- •КЛАССИФИКАЦИИ, АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
- •СОДЕРЖАНИЕ
- •Диагноз сахарного диабета и другие категории гипергликемии (ВОЗ, 1999)
- •Дифференциальный диагноз между СД 1 и 2 типа в детской возрасте
- •С 6 мес. и старше
- •После 8-10 лет
- •Возраст
- •Контроль гликемии перед каждым введением инсулина!
- •Общий объем щитовидной железы (см3) = V правой доли + V левой доли
- •Классификация йоддефицитных заболеваний
- •Йоддефицитные заболевания\состояния
- •Фетальный
- •Течение
- •Первичное
- •Вторичное
- •Смешанное
- •1. При вторичном ожирении назначается этиопатогенетическая терапия:
- •а) устранение факторов, которые могут вызвать или поддержать патологический процесс в межуточном мозге (опухоли мозга)
- •Причина
- •Лечение
- •А. Наследственный изолированный дефицит ГР
- •В. Дефекты развития гипоталамо-гипофизарной системы
- •Критерии диагностики дефицита СТГ у детей
- •Классификация несахарного диабета
- •Клинические симптомы:
- •Причины первичной хронической надпочечниковой недостаточности
- •Принципы лечения хронической надпочечниковой недостаточности
- •Клинические признаки гипогонадизма у мальчиков:
- •УЗИ надпочечников
- •Задача № 1
- •Задача № 2
Причины гипогонадизма у детей и подростков:
Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм
Врожденный |
|
• Хромосомные аномалии (синдром Шерешевского- |
|
|
|
|
Тернера, синдром Кляйнфельтера) |
|
|
• Анорхизм, крипторхизм |
|
|
|
• Нарушения стероидогенеза в гонадах |
|
Приобретенный |
|
• |
Травма, перекрут яичка или яичника |
|
|
• |
Инфекции (эпидемический паротит, краснуха) |
|
|
• |
Облучение, противоопухолевая терапия |
|
|
• |
Аутоиммунный процесс |
|
Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм |
||
Врожденный |
|
• Синдром Кальмана |
|
|
|
• Пангипопитуитаризм |
|
|
|
• Наследственные синдромы: Лоуренса-Муна- |
|
|
|
|
Барде-Бидля и Прадера-Вилли |
|
|
• Врожденная гипоплазия надпочечников и |
|
|
|
|
гипогонадотропный гипогонадизм (у мальчиков) |
|
|
• Дефект рецептора ЛГ-РГ |
|
Приобретенный |
|
• Опухоли гипоталамуса и гипофиза |
|
|
|
• Инфекционные поражения ЦНС (менингит, |
|
|
|
|
энцефалит) |
|
|
• Облучение ЦНС |
Клинические признаки гипогонадизма у мальчиков:
•Отсутствие вторичных половых признаков в 14-15 лет;
•Уменьшенные размеры полового члена и яичек (длина < 2,5 см); при
пальпации тестикулы плотные или очень дряблые;
•Детская мошонка: подтянутая, отсутствие складчатости, пигментации;
•Отсутствует или развито крайне скудно половое оволосение;
•Отсутствие юношеских угрей на лице;
•Высокорослость и евнухоидные пропорции телосложения, плохо развиты скелетные мышцы, часто наблюдается ожирение;
•Высокий тембр голоса;
•Отсутствие эрекций и поллюций.
Клинические признаки гипогонадизма у девочек:
•Клинические проявления гипофункции яичников развиваются к 13-15 годам: вторичные половые признаки отсутствуют или слабо выражены, отсутствует
регулярный менструальный цикл.
•Отсутствует феминизация телосложения, м.б. евнухоидные пропорции тела.
•Наружные половые органы и внутренние гениталии (матка, трубы)
инфантильны.
•Задержка роста, наличие малых аномалий развития (стигмы) характерны для
синдрома Шерешевского-Тернера.
•Ожирение, задержка роста и умственного развития, синдактилия, пигментный
ретинит характерны для синдрома Лоуренса - Муна - Барде – Бидля и Прадера – Вилли.
53
• Нарушение обоняния - характерный симптом для синдрома Кальмана. Примечание: наследственные синдромы Прадера - Вилли, Лоуренса - Муна - Барде
и синдром Кальмана встречается у детей обоих полов.
Дополнительные исследования:
Уровень половых гормонов |
Снижен |
(Т, Э2) в крови |
Повышен - при первичном гипогонадизме, Снижен - |
Уровень ФСГ и ЛГ в крови |
|
|
при вторичном гипогонадизме; |
Проба с хорионическим |
Определение исходного уровня Т и после |
гонадотропином |
введение ХГ 2000 ЕД в\м через 24, 42 и 72 часа. |
|
Если хотя бы в 1 точке уровень Т > 5,0 н\моль\л – |
|
гипогонадизма нет. |
Проба с люлиберином |
Определение исходного уровня ФСГ и ЛГ, затем |
(буселерин): |
после введения ЛГ-РГ (буселерин по 1 капле в |
|
каждую ноздрю носа), через 1 и 4 часа. Если |
|
уровень ЛГ > 10 ЕД/л, то гипогонадизма нет. |
Уровень пролактина |
м. б. повышен |
Исследование кариотипа |
47ХХУ или 47ХХУ/46ХУ - синдром |
|
Кляйнфельтера; |
|
45 XO или 46 XX/45 ХО - синдром Шерешевского - |
|
Тернера; |
|
46 ХУ/46ХХ - истинный гермафродитизм и др. |
УЗИ органов малого таза |
Уменьшенные размеры матки, яичников; |
|
м.б. стреки (при синдроме Шерешевского – |
|
Тернера) |
УЗИ яичек |
М.б. анорхизм, гипоплазия яичек |
Диагностическая |
Проводится для уточнения гонадного пола ребенка |
лапороскопия, лапаротомия, |
|
биопсия гонад |
Отсутствие сперматозоидов или резкое снижение |
Сперматограмма – у юношей |
|
|
их количества (олигоспермия) – |
|
Характерно для синдрома Кляйнфельтера |
Краниограмма, КТ или МРТ |
Для исключения объемных процессов в ЦНС |
г.м., ЭЭГ, глазное дно, поля |
|
зрения |
|
Принципы лечения гипогонадизма у мальчиков:
1.Для стимуляции развития вторичных половых признаков у подростков с
изолированным гипогонадизмом используются пролонгированные препараты эфиров тестостерона – тестостерона энантат, полиэстеры (сустанон, омнандрен).
Лечение следует начинать при достижении костного возраста 13-13,5 лет. Препараты вводятся в\м с интервалом 3-4 недели. Доза препарата составляет
50 мг – в первый, 100 мг – во второй, 200 мг – в третий год лечения.
Для поддерживающей терапии юношам можно использовать препарат тестостерона андеканоат (андриол капсулы 40 мг), а также пластыри и 1%
тестостерон (андрогель) для накожного применения.
2.При гипогонадотропном гипогонадизме – необходимо сочетание препаратов
тестостерона с хорионическим гонадотропином.
3.При множественном дефиците гормонов гипофиза терапию следует начинать препаратами СТГ, по показаниям – левотироксин, глюкокортикостероиды.
4.Взрослым (для стимуляции сперматогенеза) - хумегон, пергонал.
54
Принципы лечения гипогонадизма у девочек:
1) Для инициации пубертата проводится лечение препаратами эстрогенов. Начинать
лечение у девочек, не имеющих сопутствующего дефицита |
гормона роста, |
следует в 13-14 лет при достижении костного возраста 11- |
11,5 лет. В начале |
терапии используют препараты этинил-эстрадиола (микрофоллин), или препараты коньюгированных эстрогенов (премарин) и природных эстрогенов (эстофем,
прогинова). Возможно наружное применение препаратов в виде гелей (дивигель) – на кожу живота. Доза препаратов эстрогенов в начале лечение должна быть
минимальной (не более 1\4 дозы взрослых), т.к. большие дозы эстрогенов вызывают быстрое закрытие зон роста.
2) Через 1 год монотерапии эстрогенами переходят к циклической
заместительной терапии эстроген-прогестагеновыми препаратами: дивина, цикло-
прогинова, трисеквенс. |
|
3) У девочек с множественным дефицитом гормонов гипофиза |
терапию |
эстрогенами следует начинать позже, не ранее 14-15 лет. До этого |
проводится |
ростстимулирующая терапия препаратами гормона роста, по |
показаниям – |
левотироксин, глюкокортикостероиды. |
|
4) При синдроме Шерешевского Тернера с целью увеличения конечного роста терапию необходимо начинать препаратами гормона роста (нордитропин, растан
и др.). Оптимальный возраст ростстимулирующей терапии – 8-11 лет. Применение эстрогенов для стимуляции полового развития рекомендовано начинать не ранее
13-14 лет в минимальных дозах (1\10-1\8 от взрослой дозы), с постепенным
наращиванием до взрослой дозы в течение 2-х лет.
Препараты прогестерона назначаются не ранее, чем через 2 года от начала эстрогенотерапии или после появления менструаций. Синтетические оральные контрацептивы не рекомендуются, т.к. они содержат высокие дозы эстрогенов.
Девочкам с синдромом Шерешесвкого-Тернера используются для постоянной
циклической заместительной терапии эстроген-прогестагеновые |
препараты, |
содержащие естественные эстрогены: дивина, цикло-прогинова, |
трисеквенс, |
антеовин. |
|
НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ – это группа заболеваний,
характеризующихся несоответствием фенотипических половых признаков
генетическому и гонадному полу ребенка.
Основные понятия пола:
Генетический пол |
Определенный набор половых хромосом – ХY или ХХ |
Гонадный пол |
Наличие яичек либо яичников (гонад), формирующихся |
|
из первичной бипотенциальной гонады под действием |
|
различных генов, содержащихся в половых хромосомах |
|
(Х или Y) |
Фенотипический |
Особенности строения внутренних и наружных |
пол |
гениталий. Формирование фенотипического пола |
|
завершается в пубертате при активном влиянии |
|
половых гормонов гонад |
Врожденные нарушения половой дифференцировки
I. Нарушения дифференцировки гонад (яичек или яичников).
55
В основе патогенеза - количественные или качественные аномалии половых хромосом):
•синдром Клайнфельтера;
•синдром Шерешевского-Тернера;
•агенезия гонад (при кариотипе 46ХХ или 46XY);
•смешанная дисгенезия тестикул;
•истинный гермафродитизм (двуполость).
II. Нарушения формирования наружных гениталий при нормально дифференцированных гонадах, соответствующих полу ребенка.
В основе патогенеза - нарушения биосинтеза стероидных гормонов или их рецепторного связывания).
А. Ложный мужской гермафродитизм:
• Врожденные дефекты синтеза тестостерона;
•Дефект 5ά-редуктазы (нарушение превращения тестостерона в более активный
дигидротестостерон - неполная маскулинизация у мальчика);
•Синдром тестикулярной феминизации (нечувствительность к андрогенам, полная и неполная формы);
•Синдром микропениса;
•Врожденная аплазия клеток Лейдига.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГЕРМАФРОДИТИЗМА
АНОМАЛИИ В СТРОЕНИИ НАРУЖНЫХ ГЕНИТАЛИЙ
ГОНАДЫ ПАЛЬПИРУЮТСЯ |
|
ГОНАДЫ НЕ ПАЛЬПИРУЮТСЯ |
|
|
|
УЗИ органов малого таза, определение кариотипа
|
|
|
Матка отсутствует |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие матки |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кариотип 46 XY |
|
|
|
|
46 ХY, 46 ХY/45XХ |
|
|
|
|
46 ХХ |
|
|
|
|
|
|
46ХY/45XХ |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17-ОНР ↑↑ |
|
|
|
|
Ovotestis |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Синдром |
|
Синдром |
|
Дефект синтеза |
|
Синдром |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
неполной |
|
тестикулярной |
|
|
тестостерона; |
|
дисгенезии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
маскулинизации |
|
феминизации |
|
|
Дефицит |
|
тестикулов |
|
|
|
ВДКН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
5ά-редуктазы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
(в пубертате – |
|
(в пубертате – |
|
|
|
|
|
(смешанная |
|
|
|
(дефици |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Истинный |
|
|
||||||||||||
андрогенизация) |
|
феминизация) |
|
|
|
|
|
форма) |
|
|
|
т 21- |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гидрок- |
|
|
гермафродитизм |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
силазы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
56
2.Ложный женский гермафродитизм:
•Врожденная дисфункция коры надпочечников;
•Дефицит ароматазы (нарушение превращения андрогенов в эстрогены, появление у девочек симптомов андрогенизации).
Наиболее частыми вариантами аномалий половых хромосом являются синдром Клайнфельтера (частота 1:300-1000 новорожденных) и синдром
Шерешевского-Тернера (частота 1:2000-5000 новорожденных).
Особенностями гонадной функции в том и другом случае является
гипергонадотропный гипогонадизм.
|
|
Синдром Клайнфельтера |
Генетические нарушения |
• кариотип 47ХХУ, |
|
Клинические симптомы |
• мозаичный вариант 46XY\47XXY |
|
|
||
Основные признаки |
• Высокорослость, евнухоидные пропорции тела |
|
|
|
• Пубертатная гинекомастия; |
|
|
• Уменьшение размеров тестикул и полового |
|
|
члена; |
|
|
• Бесплодие |
Часто |
встречающиеся |
• Врожденные аномалии костной ткани: |
признаки |
|
- клинодактилия, деформация грудины, |
|
|
- гипертелоризм, «готическое» небо, |
|
|
микрогнатия и др.; |
|
|
• Врожденные пороки сердечно-сосудистой |
|
|
системы; |
|
|
• Умственная отсталость у 50% больных; |
Дополнительные |
|
|
исследования: |
|
|
А) Уровень тестостерона |
• В пубертате: уровень Т-снижен, ФСГ, ЛГ – |
|
ФСГ, ЛГ |
|
повышены |
Б) УЗИ яичек |
• Размеры уменьшены |
|
В) сперматограмма |
• Азооспермия |
Принципы лечения синдрома Кляйнфельтера
•терапия препаратами эфиров тестостерона с 13-14 лет (для развития вторичных
половых признаков
•при выраженной гинекомастии - мастэктомия
Синдром Шерешевского-Тернера
Генетические нарушения |
• кариотип 45Х0, |
||
Клинические симптомы |
• мозаичные варианты 45Х0\ 46XХ, 45Х0\46XY |
||
|
|||
Основные признаки |
• Низкорослость; |
||
|
|
• Гипергонадотропный гипогонадизм; |
|
|
|
• Множественные аномалии различных органов и |
|
|
|
систем |
|
Часто |
встречающиеся |
• Врожденные аномалии костной ткани: |
|
признаки |
|
- короткая шея, сколиоз, высокое готическое |
|
|
|
небо, микрогнатия, cubitus valgus, др. |
|
|
|
• Лимфостаз: |
|
|
|
- лимфатический отек стоп, кистей при рождении |
|
|
|
- крыловидные складки шеи, др. |
|
|
|
• Врожденные пороки сердечно-сосудистой |
|
|
|
системы (коарктация аорты, ДМПП, ДМЖП, др) |
|
|
|
• Врожденные пороки мочевыводящей системы; • |
|
|
|
Поражения слухового аппарата (врожденные |
|
|
|
аномалии строения ушных раковин, тугоухость); |
|
Дополнительные |
• Хронический аутоиммунный тиреоидит |
||
|
|||
исследования: |
|
||
а) уровень Э2, ФСГ, ЛГ |
• В пубертате: Э2 – низкий, ФСГ, ЛГ – высокий |
||
б) секреция СТГ |
• Не нарушена |
||
в) УЗИ органов малого таза |
• Уменьшение размеров матки, тонкий |
||
г) УЗИ сердца, органов |
эндометрий, отсутствие яичников (стреки) |
||
|
|||
брюшной полости |
• М.б.выявлены ВПС, пороки развития почек, |
||
д) Костный возраст |
печени, др. аномалии |
||
• Соответствует возрасту, м.б. отставание на 1-2 |
|||
|
|
||
е) глюкозо-толерантный тест |
года |
||
|
|
• М.б.выявлена нарушенная толерантность к |
|
|
|
углеводам |
Принципы лечения больных с синдромом Шерешевского-Тернера:
1.С целью увеличения конечного роста терапию необходимо начинать
рекомбинантным гормоном роста. Оптимальный возраст ростстимулирующей терапии – 8-11 лет
2.Терапия препаратами эстрогенов (низкие дозы) с 14-15 лет с целью стимуляции роста и развития вторичных половых признаков, в дальнейшем - заместительная терапия эстрогенами по стандартной схеме
3.Препараты прогестерона назначаются не ранее, чем через 2 года от начала эстрогенотерапии или после появления менструаций. Для постоянной циклической заместительной терапии эстроген-прогестагеновые препараты,
содержащие естественные эстрогены: дивина, цикло-прогенова, трисеквенс, антеовин.
58
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ У ДЕТЕЙ
Преждевременным половым развитием (ППР) называют появление вторичных половых признаков у девочек до 7- летнего и у мальчиков до 10летнего возраста.
Классификация преждевременного полового развития
I.Истинное преждевременное половое развитие:
1)церебральная форма;
2)идиопатические формы;
3)конституциональные формы;
4)истинное преждевременное половое развитие как синдром;
а) синдром Мак Кюна - Олбрайта - Брайцева; б) синдром Рассела - Сильвера;
в) синдром Вик - Грамбаха; г) ППР при поздно начатом лечении глюкокортикоидами врожденной
дисфункции коры надпочечников.
II.Ложное преждевременное половое развитие:
1)гормонпродуцирующие опухоли яичек;
2)гормонпродуцирующие опухоли яичников;
3)гормонпродуцирующие опухоли надпочечников;
4)врожденная дисфункция коры надпочечников;
5)гонадотропинсекретирующие опухоли печени, хорионэпителиом и другие редкие формы опухолей.
III.Неполные формы преждевременного полового развития:
1)ускоренное телархе;
2)ускоренное адренархе.
59
Алгоритм диагностики и лечения ППР удевочек
Преждевременноетелархе,пубархе,феминизациятелосложения
Костныйвозраст-опережает
УЗИ малоготаза
Размерыматкиияичников Увеличенодиняичник пубертатнойвеличины
ФСГ,ЛГ,Э2-повышены |
ФСГ,ЛГ -норма |
|
Э2-повышен |
||
|
||
ИстинноеППР |
|
|
КТилиМРТг.м. |
Опухольяичника |
Гамартрома Идиопатическаяформа
Операция Агонистылюлиберина
60