8.Мышечные тоны: механизм образования,физиологические,патологические. Ритм «галопа»

Возможно появление _добавочных тонов (экстратонов) . в систолу или диастолу. В систолу они появляются при пролапсе митрального клапана ("систолический клик"), когда его створки "проваливаются" в полость левого предсердия, или при натяжении сращенных листков перикарда (перикардтон).

Диастолические экстратоны обусловливают появление трехчленного ритма: " ритма галопа", " ритма перепела".

Ритм галопа связан с появлением III или IY тона и напоминает стук копыт скачущей лошади. Эти тоны обусловлены снижением тонуса сердечной мышцы: III тон появляется в момент пассивного наполнения левого желудочка в начале диастолы, а IY cвязан с быстрым наполнением его кровью во время сокращения левого предсердия. Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический "ритм галопа", а с IY тоном - пресистолический.

"Ритм галопа" обнаруживается лучше у верхушки сердца или в 3ом межреберьях слева у грудины.

III тон, связанный с несовершенством регуляции тонуса миокарда, можно выслушать у здоровых худощавых лиц в возрасте до 20 лет, а iy - у детей до 6 лет.

Другой разновидностью трехчленного ритма является "ритм перепела". В нормальных условиях створки митрального клапана открываются бесшумно. При митральном стенозе они склерозируются,

срастаются между собой по краям и не могут свободно открываться,

а только прогибаются в сторону левого желудочка под действием высокого давления в левом предсердии. Это прогибание сопровождается характерным звуком (щелчком), который следует за II тоном.

Сочетание громкого ("хлопающего") I тона, II тона и "митрального щелчка" образует трехчленный ритм -"ритм перепела". В отличие от раздвоения II тона "митральный щелчок" лучше выслушивается на верхушке и в положении больного на левом боку, а не на основании, и сочетается с другими признаками митрального стеноза.

9.Экстратоны. Условия образования.При каком пороке сердца проявляется.

Экстратон- это дополнительный, не выслушиваемый в норме, тон сердца; наблюдается при некоторых поражениях миокарда и клапанов сердца.

Возможно появление _добавочных тонов (экстратонов) . в систолу или диастолу. В систолу они появляются при пролапсе митрального клапана ("систолический клик"), когда его створки "проваливаются" в полость левого предсердия, или при натяжении сращенных листков перикарда (перикардтон).

Диастолические экстратоны обусловливают появление трехчленного ритма: " ритма галопа", " ритма перепела".

Диастолические экстратоны

К диастолическим экстратонам относятся III и IV тоны сердца, митральный щелчок и перикард-тон. III и IV тоны обычно выявляются при внимательной аускультации. Их наличие у лиц пожилого возраста свидетельствует о значительных нарушениях сократительной активности миокарда, в то же время у лиц молодого возраста эти тоны можно отнести к физиологическим. Идентификация их обычно не вызывает существенных затруднений.

III тон сердца

III тон - это короткий, низкий, глухой звук, выслушиваемый после II тона в конце первой трети диастолы, а при частом ритме - в ее середине.

I, II и громкий III тон следуют друг за другом (особенно при тахикардии) на одинаковом расстоянии и создают трехтактный ритм, напоминающий ритм бега лошади. По этому акустическому сходству такой ритм называют галопом. Поскольку III тон связан с деятельностью левого или правого желудочков в начале диастолы, его называют желудочковым или протодиастолическим. Место наилучшего выслушивания левожелудочкового III тона - область верхушки сердца, где III тон часто сочетается с усиленной пульсацией. III тон может быть громче в положении лежа на левом боку (из-за приближения верхушки к наружной стенке грудной клетки). Правожелудочковый III тон выслушивается у нижнего левого края грудины в IV межреберье или у мечевидного отростка. Он усиливается на вдохе и обычно сочетается с выраженным сердечным толчком и (или) с эпигастральной пульсацией, а также с пульсацией яремных вен.

III тон является низкочастотным звуком, нередко возникающим на пороге слышимости человеческим ухом, поэтому его выявление зависит от тщательности аускультации. III тон лучше выслушивается с помощью воронки стетоскопа с минимальным нажатием на кожу, т.к. сильное давление делает кожу подобной диафрагме, которая отфильтровывает низкочастотные звуки. На громкость III тона влияют все манипуляции, изменяющие объем кровотока. Так увеличение притока крови при учащении ритма, кратковременной физической нагрузке, переходе из положения стоя в лежачее приводит к усилению III тона. При аускультации в условиях, способствующих уменьшению кровотока (брадикардия, стоячее положение, наложение жгутов на конечности и т.д.), III тон ослабевает.

Происхождение. Оно связано с особенностями кардиогемодинамики в начале диастолы, когда с момента закрытия полулунных клапанов возникает активная изоволюмическая релаксация желудочков, создающая условия для их быстрого заполнения. В результате к концу первой трети диастолы в желудочки поступает до 80% объема крови. Окончание фазы быстрого заполнения по данным ЭхоКГ характеризуется внезапной приостановкой движения по длинной оси, присущей ЛЖ, и почти полному прекращению поступления крови в его полость. Внезапность замедления движения крови вызывает колебание всей кардиогемической системы, что приводит к возникновению низкочастотных вибраций, воспринимаемых как III тон.

Итак, III тон - это нормальный физиологический звук в каждом сердечном цикле, который из-за низкой частотности плохо выслушивается при аускультации сердца. Исключением является группа детей, подростков, худощавых молодых людей, у которых есть условия для лучшего проведения звука (тонкая грудная клетка) или большей его громкости (преобладание симпатических влияний с тахикардией, ускорением сердечного выброса и активной релаксацией).

У людей старше 30 лет III тон чаще всего обусловлен патологией сердца. По механизму возникновения патологический III тон не отличается от физиологического, но он достигает порога выслушивания из-за большей громкости.

В патологических условиях нередко отмечается одновременное наличие трех факторов, способствующих возникновению III тона: увеличение объема кровотока, повышение давления в предсердии и дилатация желудочка. Поскольку фаза быстрого заполнения относительно постоянна, то при патологии увеличенный объем крови под более высоким давлением с большей скоростью поступает в желудочек в тот же временной промежуток, как и в норме. Это приводит к растяжению сухожильных хорд и сосочковых мышц в двух противоположных направлениях, т.к. при быстром заполнении клапанное кольцо и створки поднимаются вверх, подтягивая хорды, а верхушка сердца устремляется вниз и в сторону, увлекая за собой сосочковых мышцы и прикрепленные к ним хорды. Дополнительное быстрое и сильное натяжение вызывает вибрации кардиогемической системы более высокой частоты. Изменение вибраций в сторону высоких частотностей позволяет уху лучше уловить III тон, делая его более «громким» даже без истинного увеличения энергии звука.