультации сосудов в норме над магистральной артерией часто выслушивается проводной тон удара пульсовой волны. Аускультацию следует проводить во всех точках, особенно при обследовании больного с атеросклеротическим поражением артериальных сосудов. При сужении или расширении артерии выслушивается систолический шум, при сбросе крови из артериального в венозное русло- систолодиастолический шум, при аневризме-«шум волчка».

После минимального клинического обследования на основании субъективных и объективных данных выставляется предварительный диагноз. Он формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамне­стических данных и результатов объективного физикального исследования больного.

В формулировке предварительного заболевания должны быть выделены:

а) диагноз основного заболевания, включая указание степени (ста­дии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологи­ческого процесса, степени (стадии) функциональных расстройств;

б) диагноз осложнения основного заболевания;

в) диагноз сопутствующего заболевания.

Нередко предварительный диагноз может быть окончательным.