Эталоны ответов по хирургии.

Задача №1.

1.Диагноз - острый панкреатит (триада Мондора – боль, рвота, метеоризм)

2. Для постановки диагноза – рентген, альфа-амилаза в моче, УЗИ, лапароскопия

3. План лечения. Консервативная терапия: инфузионная .терапия, голод, Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), антибиотики- карбапенемы, цефалоспорины III,IV+метронидазол, октреотид, сандостатин.

Хирургическое лечение – лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости.

При распространенном инфицированном панкреонекрозе –лапаротомия , некрэктомия, секвестрэктомия, резекция.

Задача №2.

1.Аппендикулярный инфильтрат.

2.Лапароскопия. консервативное лечение, антибиотикотерапия, физиотерапия, дальнейшее наблюдение после исследование толстой кишки.

Задача №3.

1.Рак желудка.

2.ФГС с биопсией, рентгеноскопия желудка с барием, УЗИ брюшной полости

3.После уточнения диагноза – плановое оперативное лечение.

Задача №4.

1.Узловой зоб, гипертиреоз.

2. УЗИ щитовидной железы, биопсия узла, определение гормонов крови: ТТГ, Т3, Т4, антитела к тиреоглобулину.

3. Оперативное лечение после предварительной консервативной терапии гормонами у эндокринолога.

Задача №5.

1.Учитывая характер травмы и клинические проявления, есть веские основания предположить у больного травму поджелудочной железы, с явлениями панкреонекроза.

2.Дообследование, УЗИ поджелудочной железы, лапароскопия. При подтверждении диагноза – срочная операция.

Задача №6.

Можно предположить наличие хронического рецидивирующего аппендицита. Лапароскопия. Больная подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Задача №7.

1.Рак щитовидной железы.

2.Необходима пункционная биопсия. Лечение – оперативное с последующей химио- или лучевой терапией.

Задача №8.

1. Необходимо вскрыть сальниковую сумку, затем широкими продольными разрезами листка брюшины обнажить поджелудочную железу; выполнить секвестрэктомию, дренирование сальниковой сумки.

2.Выполнить холецистэктомию; ревизировать желчные протоки – выполнить интраоперационную холангиографию; дренировать желчные пути - холедохостомия.

Задача №9.

1.жировой панкреонекроз.

2.необходимо вскрыть брюшину и ревизовать поджелудочную железу, выполнить холецистоэктомию. Затем тщательно осушить брюшную полость и дренировать общий желчный проток через пузырный проток или через отдельный разрез. Дренировать сальниковую сумку несколькими дренажами.

Задача №10.

1.Острый тиреоидит.

2.Лечение консервативное: глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты.

Задача №11.

1.Острый мастит.

2.Показано УЗИ молочной железы, при выявлении очага деструкции – оперативное лечение под общим наркозом.

Задача №12.

1.У больной, очевидно, имеется рак молочной железы (рак Педжета).

2. Необходимо выполнить пункционную биопсию железы, после чего радикальную мастэктомию.

Задача №13.

1.Рентгенография кишечника с контрастом, ирригография, колоноскопия, биопсия стенки кишки.

2. Оперативное.

Задача №14.

Предварительный диагноз: «Инородное тело желудочно-кишечного тракта».

В стационаре больному назначают обволакивающую пищу (полужидкие каши, пюре). Проводится ежедневный рентгенологический контроль за перемещением инородного тела.

Операция показана при появлении признаков перфорации кишечника.

Задача №15.

1.Мастопатия. Необходимо наблюдение гинеколога-эндокринолога. Обследование в другую фазу менструального цикла. Женщина относится к повышенному риску по развитию рака молочной железы.

2.Необходим контроль в динамике, УЗИ обследование. При необходимости маммографию, пункцию образования.

Лечение: консервативное – коррекция гормонального дисбаланса. Витамины по циклу. Биопсия. Операция - секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.

Задача №16.

Поскольку больную оперируют в условиях развившейся острой кишечной непроходимости и состояние ее довольно тяжелое, операцию следует разделить на 2 этапа. Вначале удалить часть кишки с опухолью и наложить одноствольную колостому - и тем самым ликвидировать кишечную непроходимость. После улучшения состояния больной необходимо выполнить реконструктивный этап операции.

Задача №17.

1. О нежизнеспособности кишки говорит темный синюшно-багровый цвет кишки, не меняющийся и после 20-30 минутного согревания салфетками с теплым физиологическим раствором, введение новокаина в корень, брыжейки; отсутствие перисталь­тики и пульсации соответствующей артерии брыжейки.

2. Границы резекции должны быть: в проксимальном направлении отступя 40 см от участка некроза, в дистальном - на 15-20 см.

Задача №18.

1.Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

2. Прием мерказолила, антигистаминных средств, анаприлина, снотворных и успокаивающих препаратов. Перед операцией стероидные гормоны.

3. Приведение состояния больной к эутиреоидному или близкому к нему.

4. Эндотрахеальный наркоз.

Задача №19.

Больную следует оперировать в экстренном порядке. Должна быть выполнена операция наложения свища на желчный пузырь — холецистостомии. Однако, в случае обширного некроза стенки пузыря и наличия или угрозы перфорации выполняется холецистэктомия по жизненным показаниям.

Задача №20.

1.Острый панкреатит.

2.Необходимо продолжить консервативное комплексное лечение.

Задача №21.

1.Загрудинная токсическая аденома щитовидной железы.

2.Необходима сцинтиграфия железы с I 131, УЗИ железы. При безуспешности консервативной терапии – операция.

Задача №22.

1.У больной имеется водянка желчного пузыря.

2.При отсутствии противопоказаний показана холецистэктомия в плановом порядке.

Задача №23.

1.У больного резидуальная форма острого аппендицита.

2.В сомнительных случаях – лапароскопия, затем - срочная аппендэктомия.

Задача №24.

1.Следует дифференцировать заболевание между хроническим рецидивирующим аппендицитом и глистной инвазией.

2.Надлежит выяснить, не было ли случаев отхождения глистов у ребенка. Проверить наличие симптомов, характерных для аппендицита, исследовать кал на яйца глистов.

Задача №25.

1.У больного очередное обострение хронического рецидивирующего холецистита.

2.Выраженность клинической картины и отсутствие какого-либо эффекта от консервативного лечения являются показанием к операции холецистэктомии.

Задача №26.

Экстирпация прямой кишки, при неоперабельности – двуствольная колостома.

Задача № 27.

1.По всем данным, у больного имеется так называемый «сухой перитонит». Это крайне тяжелая форма перитонита, протекающая по типу сепсиса. Заболевание развивается быстро, иногда молниеносно. Прогноз плохой.

2.В комплексе лечебных мероприятий следует сочетать самое энергичное лечение перитонита и лечение сепсиса. Оно должно быть направлено на борьбу с инфекцией (антибиотики, препараты нитрофуранового ряда), с метеоризмом (декомпрессия желудка, тонкого и толстого кишечника, эпидуральный блок, а после стихания воспалительных явлений – введение гипертонического раствора хлорида натрия и прозерина, электростимуляция кишечника). Проводится профилактика пневмоний. Полноценное парентеральное питание больного.

Задача №28.

1.У больного острое расширение желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Лечение должно быть консервативным. Больному следует ввести постоянный зонд и активно аспирировать содержимое желудка. Если после опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки их моторная функция не восстановится, то следует ввести средства, тонизирующие мускулатуру желудка, выполнить эпидуральный блок и промыть желудок.

В дальнейшем больному надлежит произвести рентгеновское обследование желудка и тонкого кишечника для установления причины непроходимости.

Задача №29.

1.Рак пищевода.

2.Эзофагоскопия с биопсией, рентгенография пищевода с барием.

Задача №30.

1.Несомненно, что у больного клиника кишечной непроходимости, так как одновременно имеются признаки высокой и низкой кишечной непроходимости, состояние больного быстро и катастрофически ухудшается.

2.Больного необходимо экстренно оперировать. Выведение из шока и тщательное анестезиологическое обеспечение осуществляется уже по ходу наркоза и операции.

Задача №31.

Если позволяет состояние больного и квалификация хирурга, то можно выполнить панкреатодуоденальную резекцию. В противном случае следует ограничиться паллиативной операцией билиодигестивного анастомоза. У данного больного, учитывая переход опухоли на общий желчный проток, целесообразно наложить анастомоз между холедохом и тонкой кишкой по Ру.

Задача №32.

1.Врач совершил ошибку. Больной после насильственного или самопроизвольного вправления длительно ущемленной грыжи должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга.

2.Если вправилась нежизнеспособная кишка, как это было у данного больного, то при первых признаках неблагополучия со стороны брюшной полости больного следует оперировать. Разрез – срединная лапаротомия. Обязательно резецировать кишку в пределах здоровых тканей. В случае благополучного исхода после вправления нужно провести операцию грыжесечения в плановом порядке, не выписывая больного из стационара.

Задача №33.

1.У больного наступил прорыв абсцедирующего инфильтрата в свободную брюшную полость. Развился разлитой перитонит.

2.Необходимо срочное хирургическое вмешательство. Доступ через широкий аппендикулярный или лапаротомный разрез. Как правило, червеобразный отросток удалить не удается и при малейших трудностях делать этого не следует. Брюшную полость необходимо тщательно осушить. К инфильтрату или к культе отростка, если он был без затруднений удален, подвести тампон и дренаж. Проводить активное лечение перитонита.

Задача №34.

Все данные указывают, что у больного имеется поддиафрагмальный абсцесс. Поскольку гнойник располагается спереди, вскрывать его следует передним внебрюшинным доступом. Разрез производят спереди, параллельно реберной дуге и ниже ее на 2 см. Можно доступ сделать в 9 межреберье по Мельникову. Послойно рассекают все ткани до поперечной фасции. Последнюю вместе с брюшинным листком отслаивают тупо вниз. Таким путем доходят до гнойника вскрывают его и дренируют.

Задача №35.

1.У больного имелась скользящая грыжа, медиальной стенкой которой являлся мочевой пузырь.

2.При уточнении анатомических взаимоотношений рану мочевого пузыря закрыть двухрядным швом из срединного доступа. Ушить брюшину покрывающую мочевой пузырь. К месту ранения перчаточный выпускник. Наложить троакарную эпицистостому для постоянной катетеризации мочевого пузыря.

3.Избежать вскрытия органов можно при тщательной оценке пересекаемых органов, а так же выясняя детали анамнеза, указывающие на возможность скользящей грыжи.

Задача №36.

1.У больной произошла перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита. Она нуждается в срочной операции.

2. Во время операции следует произвести холецистэктомию, выполнить ревизию желчных протоков с интраоперационной холангиографией, с последующим уточнением плана операции. На заключительном этапе хирургического вмешательства к ложу пузыря следует подвести дренажную трубку и перчаточную резину.

Задача №37.

1. Скорее всего, у больной имеет место острый мезентериальный лимфаденит - мезаденит.

2. Заболевание не имеет четкой клинической картины. Характерным признаком считают боли при пальпации корня брыжейки, а также смещение болезненной точки вправо при поворачивании больного в положение на правом боку. Диагноз помогает поставить лапароскопия. Обнаружив увеличенные лимфатические узлы, необходимо тщательно осмотреть доступные обзору органы брюшной полости. Один лимфатический узел следует взять для биопсии. Некоторые хирурги связывают лимфаденит с острым аппендицитом и рекомендуют производить аппендэктомию.

Задача №38.

1.Диагноз: Острый деструктивный аппендицит.

2.Операция аппендэктомия. Пролонгирование беременности. Сохраняющая терапия при необходимости.

Задача №39.

У больного острый деструктивный панкреатит. Ухудшение состояния, несмотря на приводимые мероприятия, возможно свидетельствует о наступлении некроза поджелудочной железы. Больного необходимо срочно оперировать. В плане операции лапаротомия, рассечение желудочно-ободочной связки, вскрытие брюшины, покрывающей поджелудочную железу. При отграниченных некрозах железы показано выполнение панкреатонекрсеквестрэктомии в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы. Операция заканчивается дренированием сальниковой сумки, мобилизацией ободочной кишки с дренированием забрюшинного пространства, декомпрессией желчных путей (наложение холецистостомы или наружное дренирование холедоха).

Задача №40.

1.Ущемленная паховая грыжа справа.

2.Да. Врачу из здравпункта надо было сразу вызвать скорую помощь, а не давать обезболивающие препараты.

3.Срочная операция. Решение вопроса о жизнеспособности ущемившегося органа.

Задача №41.

1.Восходящий тромбофлебит, флоттирующий тромб.

2. Срочная операция Троянова-Тренделенбурга.

Задача № 42.

1.Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат.

2. Строгий постельный режим. Холод на правую подвздошную область. Щадящая диета. Физиотерапия после исследования ободочной кишки. Антибиотикотерапия. Через 3 месяца – аппендэктомия в плановом порядке.

Задача №43.

Следует произвести обычное грыжесечение с пластикой пахового канала. Возможно выполнение лапароскопии. В случае малейшего сомнения в жизнеспособности ускользнувшей петли кишки следует произвести дополнительную срединную лапаротомию.

Задача №44.

Прежде всего, необходимо убедиться, что в протоках не осталось камней. С этой целью выполняют интраоперационную холангиографию. При наличии холедохофиброскопа - произвести осмотр протоков. После того как убедились, что камней не оставлено, в общий желчный проток через культю вводят дренаж по Пиковскому, плотно ушивая края раны протока вокруг дренажа.

Задача №45.

1.В данной ситуации оптимальной операцией будет ушивание язвы, возмлжна селективная ваготомия и пилоропластика.

2.После выписки из стационара рекомендуется амбулаторное лечение у гастроэнтеролога, а затем курортное лечение.

Задача №46.

1.Язву следует ушивать, пользуясь методом тампонады сальником или тахокомбом.

2.В желудок нужно ввести зонд и провести его пальцами через привратник в двенадцатиперстную кишку. Язву ушивать на зонде. Брюшную полость необходимо дренировать, причем один из дренажей подвести к месту ушивания. В послеоперационном периоде лечить перитонит. Зонд после операции в желудке и двенадцатиперстной кишке следует держать возможно дольше. Через него можно кормить больного, и он же будет предупреждать рубцовое сужение привратника. Накладывать гастроэнтероанастомоз или производить пилоропластику, не говоря уже о резекции желудка, в условиях перитонита рискованно.

Задача №47.

1.Обзорная рентгенография брюшной полости (свободный газ в брюшной полости), лапароскопия.

2.Перфоративная язва желудка.

3.Срочная операция.

Задача №48.

1.У больного органический декомпенсированный стеноз привратника.

2.Коматозное состояние связанно с гипохлоремией, развившейся у больного вследствие нарушения проходимости привратника, результатом которой явились частые и обильные рвоты.

3.Следует госпитализировать пациента в стационар для предоперационной подготовки и последующего оперативного лечения осложнения язвенной болезни. Подготовка больного к операции должна включать введение белков, углеводов, жидкостей, комплекса электролитов, переливания плазмы, а также ежедневное 3-кратное промывание желудка. Если стеноз вызван язвенной болезнью 12-ти перстной кишки или удалимой опухолью антрального отдела желудка, больному показана резекция желудка по Бильрот II или Ру, при раке-гастрэктомия. В случае неудалимой опухоли показана паллиативная операция (обходной гастроэнтероанастомоз).

Задача №49.

У больной острый холецистит. Поскольку подобный приступ возник впервые и под действием консервативного лечения быстро купировался, ставить вопрос о хирургическом вмешательстве не следует. УЗИ органов брюшной полости, ФГДС. Больную через 10- 12 дней после купирования приступа нужно передать для лечения терапевту.

В дальнейшем рекомендовано санаторно-курортное лечение, соблюдение диеты.

При согласии больной отсрочено возможно выполнение лапароскопической холецистэктомии.

Задача №50.

1.Цирроз печени. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

2.ФГС, УЗИ, ОАК. Сначала остановка кровотечения консервативно, при продолжающемся кровотечении - установка зонда Блэкмора, остановка кровотечения эндоскопически.

Задача №51.

При малейшем сомнении в жизнеспособности кишок, составляющих узел, рекомендуется производить их резекцию, ни в коем случае не развязывая узла до момента наложения зажимов на брыжейку резецируемого участка кишки. При резекции вначале следует пересечь петлю тонкой кишки, захлестнувшую узел, резецировать тонкую кишку, наложить анастомоз между ее концами и только затем вернуться к вопросу о необходимости резекции толстой кишки. Если окажется необходимым, после резекции толстого кишечника его концы можно вывести на брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохода.

Задача № 52.

1.У больной имеется фибромиома молочной железы или аберрантная молочная железа.

2.Необходимо выполнить пункционную биопсию образования.

Задача №53.

1.Кишечная непроходимость.

2.Обзорная рентгенография брюшной полости, при показаниях с контрастом.

3.Панкреатит, холецистит.

Задача №54.

У больного язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. Больному показано хирургическое лечение.

Задача №55.

1.Внематочная беременность.

2. Осмотр гинеколога, УЗИ малого таза, лапароскопия.

3. Оперативное, по возможности органосохраняющая операция.

Задача №56.

1.Рак правой молочной железы.

2. Маммография, УЗИ молочной железы, биопсия опухоли с гистологией.

3. Узловая мастопатия.

4. Комбинированное лечение (опративное + химиотерапия, лучевая терапия)

Задача №57.

1.У больной IV стадия рака молочной железы , стадия заболевания Т4N1М1.

2.Биопсия образования и, учитывая хорошее общее состояние больной, можно сделать мастэктомию с лимфаденэктомией с последующей лучевой и химиотерапией

Задача №58.

1.Наиболее вероятно, что у больной наступила апоплексия яичника.

2.В этом случае дифференциальному диагнозу может помочь пальцевое исследование прямой кишки (может быть нависание передней стенки), лапароскопия. Больной показана операция. Предпочтителен доступ – лапароскопический или нижняя срединная лапаротомия. Операция должна быть органосохраняющей (ушивание или резекция яичника), только при тотальном поражении яичника производят его удаление.

Задача №59.

1.У больной имеет место эндемический узловой зоб 2-3 степени без явлений тиреотоксикоза.

2.Больная подлежит оперативному лечению – энуклеации или резекции левой доли щитовидной железы.

Задача №60.

1.У больного врожденная косая паховая грыжа.

2.Особенностью оперативного вмешательства при этом виде грыжи является то, что грыжевой мешок прошивается у устья изнутри кисетным швом, дистальная часть мешка выворачивается наружу и сшивается над яичком (операция Винкельмана). Пластика пахового канала по Бассини, возможен ненатяжной способ пластики.

Задача №61.

В связи с отсутствием острых воспалительных явлений в червеобразном отростке производить аппендэктомию не следует. Кроме того, аппендэктомия нецелесообразна из-за возможности инфицирования раны, что может привести к ее нагноению и расхождению краев раны. Выполнить грыжесечение.

Задача №62.

1.При благоприятном послеоперационном течении, исчезновении болей, симптомов раздражения брюшины и нормализации температуры тела, дренажную трубку можно удалить, если отделяющаяся по ней желчь стала нормальной и проходимость общего желчного протока не нарушена. С этой целью проводится завязывание катетера после фистулохолангиографии.

2.Трубку удаляют примерно на 5-9-й день при уменьшении количества отделяемой желчи до 15-30 мл в сутки.

3.При хорошей проходимости общего желчного протока свищ быстро закрывается самостоятельно.

Задача №63.

У больного не может быть исключен острый аппендицит, в старческом возрасте симптомы даже при деструктивных формах бывают выражены слабо. Необходимо выполнить лапароскопию. Во время операции следует быть внимательным, и при отсутствии макроскопических изменений в червеобразном отростке путем тщательной ревизии органов брюшной полости исключить в первую очередь тромбоз мезентериальных сосудов и опухоль слепой кишки.

Задача №64.

1.У пациентки, вероятно, имеется разрыв правостороннего тубовариального абсцесса.

2.Больной необходимо произвести лапароскопию, при необходимости экстренную операцию: нижнее-срединную лапаротомию с ревизией и санацией очага воспаления. На заключительном этапе операции брюшную полость ушивают наглухо с оставлением дренажа.

Задача №65.

Несмотря на наличие показаний к резекции желудка, в настоящее время следует, учитывая давность перфорации и характер перитонита, ограничиться ушиванием перфорации, санацией и дренированием брюшной полости. Выполнение радикальной операции на фоне перитонита опасно развитием несостоятельности швов желудочно-кишечного соустья.