Проявления хронического лимфолейкоза

В течение многих лет у больных может отмечаться лишь лимфоцитоз — 40—50 %, хотя общее количество лейкоцитов колеблется около верхнего предела нормы. Лимфатические узлы почти нормальных размеров, но могут увеличиваться при различных инфекциях. Так, при ангине шейные лимфатические узлы иногда резко увеличены, плотные, слегка болезненные, а при ликвидации воспалительного процесса сокращаются до исходных размеров.

В первую очередь обычно постепенно увеличиваются лимфатические узлы на шее, в подмышечных областях, затем процесс распространяется на средостение, брюшную полость, паховую область. Возникают общие для всех лейкозов неспецифическне явления:

Повышенная утомляемость;

Слабость;

Потливость.

В большинстве случаев анемия и тромбоцитопения на ранних этапах заболевания не развиваются.

Лимфоцитоз постепенно нарастает, при почти тотальном замещении костного мозга лимфоцитами их количество в крови может достигать 80—90 %. Распространение лимфатической ткани в костном мозге может годами не вызывать угнетения продукции нормальных клеток. Даже при достижении высоких цифр лейкоцитов в крови —-100 Г в 1 л я более — анемия часто отсутствует, количество тромбоцитов нормальное или незначительно пониженное.

В пунктате костного мозга обнаруживается увеличение содержания лимфоцитов — обычно более 30 %. Этот признак в большей или в меньшей степени свойствен хроническому л и м фол ей козу при условия, что пунктат значительно не разбавлен периферической кровью. В трепанате отмечаются характерные диффузные разрастания лимфоидных клеток.

Цитологическая картина хронического лимфолейкоза

Морфология лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе не имеет стабильных и характерных признаков. Она может изменяться в течение заболевания под влиянием вирусных инфекций. В отличие от других лейкозов преобладание в крови клеток с одним названием, в данном случае — лимфоцитов, не означает преобладания лейкозных клеток, так как в циркуляции нередко одновременно находятся как B-лимфоциты лейкозного клона,  так и повышенное количество поликлональных T-лимфоцитов. В крови большинство клеток составляют зрелые лимфоциты, ничем не отличающиеся от нормальных.

Наряду с такими клетками могут обнаруживаться лимфоцитарные элементы с более гомогенным ядром, не имеющие еще грубой глыбчатости хроматина зрелого лимфоцита, но с широким ободком цитоплазмы, которая иногда, как и при инфекционном мононуклеозе, имеет перинуклеарное просветление.

Ядра клеток могут быть правильно-округлыми или отличаться своеобразной скрученностью хроматиновых петель, иногда они бобовидной формы; цитоплазма с обрывчатыми контурами или с элементами «волосатости», но без гистохимических особенностей волосатоклеточного лейкоза.

Характерный признак хронического лимфолейкоза — наличие полуразрушенных ядер лимфоцитов, глыбок хроматина с остатками нуклеол, именуемых тельца Боткина—Гумпрехта (тени Гумпрехта). Их количество не является показателем тяжести процесса. Данные клетки лейколиза представляют собой артефакт: в жидкой крови их нет, они образуются в процессе приготовления мазка. Появление незначительного числа телец Боткина—Гумпрехта при тяжелых инфекциях, остром лейкозе не представляет большой редкости, но характерные глыбчатые, лишь чуть разрушенные ядра лимфоцитов с остатками нуклеол встречаются почти исключительно при хроническом лимфолейкозе (иногда — при инфекционном лимфоцитозе). Обнаружение клеток Боткина—Гумпрехта на ранних этапах заболевания имеет диагностическую ценность.

В начальной стадии хронического лимфолейкоза пролимфоциты, лимфобласты в лейкограмме обычно отсутствуют. Однако встречаются случаи заболевания, которые с самого начала протекают с резким преобладанием в крови пролимфоцитов — клеток с гомогенным ядерным хроматином, но с отчетливо выраженной нуклеолой. На этом основании выделяют пролимфоцитарную форму хронического лимфолейкоза. Иногда такой лейкоз может протекать с секрецией моноклонального иммуноглобулина (что в ряде случаев наблюдается и при обычном зрелоклеточном хроническом лимфолейкозе) .

По мере развития заболевания в крови начинают встречаться единичные пролимфоциты и лимфобласты. Большое количество их появляется лишь в терминальной стадии, что наблюдается очень редко.

Для хронического лимфолейкоза как и многих других лимфопролиферативных процессов, характерна гипогаммаглобулинемия. Причем может снижаться содержание всех трех обычно исследуемых иммуноглобулинов (A,G и М) или некоторых из них.

При секретирующих лимфопролиферативных процессах наряду с увеличением моноклонального иммуноглобулина обычно снижается уровень нормальных иммуноглобулинов (как при парапротеинемических гемобластозах). В сомнительных диагностических ситуациях невысокого лимфоцитоза факт снижения уровня нормальных иммуноглобулинов может служить аргументом в пользу предположения о наличии лимфопролиферативного процесса. Вместе с тем возможна типичная картина лимфолейкоза при нормальном уровне гамма-глобулинов и иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Гипогаммаглобулинемия не связана с длительностью заболевания и степенью выраженности лимфоцитоза. Механизм ее сложен. Она может быть обусловлена, например, нарушением взаимодействия T- и B-лимфоцитов, повышенным содержанием T-супрессоров, неспособностью лейкозных B-лимфоцитов отвечать на лимфокины, вырабатываемые нормальными T-лимфоци- тами, и т. д.

При хроническом лимфолейкозе нередко наблюдается инфильтрация VIII пары черепных нервов: появляются снижение слуха, чувство заложенности и шум в ушах. Как и при других лейкозах, возможно развитие нейролейкемии, при этом, как правило, речь идет о терминальном обострении, когда мозговые оболочки инфильтруются молодыми лимфоидными клетками. Клиническая картина нейролейкемии не отличается от таковой при остром лейкозе. Одновременно с инфильтрацией мозговых оболочек может возникать инфильтрация вещества мозга. Появление радикулярного синдрома, вызванного лимфатической инфильтрацией корешков спинномозговых нервов, обычно встречается в терминальной стадии заболевания.

Одно из тяжелых проявлений хронического лимфолейкоза — экссудативный плеврит. Природа его может быть различной:

• пара- или метапневмонический плеврит при банальной инфекции;

• туберкулезный плеврит;

• лимфатическая инфильтрация плевры;

• сдавление или разрыв грудного лимфатического протока.

При плеврите инфекционного происхождения в экссудате наряду с лимфоцитами обнаруживается и большое количество нейтрофилов. Как при инфильтрации плевры, так и при сдавлении или разрыве грудного лимфатического протока экссудат лимфатический, но во втором случае он содержит большое количество жира (хилезная жидкость). Механизм развития специфических лимфопролиферативных плевритов окончательно не выяснен.