По типу течения

острые, из незрелых клеток (бластов), и

хронические, созревающие и зрелые клетки.

Необходимо отметить, что острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический никогда не обостряется. Таким образом, термины «острый» и «хронический» используются только из-за удобства, значение этих терминов в гематологии отличается от значения в других медицинских дисциплинах. Тем не менее, для хронических лейкозов характерны периоды «обострения» — бластные кризы, когда картина крови становится похожей на острый лейкоз.

По степени дифференцировки опухолевых клеток

недифференцированные,

бластные,

цитарные лейкозы;

В соответствии с цитогенезом

Эта классификация основывается на представлениях о кроветворении.

**Острые лейкозы по цитогенезу подразделяются на:

лимфобластный,

миелобластный,

монобластный,

миеломонобластный,

эритромиелобластный,

мегакариобластный,

недифференцированный.

**Хронические лейкозы представлены лейкозами:

миелоцитарного происхождения:

хронический миелоцитарный лейкоз,

хронический нейтрофильный лейкоз,

хронический эозинофильный лейкоз,

хронический базофильный лейкоз,

миелосклероз,

эритремия/истинная полицитемия,

эссенциальная тромбоцитемия,

лимфоцитарного происхождения:

хронический лимфолейкоз,

парапротеинемические лейкозы:

миеломная болезнь,

первичная макроглобулинемия Вальденстрема,

болезнь тяжелых цепей Франклина,

лимфоматоз кожи — болезнь Сезари,

моноцитарного происхождения:

хронический моноцитарный лейкоз,

хронический миеломоноцитарный лейкоз,

гистиоцитоз X.

С точки зрения данной классификации можно говорить об относительном переходе хронических лейкозов в острые лейкозы при продолжающемся, длительном действии этиологических факторов (действие вирусов, ионизирующего излучения, химических в-в и т. д.). То есть кроме нарушений клеток-предшественниц миело- или лимфопоэза развиваются нарушения, характерные для острых лейкозов; происходит «осложнение» течения хронического лейкоза.

На основе иммунного фенотипа опухолевых клеток

В настоящее время стало возможным проводить более точное типирование опухолевых клеток в зависимости от их иммунного фенотипа по экспрессии CD19, CD20, CD5, легких цепей иммуноглобулинов и других антигенных маркеров.

По общему числу лейкоцитов и наличию бластных клеток в периферической крови

лейкемические (более 50—80×10⁹/л лейкоцитов, в том числе бласты),

сублейкемические (50—80×10⁹/л лейкоцитов, в том числе бласты),

лейкопенические (содержание лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, но есть бласты),

алейкемические (содержание лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, бласты отсутствуют).

http://www.medical-enc.ru/m/11/leukosis-etiologiya-patogenez-2.shtml- теории возникновения лейкозов

10. Острые лейкозы (ОЛ) – гетерогенная группа опухолевых заболеваний системы крови – гемобластозов, которые характеризуются первичным поражением костного мозга морфологически незрелыми кроветворными клетками с вытеснением ими нормальных элементов и инфильтрацией различных тканей и органов.

Острый лейкоз- злокачественное заболевание системы крови, морфологическим субстратом которого являются бластные клетки.

ОЛ составляют 3% злокачественных опухолей человека, однако среди гемобластозов занимают одно из первых мест по частоте встречаемости. Заболеваемость ОЛ составляет в среднем 5 случаев на 100000 населения в год, 75% заболевших – взрослые; среднее соотношение острых миелоидных (ОМЛ) и лимфоидных (ОЛЛ) лейкозов составляет 6:1.

Впервые лейкемия была выделена в самостоятельную нозологическую форму К. Вирховым в 1845 году.

Классификация.

Наиболее распространенной морфологической классификацией ОЛ остается предложенная франко-американо-британской группой в 1976 г. классификация FAB, пересмотренная и дополненная в 1991 г., согласно которой выделяют следующие формы ОЛ.

Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ):

L1 (микролимфобластный вариант, ОЛЛ без созревания) является преобладающим у детей (70% случаев среди всех детских ОЛЛ). У взрослых на его долю приходится не более 20-25%.

L2 - ОЛЛ с созреванием, наиболее вариабелен, чаще встречается у взрослых (около 70% случаев среди всех ОЛЛ) (рис. 1).

L3 - Беркиттоподобный лимфобластный лейкоз - достаточно редкий вариант ОЛЛ (менее 5% случаев).

Самым благоприятным в прогностическом отношении является L1 -ОЛЛ (наиболее высокие показатели частоты получаемых ремиссий и длительной безрецидивной выживаемости)

Острые нелимфобластные лейкозы (ОНЛЛ)

М0 - острый миелобластный недифференцированный лейкоз (рис. 2).

М1 - острый миелобластный лейкоз без созревания.

М2 - острый миелобластный лейкоз с созреванием.

МЗ - острый промиелоцитарный лейкоз.

М4 - острый миеломонобластный лейкоз.

М5 - острый монобластный лейкоз.

М6 - острый эритробластный лейкоз (эритромиелоз).

М7 - острый мегакариобластный лейкоз.

Клиническая классификациястадий острого лейкоза преследует сугубо тактические цели - терапевтическую тактику и прогноз:

1. Первый острый период (развернутая стадия болезни).

2. Полная (неполная) ремиссия.

3. Выздоровление

4. Рецидив (с указанием, первый или повторный).

5. Терминальная стадия.

Принципы диагностики.

Диагностика ОЛ базируется на оценке морфологических особенностей клеток костного мозга и периферической крови.

Диагноз острого лейкоза может быть установлен только морфологически по обнаружению бластных опухолевых клеток в костном мозге (более 20%). При обнаружении в костном мозге менее 20% бластных клеток, а в периферической крови - более 20%, также устанавливается диагноз ОЛ.

Хранение первичных препаратов костного мозга, на основании которых установлен диагноз, обязательно в течение не менее 5 лет.

Картина крови характеризуется следующими признаками:

1. появлением бластных клеток;

2. анемией, чаще нормоцитарной и нормохромной;

3. тромбоцитопенией;

4. лейкопенией или лейкоцитозом;

5. наличием лейкемического провала (отсутствие промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофилами);

6. отсутствием в лейкоцитарной формуле эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная диссоциация);

7) ускорением СОЭ.

Оценка морфологических особенностей клеток костного мозга включает:

- определение принадлежности опухолевых клеток к миелоидной или лимфоидной линии кроветворения;

- иммунофенотипирование;

- цитохимическое исследование;

- цитогенетическое исследование;

- молекулярно-биологическое исследование;

- культуральное исследование.

Иммунофенотипированиестало принципиально важным диагностическим методом именно для ОЛЛ, поскольку програм­мы лечения при разных подтипах ОЛЛ существенно различаются.

Задачи иммунофенотипирования: подтверждение диагноза; установление варианта ОЛ в том случае, когда цитоморфологический метод не­достаточно информативен (например, при установ­лении диагноза ОМЛ с минимальной дифференцировкой - вариант М0); определение бифенотипических (экспрессия принципиально значимых маркеров как лимфоидных, так и миелоидных, оцениваемых по специальной шкале в баллах) и билинейных вариантов ОЛ (существование двух популяций бластных клеток, иммунофенотипически принадлежащих к разным линиям кроветворения); характеристика аберрантного иммунофенотипа в дебюте заболева­ния с целью дальнейшего мониторинга минималь­ной остаточной популяции клеток в период ремиссии ОЛ; выделение прогностических групп. Каждый из CD-антигенов с помощью моноклональных анти­тел выявляется на нормальных гемопоэтических клетках соответствующей линейной принадлежности и на определенных стадиях дифференцировки. Бластные клетки считают позитивными по экспрессии того или иного антигена, если 20% из них и более экспрессируют его. К антигенам, определяемым на клетках лимфоидной принадлежности, относят:CD1,CD2,CD3,CD4,CD5,CD7,CD8,CD9,CD10,CD19,CD20,CD22,CD23,CD56,CD57;CD79a, миелоидной -CD11,CD13,CD14,CD15,CD33,CD36,CD41,CD42,CD65,HLA-DR. Антигеном ранних клеток-предшественниц являетсяCD34. Позитивными по экспрессии этого маркера считаются лейкозы, при которых его экспрессируют 15% бластных клеток.

Для ОМЛ иммунофенотипирование не является принципиальным методом, оно только под­тверждает диагноз ОЛ, и лишь при вариантах М0 (CD33, CD34) и М7(CD41,CD42b) иммунофенотипирование позволяет достоверно установить диагноз.

Цитохимическая характеристика вариантов ОНЛЛ определяется по результатам реакций с миелопероксидазой, суданом черным В (окраска на липиды), хлорацетатэстеразой, -нафтилэстеразой, фторидом натрия, гликогенположительным материалом в гранулярной или диффузной форме. Цитохимически все ОЛЛ являются негативными на миелопероксидазу, судан черный, хлорацетатэстеразу и -нафтилэстеразу. Наиболее характерной для ОЛЛ является выраженная реакция на гликоген в виде концентрических скоплений вокруг ядра лимфобласта его грубых гранул (PAS-peакция в глыбчатой или гранулярной форме).

Цитогенетическая характеристика. У 90% больных ОЛ находят генетические поломки, характеризующиеся различными дефектами хромосом (транслокации, делеции, инверсии, гиперплоидия, исчезновение одной из пар хромосом ит. д.). Например, t(15,17) – типичный цитогенетический маркер острого промиелоцитарного лейкоза.

Молекулярно-биологический и культуральный методы исследования используются для определения минимальной остаточной болезни.

11.Миелопролиферативные заболевания/Нарушения деятельности стволовых клеток, характеризующиеся автономной пролиферацией одного или более ростков гемопоэза (эритроидного, миелоидного, мегакариоцитарного) в костном мозге; результатом чего является избыточное количество клеток в периферической крови и, в некоторых случаях, печени и селезенке (экстрамедуллярный гемопоэз). Различают четыре типа нарушений.

Хронический миелоидный (гранулоцитарный) лейкоз (ХМЛ)

Характеризуется спленомегалией и лейкоцитозом (в типичных случаях число лейкоцитов равно 50 000-200 000) с широким спектром как предшественников гра-нулоцитов, так и зрелых гранулоцитов в крови. Сочетается с характерной хромосомной аномалией (Филадельфийская хромосома, а 9;22 транслокация). Различают две фазы заболевания — хроническая, относительно безболезненная, длится 2— 3 года, впоследствии переходит в властную фазу, напоминающую острый лейкоз, обычно быстро завершающуюся летальным исходом.

Лечение. В хронической фазе терапия цитостатиками (бусульфан, гидроксимо-чевина) и (или) интерфероном может регулировать количество гранулоцитов, однако не является радикальной; трансплантация костного мозга излечивает некоторых больных.

истинная полицитемия - нарушение, проявляющееся избыточным образованием эритроидных клеток и ведущее к повышению гемоглобина и гематокрита в крови. Чрезмерную продукцию лейкоцитов и тромбоцитов также наблюдают более чем у '/₂ больных. Увеличение эритроцитарной массы ведет к повышению объема и вязкости крови.

Клинические проявления зуд, плетора лица, ретинальная венозная гиперемия, ухудшение мозгового кровообращения (головная боль, шум в ушах, головокружение, расстройства зрения, транзиторные ишемические эпизоды). Характерно ускоренное развитиеатеросклеротических и тромботических заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда, поражение периферических сосудов; не характерны тромбоз ме-зентериальных и печеночных вен);кровотечения (носовые, из ЖКТ); спленомегалия У 75% больных.

Диагноз устанавливают, исключая вторичные причины увеличения эритроцит-ной массы (хроническая гипоксемия, избыток карбоксигемоглобина, эритропоэтин-продуцирующие опухоли).

Лечение. Цель-уменьшение эритроцитной массы до нормального уровня, обычно с помощью повторных флеботомий, ³²Р-радиотерапии. У 20 % больных заболевание прогрессирует до миелофиброза, у 5 % развивается лейкоз (чаще у больных, которых лечили алкилирующими препаратами; их длительное применение не рекомендуют).

Миелофиброз (миелоидная метаплазия)

Фиброз костного мозга и экстрамедуллярный гемопоэз (миелоидная метаплазия), поражающие селезенку и печень (спленомегалия во всех случаях; гепатомегалия — у половины больных).

Клинические проявления: увеличение частоты тромбозов, кровотечение не характерно.

Диагностика. Анемия с изменениями в мазках крови: атипичные эритроциты (клетки «падающей капли», другие пойкилоциты, ядерные эритроидные клетки, ба-зофильная пунктация, гигантские формы тромбоцитов). Биопсия костного мозга служит определяющим тестом, фиброз костного мозга может быть зафиксирован при окрашивании на ретикулин. Может развиваться остеосклероз (повышение плотности кости). Вторичные причины миелофиброза, которые необходимо учитывать в дифференциальной диагностике, включают метастазы опухолей, туберкулез, болезнь Педжета, болезнь Гоше.

Лечение поддерживающее, средний период выживания составляет около 4 лет.

Эссенциальный тронбоцитоз (тромбоцитения)

Чрезмерная пролиферация мегакариоцитов, приводящая к тромбоцитозу; количество тромбоцитов более 800 000/мкл. Характерна вторичная (железодефицитная) анемия, развивающаяся в результате кровопотери.

Клинические проявления такие же, как при polycythemia vera: рецидивирующие кровотечения и тромбоз.

Диагноз. В мазке крови наблюдают увеличение количества тромбоцитов и аномальные их формы (гигантские тромбоциты), необходимо исключить вторичные причины тромбоцитоза (гл. 138).

Лечение. Его цель — снижение количества тромбоцитов (алкилируюшие средства, гидроксимочевина, ³²Р). Острое уменьшение количества тромбоцитов посредством тромбоцитафереза показано у больных с периодически возникающими тяжелыми кровотечениями. Применение антитромбоцитарных средств (аспирин, дипи-ридамол) показано больным с рецидивирующими тромбозами.

Миелодиспластические синдромы

Гетерогенная группа нарушений у лиц старше 50 лет, характеризующихся периферическими цитопениями (одного или более ростков гемопоэза) при наличии нормо- или гиперцеллюлярного костного мозга и диспластического созревания клеток костного мозга, одного или более ростков; у 25-50 % больных заболевание прогрессирует в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) (гл. 144), синдромы часто относят к предлейкозу.

Лечение, после трансформации заболевания в острый лейкоз, редко бывает успешным, в противоположность лечению больных первичным ОМЛ.

12/Миелолейкоз.Хронический миелолейкоз - опухолевое заболевание крови. Характеризуется бесконтрольным ростом и размножением всех ростковых клеток крови, при этом молодые злокачественные клетки способны созревать до зрелых форм. Хронический миелолейкоз (синоним – хронический миелоидный лейкоз) – опухолевое заболевание крови. Его развитие связано с изменениями в одной из хромосом и появлениемхимерного («сшитого» из разных фрагментов) гена, который нарушает кроветворение в красном костном мозге. Во время хронического миелолейкоза в крови повышается содержание особой разновидности лейкоцитов – гранулоцитов. Они образуются в красном костном мозге в огромном количестве и выходят в кровь, не успевая до конца созреть. Одновременно содержание всех остальных видов лейкоцитов снижается. Лабораторные показатели

Картина крови: нормохромная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз. В лейкоцитарной формуле: гранулоцитарный ряд до миелобластов, лейкоцитоз до 600 * 10^9/л. Единичные эритробласты. Увеличение количества базофилов (иногда до 30-40 %) и уменьшение эозинофилов, что является плохим прогностическим признаком. Увеличение количества тромбоцитов. В костном мозге увеличение количества мегакариоцитов. Алейкемический вариант хронического миелолейкоза: нормальные или сублейкемические цифры лейкоцитов со сдвигом влево до миелоцитов, промиелоцитов, значительное увеличение печени и селезенки. В крови незначительное увеличение незрелых гранулоцитов, несмотря на это, в костном мозге преобладают незрелые клетки лейкопоэза. Терминальная стадия: тромбоцитопения, глубокая лейкопения, в лейкоцитарной формуле уменьшение количества сегменто-ядерных и палочко-ядерных лейкоцитов и увеличение миелоцитов, промиелоцитов, появление единичных бластных клеток, количество которых затем начинает быстро нарастать - бластный криз. Бластные клетки представляют собой атипичные формы с широкой цитоплазмой, с неправильными контурами ядра. Чаще бластные клетки представлены миелобластами. Одним из вариантов является моноцитарный криз - появление и увеличение количества зрелых, молодых, атипичных моноцитов в крови. Другим вариантом терминальной стадии является увеличение процента базофилов, как зрелых, так и молодых, вплоть до бластных форм. Нарастает анемия, тромбоцитопения. Общее состояние больных ухудшается: возникает лихорадка, сильная потливость, боли в костях. Осложнения хронического лейкоза: пневмония, желудочно-кишечная диспепсия, вторичные инфекции и геморрагический синдром, которые часто являются причиной смерти. Диагноз хронического лейкоза основывается на клинической картине и изменениях в картине крови, костного мозга с учетом стадии болезни. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с лейкемоидными реакциями миелоидного типа, с остеомиелосклерозом, с другими формами хронического лейкоза.

Общий анализ крови

-Лейкоциты: значительно повышено от 30,0·10⁹/л до 300,0-500,0 ·10⁹/л

-Сдвиг лейкоцитарной формулы влево: преобладают молодые формы лейкоцитов (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, бластные клетки)

-Базофилы: повышено количество 1% и более

-Эозинофилы: повышен уровень, более 5%

-Тромбоциты: в норме или повышен

Биохимический анализ крови

-Щелочная фосфатаза лейкоцитов снижена или отсутствует.

Генетическое исследование

-При генетическом анализе крови выявляется аномальная хромосома (филадельфийская хромосома).

Сублемический миелоз

Сублейкемический миелоз (миелофиброз с миелоидной метаплазией) характеризуется миелоидной пролиферацией всех костномозговых линий, ранним развитием и прогрессированием миелофиброза вплоть до полной облитерации костно-мозгового пространства и экстрамедуллярным кроветворением. Женщины и мужчины болеют с одинаковой частотой, семейные случаи редки.