Виды эндоскопических диагностических и лечебных процедур органов жкт

Гастроскопия(фиброгастродуоденоскопия)— осмотр желудка, операции на поверхности желудка.

Колоноскопия(фиброколоноскопия) — осмотр всей толстой кишки (добаугиниевой заслонки).

Лапароскопия— осмотр и операции на органах брюшной полости.

Ректоскопия(ректороманоскопия) — осмотр прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20-30 см от заднего прохода.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) — инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа. ФГДС - высокоинформативный метод визуальной диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Разновидности ФГДС. ФГДС классифицируется на следующие типы: лечебной или диагностической, а по срочности ее проведения — плановой или экстренной.

Показание. Гастроскопию назначают, в случае необходимости детального изучения слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода. Гастроскопия применяется для диагностики дуоденита, эзофагита, гастрита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или желудка, а также при подозрении на опухоли или кровотечения из этих органов.

Методика проведения. Для уменьшения неприятных ощущений проводят местную анестезию - зев обрабатывается лидокаиномв форме спрея. Далее пациента просят зажать зубами нагубник, через который трубка эндоскопа вводится в рот, затем просят сделать глоток, во время которого врач вводит гастроскоп в пищевод. Во время проведения исследования для уменьшения рвотных позывов и неприятных ощущений пациенту рекомендуется спокойно и глубоко дышать.

Врач рассматривает поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При необходимости проводится фото- или видеосъёмка и запись изображения. По показаниям может быть проведена биопсия или трансэндоскопическая рН-метрия. Также по показаниям проводят лечебные манипуляции: остановку кровотечения, удаление полипов, введение лекарственных средств.

Диагностическая гастроскопия продолжается не более 5-10 минут. Если во время исследования проводят какие либо манипуляции, то процедура может продолжаться в течение 20-30 минут. Некоторые пациенты после исследования отмечают неприятные ощущения в горле. Как правило, подобные ощущения проходят самостоятельно в течение 24-48 часов.

Подготовка к исследованию. Гастроскопия проводится строго натощак, исключается прием пищи и жидкости за 8-10 часов до проведения исследования.

Колоноскопи́я

Колоноскопи́я —визуальный осмотр нижних отделов пищеварительного тракта изнутри. Осматривается вся толстая кишка: от заднего прохода до места перехода тонкой кишки в толстую (120—152 см от общей длины) с помощью специального аппарата – колоноскопа, представляющего собой гибкий эластичный управляемый зонд, который вводится через задний проход в положении лежа на левом боку. Какого-либо специального обезболивания для этого исследования не требуется. Иногда возможно его выполнение под наркозом. Колоноскопия дает возможность визуально диагностировать такие заболевания, как образование язвы,полипыи др., Через колоноскоп успешно удаляются полипы и некоторые другие опухоли пищеварительного тракта, извлекаются инородные тела, производится остановка кишечных кровотечений. Колоноскопия позволяет удалять полипы размером в 1 мм и меньше.

Колоноскопия не рекомендуется для пациентов с активной стадией язвенного колитаилиболезни Крона, чтобы избежать перфорации толстой кишки.

Подготовка к исследованию.

Перед исследованием за 3-4 дня желательно перейти на безшлаковую диету (ограничить мясо, овощи, фрукты, хлеб).

Днем, накануне исследования в 15.00 часов выпить 30-40 мл касторового масла (2-3 столовые ложки).

Накануне исследования не ужинать!

Накануне исследования в 20.00 и 22.00 часа – клизмы по 1,5 литра воды комнатной температуры каждая.

В день исследования в 07.00 и 08.30 такие же две клизмы.

В день исследования можно выпить стакан чая с сухариком.

Альтернативной подготовкой является подготовка кишечника с помощью ФОРТРАНСА (сладковатый порошок разводится: 1 пакетик на 1 литр воды). Необходимо выпить 3-4 литра раствора (3-4 пакетика), начиная с 16-18 часов накануне исследования по стакану каждые 15-20 минут.

Виртуальная колоноскопия — разновидность колоноскопии в 2D/3D формате, реконструируемая из результатов компьютерной томограммы (КТ) или ядерно-магнитной резонансной томографии (ЯМРТ) и относящаяся к полностью не инвазивным диагностическим методикам. На данный момент существуют споры относительно диагностических возможностей виртуальной колоноскопии. К тому же, виртуальная колоноскопия не позволяет проводить терапевтические манипуляции, такие как биопсия и удаление полипов/опухолей, и выявлять повреждения размером до 5 мм.

Выявление Helicobacter pylori.

Принципиальное значение для практики имеет проведение диагностики Н.pylori-инфекции до лечения - первичная диагностика, и после проведения противохеликобактерной терапии - контроль эффективности выбранной схемы лечения.

Диагностика Helicobacter pylori может быть выполнена при помощи инвазивных и неинвазивных методик. Инвазивные методики более достоверны. Следует помнить, что достоверность тестов зависит от выбранного метода и используемых методик и реактивов.

Золотым стандартом достоверности диагностики признано морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка.

Инвазивные тесты (биопсия):

Для этих исследований необходимо проведение ФГДС с биопсией слизистой оболочки желудка. При ФГДС забирают четыре биоптата (по 2 из антрального отдела и тела желудка), а затем применяют три метода выявления H. pylori.

• Бактериологический.

• Морфологический (цитологический, гистологический).

• Биохимический (уреазный тест).

Бактериологическое исследование на наличие хеликобактериоза (выявление H.pylori)

Представляет собой посев биоптата слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки на дифференциально-диагностическую среду с целью выделения чистой культуры Н.pylori.

• ПЦР-диагностика

ПЦР (полимеразная цепная реакция) представляет собой многократно повторяющиеся циклы синтеза (амплификации) специфической области ДНК-мишени в присутствии термостабильной ДНК-полимеразы, дезоксинуклеотидтрифосфатов, соответствующего солевого буфера и олигонуклеотидных затравок-праймеров, которые определяют границы амплифицируемого участка.

В мире накоплен обширный клинико-лабораторный опыт по использованию метода ПЦР (полимеразная цепная реакция) для выявления ДНК Н.pylori в биопсийном материале. Высокие показатели чувствительности и специфичности ПЦР делают этот метод во многом революционным в лабораторной диагностике.

• Цитологическое исследование

Метод основан на выявлении бактериальных тел в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка. Мазки окрашиваются по методу Романовского-Гимзы.

Бактерии располагаются в слизи, имеют спиралевидную или S-образную формы. Помимо Н.pylori выявляется также клеточная инфильтрация, представленная лимфоцитами, нейтрофилами, плазматическими клетками и эозинофилами. По преобладанию тех или иных клеток можно приблизительно судить об активности и выраженности воспаления.

Цитологическое исследование позволяет выявить наличие пролиферативных процессов, метаплазии и дисплазии, а также оценить степень их выраженности. Можно обнаружить и неопластические изменения, но этот метод недостаточно информирует о структурных изменениях слизистой оболочки желудка.

В странах дальнего зарубежья этот метод не используется из-за его очень низкой чувствительности, которая составляет в среднем 18-20%. Н.pylori в цитологических препаратах можно выявить только в случае максимального обсеменения слизистой оболочки.

Морфологический метод (золотой стандарт)

Заключается в окраске бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину-Старии, Генте.

Это наиболее объективный метод диагностики Н.pylori инфекции, так как позволяет обнаружить возбудителя этой инфекции, определить положение бактериальных тел в слизи, покрывающей слизистую оболочку желудка, наблюдать взаимоотношение Н.pylori с апикальной мембраной эпителиоцитов, а также определить пути взаимодействия микроба с тканями макроорганизма.

Биохимический метод (уреазный тест)

Представляет собой определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки путем помещения его в жидкую гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.

Неинвазивные тесты

Иммунологические методы - определение антител к H.pylori в крови

Антитела класса IgG начинают вырабатываться через 3 - 4 недели после инфицирования, вслед за IgM антителами, которые исчезают через несколько недель после первого контакта с возбудителем инфекции. Инфекция H.Pylori обычно не проходит сама по себе, патологический агент может присутствовать в течение всей жизни человека. IgG выявляются в сыворотке крови многие годы, являясь индикатором инфицирования. Высокие титры антител к H.pylori в крови сохраняются некоторое время после ликвидации микроорганизма.

Отсутствие специфических IgG позволяет с высокой степенью достоверности отвергнуть диагноз H.pylori-ассоциированного гастрита или язвы, хотя их присутствие не является абсолютным доказательством данного заболевания.

Антитела класса IgA появляются спустя некоторое время после контакта с H. Pylori. Этот тип антител (секреторные антитела), характерен больше для слизистых оболочек, где они образуются локально и обеспечивают местную защиту. IgA не всегда обнаруживаются в крови. Положительные результаты по IgA к H.Pylori хорошо коррелируют с активностью гастрита, считается, что повышенный титр IgA может выполнять роль маркёра хронической инфекции.

Уреазный дыхательный тест

Основан на способности бактерии синтезировать фермент уреазу. Тест состоит в следующем: пациенту предлагается выдохнуть в пробирку воздух после кратковременной задержки дыхания. Пробирку после выдоха сразу закупоривают. Затем пациент выпивает слабый раствор мочевины, обогащенной природным нерадиоактивным изотопом углерода 13С (концентрацию подбирают из расчета 1 мг на 1 кг веса пациента) и через полчаса выдыхает вновь в другую пробирку. Уреаза разлагает мочевину до углекислого газа и аммиака. СО2 (углекислый газ) попадает в кровь и затем выводится из организма через легкие. По результатам изотопного анализа двух проб газа до и после приема мочевины на масс-спектрометре можно определить присутствие избыточного изотопа углерода (13С) в выдохе, а значит и наличие бактерии Helicobacter Pylori.

Уреазный дыхательный тест абсолютно безвреден и исключает перенос инфекции от врача к пациенту. Тест позволяет определить и степень инфицированности. В 1998 году Маастрихтским соглашением дыхательный тест был признан "золотым стандартом" в диагностике Helicobacter Pylori.

ПЦР - диагностика H.pylori в фекалиях

Представляет собой исследование образцов кала методом ПЦР с целью обнаружения H.pylori.

К преимуществам данного теста можно, прежде всего, отнести его неинвазивность, простоту и быстроту выполнения. Тест-система на основе ПЦР, позволяет верифицировать ДНК H.pylori в кале у детей и взрослых. Чувствительность метода ПЦР-диагностики H.pylori в кале у взрослых составила 91,1%.

Диагностика эрадикации инфекции

Эрадикация - полное уничтожение бактерии Helicobacter pylori (H.pylori) в желудке и 12-перстной кишке. Диагностика эрадикации Н.pylori (оценка адекватности проведенной противохеликобактериальной терапии) направлена на выявление вегетативных и кокковых форм Н.pylori.

Обязательны следующие условия проведения диагностики:

• Диагностику проводят не ранее 4-6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии, либо окончания лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний.

• Диагностика осуществляется как минимум 2-мя из методов исследований, позволяющими выявлять непосредственно H.pylori или продукты жизнедеятельности возбудителя в организме больного (бактериологический, гистологический, уреазный, ПЦР тесты), причем при использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биопсийном материале необходимо исследование 2-х биоптатов из тела желудка и 1-го биоптата из антрального отдела.

• Цитологический метод в эрадикационной диагностике не применяется.

Кишечная диспепсия – собирательный термин для обозначения расстройств пищеварения преимущественно функционального характера, возникающих вследствие недостаточного выделения пищеварительных ферментов или нерационального питания (диспепсия алиментарная).

В патогенезе диспепсия имеют значение неполное расщепление пищевых веществ, обусловленное их избыточным поступлением в желудочно-кишечный тракт или недостаточным выделением пищеварительных ферментов, а также образование большого количества токсических веществ (аммиака, индола, скатола, низкомолекулярных жирных кислот сероводорода и др.) Токсические вещества, поступающие в кровь, обусловливают интоксикацию. Кишечная диспепсия может сопровождать заболевания желудка, поджелудочной железы, печени. Виды кишечных диспепсий:

• Бродильная диспепсия

• Гнилостная диспепсия

• Жировая (мыльная) диспепсия

• Смешанная диспепсия

Бродильная кишечная диспепсия связана с чрезмерным употреблением в пищу углеводов (сахара, меда, мучных продуктов, фруктов, винограда, гороха, бобов, капусты и т. д. ), а также при употреблении бродильных напитков (кваса или пива), в результате чего в кишечнике появляются реакции брожения. Проявляется бродильная диспепсия урчанием в животе, вздутием живота, выделением большого количества газов, частым, слабо окрашенным жидким пенистым стулом с кислым запахом. При копрологическом исследовании определяется большое количество крахмальных зерен, кристаллов органических кислот, клетчатки, йодофильных микроорганизмов. Реакция кала резко кислая.

Гнилостная диспепсия появляется тогда, когда человек питается в основном белковыми продуктами. Особенно много белка содержится в свином и бараньем мясе. Эти виды пищи медленно перевариваются в кишечнике. Иногда гнилостная диспепсия возникает вследствие использования в пищу несвежих мясных продуктов. При гнилостной диспепсии в чрезмерных количествах образуются продукты гниения (диметилмеркаптан, индол, скатол, сероводород и др.) раздражающие рецепторы слизистой оболочки кишечника и вызывающие ускорение кишечной перистальтики. Клинические проявления: Могут наблюдаться явления интоксикации: головные боли, повышение температуры, плохое самочувствие, ухудшение настроения, незначительные боли в животе, вздутие живота, жидкий стул до 3-5 раз в день с отхождением зловонных газов. Иногда упорные поносы (стул до 10—14 раз в сутки). Испражнения темного цвета с гнилостным запахом. Реакция кала из-за образования значительного количества аммиака резко щелочная. При микроскопическом исследованиикаланаходят много непереваренных мышечных волокон.

Жировая диспепсия обусловлена чрезмерным употреблением медленно перевариваемых, особенно тугоплавких, жиров (свиной, бараний). При жировой диспепсии испражнения светлые, обильные, с жирным блеском, нейтральной или щелочной реакции. Копрологическое исследование обнаруживает в них большое количество непереваренного нейтрального жира (в виде капель), кристаллов жирных кислот и их нерастворимых солей (мыл).

Смешанная диспепсия: Нередко наблюдается сочетание всех видов диспепсии (например, при сочетании хронического атрофического гастрита с энтеритом).

Лечение. Диета № 4 и 4а. Заместительная терапия (натуральный желудочный сок, фестал, панзинорм), витамины группы В. При нали­чии болевого синдрома – холинолитики (платифиллин, атропин, ганглерон), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа). Могут применяться препараты, повышающие защитные силы организма (экстракт алоэ, аутогемотерапия, дробные переливания крови). Курортное лече­ние: Ессентуки, Пятигорск.

Синдром раздраженной толстой кишки

Синонимы: кишечная колика, слизистый колит, псевдомембранозный колит, слизистая колика. Кишечная колика – распространенное заболе­вание. Встречается примерно у 40% гастроэнтерологических больных.

Этиология и патогенез не выяснены. Полагают, что нервный стресс или патология других органов, в частности, печени или поджелудочной железы, могут вызывать функциональные изменения в толстом кишеч­нике. Большую роль играют аллергические и аутоиммунные процессы, состояние кишечной микрофлоры, изменения эндокринной системы.

Для данного синдрома характерны внезапно появляющиеся нерегу­лярные приступообразные колющие боли в животе. Боли без четкой локализации носят различный по интенсивности и продолжительности характер и могут сочетаться с поносами или запорами. Стул содержит большое количество слизи или слизистых пленок.

При микроскопии в слизи обнаруживают эозинофилы. Больные отме­чают метеоризм, непереносимость некоторых продуктов. Диагноз ки­шечной колики устанавливается только после исключения органичес­ких поражений толстой кишки. Заболеванию чаще подвержены лица молодого и среднего возраста с признаками вегетативной дистонии.

Распознавание базируется на основании типичного болевого присту­па с отхождением стула с примесью слизи. При пальпации живота оп­ределяются спазмированные отделы кишечника. При ирригоскопии об­наруживают множественные ассиметричные сокращения, спастические сужения в различных участках толстой кишки. При эндоскопии слизи­стая оболочка кишки гиперемирована, отечна, покрыта слизью.

Во время приступа лечение заключается в соблюдении постельного режима, диета с исключением раздражающих продуктов. Местно при­меняется тепло. Показано применение спазмолитических, десенсибили­зирующих и седативных средств.

Синдром повышенной секреции желудка

Усиление секреторной деятельности желудка проявляется в увеличе­нии общего количества выделяемого желудочного сока (hypersecretio), и в увеличении содержания в нем соляной кислоты (hyperaciditas). Для этого синдрома характерны следующие проявления: приступообразные боли в подложечной области, изжога, кислая отрыжка, часто повышенный аппетит, спастические запоры.

Синдром чаще наблюдается при язвенной болезни. При этом если боли возникают рано (0,5-1 час после еды) и локализуются слева от бе­лой линии живота, можно полагать, что имеется язва малой кривизны желудка.

Если боли локализуются справа от белой линии живота и появляются через 2-3 часа после еды, особенно если появляются «голодные», «ноч­ные» боли, то следует думать о язве привратника или двенадцатиперст­ной кишки.

Синдром пониженной секреции желудка

Развивается в результате атрофических изменений слизистой оболочки же­лудка и его секреторной недостаточности (hyposecretio, hypoaciditas, anaciditas). При этом синдроме отмечаются желудочная диспепсия – неприятный вкус во рту, снижение аппетита, тошнота, особенно по ут­рам, отрыжка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры или поносы.

При длительном течении – похудание, гипопротеинемия, симптомы по­лигиповитаминоза, нередко выраженного гипокортицизма, недостаточно­сти других эндокринных желез (общая слабость, импотенция и др.), нормохромная или железодефицитная анемия. Часто возникает сопут­ствующий энтерит, кишечный дисбактериоз, панкреатит, холецистит.

Фракционный метод дуоденального зондирования

Этот метод позволяет изучить время отдельной фракции с учетом количества поступающей желчи, темпа ее выделения и последующего тщательного качественного анализа каждой фракции.

1 фаза: Определяют объем желчи, полученной с момента введения зонда в двенадцатиперстную кишку до введения раздражителя (20-30 мин.). Обычно за это время получа­ют 15-40 мл желчи. Если полученное свыше 45 мл желчи, то говорят о ее гиперсекреции. При гипосекреции желчи менее 15 мл.

2 фаза «время закрытого сфинктера Одди»: Эта фаза соответствует времени от введения через зонд раствора магния сульфата до появле­ния из зонда новой порции желчи. В норме она длится 2-6 минут и характеризует функцию сфинктера Одди. Удлинение времени 2-й фазы свидетельствует о гипертонусе сфинктера или о наличии механического препятствия. При гипотонии сфинктера желчь начи­нает выделяться через 1-2 минуты.

3 фаза: Длится от начала расслабления (открытия) сфинктера Одди до появления из зонда пузырной желчи (в норме 3-4 мин, в течение которых выделяют 3-5 мл желчи). Первые 3 фазы составляют порцию А дуоденального содержимого.

4 фаза характеризуется выделением пузырной желчи (порция В). У здоровых людей за 20-30 мин. выделяется 30-60 мл темно-коричне­вой желчи. Выделение очень густой темной желчи свидетельствует о ее застое при дискинезии желчных путей. Если количество желчи больше 60 мл, то можно думать о наличии гипо- и атонической дискинезии («застойный» желчный пузырь).

5 фаза «время печеночной желчи»: У здоровых людей эта фаза длится 20-30 мин., в течение которых выделяется 15-20 мл желчи янтарного цвета (порция С).