Лекция № 18 Коронарная недостаточность

Коронарная недостаточность

Коронарная недостаточность – это типовая форма патологии сердца, которая характеризуется превышением потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма над их притоком по коронарным артериям, а также нарушение оттока от миокарда продуктов обмена веществ, биологически активных соединений, ионов и других агентов.

Факторы, вызывающие дилатацию коронарных сосудов:

• Адреналин

• Предсердный натрийуретический фактор

• PGE₂

• PGI₂(проциклин)

• Оксид азота (NO)

• Аденозин

• Гипоксемия

• Накопление в клетке К⁺, Mg²⁺

Факторы, повышающие тонус коронарных сосудов:

• Норадреналин

• Ангиотензин II

• Вазопрессин

• Эндотелин

• Тромбоксан А₂

• Лейкотриены C D E

• Простагландин F_2α

• Гипероксия

• Накопление внутриклеточного кальция

Регуляция коронарного кровообращения в норме (при адекватных нагрузках на миокард и коронарных сосудах, не поврежденных атеросклерозом).

Повышение влияния симпатоадреналовой системы на сердце, адекватная физическая нагрузка – адекватное повышение нагрузки на миокард – Повышение АД и АТФ-АДФ-АМФ – аденозин – усиление инотропных влияний на сердце.

• Повышение АД стимулирует выработку натрий-уретического гормона – расширение коронарных сосудов;

• Понижение О2, Повышение СО2 – выработка эндотелина в коронарных сосудах – нитрил-оксид-синтетаза – L-аргинин – NO – Расширение коронарных сосудов;

• Понижение О2, Повышение СО2 – выработка эндотелина в коронарных сосудах – образование простагландинов – расширение коронарных сосудов;

• Понижение О2, Повышение СО2 – АТФ-АДФ-АМФ – аденозин способствует закрытию Са²⁺ каналов – расширение коронарных сосудов.

Группы причин коронарной недостаточности:

1. Коронарогенные – уменьшающие или прекращающие приток крови к миокарду по коронарным артериям

2. Некоронарогенные:

• Повышающие расход миокардом кислорода и\или субстратов обмена веществ

• Снижающие содержание кислорода и\или субстратов обмена веществ в крови или субстратов

Факторы, уменьшающие или прекращающие приток крови к миокарду по коронарным артериям:

1. Атеросклероз коронарных артерий

2. Агрегаты форменных элементов крови и тромбы в коронарах

3. Спазм коронарных артерий

4. Низкое давление крови в аорте

Факторы риска: пол (мужской), возраст (мужчины 35-40 лет и позже, женщины после климактерического возраста), наследственность.

Действие эстрогенов:

• Быстрые эффекты (негеномные) – высокая дилатация, высокий NO.

• Длительные эффекты (геномные) – снижение атеросклероза, снижение сосудистых повреждений, высокий рост эндотелиальных клеток, низкий рост гладкомышечных клеток.

Содержание холестерина и триглицеридов в крови

показатели	норма	Пограничный уровень	Повышенный уровень
Холестерин Моль/л	<5.2	5.2-6.2	>6.2
Триглицериды Моль/л	<2.26	2.26-4.52	>4.52

Еще факторы риска: курение.

Холестерин нужен: структура клеток, синтез стероидных гормонов.

Атерогенный спектр липидов: увеличение ЛПНП и ЛПОП (плохой холестерин). Антиатерогенный спектр липидов – ЛПВП.

В подростковом возрасте наблюдается липидное пропитывание артериол, а с возрастом липидные пятна возрастают и образуют бляшку.

Факторы риска атеросклероза:

• Курение (повреждается эндотелий сосудов);

• Питание (жиры животного происхождения, мало содержание полиненасыщенных жирных кислот);

• Артериальная гипертензия;

Метаболический синдром

При сочетании различных факторов риска формируется смертельный квартет. На фоне этого синдрома частота заболеваемости и смертности резко возрастает.

Квартет включает:

1. Гиперинсулинемию – инсулинорезистентность тканей. При этом формируется:

1. Инсулиннезависимый сахарный диабет

2. Ожирение – усиливает инсулинорезистентность

3. Развитие дислипидемии и атеросклероза

2. Артериальная гипертензия – ей способствует повреждение сосудистой стенки с помощью липидов

№1 ведет к повышению толерантности клеток к инсулину и глюкозе.

Атеросклероз ведет к уменьшению кровотока по коронарным артериям.

Факторы, увеличивающие потребление миокардом кислорода и субстратов обмена веществ

1. Увеличение уровня катехоламинов в сердце. Сопровождается длительной тахикардией

2. Значительное или длительное повышение работы сердца. Это чрезмерная физическая нагрузка, длительная тахикардия, тахиаритмии, повышение АД значительное и длительное. Выраженная гемоконцентрация, гиперволемия, повышение активности САС.

Состояния, приводящие к значительному снижению содержанию в крови или кардиоцитах кислорода и субстратов обмена веществ

1. Общая гипоксия  дефицит кислорода в кардиоцитах

2. Сахарный диабет  дефицит глюкозы в кардиоцитах

Нарушение регуляции коронарного кровообращения в условиях атеросклероза венечных сосудов (патогенез ишемической болезни сердца)

Резкое усиление влияния симпатоадреналовой системы. Стресс. Физическая нагрузка
Норадреналин, альфа1-АР	Повышение концентрации ангиотензина 2 и адреналина крови	Повышение нагрузки на миокард
Повышение АД	Эндотелий поврежденных атеросклерозом сосудов	Повышение СО2, снижение О2
Повышение образования эндотелина	Образование тромбоксана А2	Факторов активации тромбоцитов	Уменьшение выработки вазодилятаторов	Транспорт Сф2+ в гладкомышечных клетках коронаров
Спазм коронарных артерий и образование в них тромбов

Изменение в клетках миокарда в зависимоти от продолжительности ишемии
Несколько секунд	1-2 минуты	10 минут	20 минут	20-40 минут
Начало снижения уровня АТФ	Прекращение сократительной функции	Снижение уровня АТФ на 50% от нормы	АТФ снижается на 90%	Необратимое повреждение кардиоцитов

Коронарная недостаточность:

1. Обратимая (транзиторная):

1. До 20-25 минут

• Обратимое:

• Стенокардия стабильного течения;

2. До 40-60 минут:

• Необратимое для многих клеток:

• Стенокардия нестабильного течения - кардиосклерок;

• Вариантная стенокардия (принц металла) – кардиосклероз;

3. Более 60-120 минут:

• Необратимое для большинства клеток:

• Состояния после реваскуляризации миокарда - кардиосклероз

2. Необратимая – инфаркт миокарда – кардиосклероз.

Кардиотоксический эффект адреналина:

1. усиление агрегации клеток - снижение коронарного кровотока

2. Положительный хроно- и инотропный эффект:

1. Чрезмерный расход О2 и субстратов

• Активация ПОЛ

• Снижение энергообразования – накопление ВСЖК и Са2+ - укорочение диастолы и увеличение напряжения сердца – снижение коронарного кровотока.

Проявления коронарной недостаточности:

1. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ - лактат, СЖК, брадикинин, гистамин, серотонин, внеклеточный К⁺, аденозин. Боли локализуются за грудиной. Боль реагирует на нитроглицерин.

Патогенез стрессового повреждения миокарда

Возбуждение ЦНС и гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой системы – избыток катехоламинов, активация аденилатциклазы:

1. Липидная триада: активация фосфолипаз и липаз, ПОЛ, детергентное действие лизофосфатидов и жирных кислот – повреждение мембран миокардиоцитов;

2. Увеличение вхождения Са2+ в кардиомиоциты – повреждение мембран миокардиоцитов.