5.Обьяснить феномен отрицательного и положительного венного пульса.

В физиологических условиях можно наблюдать нерезко выраженную пульсацию яремных вен. Нормальный венный пульс называется отрицательным. В патологических условиях при осмотре яремных вен видна волна синхронная с пульсацией сонных артерий. Это так называемый положительный венный пульс. Этот пульс характерен для недостаточности трехстворчатого клапана. Переполненное кровью гипертрофированное правое предсердие не справляется с нагрузкой и сильно растягивается. Застой передается венам, которые теряют тонус циркуляторного пучка. Подъем венозной волны на яремных венах совпадает с сокращением правого желудочка. Помимо недостаточности трехстворчатого клапана, положительный венный пульс может наблюдаться при мерцательной аритмии, атриовентрикулярном (узловом) ритме, когда предсердия и желудочки сокращаются одновременно. Для решения вопроса о том, вызвана ли пульсация яремных вен обратным током крови, нужно прижать яремную вену, предварительно опорожнив ее от крови. Если яремная вена быстро заполняться кровью, несмотря на прижатие, поступление крови идет из правого желудочка.

6.Объяснить механизм появления систолического и диастолического дрожания

При пальпации прекардиальной области наряду с лево - и правожелудочковый толчками может выявиться своеобразное ощущение, называемое дрожанием, или «кошачьим мурлыка­ньем». Дрожание связано с передачей вибраций сердца и сосудов (клапанов, мышцы, стенки аорты и легочной артерии) на поверх­ность грудной стенки. Эти вибрации обусловлены завихрением крови при ее токе через суженные отверстия. Таким образом, ме­ханизм возникновения дрожания и шумов аналогичен. В отличие от шумов дрожание представляет собой неслышимые, но доступ­ные осязанию инфразвуковые (ниже 20 Гц) и низкочастотные колебания звукового диапазона (20 Гц) и несколько выше.

Сердечное дрожание может быть систолическим и диастоличе- ским. Систолическое дрожание (СД) определяется часто при КЛСТ устья аорты и легочной артерии, ДМЖП и реже НАП, коарктации аорты и недостаточности митрального клапанов; диастолическое дрожание (ДД) определяется при митральном и трикуспидальном пороке с наличием той или иной степени сужения отверстия. Боль­шое диагностическое значение имеет СД при КЛСТ устья аорты. При наличии CLI.I неясного генеза на основании сердца (органиче­ский, функциональный, акцидентальный) наличие дрожания мо­жет служить безусловным признаком органического стеноза. СД при КЛСТ устья аорты определяется примерно у половины боль­ных. Обычно СД определяется во II ежреберье справа от грудины или над ее рукояткой, но иногда может определяться лишь у корня правой внутренней сонной артерии (следует пальпировать боль­шим пальцем, отодвинув грудино- ключично-сосцевидную мышцу или в яремной ямке. Изредка дрожание мо­жет определяться только слева у грудины во II—III межреберьях и даже в зоне верхушки сердца. Обычно дрожание хорошо улавлива­ется на выдохе, в положении больного лёжа, но иногда лучше опре­деляется в положении стоя при наклоне туловища вперед.

СД при недостаточности митрального клапана является ред­ким признаком и определяется в зоне верхушки сердца. СД при недостаточности трикуспидального клапана определяется край­не редко, слева в IV межреберье около края грудины.

Весьма велико значение ДД в диагностике митрального сте­ноза. Оно определяется в зоне верхушки сердца обычно в поло­жении пациента «лежа на спине». Но иногда ДД лучше выявля­ется (как и диастолический шум) сразу после поворота на левый бок. Дрожание может определяться в течение всей диастолы или только в прото - или пресистоле. Следует помнить, что ДД не является абсолютным признаком выраженного митрального сте­ноза и может определяться и при сочетанном митральном пороке с умеренным сужением отверстия. Этому способствует то обсто­ятельство, что при этом варианте порока основная масса крови поступает в желудочек через а - v отверстие в начале диастолы, в это время и возникает ДД .Реже определяется ДД при трикуспидальном стенозе, в IV - V межреберье слева от грудины.

Поскольку «кошачье мурлыканье» при различных пороках нередко локализуется примерно в одних и тех же зонах прекар- диальной области, его диагностическое значение при определе­нии особенностей порока следует оценивать с учетом всего ком­плекса клинических признаков.