6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:
Хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН)
ХНН это клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Среди причин развития ХНН наиболее часто встречается первичная ХНН (ХНН-1), обусловленная деструкцией коры надпочечников аутоиммунного генеза.
Классификация ХНН
|
1. Первичная надпочечниковая недостаточность:
2. Вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность:
|
Болезнь Аддисона (синоним ХНН-1), как правило, манифестирует в возрасте между 20 и 50 годами. В настоящее время, заболевание чаще встречается у женщин, что связывают с преобладанием ХНН-1 аутоиммунного генеза. Болезнью Аддисона туберкулезной этиологии мужчины и женщины болеют одинаково часто.
В основе ХНН-1 лежит абсолютный дефицит кортикостероидов, в первую очередь, альдостерона и кортизола. Абсолютная жизненная необходимость кортикостероидов (глюко- и минералокортикоидов) определяется двумя их основными функциями: альдостерон обеспечивает задержку в организме натрия и поддержание физиологической осмолярности внутренней среды, а кортизол обеспечивает адаптацию организма к стрессорным факторам внешней среды, под которыми понимают весь комплекс негативных воздействий на организм от инфекционных и травмирующих агентов, заканчивая эмоциональными стрессорами.
В таблице
представлен механизм развития основных
симптомов ХНН-1, к которым относятся:
Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек
Похудание
Общая слабость, астения
Артериальная гипотензия
Диспепсические расстройства (разлитые боли в животе, тошнота, рвота, анорексия, поносы, запоры)
|
Симптом |
Частота симптомов ХНН-1 % |
|
Слабость |
100 % |
|
Пигментация кожи |
92 % |
|
Пигментация слизистых оболочек |
82 % |
|
Снижение массы тела |
100 % |
|
Анорексия, тошнота, рвота |
90 % |
|
Артериальная гипотензия (АД 100/60 мм рт. ст.) |
88 % |
|
Боли в животе |
34 % |
|
Потребность в соли |
22 % |
|
Понос |
20 % |
Гиперпигментация кожи и слизистых -наиболее известный и специфичный симптом ХНН-1, при которой происходит не только гиперсекреция АКТГ, но и меланоцитстимулирующего гормона, обуславливающего избыточную продукцию меланина. Выраженность гиперпигментации соответствует тяжести и давности процесса. Вначале темнеют открытые части тела, наиболее подверженные действию солнца: лицо, шея, руки, а также места, которые и в норме более сильно пигментированны: соски, мошонка, наружные половые органы. Большую диагностическую ценность имеет гиперпигментация мест трения и видимых слизистых. Характерна гиперпигментация ладонных линий, которые выделяются на относительно светлом фоне окружающей кожи, потемнение мест трения одеждой, воротником, поясом. Достаточно специфична, но не всегда выражена гиперпигментация слизистой губ, десен, щек, мягкого и твердого неба. В процессе лечения больных интенсивность пигментации уменьшается, а при нарастании декомпенсации – нарастает.
Похудание типичный симптом ХНН-1, прогрессирующее увеличение веса пациента на протяжении болезни практически исключает этот диагноз. Потеря веса, как правило, значительная - достигает 5-20 кг.
Общая и мышечная слабость в начале заболевания могут быть выраженаы умеренно, постепенно нарастают, достигая значительной степени при декомпенсации (вплоть до адинамии).
Наиболее тяжелые метаболические сдвиги развиваются вследствие дефицита основного минералокортикоида - альдостерона. Этот дефицит приводит к потере натрия и воды через почки и желудочно-кишечный тракт. Результатом этого является обезвоживание организма, гипотония и желудочно-кишечные расстройства - чаще это плохой аппетит и тошнота, периодически возникающие разлитые боли в животе, реже - рвота, расстройство стула. Кардинальным симптомом ХНН-1 является артериальная гипотензия
В ряде случаев, вследствие потери натрия организмом, появляется пристрастия к соленой пище, а также могут возникать гипогликемии из-за выпадения контринсулинового влияния кортизола, а именно стимуляции глюконеогенеза и гликогенолиза в печени. Кроме того, недостаток кортизола - основного адаптогенного гормона человеческого организма - приводит к снижению сопротивляемости к различным эндо- и экзогенным стрессорам, на фоне которых (чаще всего на фоне инфекций) и происходит декомпенсация ХНН-1.
Важно отметить, что ни один из отдельно взятых перечисленных симптомов ХНН-1 не является специфичным для этого заболевания. Значение имеет лишь сочетание этих симптомов.
Диагностический поиск при ХНН-1 включает следующие этапы:
1. Клиническая диагностика (на основании данных анамнеза и клинической картины заболевания высказывается предположение о наличии ХНН-1);
2. Для подтверждения диагноза исследуются уровень кортизола в крови и его уринарная суточная экскреция: кортизол в крови в утренние часы снижен (N150-660 нмоль/л), экскреция свободного кортизола с суточной мочой снижена (N120-400 нмоль/л). Косвенными признаками ХНН служат изменения в общем анализе крови (умеренная лейкопения, эозинофилия, относительный лимфоцитоз, нормохромная анемия), электролитном составе (гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия), показателях углеводного и белкового обмена (гипогликемия, «плоский» глюкозотолерантный тест).
Принципы лечения ХНН:
заместительная терапия проводится пожизненно;
обязательное использование физиологических доз глюкокортикоидов, препаратом выбора среди которых является кортеф (таблетированный гидрокортизон). Прерараты назначаются с учетом суточного ритма секреции гормона: 2/3 суточной дозы препарата - утром, 1/3 дозы – вечером. Кроме кортефа могут использоваться кортизона ацетат, преднизолон;
3. использование минералокортикоидов: 9α- фторкокортизол (кортинефф);
4. при проведении оценки адекватности заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами, ориентируются на клинические параметры – восстановление аппетита, физической активности, прибавка массы тела, нормализация уровня артериального давления, а также лабораторные данные – нормализация Ка+, Nа+, АКТГ крови;
дозы препаратов зависят от тяжести заболевания, степени компенсации, а также состояния, в котором находится больной (инфекция, стресс и. т.д.);
любой стресс (инфекция, травма, операция и т.д.) может спровоцировать развитие аддисонического криза, что в данной ситуации обуславливает необходимость увеличения дозу глюко- и минералокортикоидов в 2-5 раз по сравнению с поддерживающей;
диета должна содержать дополнительно 10-15 г поваренной соли в сутки.
Принципы профилактики ОНН в первую очередь, подразумевают увеличение дозы кортикостероидов при присоединении сопутствующих заболеваний, к которым относятся ОРВИ, грипп, оперативные вмешательства, родоразрешение, малые и кратковременные вмешательства хирургического или диагностического характера, возникновение стрессорных ситуаций. При этом не только эндокринологи, но и врачи других специальностей – хирурги, акушеры, гинекологи, анестезиологи, реанематологи могут столкнуться с данной проблемой при необходимости оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной патологией.
При присоединении легких сопутствующих заболеваний, не сопровождающихся высокой температурной реакцией или других аналогичных по тяжести состояниях, достаточно увеличения суточной дозы глюкокортикоидов в 2-3 раза.
Кратковременные хирургические или диагностические мероприятия (ФГДС, экстракция зуба) требуют однократного внутримышечного введения 50 мг гидрокортизона за 15-20 мин. до манипуляции.
При развитии тяжелых воспалительных процессов, гриппе, сопровождающихся выраженной гипертермией, необходим переход на внутримышечные инъекции гидрокортизона 150-200 мг в сутки с трехкратным введением препарата: утром, в обед и вечером.
При больших оперативных вмешательствах перед операцией вводят 100 мг гидрокортизона внутримышечно, а во время операции – 200-300 мг гидрокортизона внутривенно капельно, по завершении оперативного вмешательства больного переводят на схему лечения глюко- и минералокортикоидами, применяемую при тяжелой ХНН. При удовлетворительном состоянии больного, хорошей стабилизации процесса достаточно быстро переходят на таблетированные формы медикаментозных препаратов, возможно, в большей суточной дозировке, нежели до операции.
Аналогичная тактика заместительной терапии используется и при родоразрешении.
Необходимо отметить, что наиболее важным мероприятием, направленным на профилактику острой надпочечниковой недостаточности, является ообучение самих пациентов. Больные должны знать симптомы декомпенсации ХНН, ориентироваться в ситуациях, при которых возникает повышение потребности в заместительной терапии, в том числе и во время стресса, при котором требуется, в первую очередь, увеличение дозы глюкокортикоидов. Целесообразно обеспечение пациентов с ХНН-1инъкционными формами гидрокортизона и преднизалона, шприцами. Родственники больных также должны иметь представление о заболевании и тех неотложных мероприятиях, которые необходимо проводить при декомпенсации ХНН-1, тем более, что эти действия достаточно просты и подразумевают необходимость инъекций глюкокортикоидов.
Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) – аддисонический криз.
ОНН – представляет собой ургентный клинический синдром, обусловленный внезапным и значительным снижением функциональных резервов коры надпочечников.
Наиболее часто ОНН развивается у больных с имеющейся хронической надпочечниковой недостаточностью, реже у лиц без предшествующей патологии надпочечников.
Основные варианты ОНН могут быть классифицированы по этиологическому принципу следующим образом:
Декомпенсация имеющейся хронической надпочечниковой недостаточности (первичной или вторичной)
Первично острая надпочечниковая недостаточность (у пациента, не страдавшего ХНН) вследствие:
двустороннего кровоизлияния в надпочечники
двусторонней адреналэктомии
односторонней адреналэктомии
Декомпенсация врожденной дисфункции коры надпочечников, особенно сольтеряющей формы
Синдром отмены препаратов глюкокортикоидов
В основе патогенеза ОНН лежит резкое снижение синтеза глюко- и минералокортикоидов корой надпочечников, что приводит к нарушению всех видов обмена и процессов адаптации организма к воздействию стрессорных факторов. Ведущим проявлением любой формы ОНН является критическое снижение артериального давления.
Декомпенсация НН в условиях нарастающего дефицита альдостерона (в первую очередь) и кортизола, обладающего как глюко-, так и минералокортикоидной активностью, приводит к потере с мочой внеклеточного натрия, хлоридов и связанной с ними воды. Усиление этих расстройств вызывает развитие дегидратации, уменьшение объема циркулирующей крови и способствует прогрессирующему снижению артериального давления вплоть до возникновения коллапса и шока.
Параллельно с потерей натрия и хлора недостаток альдостерона способствует уменьшению экскреции калия с мочой и повышению его уровня в крови. Избыточное содержание калия ведет к нарушению сократительной способности миокарда и сердечного ритма, что, в свою очередь, вызывает нарастание сердечной недостаточности и возникновение циркуляторной гипоксии.
Клиническая картина
По течению ОНН целесообразно подразделить на две формы:
декомпенсацию ХНН
первичную ОНН
ОНН, возникшая на фоне ХНН, обычно развивается постепенно, в течение нескольких дней и недель, сопровождаясь усугублением классических симптомов хронической надпочечниковой недостаточности, но иногда, особенно при тяжелых оперативных вмешательствах, острых воспалительных заболеваниях, декомпенсация нарастает бурно; криз может наступить в течение нескольких часов.
В целом, клиническая картина ОНН значительно варьирует. В зависимости от преобладания тех или иных расстройств выделяют несколько клинических форм:
Сердечно-сосудистая форма. При этом варианте доминируют явления острой сосудистой недостаточности: бледность кожи, акроцианоз, похолодание конечностей, выраженная артериальная гипотензия, тахикардия, нитевидный пульс, анурия.
Желудочно-кишечная (псевдоперитонеальная) форма по симптоматике может ничем не отличаться от клинической картины острого живота. Отмечаются разлитые, спастического характера боли в животе, анорексия, постоянная тошнота, неукротимая рвота, иногда с примесью крови, жидкий стул, метеоризм.
Нервно-психическая (менингоэнцефалическая) форма. При этой форме преобладают головная боль, судороги, очаговая неврологическая симптоматика, бред, заторможенность, ступор.
В чистом виде эти формы обычно не встречаются, чаще имеет место их сочетание.
ДиагностикаОНН в типичных случаях не представляет особых трудностей. Ключевую роль в правильной и своевременной постановке диагноза играют анамнестические данные о наличии у больного заболеваний надпочечников: ХНН, одно- или двусторонней адреналэктомии, ВДКН, использовании ингибиторов биосинтеза кортикостероидов (хлодитан, мамонит). Помогают в постановке диагноза указания на перенесенный туберкулез, а также имеющиеся аутоиммунные заболевания как эндокринной (тиреоидит, сахарный диабет типа 1, диффузный токсический зоб), так и неэндокринной природы (витилиго, пернициозная анемия и др.).
В случае первично острой надпочечниковой недостаточности диагноз поставить сложнее. Необходимо помнить о возможности развития надпочечникового криза при тяжелых оперативных вмешательствах, сепсисе, обширных ожогах, травмах, массивной антикоагулянтной терапии. В этих случаях диагностика, в первую очередь, основывается на данных клинической картины и в меньшей степени – на результатах лабораторных методов исследования. Даже при подозрении на ОНН нужно сразу приступить к соответствующим лечебным мероприятиям.
Большую помощь в диагностике ОНН оказывает исследование уровня электролитов крови. При надпочечниковом кризе любого генеза наблюдается пониженный уровень натрия (менее 135 ммоль/л) и хлоридов (ниже 96 ммоль/л), повышенное содержание калия (более 5,6 ммоль/л) в сыворотке крови, снижается соотношение натрий/калий до 20 и ниже (в норме 32). Характерно обнаружение пониженного уровня глюкозы крови. В связи с уменьшением объема плазмы отмечается увеличение гематокрита и общего содержания белков в сыворотке крови. В общем анализе крови выявляются лимфоцитоз, эозинофилия; в 30% случаев – гиперкальциемия. Нарастание мочевины сыворотки крови способствует возникновению умеренного ацидоза.
Лечение: ОНН требует проведения экстренной помощи, предусматривающей: проведение заместительной терапии кортикостероидами; ликвидацию дегидратации; коррекцию электролитных расстройств; лечение заболевания, вызвавшего декомпенсацию или манифестацию латентно протекавшей надпочечниковой недостаточности; применение симптоматической терапии. На догоспитальном этапе даже при подозрении на надпочечниковый криз сразу же должна начинаться заместительная терапия кортикостероидами. Препаратом выбора при лечении ОНН является гидрокортизон, оказывающий как глюко-, так и минералокортикоидные эффекты. Внутривенно струйно вводится 100 мг гидрокортизона сукцината или как альтернатива (на время доставки в клинику) 4 мг дексаметазона или 30-50 мг преднизолона. При наличии сосудистого коллапса одновременно осуществляется внутривенное струйное введение 300-400 мл физиологического раствора хлорида натрия с добавлением вазотонических средств (мезатон, допмин).
При лечении ОНН предпочтение отдается препаратам гидрокортизона, введение которых осуществляют внутривенно и внутримышечно. В качестве первоочередной меры внутривенно струйно вводят 100-150 мг гидрокортизона гемисукцината или сукцината. В дальнейшем внутривенно капельно вводят еще 100 мг водорастворимого гидрокортизона в течение 3-4 часов. Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят введение суспензии гидрокортизона внутримышечно по 50-75 мг каждые 4-6 часов. Доза зависит от тяжести состояния, уровня АД, концентрации электролитов в крови. Внутривенное введение продолжают до выведения больного из коллапса и повышения АД выше 100 мм рт. ст., после чего введение препарата продолжают внутримышечно. В течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет 400-600 мг, реже 800-1000 мг, иногда и больше.
В последующие 5-7 дней препараты гидрокортизона продолжают вводить внутримышечно – вначале 4-6 раз в сутки в разовой дозе 50-75 мг, а затем постепенно уменьшая дозу до 25-50 мг и увеличивая интервалы между введениями до 6-12 часов. Затем больного переводят на пероральное лечение глюкокортикоидами в сочетании с минералокортикоидами. Внимание обращают на адекватную коррекцию электролитных расстройств, прежде всего гиперкалиемию, которая может вызвать тяжелые нарушения возбудимости и проводимости сердечной мышцы, вплоть до фибрилляции желудочков, поэтому при значительном повышении в крови концентрации калия показано внутривенное струйное введение 10-20 мл 10%-ного раствора хлорида натрия.
Одновременно с кортикостероидами осуществляют внутривенное капельное введение физиологического раствора хлорида натрия, первая порция которого в объеме 300-400 мл при явлениях сосудистого коллапса может быть введена струйно. Кроме изотонического раствора хлорида вводят 5%, а при необходимости 10-40% раствор глюкозы, причем раствор глюкозы вводят без добавления инсулина из-за склонности больных к гипогликемическим состояниям и высокой чувствительности к инсулину. Объемное соотношение перечисленных выше растворов зависит от динамики клинического состояния больного и данных лабораторного контроля. Лечение ОНН продолжается до полного выведения больного из этого состояния. Уменьшение дозы гормонов должно быть постепенным, чтобы исключить возобновление и нарастание симптомов ОНН.
Феохромоцитома
Феохромоцитома – это различные по локализации, секретирующие катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) опухоли их хромаффиновых клеток. В 90% случаев продуцирующая избыток катехоламинов опухоль хромаффиновой ткани локализуется в мозговом слое надпочечников, а в 10% - вне этих желез, а именно в органах, содержащих хромаффиновые клетки (мочевой пузырь, предсердия, каротидный синус, почки, аорта и т.д.). Частота феохромоцитомы составляет 1 – 3 случая на 10000 населения. На 1000 больных артериальной гипертензией приходится 1 случай феохромоцитомы.
Клиническая картина заболевания обусловлена воздействием значительного избытка катехоламинов на большинство органов и систем организма, в первую очередь, на сердечно-сосудистую и нервную системы.
Наиболее распространенным клиническим симптомом феохромоцитомы является артериальная гипертензия, характеризующаяся кризовым течением (нормализация АД в межкризовый период) или стабильно высокими цифрами АД, сопровождающимися развитием кризов. Повышение АД сочетается с адренергическими симптомами (слабость, потливость, учащенное сердцебиение, дрожь, беспокойство, раздражительность). Сочетание артериальной гипертензии с триадой симптомов: головная боль, потливость и тахикардия – имеет при установлении диагноза важное значение.
|
Распространенность симптомов феохромоцитомы, % | |
|
Артериальная гипертензия: -постоянная -постоянная с кризами -только кризы Головные боли Потливость Сердцебиение Нервозность/раздражительность Похудание Тошнота/рвота Слабость/утомляемость |
> 95 15-25 50-60 25 80-90 65-70 60-70 20-50 20-50 20-50 20-50 |
Катехоламиновый криз отличается высоким риском опасных для жизни осложнений, таких как, нарушение коронарного и мозгового кровообращения, кровоизлияние в сетчатку, возникновение нарушений сердечного ритма.
Существует несколько важных анамнестических и клинических ориентиров, позволяющих предположить опухолевый генез симпатоадреналового криза:
Острое развитие и относительно быстрое самостоятельное купирование криза
Очень высокая, преимущественно систолическая, артериальная гипертензия (>250/130 мм рт. ст.)
Повторные подобные кризы в анамнезе
Связь гипертонического криза с определенными провоцирующими факторами
Тахикардия, тремор, гипергидроз, бледность, широкие зрачки
Явления гиперметаболизма: повышение температуры, похудание, гипергликемия, глюкозурия
Пародоксальная гипертензионная реакция на некоторые гипотензивные препараты (дибазол, β – блокаторы)
Диагностика феохромоцитомы. Наиболее информативным лабораторным исследованием при диагностике феохромоцитомы является определение экскреции с мочой катехоламинов (адреналина и норадреналина), собранной во время криза, а также определение экскреции с мочой ванилилминдальной кислоты (ВМК), собранной в тот же период времени. Информативным считается и исследование экскреции свободного адреналина и норадреналина, ВМК в трехчасовой порции мочи, собранной после криза. Определенную помощь в диагностическом поиске при подозрении на феохромоцитому может оказать исследование сахара крови и сахара мочи в период симпатоадреналового криза, уровень которых в этот момент повышается. После лабораторного подтверждения гиперпродукции катехоламинов проводится визулизация надпочечников с помощью КТ или МРТ, поскольку в 90% случаев феохромоцитома имеет надпочечниковую локализацию.
Лечение. Основным методом лечения феохромоцитомы является ее оперативное удаление (адреналэктомия). Консервативная терапия должна проводиться только в качестве предоперационной подготовки, а также у неоперабельных больных. Препаратами выбора являются α-адреноблокаторы (празозин, феноксибензамин), с ними можно сочетать β-адреноблокаторы, которые изолированно в данном случае не применяются.