gl4

Глава IV

История медицинской этики и биомедицинских экспериментов на человеке и животных

Медицинская этика - это разновидность профессиональной этики. Исторически профессиональная этика прежде всего сложилась в медицинской, юридической, педагогической и им подобных профессиях, в которых центральное место занимает помощь конкретному человеку и, следовательно, взаимодействие с ним, - то как с пациентом, то как с клиентом, то как с учеником (студентом). Специфика моральных оценок, нравственного регулирования в этих сферах определяется тем, что в такого рода взаимодействиях непосредственно затрагиваются такие наиболее значимые ценности, как жизнь и здоровье человека, его фундаментальные свободы, права и т.д.

В процессе освоения принципов и норм профессиональной этики медики одновременно постигают миссию своей профессии в обществе. Полноценное профессиональное мышление врача, медицинской сестры, фармацевта всегда включает этическую составляющую. В то же время профессиональная медицинская этика, органически входящая в практику, призвана обеспечить профилактику ущерба, который может быть нанесен личности или обществу, а также авторитету самой медицинской профессии в результате некомпетентных, неосторожных или предосудительных действий какого-либо ее представителя.

1. Врачебная этика Гиппократа

Доступная нам в памятниках письменности история врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500 г. до н. э. Для европейской медицины непреходящее значение и по сей день имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (около 460 - около 370 г. до н. э.), в особенности его знаменитая "Клятва". После того как в XVI в. в разных странах (Италии, Швейцарии, Германии, Франции) вышли первые печатные труды Гиппократа ("Корпус Гиппократа"), рост его авторитета среди европейских врачей можно образно назвать "вторым пришествием" Гиппократа. Уже в то время врачи, получавшие степень доктора медицины на медицинском факультете Парижского университета, обязаны были давать "Факультетское обещание" перед бюстом Гиппократа. Известно, что когда Ф. Рабле получал диплом доктора медицины в Монпелье, ему, по обычаю того времени, не только вручили золотое кольцо, тисненый золотом пояс, плащ из черного драпа и малиновую шапочку, но и книжку сочинений Гиппократа. Во второй половине XIX в. "Факультетское обещание", в основе которого лежит "Клятва Гиппократа", было введено на медицинских факультетах университетов России. По аналогии с "Клятвой Гиппократа" в начале XX в. была составлена сестринская "Клятва Флоренс Найтингейл" (по имени основательницы самостоятельной сестринской профессии, открывшей в 1861 г. в Англии первую в мире школу сестринского дела). Во второй половине XX в., в особенности начиная с формирования на рубеже 60-х - 70-х годов биоэтики, многие положения "Клятвы Гиппократа" (и "Корпуса Гиппократа" в целом) оказались в эпицентре бурных философских, богословских, юридическо-правовых споров, что во многом определяет обостренный сегодняшний интерес к "Гиппократовой этике".

Этические воззрения, требования и запреты великого медика изложены в книгах "Корпуса Гиппократа": "Клятва", "Закон", "О враче", "О благоприличном поведении", "Наставления", "Об искусстве", "Афоризмы" и др. Историки уже давно спорят по поводу того, какие из названных книг принадлежат самому Гиппократу. Так, достаточно распространена точка зрения, впервые предложенная американским историком Л. Эдельштейном, согласно которой "Клятва" была создана пифагорейской школой. Одним из аргументов в пользу этого утверждения считается то, что в "Клятве" выдвигаются существенно более строгие нормы, чем те, которые провозглашались в греческом законодательстве, в этике Платона или Аристотеля, и те, которые были характерны для тогдашней медицинской практики. Сколь, однако, ни интересен сам по себе вопрос об авторстве Гиппократа, содержание книг "Корпуса

Гиппократа", их значение и роль для истории медицинской этики (также как и обще культурное значение) могут рассматриваться независимо от решения этого вопроса.

Первая часть "Клятвы" содержит характеристику взаимоотношений внутри медицинской профессии, в частности, между учителем и учеником. Вступающий и профессию фактически становится приемным членом семьи учителя, и его наиболее сильные обязательства относятся как раз к учителю и семье учителя. Важными являются требования, запрещающие разглашать медицинские знания тем, кто не принял клятву, и оберегать ряды профессии от проникновения недостойных. Медицинское сообщество, таким образом, предстает перед нами как весьма замкнутая социальная организация, которую можно было бы обозначить такими словами, как "орден" или "клан".

В том же, что касается взаимоотношений врача и пациента, этика Гиппократа - это прежде всего этика гуманности, человеколюбия, милосердия. В ее основе лежит идея уважения к больному человеку, пациенту, обязательность требования, чтобы всякое лечение не причиняло ему вреда: "Я...воздержусь от причинения всякого вреда...", - говорится в "Клятве"(6). Современная медицина обладает огромным арсеналом средств и методов, нерациональное или неосторожное применение которых может стать причиной серьезного ущерба здоровью (ятрогенная патология) и вообще благополучию пациента. Для пояснения отметим, что эти обстоятельства побудили известного отечественного клинициста Е.М. Тареева сделать следующий вывод: "Старое правило "primum non nосеrе" (прежде всего -не навреди) отступает перед требованием современного принципа хорошо рассчитанного риска". Думается, что Е.М. Тареев прав лишь отчасти. В современной клинической медицине, конечно же, остается обязательным обсуждаемое требование этики Гиппократа: ожидаемая от медицинского вмешательства польза (благо) должна превышать сопряженный с вмешательством риск (подробнее речь об этом шла в гл. II). Более того, значение данного принципа врачебной этики все возрастает по мере возрастания "агрессивности" медицинских вмешательств в сферу здоровья человека.

Идеи гуманности и уважения человеческого достоинства пациента конкретизируются во многих наставлениях "Корпуса Гиппократа", в частности касающихся семейной жизни больного. Особо следует подчеркнуть этический запрет интимных связей врача и больного. В "Клятве" говорится: "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами". В книгах "О враче" и "О благоприличном поведении" можно найти развитие данной темы: "У врача с больными - немало отношений; ведь они поручают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно в отношении всего этого врач должен быть воздержанным"; "Во время прихода к больному тебе следует помнить... о внешнем приличии, ...о краткословности, о том..., чтобы сейчас же присесть к больному, во всем показывая внимание к нему"(6).

Врачевание, предполагающее в определенных ситуациях необходимость визуального и тому подобных обследований пациента врачом другого пола, как бы разрушает соответствующие моральные барьеры, "пренебрегает" культурным контекстом взаимоотношения полов в обществе. Именно эта сторона врачебной практики, а также особая глубина душевного контакта, влияние врача на пациента (и даже власть над ним) содержат в себе возможности злоупотреблений.

Проблема, поставленная Гиппократом, сохраняет свою практическую актуальность для современной медицины. Например, в 1991 г. Комитет по этическим и юридическим вопросам Американской медицинской ассоциации, рассмотрев этические аспекты отношений между врачами и пациентами, принял специальное решение: интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны.

Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Это этическое требование содержится в "Клятве": "Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной". В книге "О враче" перечисление моральных качеств врача начинается с "благоразумия", первым (и даже как бы само собой разумеющимся) подтверждением которого называется умение молчать. А завершает данный фрагмент книги "О враче" резюме: "Итак, вот этими-то доблестями души...

он должен отличаться". Это отнесение врачебной тайны к "доблестям души" представляется

особенно ценным в контексте всей последующей истории медицинской этики, в особенности -

тех ее этапов, когда делались попытки вообще отказаться от правила конфиденциальности. Пожалуй, ни одна из идей этики Гиппократа не привлекает сегодня, на рубеже XXI в., большего интереса (не только в профессиональной медицинской среде, но и в обществе в целом), чем идея уважения человеческой жизни. Вся огромная современная литература, посвященная проблемам эвтаназии и аборта, в определенном смысле сводится к полемике сторонников и оппонентов позиции Гиппократа: "Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу

никакой женщине абортивного пессария".

Хотя в текстах Гиппократа не встречается термин "эвтаназия", приведенное положение "Клятвы", очевидно, не допускает такого морального выбора врача в отношении умирающего больного, который в современной литературе по биоэтике называется "активная эвтаназия"; запрещается врачу и тактика "ассистирования при самоубийстве", также чрезвычайно широко обсуждаемая в последние годы (подробнее об этом см. в гл. X).

"Клятва" содержит запрет на участие врача в проведении аборта. Впрочем, сам Гиппократ, кажется, был иногда вынужден под давлением необходимости допускать отступления от этой нормы. Так, рассматривая вопрос об оказании медицинской помощи рабам в Древней Греции, исследователь античности Т. В. Блаватская в одной из своих работ упоминает рассказ Гиппократа о том, как он прервал беременность у молодой флейтистки-рабыни. Вообще имеющиеся сегодня исторические свидетельства позволяют говорить, что реальная медицинская практика времен Гиппократа была более терпимой в отношении абортов и эвтаназии, чем предписания "Клятвы". Как отмечает американский историк медицины Д. Амундсен, "общим для обоих запретов является по крайней мере то, что они не совпадают с ценностями, выраженными в большинстве источников, и нетипичны для реальностей древней медицинской практики, как они раскрываются в медицинской и иной литературе".

Несомненный интерес представляет трактовка Гиппократом темы информирования больных. В книге "О благоприличном поведении" молодому врачу дается совет: "Все...

дблжно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях... и не сообщая больным того, что наступит или наступило, ибо многие больные по этой именно причине, т.е. через изложение предсказаний о том, что наступает или после

случится, доведены будут до крайнего состояния". В книге "Наставления" последняя мысль как бы уточняется: "Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют жизнь смертью".

Как видим, многие существенные черты "патерналистской модели" взаимоотношений врача и пациента сложились еще во времена Гиппократа. Отечески-покровительственный стиль поведения врача присущ и многим другим советам и наставлениям "Корпуса Гиппократа".

"Внимание" и "ласка" должны сочетаться у врача с "настойчивостью" и "строгостью". В некоторых случаях врач не доверяет больному (ведь "многие часто обманывали в принятии приписанного им"), и потому целесообразно приставить к нему достаточно опытного ученика, "который бы наблюдал, чтобы больной исполнял предписания вовремя". В заключении книги "О благоприличном поведении" содержится такой совет: "обо всем, что делается, наперед объявляй тем, которым знать это надлежит". Тем самым патерналистская позиция здесь получает свою завершенность: ограничение в информировании самого больного дополняется требованием информирования третьих лиц (без согласия больного!).

Неотъемлемую часть этики Гиппократа составляют моральные предписания, касающиеся взаимоотношений врачей друг с другом: "Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного... просит пригласить других врачей". Вместе с тем "врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга". Врачам не к лицу уподобляться "соседям по ремеслу на площади", "никогда суждение врача не должно возбуждать зависти другого". Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходимо по крайней мере иметь в виду, что ты тоже человек и ты тоже можешь ошибаться, "ибо во всяком изобилии лежит недостаток".

Тема отношения врача к своей профессии проходит через этические сочинения "Корпуса

Гиппократа" красной нитью. Забота об авторитете медицинской профессии накладывает у Гиппократа своеобразный отпечаток на педагогику врачебного дела и как бы направляет все усилия по воспитанию и самовоспитанию врача. Вот начало книги "О враче": "Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других". Далее молодому врачу даются советы: "держать себя чисто, иметь хорошую одежду", которая должна быть "приличной и простой" и одеваемой "не для излишнего хвастовства". Лицо врача не должно быть суровым, но и противоположной крайности также следует избегать: "Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считается тяжелым"(6).

Морально-этические наставления Гиппократа предписывают врачу держать под этическим контролем не только собственно профессиональную деятельность, но и весь свой образ жизни. Да, это настолько высокая этика, что возникает вопрос - посильно ли такое человеку-врачу, который дает клятву: "Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь"? Вот, в частности, какой ценой дается "добрая слава" в медицине: "Мне, нерушимо выполняющему клятву.., да будет дана... слава у всех людей на вечные времена". Вот какой действительный смысл содержится в словах (только на первый взгляд высокомерных): "Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств".

Проблема авторитета медицины имеет у Гиппократа еще один очень важный аспект - это оценка и критика деятельности "псевдоврачей". Автор книги "Закон" утверждает о врачах: "по званию их много, на деле же как нельзя менее". В книге "О благоприличном поведении" говорится о тех, кто, "обладая профессиональной ловкостью, обманывает людей... Их всякий может узнать по одежде и прочим украшениям". Что же касается истинных врачей, то, обладая многими положительными качествами ("к спорщикам требовательны, предусмотрительны в завязывании знакомств с подобными себе" и т.д.), они также "отдают в общее сведение все, что приняли от науки". Впрочем, в свете текста "Клятвы" это "в общее сведение", скорее всего, включает лишь ограниченный круг избранных.

Рассмотрим, наконец, морально-этические аспекты взаимоотношении врача и общества в античной Греции. Общество здесь высоко ценило и поощряло самоотверженность врачей. Исторические источники донесли до нас немало примеров презрения к опасностям, личного мужества врачей во время эпидемий, войн, землетрясений. Некоторые из врачей при этом погибали (как, например, эскулап Менофил на Родосе в 225 г.). Однако не менее важно и другое: насколько справедливо оценивалась такая работа-служение. В храмах в честь врачей устанавливались стелы с перечислением их заслуг. Когда издавался декрет в честь особых заслуг "инополисного" врача, то копию декрета посылали (иногда с торжественной делегацией) вето родной полис. Разнообразные дары и щедрое вознаграждение врачам в таких случаях упоминается во многих исторических источниках.

Очень высоко на шкале социальных ценностей в древнегреческом обществе стояло бескорыстие врачей. Не раз врачи, находившиеся на государственной службе, в трудные для полиса времена отказывались полностью или на определенный срок от причитавшегося им жалованья. Здесь уместно вспомнить, что в древнегреческой мифологии характернейшей особенностью покровителя медицины Асклепия была филантропия. И если теперь вернуться к одной из важнейших идей этики Гиппократа, согласно которой жизнь врача должна соответствовать его искусству, то можно глубже понять эту идею: не только профессиональной деятельности врача, но и самой его жизни должна быть присуща филантропия.

Мы подошли к исключительно важной проблеме - врачевание и вознаграждение за него. Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих). Основная масса врачей жила за счет гонораров, получаемых от пациентов. Автор "Наставлений" советует своему ученику: "Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении, - ведь и это имеет отношение ко всему нашему делу, - то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности".

Здесь сделана попытка разрешить извечную дилемму: с одной стороны, труд врача должен быть справедливо оплачен, а с другой, - гуманная природа медицинской профессии выхолащивается, если свести отношения врача и пациента исключительно к денежным. Отношения врача и пациента не могут характеризоваться в одних лишь экономических категориях уже потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлагаемого ему "товара". Врач - это не та профессия, где обогащение может быть единственной мотивацией профессиональной деятельности. Когда автор книги "О благоприличном поведении" говорит, что медицина и мудрость теснейшим образом взаимосвязаны (и даже тождественны), то первыми проявлениями мудрой жизненной позиции врача он называет "презрение к деньгам, совестливость, скромность".

Слова "презрение к деньгам" необходимо, впрочем, понимать с учетом всего контекста этических сочинений "Корпуса Гиппократа". Так, автор "Наставлений" советует своему ученику, когда дело идет о гонораре, дифференцированно подходить к разным пациентам: "И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы. Если же случай представится оказать помощь чужестранцу или бедняку, то таким в особенности должно ее доставить..."(6).

Справедливость отношения общества к деятельности врачей имеет и другую сторону. В Древней Греции только в отношении врачей существовало особое наказание - "адоксия" (бесчестие). Речь идет о врачах, повинных в серьезных профессиональных промахах или тем более - в злоупотреблениях. Как пишет Т. В. Блаватская, исторические источники не сохранили сведений о процедуре адоксии и каких-либо фактических данных о ее последствиях. В то же время, пишет она, есть основание полагать, что это наказание было достаточно суровым и эффективным в борьбе полиса с лжеврачами и невеждами. Как минимум, адоксия означала потерю доверия и уважения сограждан. Вероятно, она также означала потерю практики, потерю источника дохода для врача. Может быть, она означала для него частичное поражение в правах.

Итак, этика Гиппократа - это система морально-этических заповедей, требований,

запретов, регулирующих практику врачевания, определяющих отношение врача к пациенту, отношение врача к другим врачам, а также к своей профессии в целом и отношение врача к обществу. Она оказала огромное влияние на моральное сознание медиков Древней Греции и Рима.

2. Врачебная этика Древнего и Средневекового Востока

Обратимся теперь к другой ранней цивилизации - к Древней Индии. Большая часть медицинских познаний Древней Ин-Дии была объединена в книге под названием "Аюр-Веда" ("Книга жизни"). Важное место и "Аюр-Веде" занимает врачебная этика.

Выше уже отмечалось, что еще за полтора тысячелетия до н. э. те, кто начинал учиться на врача, давали профессиональную клятву. Во многом нормы, содержащиеся в этой клятве, совпадают с нормами европейской медицинской этики, в силу чего считается, что древние греки могли заимствовать их из Индии. Так, ученик обязывался высоко чтить своего учителя - вплоть до личного самопожертвования; вести аскетический образ жизни; ставить нужды пациента выше своих личных интересов, служить пациенту денно и нощно всем сердцем и всей душой; не позволять себе преступлений, пьянства и прелюбодеяний; хранить втайне профессиональные секреты.

В отличие, однако, от норм, характерных для западной медицинской этики, индийская клятва запрещала врачу лечить врагов своего правителя, злодеев, женщин, с которыми нет сопровождающих лиц. Осуждалось вмешательство врача в процесс умирания.

Своеобразным мостом между античной и современной европейской медициной стало наследие великих арабских врачей. Медицина ислама - это прежде всего собирание и толкование древнегреческой и древнеримской медицины, обогащенной сведениями из Индии, Ирана и Египта. "Клятва" Гиппократа была известна средневековым мусульманским ученым и, более того, использовалась ими с тем лишь изменением, что вместо греческих богов в ней фигурировали Аллах и его пророки.

Из этих ученых прежде всего следует назвать Авиценну, или, в арабском произношении, Ибн-Сину (980-1037), который перенес в Европу высокую культуру Востока. "Канон

врачебной науки" Авиценны, подлинная энциклопедия научных знаний того времени по общей и частной патологии, вплоть до конца XVII и. использовалась в Европе в качестве учебника.

Другой известнейший врач средневековой эпохи - Маймонид (1135-1204) был представителем двух культур: еврейской и арабской. В своем труде "Учитель заблудших" он уделил большое внимание врачебной этике. Так, к примеру, он утверждал смелое для Востока правило: ради "тяжелого больного, родильницы можно нарушить все предписания Субботы и считать ее обычным днем". Характерна его критика всякого рода суеверий, применения амулетов, медицинской астрологии.

Знаменитая "Молитва врача" Маймонида - это способ обретения врачом той душенной крепости, той моральной силы, без которой невозможно выполнение им его благородной миссии: "Воодушеви меня любовью к искусству и к Твоим созданиям. Не допусти, чтобы жажда к наживе, погоня за славой и почестями примешивалась к моему призванию... Укрепи силу сердца моего, чтобы оно всегда было одинаково готово служить бедному и богатому, другу и врагу, доброму и злому... Внуши моим больным доверие ко мне и моему искусству. Отгони от одра их всех шарлатанов и полчиша подающих советы родственников и изобличи небрежных сиделок... Даруй мне, о Боже, кротость и терпение с капризными и своенравными больными; даруй мне умеренность во всем - но только не в знании; в нем же дай мне быть ненасытным, и да пребудет далеко от меня мысль, что я все знаю, все могу!".

3.Медицинская этика европейского Возрождения и Нового Времени

Вэпоху Возрождения в центре внимания оказывается вопрос о том, какими моральными качествами должен обладать врач. Споры шли вокруг того, достигаются ли качества, необходимые хорошему врачу, в процессе академического обучения, либо они даются путем озарения, через интуицию и опыт, приходят, что называется, от Бога.

Последней точки зрения придерживался величайший врач эпохи Возрождения Парацельс (1493-1541). Знаменитый практический врач-целитель, смелый реформатор господствующих подходов к лечению (отвергший изнуряющие больных массивные кровопускания и слабительные), основоположник ятрохимии (он первым объяснял жизнедеятельность как, в сущности, химические процессы), непримиримый враг профессионального чванства тогдашнего "врачебного истеблишмента". Его иногда называют "Лютером медицины" - в 1526 г. в Базеле он публично сжег "Канон" Авиценны, протестуя против засилия схоластического комментаторства в медицине (имея в виду языческие и исламские корни университетской медицины), недооценки клинического опыта и косного догматизма врачебного мышления того времени.

Впротивовес этому Парацельс отстаивал ценности христианского мировоззрения: "Из сердца растет врач, из Бога происходит он, и высшей степенью врачевания является любовь". Драматическая борьба Парацельса с преуспевающими врачами-современниками в конечном счете велась на языке этики. Противники Парацельса не только упрекали его в том, что он неуч (отвергающий Гиппократа, Галена, Авиценну), что он самозванец и шарлатан (использующий никому неведомые средства, употребляющий страшные яды), что он, может быть, вообще не окончил университет, раз преподает медицину не на латыни, а на разговорном немецком языке (Парацельс окончил университет в Ферраре). Вот некоторые аргументы Парацельса: "Умение излечивать делает врача, и дела создают мастера - не король, не папа, не привилегии и не университеты"; "Чтение никогда еще не создало ни одного врача, врачей создает только практика"; "Врачу подобает свою мантию с пуговицами носить, свой пояс красный и все красное. По какой же причине красное? Поелику крестьянам весьма нравится; а также волосы напомаженными и берет на них, на пальцах же кольца, в коих бирюза, изумруды и сапфиры, и да еще притом не из стекла ли, поддельные - и тогда де будет

ктебе больной доверие иметь. Ах ты, любезный мой! Ах ты, господин мой доктор! Сие ли есть медицина? Сие ли клятва гиппократова? Сие ли хирургия? Сие ли наука, сие ли смысл? О, ты, серебро поддельное!".

Вследующем столетии идея опытного изучения природы станет самым авторитетным философским руководством всей европейской науки Нового времени. Ф.Бэкон (1561-1626) свое знаменитое философское сочинение "Новый органон", опубликованное в 1620 г., начинает словами: "Человек слуга и истолкователь природы, столько совершает и понимает,

сколько постиг в ее порядке делом или размышлением, и свыше этого он не знает и не может". Еще раньше, в 1605 г., обсуждая цели медицины как науки, он затрагивает этические проблемы, являющиеся приоритетными в современной биоэтике.

Во-первых, Бэкон четко и ясно говорит о необходимости и допустимости экспериментов на живых животных: в исследовательской деятельности врача одинаково важны и соображения пользы и требования гуманности, но для этого "нет необходимости совершенно отказываться от вивисекций.., если, разумеется, при этом делать правильные выводы".

Во-вторых, Бэкон обсуждает этические вопросы отношения к неизлечимым, умирающим больным, о чем подробнее будет идти речь позже, в гл. X.

Сильный импульс к своему дальнейшему развитию врачебная этика получила в эпоху Просвещения. В это время происходит переосмысление миссии медицины в обществе - целью медицины теперь становится не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность. Важную роль при этом сыграла утилитаристская этика (см. гл. I). Работы авторов той же эпохи, в особенности Т. Персиваля (1740-1804), отразили множество разных аспектов внутрипрофессиональных взаимоотношений в медицине.

В 1803 г. Персиваль опубликовал трактат "Медицинская этика", идеи которого во многом предопределили последующее развитие этой области знания в англоязычных станах. В трактате были выдвинуты такие моральные стандарты поведения врача, которые резко контрастировали с атмосферой взаимных нападок, ссор и свар, характерной для взаимоотношений врачей того времени.

Опираясь в целом на гиппократовскую традицию, Персиваль уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами: "Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени... хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег; ...Следует избегать непрошенного вмешательства влечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента.., нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к другому врачу или хирургу". Следует отметить, что этический кодекс Т. Персиваля был обращен не только к собственно врачам, но и к фармацевтам, больничному персоналу. Таким образом, прежде всего с именем Персиваля следует связывать расширение предмета врачебной этики и ее превращение в медицинскую этику.

Что касается отношения к пациентам, то врач у Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. Врач должен вести себя с пациентами "деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно". Персиваль был первым, кто начал признавать обязательства врача по отношению не только к пациентам, но и к обществу.

В 1847 году на общенациональном съезде врачей США была создана Американская медицинская ассоциация (АМА). Среди провозглашенных Ассоциацией целей были не только "достижение прогресса медицинской науки, повышение уровня медицинского образования", но и "защита чести и интересов медицинских кругов, просвещение и информирование общественного мнения об обязанностях, возможностях и требованиях врачей, содействие совместным действиям медиков и установление дружественных отношений между ними". Принятый АМА профессиональный "Этический кодекс врача" основывался именно на работах Персиваля.

4. История биомедицинских экспериментов на человеке и животных

Древнеримский врач и ученый Цельс (I в. до н. э.) специально обсуждал вопрос: допустимо ли экспериментирование на человеке и вообще на живых существах? Ответ его был таков: из соображений чисто научных эксперименты нецелесообразны, так как страдания подвергаемого опыту живого существа исказят нормальные жизненные явления. Другие античные ученые такие исследования предпринимали. В частности, Эразистрат (III в.. до н. э.)

проводил их на рабах и на животных.

А вот факт, характеризующий решение данного вопроса в XV.I в. Когда французский король Генрих II получил на турнире удар копьем в глаз, врачи подвергли точно такому же ранению четверых приговоренных преступников, чтобы иметь возможность изучить их раны. Основоположник анатомии Андреас Везалий (1514-1564) свои исследования на трупах постоянно подтверждал опытами на живых животных. При этом он специально оговаривался, что, подчиняясь диктату церкви ("ради наших богословов"), вивисекции можно проводить лишь на бессловесных животных. Он ясно сознавал, что, несмотря на сход-, ство мозга человека и животных, использование в вивисекциях-только последних ограничивает возможности науки.

Один из основателей современной экспериментальной медицины К. Бернар, вероятно, первым поставил в качестве самостоятельного вопрос об этических границах сугубо научных медицинских исследований на человеке. В 1869 г. в своих знаменитых "Лекциях по экспериментальной патологии" он писал: "В наше время этика справедливо осудила бы самым решительным образом всякий опыт на человеке, который мог бы повредить пациенту или не имел бы целью явной и непосредственной пользы. Так как мы не должны оперировать на человеке, приходится экспериментировать на животных". Бернар неоднократно обращается к этой теме: имея в виду применяемые зарождающейся экспериментальной физиологией методы, когда исследование предполагало, как правило, гибель животных, он вполне обоснованно отвергал подобные эксперименты на людях и с позиций врачебной этики, и с позиций социального предназначения науки. "Мы не можем экспериментировать на больных, которые вверяют себя нам, потому что мы рисковали бы их убить вместо того, чтобы их вылечить... Наука прежде всего должна уважать человеческую жизнь". Следует, впрочем, отметить, что проводившиеся под руководством К. Бернара эксперименты на животных бывали порой весьма жестокими.

Однако уже к концу XIX в. стало ясно, что в условиях все расширяющейся научноисследовательской деятельности в медицине подход Бернара (эксперименту на животном - да, эксперименту на человеке - нет), хоть он и подкупает своей простотой с точки зрения требований морали и этики, является слишком прямолинейным.

А. Моллъ, автор фундаментальной работы "Врачебная этика", изданной в 1903 году, выделяет следующие моменты интересующей нас проблемы. В медицинских исследованиях немало таких, которые не вызывают трудных этических вопросов (например, взятие волос, крови для микроскопических исследований). Рано или поздно клинические нововведения надо применять на первом (первых) больном (больных). Врач должен иметь в виду вопрос о согласии больных на предпринимаемые над ними медицинские опыты. Так как само это согласие предполагает определенный уровень развития, предпочтительнее проводить опыты на людях интеллигентных, а лучше всего - на медиках.

Медицинские опыты на людях с нарушением этических и юридических требований справедливо осуждаются и обществом, и большинством представителей врачебной профессии. Первым специальным этико-юридическим вердиктом, регулирующим проведение экспериментов на людях, был указ (содержащий инструкции для директоров больниц), изданный в Пруссии в 1900 г.

5. История медицинской этики в России

Первые переводы на русский язык отдельных произведений Гиппократа ("Клятва", "Закон", "Афоризмы") появились в печатном виде лишь в 1840 г. Однако несколькими десятилетиями ранее Гиппократа настойчиво пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров (1776-1831).

Основоположник отечественной терапии М.Я. Мудров был не только знаменитым московским доктором, но и выдающимся деятелем Московского университета. М.Я.Мудрову принадлежит честь восстановления медицинского факультета после пожара и разграбления университета в 1812 г., его усилиями впервые в истории университета была создана клиническая база (Клинический институт), пять раз факультет выбирал его своим деканом. В связи с освящением медицинского факультета в 1813 г. и открытием Клинического института в 1820 г. М.Я.Мудров произнес торжественные речи, содержание которых прежде всего

посвящено изложению и интерпретации этики Гиппократа: "...Я буду говорить вам не своим языком простым, но медоточивыми устами Гиппократа... дабы... более пленить разум ваш в послушание и изучение Князя врачей и Отца врачебной науки". И далее: "Сию главу стоило бы читать на коленях..."

Врачебная этика, по М.Я. Мудрову, предваряет всю медицину: изложение "обязанностей" врачей и "прочных правил, служащих основанием деятельному врачебному искусству", он начинает с этических наставлений. Положение этики Гиппократа об уважении к больному в устах М.Я. Мудрова звучит так: "Начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам все прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем и ночью, приветливость, привлекающую к себе и робких и смелых, милосердие к чувствительным и бедным; ... снисхождение к погрешностям больных; кроткую строгость к их непослушанию... Наряд твой должен быть таков: что встал, то готов. Не только в бодрственном состоянии, но и в самом сне изнемогшего тела твоего при одре болящего ты бодрствуй духом, слы-ши дыхание его, внимай его требованиям, стенанию, кашлю, бреду, икоте; и воспряни от твоего бодрственного сна".

М Я. Мудров подчеркивает элементы филантропии в профессиональной деятельности нрача, считая, что выбравшему эту профессию должно быть присуще бескорыстие. Соответствующее место книги Гиппократа "Наставления" в переводе М.Я. Мудрова звучит так: "...Иногда лечи даром на счет будущей благодарности, или, как говорится: не из барыша, была бы слава хороша..."

Внескольких местах своего "Слова о способе учить и учиться медицине практической" М.Я.Мудров говорит о врачебной тайне: "Хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках... Язык твой, сей малый, но дерзкий уд, обуздай на глаголы неподобные и на словеса лукавствия".

Отношение к безнадежным умирающим больным рассматривается у М.Я. Мудрова в разных аспектах. Тема умирающего больного является частью его клинико-теоретических представлений: "Мы видим четыре рода болезней: одни излечимы, другие неизлечимы; одни полезны для поддержания общего здравия, другие угрожают здранию и жизни". Диагностика неизлечимой болезни, определение фатального прогноза, когда врачу встречается такой случай - это тоже профессиональный долг врача : "Будь готов еще отвечать на самые трудные вопросы, с коими тебя ожидают родные его в другой комнате, на вопросы: об исходе болезни,

облизкой опасности, или о предстоящей смерти". Близким больного это нужно, "дабы при предстоящей опасности исподволь готовились и думали о будущем своем жребии". А врача правильное предсказание спасает от "семейственных упреков" и всегда содействует упрочению его авторитета.

Относительно информирования обреченных больных у М.Я. Мудрова имеются противоречивые рекомендации. В "Слове о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача" говорится: "Многое от больного надобно скрывать, всегда входить к нему с веселым, внушительным лицом... но не открывать настоящего положения болезни и будущего оной исхода...". В "Слове о способе учить и учиться медицине практической..." (преимущественно содержащем собственные медико-теоретические и этические суждения автора) мы читаем: "Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача." В этом противоречии зафиксирована одна из этических дилемм (имеющих особую актуальность в современной медицине): уважение моральной автономии личности (включающее право любого больного на информацию), с одной стороны, и гуманный характер уважения (врача, окружающих) к страху смерти в душе практически каждого человека, с другой. В самом общем виде у М.Я. Мудрова имеется идея паллиативной помощи безнадежным больным: "Облегчение болезни неизлечимой и продолжение жизни больного".

Вконечном счете решение всех вопросов, возникающих во взаимоотношениях врача и больного, М.Я.Мудров как бы сводит к общему знаменателю - завоеванию доверия больного: "Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного; но ведай, что и больной тебя испытал и знает, каков ты. Из сего ты заключить можешь, какое нужно терпение, благоразумие и напряжение ума при постели больного, дабы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а сие для врача всего важнее".

Много внимания в своих этических наставлениях М.Я.Мудров уделяет теме отношения врача ксвоей профессии. Хорошо известный афоризм М.Я.Мудрова - "Во врачебном искусстве

нет врача, окончившего свою науку" содержит в себе и идею непрерывного профессионального образования специалистов-медиков, и вполне осознанную только в будущем проблему их постдипломной подготовки.

Истинный врач не может быть посредственным врачом: "... врач посредственный более вреден, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоровеют, а тобою пользованные умрут". А отсюда следует его совет студенту, если тот окажется не готов к постижению огромного массива медицинских знаний, к освоению труднейших секретов врачебного искусства: "Кто не хочет идти к совершенству сим многотрудным путем, кто звания не хочет нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси".

Обсуждая вопросы межколлегиальных отношении врачей, М.Я.Мудров говорит, что всякий честный врач в случае профессионального затруднения обратится за помощью к товарищу-врачу, а умный и благожелательный врач не будет из зависти поносить коллег. Прямо следуя Гиппократу, М.Я.Мудров говорит о своих учителях: "За добрые советы и мудрые наставления врачам Фрезу, Зыбелину, Керестурию, Скиадану, Политковскому, Миндереру и приношу здесь достодолжный фимиам".

В некотором смысле вся жизнь и в особенности смерть М.Я.Мудрова "имеет достоинство этического аргумента" (как сказал А.А.Гусейнов о жизни самого знаменитого врача XX в. А.Швейцера). М.Я.Мудров умер летом 1831 года во время эпидемии холеры. Он заразился после многомесячной работы, занимаясь лечением холерных больных и организуя мероприятия по борьбе с эпидемией сначала в Поволжье, а потом в Петербурге. Надпись на его могильной плите, в частности, гласит: "Под сим камнем погребено тело Матвея Яковлевича Мудрова ...окончившего земное поприще свое после долговременного служения человечеству на христианском подвиге подавания помощи зараженным холерою в Петербурге и падшего от оной жертвой своего усердия".

Ярчайшую страницу в истории отечественной медицины представляет врачебная и общественная деятельность Ф.П.Гааза (1780-1853), известного своим афоризмом: "Спешите делать добро!"

Молодой немецкий врач, доктор медицины Фридрих Йозеф Гааз прибыл в Россию в качестве домашнего врача княгини Репниной в 1806 г., затем он военным врачом прошел с русской армией от Москвы до Парижа, вернулся в Москву, где в 1825-1826 гг. был назначен штадт-физикусом (главным врачом) Москвы, а с 1829 г. до самой смерти в 1853 г. был секретарем Комитета попечительства о тюрьмах и главным врачом московских тюрем. Полувековая врачебная деятельность Гааза в России, которого привыкли называть здесь Федором Петровичем, снискала ему славу "святого доктора".

Свою легендарную славу Ф.П.Гааз обрел благодаря подвижнической деятельности в Комитете попечительства о тюрьмах. Этот замечательный врач, у которого охотно лечилась знать, все свои силы отдавал самым обездоленным - ссыльным, каторжанам и т.д.; в условиях тогдашней социально-политической организации и при тогдашнем состоянии медицинских служб в России он стремился охранять особые права заключенных на защиту, охрану их здоровья и медицинскую помощь; его усилиями была построена "Полицейская больница" для больных бродяг и арестантов (в конце века ей присвоили имя Александра III, но в Москве все ее называли Гаазовской); везде он неустанно вводил устройство ванных и отдельных для мужчин и женщин ретирад (туалетов); десять лет длилась его борьба с министерством внутренних дел за отмену так называемого "прута" (шедшие по этапу ссыльные попарно приковывались к длинной железной палке - вперемежку мужчины и женщины); он сконструировал облегченные кандалы, проведя на себе эксперимент - можно ли, будучи закованным по ногам и рукам, пройти 5-6 верст, и т.д. и т.п.

Необходимо подчеркнуть, что деятельность Ф.П.Гааза осуществлялась за несколько десятилетий до возникновения в 1859-1863 гг. Международного движения Красного креста, поставившего задачей помощь всем раненым во время боевых действий - независимо от гражданства, национальности и т.д. И тем более Ф.П.Гааз предвосхитил принятие множества современных документов международного права, запрещающих любые формы жестокого, бесчеловечного обращения с людьми и в особенности выделяющих роль врачей, медицинского персонала при этом ("Принципы медицинской этики", одобренные ООН в

1982г., и др.).

Приведем хотя бы несколько примеров, основанных на документах, характеризующих