Задача №2.
Больная, 26 лет, обратилась с жалобами на периодическое повышение артериального давления после вторых родов. Повышение артериального давления провоцируются длительной ходьбой и пребыванием в вертикальном положении. После непродолжительного отдыха в горизонтальном положении давление может нормализоваться.
Задание:
1. Какое заболевание можно предположить?
Составьте план обследования для подтверждения диагноза.
Какое лечение необходимо при этом заболевании – медикаментозное или хирургическое?
Задача № 3
Больная, 48 лет, предъявляет жалобы на повышение артериального давления, головные боли, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, сердцебиением, дрожью во всем теле.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Левая граница сердца расположена на 2 см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент 2 тона на аорте, ЧСС 90 в мин, АД 201/115 мм. рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет.
Задание:
Какое заболевание, сопровождающееся артериальной гипертензией, можно предположить по клинической картине?
Составьте план обследования для подтверждения диагноза.
Задача № 4
Больная, 38 лет, поступила по поводу выявленного повышения артериального давления. Предъявляет жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, повышенную жажду. В анамнезе перенесла острый пиелонефрит 4 года назад.
Объективно: при общем осмотре – без видимых изменений. Рост 168 см, вес 58 кг. В легких дыхание везикулярное. Левая граница сердца на 2 см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм неправильный, редкие экстрасистолы, пульс 84 в мин., АД лежа 165/105 мм. рт. ст., АД стоя 150/100 мм. рт. ст. Анализ крови и мочи без изменений. Суточный диурез 3 литра.
Биохимический анализ крови: натрий – 166 ммоль/л, калий – 2,7 ммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, мочевая кислота – 0,23 ммоль/л, белок – 69 г/л.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, высокие зубцы U.
Больной назначено лечение обзиданом по 40 мг. 2 раза в день, гипотиазидом по 50 мг. в сутки.
Задание:
Укажите и обоснуйте наиболее вероятную причину артериальной гипертензии?
Составьте план обследования для подтверждения диагноза?
Какие показатели активности ренина плазмы и экскреции альдостерона можно ожидать?
Оцените правильность назначенного лечения.
Назначьте Ваше лечение.
Ответы на тестовые задания:
-
Симп.АГ
ВХОД
ВЫХОД
в.1
в.2
в.1
в.2
1
б
в
а
г
2
а
д
в
д
3
б
а
в
б
4
г
в
д
б
5
а
г
а
г
6
б
а
г
б
7
а
а
а
в
8
б
г
г
в
9
а
в
а
а
10
а
д
д
в
Ответы к ситуационным задачам:
Задача №1
Стеноз левой почечной артерии.
УЗИ почек, ангиография, ренин, альдостерон плазмы.
Ренин повышен, альдостерон снижен.
Ингибиторы АПФ.
Задача №2
Нефроптоз.
Контроль АД в положении стоя и лежа, ЧСС, биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, остаточный азот, мочевина), УЗИ почек, осмотр глазного дна.
Хирургическое лечение.
Задача № 3
1. Феохромоцитома.
2. ЭКГ, общий анализ крови (желательно во время приступа), глюкоза крови, УЗИ надпочечников, исследование ванилин-миндальной кислоты, катехоламинов, консультация эндокринолога.
Задача №4.
1. Альдостерома (первичный альдостеронизм). Это подтверждают признаки гипогликемии – мышечная слабость, парестезии, полидипсия, полиурия, увеличение зубцов U на ЭКГ, экстрасистолия, снижение калия в плазме без признаков сердечной недостаточности и отеков.
2. УЗИ надпочечников, после отмены гипотиазида повторно биохимический анализ крови (электролиты), активность ренина плазмы, суточная экскреция альдостерона.
3. Ренин плазмы снижен, экскреция альдостерона – повышена.
4. Лечение неправильное, так как бета-блокатор не показан из-за низкой активности ренина, а гипотиазид из-за гипокалиемии, которую он еще более усиливает.
5. Диета с ограничением натрия, богатая калием, верошпирон 25-100 мг. 3 раза в сутки, операция по удалению опухоли надпочечника.
УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА:
Подготовка рефератов на темы:
Изолированная систолическая гипертония. Ее удельный вес в структуре артериальных гипертоний. Особенности патогенеза, лечения.
Фармакотерапия тяжелой артериальной гипертонии. Особенности лечения и оценки эффективности его при синдроме злокачественной артериальной гипертонии.
Оценка уровня артериального давления у детей и подростков. Факторы, определяющие уровень АД и его динамику.
«Немая» ишемия миокарда у больных артериальной гипертонией и влияние на нее антигипертензивных препаратов.
Современная классификация ингибиторов ангиотензин-1 превращающего фермента.
Бета-адреноблокаторы: современные аспекты применения в кардиологии.
Блокаторы рецепторов ангиотензина-II. Механизмы действия. Результаты клинических исследований.
Варианты ЭКГ при артериальной гипертензии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Основная литература
Внутренние болезни. / Под ред. А.И. Мартынова в 2-х томах. – М.: ГЭОТАР. - Мед., 2005, 2006.
Внутренние болезни: Уч. пособие\ М.В.Малишевский, Э.А.Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.-2-е изд. перераб. и доп. –Ростов н/Д, 2007.
Внутренние болезни: Учебник с компакт диском: в 2 Т.\ Под ред. Н.А. Мухина, В.С.Моисеева, А.И. Мартынова–М :ГЭОТАР-Медиа, 2006.
Дополнительная литература
Боголюбов В.Н., Паномаренко Г.Н. Общая физиотерапия. – М.: Медицина, 2003.
Внутренние болезни в вопросах и задачах: уч. пособие – Ростов н\ Д.: Феникс (Высшее образование), 2006.
Военно-полевая терапия. Национальное руководство / гл. И.Ю. Быков, А.Л. Раков, А.Е. Сосюкин- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Военно-полевая терапия: учебник / под ред. В.М. Клюжева-М: МИА, 2007.
Громнацкий Н.И. Руководство по внутренним болезням – М: МИА, 2005.
Дедов, И.И. Эндокринология: учебник \ И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика (семейная медицина). Практическое руководство. М.:ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2005. 1000 с.
Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЕОТАР – Медиа, 2006.
Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. М:Мед. лит., 2007.
Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов (в 3 томах) - Минск, Высшая школа, 2007.