Психологічні і поведінкові розлади, пов’язані з сексуальним розвитком і орієнтацією (f66)

Розлад статевого дозрівання (F66.0)

Клінічні діагностичні критерії:Початок у юнацькому віці.Сумніви у власній статевій приналежності і сексуальній орієнтації.Тривожно-депресивні емоційні розлади.Відсутність постійного прагнення звільнитися від первинних і побічних ознак своєї статі і придбати сексуальні характеристики іншої статі.Імпульсивність.Психологічна близькість з особою протилежної статі утруднена, з особою своєї статі асоціюється з гомосексуальністю.Одностатевий склад кола спілкування.Патопсихологічні діагностичні критерії — підвищена напруженість у сфері соціального функціонування; високий рівень реактивної тривожності при середньому рівні особистісної тривоги.Параклінічні методи досліджень — специфічних змін не виявлено.

Его-дистонічна сексуальна орієнтація (F66.1)

Клінічні діагностичні критерії:Початок у дитячому і підлітковому віці.Наявність форм поведінки протилежної статі при повноцінних фенотипових і генотипових ознаках.Перевага в дитячому віці спілкування з особами протилежної статі.Конфліктність при спілкуванні з особами своєї статі.Схильність до носіння одягу протилежної статі.Нерідко зміна імені з боку батьків або самої дитини на ім’я протилежної статі.З віком формування агресивних форм зовнішньої поведінки.Патопсихологічні діагностичні критерії— порушення або перекручування системи ціннісних і індивідуально-смислових орієнтацій в областях, пов’язаних із статеворолевою поведінкою:Параклінічні методи досліджень — специфічних змін не виявлено.

Розлад сексуальних відносин (F66.2)

Клінічні діагностичні критерії:Сексуальна незадоволеність статевим актом; яка маскується емоційною зовнішньою холодністю або негативізмом.Сексуальні відносини мають чудливі забарвлення з використанням специфічних ритуалів.Початок статевого життя у більш зрілому віці.Початок порушень в юнацькому віці.Патопсихологічні діагностичні критерії:Порушення або перекручування системи ціннісних і індивідуально-смислових орієнтацій в областях пов’язаних із статеворолевими перевагами.Підвищена напруженість у сфері мікросоціальних відносин.Параклінічні методи досліджень — специфічних змін не виявлено.

ІНШІ РОЗЛАДИ ЗРІЛОЇ ОСОБИСТОСТІ ТА ПОВЕДІНКИ У ДОРОСЛИХ (F68)

Перебільшення фізичних симптомів за психологічними причинами (F68.0)

Клінічні діагностичні критерії:Егоцентризм.Демонстративність.Яскравість і поверховість емоційних реакцій.Поверхове мислення.Біль або сенестопатії психологічного походження.Схильність до іпохондричності.Поява ідей про порушення здоров’я навіть після чиєїсь хвороби або смерті.Страх смерті через незначні причини (серцебиття, сухість у роті, нудота).Дратівливість, збудливість, примхливість.Астенізованість.Песимістичний настрій з приводу прогнозу свого соматичного захворювання.Патопсихологічні діагностичні критерії:Порушення або перекручування індивідуально-смислових орієнтацій у системі відношень «здоров’я — хвороба — лікування».Наявність конфліктогенних зон, пов’язаних із станом фізичного здоров’я.Підвищення рівня реактивної тривожності.Параклінічні методи досліджень — специфічних змін, характерних для даного захворювання не виявляється.

Навмисне викликання або симуляція симптомів або інвалідизації, фізичних або психологічних станів (симулятивний розлад) (F68.1)

Клінічні діагностичні критерії:Навмисне висловлення або симуляція фізичних (але не психологічних) симптомів.Внутрішня психологічна потреба прийняти роль хворого з відсутністю рації для подібної поведінки — економічної вигоди, фізичного благополуччя, тощо.Скарги постійні, тривалі, обростають множиною додаткових симптомів.Для підтвердження свого захворювання можуть домішувати кров до сечі, приймати антикоагулянти та інше.Дуже вимогливі, після нормальних аналізів обвинувачують лікаря у некомпетентності.Раптово виписуються, якщо вважають, що їх незабаром обвинуватять у симулятивній поведінці.Тенденція до кількаразового стаціонування в різні клініки.Дратівливе, вороже ставлення до лікаря і медичного персоналу.

12-14Внаслідок природних труднощів, що стоять на шляху діагностичного процесу розроблений набір принципів-альтернатив. У його підставі закладені принципи феноменологічного підходу в психології і психіатрії - кожне цілісне індивідуальне психічне переживання людини (феномен) повинно розглядатися як багатозначне, що дозволяє розуміти і пояснювати його як в категоріях психопатологічних, так і психологічних. Практично не існує психічних переживань людини, які можуть бути однозначно і апріорно зараховані до рангу симптомів, також як і визнаними абсолютно адекватними. Можна виділити кілька подібних принципів-альтернатив: хвороба-особистість, нозос-патос, реакція-стан-розвиток, психотичний-непсихотичних, екзогенне-ендогенне-психогенне, де-фект-одужання-хроніфікація, адаптація-дезадаптація, негативне-позитивне, компенсація- декомпенсація, фаза-приступ-епізод, ремісія-рецидив-интермиссиями, тотальност'-парціал'ност', тіпічност'-атиповість, патогенний-патопластіческое, симуляція-диссимуляция-агравація. Перераховані принципи-альтернативи сприяють обгрунтуванню багатовимірного підходу до оцінки психічного стану людини взамін примітивної одномірної оцінці в координатах хворий-здоровий (нормальний-ненормальний). Наприклад, пацієнт, що переніс напад шизофренії, в одномірної системі координат повинен бути визнаний або хворим або здоровим. Але на практиці саме питання не може бути поставлений настільки однозначно. У багатовимірної системі координат оцінка стану пацієнта, який переніс шизофренічний напад, буде складатися з інших категорій. Стан «відсутності активних симптомів шизофренії» може бути позначений як одна з альтернативних характеристик «дефект-одужання-хроніфікація», «ремісія-рецидив-интермиссиями», «адаптація-дезадаптація», «компенсація-декомпенсація» і «позитивне-негативне». Чи можна назвати дефект здоров'ям, або його вірніше віднести до хворобливих проявів? Для діагноста так питання не формулюється, оскільки він не може мати однозначної відповіді. Дефект і є дефект. Також як і втім інші перераховані вище параметри, наприклад, негативна симптоматика. Далі будуть наведені найбільш відомі діагностичні принципи-альтернативи та проаналізовані клінічні параметри, що дозволяють проводити вибір одного з альтернативних критеріїв оцінки психічної діяльності.

Нозос-патосПринцип-альтернатива «нозос-патос» дозволяє трактувати будь психологічний феномен в системі координат, що використовує поняття хвороби (нозос) і патології (патос). Під першим у психіатрії увазі хворобливий процес, динамічне, поточне освіту; під другим - патологічний стан, стійкі зміни, результат патологічних процесів або порок, відхилення розвитку. Спостережуваний діагностом психологічний феномен в відповідності з цим принципом повинен трактуватися або як має нозологічну специфічність, що має хворобливий механізм виникнення та розвитку, що володіє тенденцією до змін, прогредиентности, еволюції чи регресу; або як патологічне утворення, не схильне до якихось істотних трансформацій, не має етіологічних факторів і патогенетичних механізмів у медичному сенсі цих термінів, а також володіє властивостями стійкості, резистентності, стабільності. Нозос і патос є крайніми (патологічними) варіантами різних за своє суттю процесів або спектрів. Так, нозос розташовується в спектрі здоров'я-хвороба, а патос в спектрі норма-патологія. При цьому в рамках кожного з них різняться складові частини спектру (малюнок 4).

Малюнок 4 Здоров'я => Передхвороба => Психічне заб-ня => Психоз

непсихотичними рівня Норма Передпатологія Патологія

Наведені спектри відрізняються один від одного як окремими етапами, так і характером взаємовідносин між ними. На думку Ю.С.Савенко, спектр норма-патологія носить характер континууму, спостерігаються плавні переходи від одного стану до іншого. В той час, як спектр здоров'я-хвороба не є континуумом і можна відзначити стуненеобразность переходів. Внаслідок цього, з позиції феноменологічного підходу, перехід між непсихотичних і психотичних етапами носить якісний (стрибкоподібний) характер, внаслідок чого «співпереживати в психоз» неможливо. Два наведених спектру відображають сучасні уявлення про характер взаємозв'язку норми і здоров'я. Поняття здорової діяльності, здорового самопочуття, здорової поведінки значно ширше, багатше і різноманітніше, ніж поняття нормального. Здоров'я визначається як стан повного фізичного, розумового і соціального благополуччя і грунтується на суб'єктивному відчутті здоров'я. Внаслідок чого його діапазон розширюється. Норма ж в медицині визначається як оптимум функціонування і розвитку організму й особистості, оцінка якого вимагає об'єктивного (наскільки це можливо) і порівняльного підходу. За даними деяких дослідників-психіатрів, норма становить лише одну третину здоров'я. Умовно це співвідношення можна визначити так: людина визнається здоровим, але «ненормальним», тобто суб'єктивно він не відчуває ніяких хворобливих проявів, відзначає комфортність власного самопочуття (повне благополуччя), але при цьому об'єктивно відзначається відхилення від оптимуму функціонування. У соматичної медицині проблема хвороба-патологія не стоїть так гостро як в клінічній психології і психіатрії, де оцінка стану пацієнта має соціально значиме звучання. До нозосу відносять хворобливі процеси і стани, такі як шизофренія, біполярний афектний розлади (устар. - маніакально-депресивний психоз), інволюційні, судинні, інфекційні та інші психози; до Патос - в першу чергу, розлади особистості (устар. - психопатія), дефектні стани, аномалії розвитку.

Негативний-позитивне

Альтернативне поділ психопатологічних симптомів на негативні і позитивні, прийняте в психіатрії, дозволяє надалі оцінювати спостережуване стан як активний болючий процес, хроніфікаціі захворювання або як стійкі і не схильні надалі змінюватися дефект і зміна особистості. До позитивних (продуктивним, плюс) симптомам в психіатрії зараховують ті психопатологічні прояви, які є болючою «надбудовою» над здоровими психологічними Властивостями. Патологічні симптоми і синдроми як би «плюсуються», додаються до того, що у людини вже існує. ^ Негативні (дефіцітарние, мінус) симптоми - це психопатологічні феномени, відповідні випаданню тих або інших психічних процесів. В даному випадку до здорових прояви психічної діяльності не додається нічого нового, а лише усувається, видаляють те, що було людині притаманне до хвороби. По-іншому ці симптоми називають симптомами «обкрадання» - хвороба краде нормальні функції. Якщо до позитивних можна віднести більшість відомих і яскравих психопатологічних сімптомокомплексрв, то негативні розлади представлені лише декількома, менш яскравими у порівнянні з позитивними симптомами і синдромами. До останніх відносяться аутизм, апатія, абулія, амнестические розлади, деменція, зміни особистості і деякі інші. Вищенаведені закони і принципи дозволяють стверджувати, що процес розмежування психологічних феноменів від психопатологічних симптомів (діагностика) в клінічній психології і психіатрії будується не на суб'єктивній основі, коли вважається, що «кожну людину можна визнати душевнохворим, просто потрібно його привести на прийом до психіатра», а базується на строго об'єктивних наукових критеріях, що дозволяють при їх коректному, вмілому і чесному використанні пізнати істину.

Реакція-стан-розвитокАльтернатива «реакція-стан-розвиток» є однією з важливих при феноменологічному аналізі психологічного стану обстежуваного. Вона дозволяє ввести в цей аналіз параметри стимулу і реакції, зовнішнього і внутрішнього. При цьому оцінка психологічного феномена будується на підставі оцінки конгруентності або неконгруентності наведених параметрів. Цей принцип-альтернатива, також як інші, дозволяють використовувати багатовимірний підхід, що дозволяє коректно підійти до відповіді на багато діагностичні питання. Приміром, як можна оцінити в традиційних загальномедичних категоріях хвороби-здоров'я наступне спостереження: у дитини на фоні підвищеної температури, викликаної інфекційним захворюванням, виник вперше в житті розгорнутий судомний припадок, який згодом протягом напівроку не повторювався. Чи дозволено назвати стан дитини болючим, діагностувати епілепсію і відповісти на питання здоровий він чи хворий, потребує призначення антиконвульсантів або не потребує? Подібна постановка питання при феноменологічному підході не коректна. Оскільки вона носить характер контрастності, одномірності. Для правильної відповіді на подібне питання необхідний аналіз в рамках принципу «реакція-стан-розвиток». Психічної реакцією в клінічній психології називається короткочасний (не довше 6 місяців) відповідь на якусь ситуацію або зовнішній вплив. Психічним станом позначається стійкий психопатологічний синдром без схильності до розвитку або регресу (тривалістю більше 6 місяців). Під психічним розвитком розуміється патологічний процес з внутрішніми закономірностями симптомообразования. У такій системі координат оцінка психічного здоров'я дитини, який переніс судомний напад (з наведеного вище прикладу), може бути заснована на тому, що судомний припадок був єдиним, причинно пов'язаним з екзогенним (зовнішнім) вплив гіпертермією і отже повинен трактуватися як епілептична реакція. Слід мати на увазі, що збірне поняття «епілепсія» в контексті принципу-альтернативи «реакція-стан-розвиток» феноменологічно може бути представлено епілептичної реакцією, епілептичним станом (хворобою) і епілептичним розвитком (змінами особистості чи іншими психічними розладами). Подібне трактування поширюється на цілий ряд психопатологічних порушень: реакцією, станом чи розвитком можуть бути невротичні симптоми (невротична ситуаційна реакція, невроз, невротичне розвиток особистості), шизофренія, особливо в західній психіатричної традиції (шизофренічна реакція, шизофренічний психоз).

Екзогенне-ендогенне-психогеннеПринцип-альтерантіва «екзогенне-ендогенне-психогенне» відноситься, в першу чергу, до психопатологічним феноменам, оскільки він відображає тип психічного реагування на рівні патології і не може використовуватися при аналізі психологічних феноменів. Розробка цього принципу заснована на постулаті психіатрії про те, що для певної групи психічних розладів існують виявлення і верифіковані етіопатогенетичні механізми. На підставі досліджень Бонгхоффера, Мейера і Мебіуса, проведених наприкінці минулого століття, було визначено, що деякі симптоми та синдроми можуть виникати переважно одним із трьох вищевказаних етіопатогенетичних шляхів - екзогенним, ендогенним або психогенним. ^ Екзогенний тип психічного реагування являє собою психічні реакції, стану і розвитку, що виникають внаслідок органічних уражень головного мозку. Під органічними причинами в психіатрії прийнято розуміти будь нефункціональні (непсіхогенние) причини, що безпосередньо впливають на головний мозок людини. До них відносяться черепно-мозкові травми, судинні та інфекційні захворювання головного мозку, пухлини, а також інтоксикації. До психогенних типу психічного реагування відносять психічні реакції, стану і розвитку, причини яких криються в психотравмуючих вплив життєвих подій. Будь-яка подія, конфлікт, фрустрація або життєва ситуація можуть викликати розлад, який відносять до психогенним типу. Під ендогенним типом психічного реагування увазі психічні реакції, стану і розвитку, викликані внутрішніми (ендогенними), спадково-конституціональними причинами.

15Сучасна клінічна психологія має великим арсеналом методів дослідження. Здебільшого ці методи запозичені з загальної психології, частина з них створена в клінічній психології як власне клініко-психологічні прийоми. Умовно всі методи психології можуть бути розділені на нестандартизо і стандартизовані. Нестаидартизовані методи, представлені насамперед набором так званих патопсихологических методик (Зейгарник, С. Я. Рубінштейн, Поляков), відрізняються «прицільно», спрямованістю на певні види психічної патології, і вибір їх здійснюється індивідуально для конкретного випробуваного. Створюються ці методики для вивчення конкретних видів порушення психічної діяльності. В умовах психологічного експерименту вони вибірково використовуються для виявлення особливостей психічних процесів відповідно з поставленим завданням, зокрема диференціальної діагностики.Психологічний висновок ґрунтується при цьому не стільки на обліку кінцевого результату (ефекту) діяльності хворого, скільки на якісному, змістовному аналізі способів діяльності, характерних особливостей самого процесу виконання роботи в цілому, а не окремих завдань. Важливими є облік відношення хворого до дослідження, залежність форми пред'явлення завдання від стану випробуваного та рівня його розвитку. Лише при такій побудові експерименту може бути повною мірою реалізовано вимога до психологічного дослідження - виявлення і зіставлення структури як змінених, так і залишилися збереженими форм психічної діяльності. Очевидно, що проведення психологічного експерименту, побудованого на зазначених вище принципах, вимагає особливо високої кваліфікації клінічного психолога.У практичній діяльності клінічного психолога використовуються також і стандартизовані методики. У цьому випадку групи відповідним чином підібраних і структурованих завдань пред'являються в однаковій формі кожному випробуваному з метою зіставлення способу і рівня виконання їх випробуваним і іншими особами. Стандартизовані методи можна визначити як широко розуміються тести, зараховуючи до них тести для дослідження психічних процесів, психічних станів і особистості.У разі застосування стандартизованих методів спосіб аналізу результатів кожної окремої методики грунтується переважно на кількісній оцінці, яка зіставляється з оцінками, отриманими раніше у відповідній вибірки хворих і у здорових випробовуваних. Стандартизовані методи, крім уніфікації самих завдань, повинні бути нормалізовані, тобто мати шкалу оцінок (норм), створену на основі емпіричного попереднього дослідження; повинні володіти обчисленої ступенем стійкості результатів (надійності) і досить точно оцінювати стан певних характеристик психічної діяльності.

Стандартизовані методики поступаються за своєю діагностичної цінності нестандартизоване, застосування їх в клініці зазвичай має допоміжне значення, частіше в якості доповнення до Нестаидартизовані методам. Адекватно їх використання при масових обстеженнях, при необхідності групової оцінки випробовуваних, для орієнтовної експрес-діагностики в умовах дефіциту часу. При оцінці результатів досліджень, що проводяться за допомогою одних лише тестових методів, необхідна відома обережність, особливо доречна через нерідко супутньої таким дослідженням (по Стоквісу) «ілюзії псевдоточності».Один з найбільших вітчизняних клінічних психологів Мясищев відзначав, що в складному завданні психологічного дослідження на сучасному рівні кожен з психологічних методів має переваги та слабкі сторони. Лабораторний метод поступається клінічним в близькості до життя, але може перевершувати його з аналітично-методичної точки зору. Завдання психолога-дослідника та психолога-практика - в умілому комбінуванні цих методів згідно цілям дослідження.Порядок проведення клініко-психологічного дослідження та його основні етапи відображені в інших розділах підручника, у психологічному практикумі.МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В КЛІНІЧНІЙ ПСИХОЛОГІЇВибір методів дослідження, використовуваних клінічним психологом, обумовлений тими завданнями, які виникають перед ним при виконанні професійних обов'язків. Діагностична функція диктує використання психологічних методик (батареї тестів, опитувальників та ін.), Здатних оцінити як діяльність окремих психічних функцій, індивідуально-психологічних особливостей, так і диференціювати психологічні феномени і психопатологічні симптоми і синдроми. Психокорекційної-ная функція увазі застосування різних шкал, на підставі яких можливий аналіз ефективності психокорекційних та психотерапевтичних методик. Підбір необхідних методик здійснюється залежно від цілей психологічного обстеження; індивідуальних особливостей психічного, а також соматичного стану випробуваного; його віку; професії та рівня освіти; часу і місця проведення дослідження. Всілякі методи дослідження в клінічній психології дозволено розділити на три групи: 1) клінічне інтерв'ювання, 2) експериментально-психологічні методи дослідження, 3) оцінка ефективності психокорекційного впливу. Зупинимося на них докладніше.

16 Зв'язок клінічної психології з психопатологією простежується в особливій галузі медичної науки - психопатології. І патопсихологія, і психопатологія мають справу з одним і тим же об'єктом: порушеннями психічної діяльності. Тому існує думка, що ці дисципліни збігаються одна з іншою і розрізняються тільки кутом зору, під яким вони розглядають хворих людей. Але ось який цей кут зору? Б. В. Зейгарник стверджувала, що патопсихологія (на відміну від психопатології) займається вивченням закономірностей розпаду психічної діяльності в зіставленні з закономірностями формування і протікання психічних процесів в нормі / 14 /, тоді як психопатологія нібито вивчає тільки порушені психічні функції. Проте Б. Д. Карвасарский цілком справедливо зауважує, що неможливо уявити собі вивчення психічних розладів без будь-якого звернення до норми і врахування її / 20 /. Цей учений вбачає відмінність між патопсихологія як розділом клінічної психології та психопатологією як суто медичної дисципліною тільки в тому, якими категоріями користується та чи інша дисципліна для опису психічних порушень. Патопсихологія описує переважно психологічну сторону психічних порушень, т. е. зміни свідомості, особистості і основних психічних процесів - сприйняття, пам'яті і мислення, тоді як психопатологія описує психічні порушення медичними категоріями (етіологія, патогенез, симптом, синдром, сімптомокінез (динаміка виникнення, розвитку, існування, співвідношення і зникнення елементів синдрому), сіндромотаксіс ( взаємозв'язок різних синдромів)) і критеріями (виникнення, прогноз і результат патологічного процесу).Зв'язок клінічної психології та неврології проявляється в концепції псіхоневрального паралелізму: кожної події в психічній сфері обов'язково відповідає окрема подія на рівні нервової системи (не тільки центральної, але і периферичної). Існує навіть окрема міждисциплінарна галузь медицини - психоневрологія.Зв'язок клінічної психології та психофармакології полягає у вивченні останньої психологічних ефектів лікарських засобів. Сюди ж можна віднести і проблему плацебо-ефекту при розробці нових лікарських сполук.Зв'язок клінічної психології з фізіологією вищої нервової діяльності і психофізіологією проявляється в пошуку кореляцій між патопсихологічними процесами та їх фізіологічними корелятами.Зв'язок клінічної психології з валеопсіхологіей та психогигиене полягає у спільному визначенні факторів, що протистоять виникненню психічних і соматичних розладів, і уточненні критеріїв психічного здоров'я.Зв'язок клінічної психології зі спеціальною психологією і педагогікою проявляється в пошуку шляхів корекції проблемної поведінки дітей та підлітків, викликаного порушеннями психічного функціонування або аномаліями особистісного розвитку.

17. Інтегративні моделі. Від початку інакше орієнтована самостійна лінія розвитку психосоматичної теорії походить з вивчення великого контингенту хворих з так званими функціональними порушеннями без патологічної органічної основи.До даних моделей належать: інтегративна модель здоров'я, хвороби і хворобливого стану за Вайнером, біопсихосоціальна модель Ікскюля та Везіака, медична антропологія В. Вайцзеккера.

А) Інтегративна модель здоров'я, хвороби і хворобливого стану за ВайнеромІнтегративна модель повинна оцінити і об'єднати сучасний стан знань у медицині. За інтегративною моделлю Вайнера стан здоров'я визначається не відсутностю хвороби, а успішним пристосуванням до навколишнього світу. Хвороба визначається як нанесення збитків або порушення певних компонентів (областей) структури або функцій організму людини. Хвороба не є єдиною причиною почуття хвороби і страждання. Ці почуття виникають також через нездатність людини пристосуватись до різних життєвих обставин, тобто є результатом невідповідності між адаптивними можливостями людини і вимогами навколишнього світу. Ця невдача адаптації призводить до страждання або до почуття хвороби. Хворобливі відчуття і почуття хвороби, що спостерігаються, наприклад, в рамках широко розповсюджених функціональних порушень, є сигналом того, що здатність людини до виживання в її специфічному середовищі порушена або піддається загрозі внаслідок хвороби. У цій моделі лікування має завдання зменшити адаптивну недостатність або скорегувати її, але не має на меті досягнення важковизначуваногоо ідеалу здоров'я. Таким чином, основним постулатом теорії є: стан здоров’я – це не відсутність хвороби, а успішне пристосування до навколишнього світу.Інтегративну концепцію слід розуміти як щось цілісне. Вона відрізняється від традиційної точки зору, згідно з якою хвороба є замкнутою сутністю, яку лікар повинен спочатку діагностувати. Їй повинні відповідати патогенетичний агент або анатомічне ураження, які дають привід для розвитку захворювання. З цієї точки зору для визначення хвороби досить кореляції між причиною пошкодження і симптомами хвороби. Але кореляція між суб'єктивними скаргами, симптоматикою і органічним пошкодженням не настільки тісна. Крім того, хворий може бути схильний до хвороби, не будучи хворим або не відчуваючи себе хворим. Він може навіть мати хворобу і бути при цьому практично здоровим чи не страждати, незважаючи на наявність хвороби, тобто не відчувати себе хворим. З іншого боку, він може відчувати себе хворим і страждати, не будучи хворим.Навіть в лабораторних умовах відтворення хвороб у тварин характеризується великою варіабельністю через те, що занадто багато факторів беруть участь у цьому. Серед людей, у яких є очевидний ризик розвитку певного захворювання і які схильні до однакових змін і труднощів у своєму житті, захворюють лише небагато [Н. Weiner і співавт., 1957]; цих небагатьох не можна визначити заздалегідь, незважаючи на наявність відомих факторів ризику. Крім того, фактори, пов'язані з появою скарг і хвороби, відрізняються часто, якщо не завжди, від тих, які визначають хворобливий процес. Так, наприклад, "помилкове" фізіологічне пристосування організму до високих цифр артеріального тиску, яке його підтримує, відрізняється від фізіологічних чинників, які його викликають [Н. Weiner, 1979]. Відповідно до поглядів Вайнера, психосоматичні зв'язки можуть бути простежені аж до клітинних і гуморальних процесів і прийняті до уваги."Так ... інтегративний підхід прагне звернути увагу на численні фактори, які відповідальні за схильність, виявлення, підтримка і різний спонтанний перебіг страждання і хвороби та їх наслідки для хворого, його сім'ї і суспільства, в якому він живе ... "[Н. Weiner, 1981]. Різноманітні, різнобічні взаємодіючі фактори можуть бути генетичними, бактеріальними, імунними, харчовими, психологічними, поведінковими і соціальними - одним словом, всі захворювання мають багатофакторний генез.Інтегративна позиція орієнтована на процес, а не на структуру. Вона намагається пояснити той парадоксальний факт, що у людини можуть виникати симптоми як при наявності, так і при відсутності ознак анатомічного пошкодження або порушень фізіологічних функцій. Прихильники цієї позиції розглядають страждання і хворобу як розпад біологічного пристосування, який може, але не повинен призводити до анатомічних уражень. Цей розпад може статися на різних рівнях біологічної організації - від психологічної до імунної, він може набувати різних форм і найрізноманітнішими шляхами призводити до одного і того ж захворювання.За Вайнером всі захворювання мають багатофакторний генез – на людину постійно діють численні, іноді протилежні фактори, які підтримують здоров’я або призводять до виникнення хвороб – генетична схильність, адекватність харчування, контакт з інфекційними агентами, вплив імунних, біохімічних, фізіологічних реакцій на психіку, спосіб пристосування до культурного, соціального та матеріального середовища. Виходячи з цього, кожне захворювання має численні підвиди і немає хвороб схожих між собою.Вайнер підкреслює, що спільно діють численні, іноді протилежно спрямовані фактори, які підтримують здоров'я або беруть участь у виникненні страждання і хвороби. При цьому, якщо відволіктися від випадків екзогенної фізичної травми, ніколи не буває відповідальним лише один єдиний фактор. Виходячи з цього, кожне захворювання має численні підформи. Як кожен індивідуум має свої особливості, так і жодна хвороба не схожа на іншу.Цей інтегративний погляд припускає багатофакторний, нелінійний характер етіології, перебігу та лікування страждань і хвороб і намагається поєднати широкий підхід до здоров'я і хвороби з нашими знаннями про роль соціальних і психологічних чинників на кожній стадії страждання і хвороби.

Б) Біопсихосоціальна модель Ікськюля і ВезіакаПісля другої світової війни Т. Ікскюль (Th. Uexkull) виклав і теоретично обгрунтував оригінальну всеосяжну "біопсихосоціальну модель". Його критика була націлена на основні положення "машинної моделі", за допомогою якої сучасна біомедицина намагалася осмислити тіло і його функціональну діяльність. Однак подібна критика висловлюється і проти однобічної психоаналітичної моделі хвороби, яка пропонує, навпаки, диференційно-психологічний зразок розвитку людських відносин, причому тіло залишається поза увагою. Думка Ікскюля про те, що не можна коригувати майже повністю бездушну соматичну медицину безтілесною душевною медициною, знаходить все більше прихильників у Німеччині. Таким же чином Ікскюль розуміє психосоматическую медицину як "пошук втраченого тіла, що живе". З цієї точки зору на перший план виступають завдання, які повинні бути основними в теорії психосоматичної медицини: створити модель відносин між організмом і навколишнім середовищем і модель відносин між біологічними, психічними і соціальними процесами. Опис біопсихосоціальних функціональних зв'язків здійснюється за допомогою теорії систем і сучасної семіотики. Психосоматична модель прагне розробити модель для тіла, яка відповідала б моделі для душі, з тим щоб лікар міг пов'язати процеси, які відбуваються на фізіологічному і соціальному рівнях. Теорія систем вступає в дію після того, як процеси на різних рівнях координуються в ієрархію систем і надсистем. Для кожного з інтеграційних рівнів застосовується інша система знаків. Під фізіологічним рівнем розуміють клітини, органи і системи органів з біохімічними і / або електрофізіологічними властивостями. Серед них розрізняють спеціальні системи знаків - ендокринну, імунну та нервову. Всі системи знаків є "ендосеміотичними", тобто вони діють усередині організму.На психічному рівні є знову-таки специфічні і диференційовані системи знаків. До них відносяться відчуття і почуття, які ми сприймаємо від нашого тіла і / або через органи почуттів з навколишнього середовища. За допомогою цих знаків суб'єкт будує свій суб'єктивний світ [Th. Uexkull і W. Wesiak, 1991].Біопсихосоціальна модель визнає самостійність феноменів на кожному системному рівні. Замість спрощеного відокремлення комплексних феноменів від простих фізіологічних і біохімічних вона показує шляхом звернення до вчення про знаки і поняття «перекладу», наявність зв'язків між системними рівнями та відповідними зв'язками значень. Це дозволяє говорити про соматопсихічні «ефекти підйому» та психосоматичні «ефекти спуску», що відповідають умовним та безумовним рефлексам за І.П. Павловим.

У зв'язку з цим слід згадати про динамічний аспект цієї концептуальної моделі: індивідуальна дійсність кожної людини має історичну протяжність, тобто її створення та перебудова завжди починаються з "години нуль" [Th. Uexkull і W. Wesiak, 1991].

У підручнику "Психосоматична медицина", що вийшов у світ в 1991 р., Т. Ікскюль спільно з Везіаком та ін. детально розвинув своютеорію гуманітарної медицини.У цій книзі, зокрема, викладено тезу про те, що у пацієнтів з функціональною картиною хвороби лікар має справу з "синдромами, пов'язаними з культурою індустріального суспільства", що ці синдроми можуть бути в цілому властивою певним людям реакцією, яку Фрейд позначив як " нездужання в культурі ". Завдання майбутньої психосоматики полягає в тому, щоб цей новий системно-теоретичний ескіз поповнити і підтвердити емпірично й експериментально. Психосоматична проблематика полягає в наступному: як взаємно пов'язані різні системні рівні; чи слід "переклади" вгору і вниз розглядати як закономірності, які стимулюються регуляційними системами? Або мова йде, як при перекладі з однієї мови на іншу, про нові творчі зусилля і досягнення, які не можна відтворити навіть за допомогою найкращого майбутнього комп'ютера.

В) Медична антропологія Віктора Вайцзеккера. В. Вайцзеккер створив вчення про хвороби, в якому тілесне і душевне не тільки розуміються як взаємодія двох субстанцій, як психофізика, психосоматика або соматопсихіка, але й передбачають нові перспективи їх вивчення. Вайцзеккер визначив ці нові перспективи як "медичну антропологію", в рамках якої хвороба людини повинна оцінюватися лікарем і набувати певний сенсу. Основою цього напрямку є прийом пацієнта лікарем, дослідження скарг пацієнта та його бесід з лікарем, який намагається зрозуміти ці скарги. Осмислення хвороби повинне відбуватись в контексті розуміння історії життя пацієнта на грунті солідарності лікаря та пацієнта. За Вайцзеккером співвідношення тіла і душі не втому, що вони знаходяться поруч і впливають одне на одне, а в тому, що вони взаємно впливають та пояснюють одне одне. Тобто хворобливі прояви є наслідком того, що людина знаходить застосування своєму тілу, яке не було передбачене фізіологічно. Загальне розуміння історії життя, яке виникає в результаті лікарської бесіди або в процесі психоаналітичної терапії, надає нового значення хворобливому процесу. Осмислення хвороби в контексті розуміння історії життя на загальному грунті солідарності лікаря і хворого ставить під питання роль дистанційованого і байдужого вченого.Теоретичну основу оцінки та розуміння місця хвороби в історії життя забезпечує не підключення таких душевних факторів, як емоції або афекти, не число окремих труднощів, життєвих подій, стресів чи чогось подібного, не введення двозначних психосоматичних понять, коли, наприклад, життя хворого з високим артеріальним тиском визначається як таке, "що знаходиться під тиском існування". Переживання суб'єктом ситуації надає тій чи іншій події різного значення - непереборної напруги або індиферентної зміни, кризу або банального відхилення, стресу або нестресу.Вайцзеккер відштовхується від спостережень за хворим і розмови з ним. Як терапевт і невролог він не обмежується інтерпретацією тілесного аспекту в переживаннях; він пройшов тернистий шлях, особливо в галузі фізіології, і при цьому простежив участь у біологічних процесах розумових зусиль суб'єкта, його сприймання і дії. Вихідним пунктом для нього стала фізіологія органів чуття.

19Розлади психіки та поведінки[F00 F09] Органічні, включаючи симптоматичні, психічні розлади[F10 F19] Розлади психіки та поведінки внаслідок вживання психоактивних речовин[F20 F29] Шизофренія, шизотипові стани та маячні розлади[F30 F39] Розлади настрою (афективні розлади)[F40 F49] Невротичні, пов'язані зі стресом та соматоформні розлади[F50 F59] Поведінкові синдроми, пов'язані з фізіологічними розладами та фізичними факторами[F60 F69] Розлади зрілої особистості та поведінкові розлади[F70 F79] Розумова відсталість[F80 F89] Розлади, пов'язані з психологічним розвитком[F90 F98] Розлади поведінки та емоцій, які починаються здебільшого в дитячому та підлітковому віці[F99 F99] Неуточнений психічний розлад

20 Визначення граничних нервово-психічних розладівДо цієї групи захворювань відносяться неврози, психопатії та психічні порушення при соматичній патології. Їч об’єднує проміжне положення, яке вони займають, з одного боку, між нормою та психічною патологією або, з іншого боку, між психічною та соматичною патологією, границі між якими часто важко провести. Є.Ю. Александровський (1978) вважає, що механізми, які визначають границі нормального та патологічного в психічній діяльності мають великий діапазон функціональних можливостей. Саме цю рухливість границь Н.І. Зелінська (1971) розглядає в якості основного критерію виявлення граничних розладів: рухливість переходів між нормою та патологією, між хворобливими станами всередині самих форм «малої» психіатрії та про рухливість взаємовідношень між особистістю та психогенними ситуаційними обставинами. З рухливістю границь пов’язане значне різноманіття проявів нервово-психічної патології. П.Б. Ганнушкін (1933) не тільки показав велику динамічність пограничних розладів, але й виявив зв’язок між значущістю діапазону психічних порушень, які відносяться до «малої» психіатрії, та індивідуальними особливостями осіб, у яких вони спостерігаються; він також встановив факт рівневого формування граничної психічної патології.Різноманітність форм граничної психічної патології свідчить про значення патопсихологічної діагностики для «малої» психіатрії. Не в меншій мірі участь психолога потрібна і при нервово-психічних граничних порушеннях. Для успішного проведення психотерапії лікар повинен мати у розпорядженні поглиблену індивідуально-особистісну характеристику хворого, знати його преморбідні особливості як відбувалося формування його особистості, які в нього стосунки з середовищем, який модус реакції на хворого на стресову ситуацію. У зв’язку з цим С.С. Лібіх (1974) виключно високо оцінює значення для психотерапії медичної психології – як чисто патопсихологічних досліджень, так і з застосуванням методів соціальної психології (підбір груп хворих по їхнім стосункам, підбір для групи хворих належного психотерапевта тощо).Патопсихологічна діагностика граничних нервових розладівПатопсихологічна діагностика при граничних розладах – це в першу чергу, діагностика особистості. Але важливе також дослідження особливостей пізнавальної діяльності. Діагностика неврозів завжди іде шляхом диференціювання з неврозо- та психопатоподібними станами, які виникають у зв’язку з процесуальними, органічними та соматичними захворюваннями.Так, астенічний стан може бути зумовлений психогенною ситуацією, екзогенно-органічним ураженням мозку внаслідок черепно-мозкової травми, астенізуючим соматичним (інфекційним) захворюванням. Симптоматика, що зовнішньо нагадує астенічну, може бути суттєво представлена в клініці неврозоподібної шизофренії. Врешті, астенія є ведучим симптомом церебрального атеросклерозу (у літньої людини). Теж ж саме стосується психопатичних синдромів – вони можуть бути наслідком вроджених аномально-особистісних особливостей або патологічного розвитку, а можуть бути клінічним проявом шизофренії або органічного процесу. Тут нозологічна патопсихологічна діагностика має характер «негативної» або «позитивної», тобто вона сприяє рішенню питання про відсутність або наявність порушень пізнавальної діяльності та особистісних особливостей, які характерні для психічного захворювання, яке може протікати з неврозо- або психопатоподібною симптоматикою.Б.Д. Карвасарський (1980) вказує на те, що клінічний метод обстеження хворих на неврози не може повністю замінити методичні підходи до експериментального вивчення особистості. При цьому автор підкреслює основні достоїнства експериментально-психологічних методів: вивчення реакції особистості проводиться в контрольованих дослідником умовах, що дозволяє при нормальній класифікації рішень виділяти відтворені факти та порівнювати дані, які були отримано в різних умовах та на різних обстежуваних (принцип виміру). Висновок про особистість об’єктивізується, тому що експериментальна методика включає не тільки правила отримання даних про особистість, алей правила інтерпретації в цілях надійної відтворюваності. Результати, отримані при такому досліджені, можуть мало залежати від досвіду, кваліфікації, особистісних особливостях дослідника; експеримент дозволяє найбільш повно та різнобічно охарактеризувати особистість досліджуваного.Застосування якогось одного експериментального методу виявляється недостатнім для повного дослідження особистості. Мистецтво патопсихолога полягає у вдалому підборі в кожному конкретному випадку методів дослідження та постійному співвідношенні отриманих даних з клінікою.Патопсихолог має уникати фетишизації будь-якого методу дослідження особистості. На жаль на даний момент поки що немає цілковито досконалих методів, тим не менш, будь-який метод (якщо він є етичним) може бути застосовний щодо дослідження особистості при умові методологічно вірної кваліфікації даних, які можуть бути отримані від цього методу. В зв’язку з цим у пограничній психіатрії може бути застосовано методи та методики, які відносяться до різних груп, тобто засновані на спостереженні, на аналізі біографічного матеріалу, які вивчають особистість у діяльності, які засновані на оцінці та самооцінці, проективні. Всі вони в умовах патопсихологічного експерименту застосовні та доповнюють одна одну.Методика экспресс-диагностики невроза К. Хека и Х. ХессаПсиходиагностика психолога в школе - Диагностика эмоциональной и личностной сферыМетодика экспресс-диагностики невроза К. Хека и Х. Хесса (шкала жалоб BFB, K. Höck, H. Hess, 1975) изначально разрабатывалась как опросник скрининга невроза, используемый в целях предварительной доврачебной диагностики, а также для эпидемиологических обследований массового характера [ Практическая психодиагностика. Методики и тесты: учеб. пособ. / под ред. Д.Я. Райгородского. – Самара: БАХРАХ-М, 2001. – 672 с.].При создании методики авторы исходили из того, что жалобы больных неврозами носят специфический характер и в них, в отличие от больных с органической соматической патологией, преобладают указания на вегетативные расстройства и жалобы психического характера. Оригинальный вариант методики включает перечень 63 симптомов невроза. Обследуемому дается лист с перечнем соматических (нарушения зрения, двоение в глазах, приступы астмы, тахикардия, жалобы на работу сердца и органов дыхания, дрожание рук и т. п.) и психических (нарушения речи, заикание, трудности контакта, апатичность, страх оставаться одному и т. п.) жалоб.Ответы испытуемых интерпретируются по количественным показателям с учетом пола, а для женщин и возраста. Имеются три интерпретационных градации результатов: «норма», «предположительная диагностика невроза», «невроз». Помимо диагностики возможного невротического состояния вычисляется также индекс эмоциональности, который может указывать на преобладание психосоматических или психоневротических расстройств. Этому показателю авторы придают значение в выборе методик психотерапии. Анализ характерных для обследуемого жалоб производится с учетом следующих факторов: чрезмерная вегетативная возбудимость (симпатикотония), апатичность, фобии, ваготония, астения, сверхчувствительность, нарушения сенсомоторики, шизоидные реакции, страхи.

21Закрита черепно-мозкова травма зустрічається значно частіше, ніж відкрита. За даними Ю. Д. Арбатській (1971), закрившись-ті черепно-мозкові травми складають 90,4% всіх травмата-чеських уражень головного мозку. Цією обставиною, а так-же значними труднощами, що виникають при лікарсько-трудової (О. Г. Віленський, 1971) та судово-психіатричної (Т. Н. Гордова, 1974) експертизі, пояснюється і значення патопсіхо-логічних досліджень у віддалений період закритої череп-но-мозкової травми.МКБ-10 відносить наслідки черепно-мозкової травми до со-стояння, описуваних рубрикою F0 - Органічні, включаючи симптоматичні, психічні розлади (F07.2 підрубрика - контузія та ін.).У перебігу черепно-мозкової травми виділяють 4 стадії (М. О. Гуревич, 1948).

I- початкова стадіянаблюдается безпосередньо після травми і характеризується втратою свідомості різної глибини (від коми до обнубіляції) і різної тривалості (від декількох хвилин і годин до декількох днів), що залежить від тяжкості трав-ми голови. Після закінчення цієї стадії настає амнезія, іноді неповна. У початковій стадії бувають порушення кровообраще-ня, іноді кровотеча з вух, горла, носа, блювота, рідше - су-дорожні припадки. Початкова стадія триває до 3 діб. Розви-БЕЗПЕЧУЮТЬ в цей час переважно загальмозкова симпто-матики як би приховує ознаки локального ураження головно-го мозку. Функції організму в кінці стадії відновлюються від филогенетически більш старих до більш нових, пізніше приобре-тенним в онто- і філогенезі: спочатку - пульс і дихання, захистів-ний рефлекс, зрачковие реакції, потім з'являється можливість мовного контакту.II- гостра стадіяхарактерізуется оглушением, яке нерідко залишається, коли хворий виходить з початковій стадії. Иногда стан хворих нагадує сп'яніння. Ця стадія триває кілька днів. Загальмозкова симптоматика йде на спад, але починають проявлятися симптоми локального значення. Характерни астенічні ознаки, різка слабкість, адинамія, головний біль і запаморочення. У цій стадії відзначаються і психози,протікають у формі реакцій екзогенного типу - делірій, корсаковский синдром. При відсутності екзогенних факторів, осложняющих перебіг гострої стадії, хворий або видужує,або його стан стабілізується.III- пізня стадія, якій властива нестійкість стану, коли ще не повністю зникли симптоми гострої стадії, а також немає ще повного одужання або окончатель-ного оформлення резидуальних змін. Будь екзогенні та психогенні шкідливості призводять до погіршення психічного зі стоянія-. Тому в цій стадії часті минущі психози і виникаючі на астенічної грунті психогенні реакції.IV-резидуальная стадія (період віддалених наслідків) характеризується стійкими локальними симптомами внаслідок органічного ураження тканини головного мозку і функціональних-ної недостатністю переважно у вигляді загальної астеніза-ції та вегето-судинну нестійкості. У цій стадії визна-ляется перебіг захворювання за типом травматичної церебрасте-ванні або травматичної енцефалопатії. Варіантом останньої Р. А. Наджар (1970) вважає і травматичне слабоумство.

22Клінічне інтерв'ювання.Клінічне інтерв'ю - цеметод отримання інформації про індивідуально-психологічних властивостях особистості, психологічних феномени і психопатологічних симптомах і синдромах, внутрішній картині хвороби пацієнта і структури проблеми клієнта, а також спосіб психологічного впливу на людину, вироблений безпосередньо на підставі особистого контакту психолога і клієнта.Інтерв'ю відрізняється від звичайного розпитування тим, що націлене не тільки на активно пред'являються людиною скарги, але й на виявлення прихованих мотивів поведінки людини і надання йому допомоги в усвідомленні істинних (внутрішніх) підстав для зміненого психічного стану. Суттєвим для інтерв'ю вважається також психологічна підтримка клієнта (пацієнта).Функціями інтерв'ю в клінічній психології є: діагностична та терапевтична. Вони повинні здійснюватися паралельно, оскільки тільки їх поєднання може привести до бажаного для психолога результату - одужанню і реабілітації пацієнта. Однією з основних цілей клінічного інтерв'ювання є оцінка індивідуально-психологічних особливостей клієнта або пацієнта, ранжування виявлених особливостей за якістю, силі і тяжкості, віднесення їх до психологічних феноменам або до психопатологічним симптомам. Існують різні методологічні підходи до проведення інтерв'ю. Вважається, що за тривалістю перше інтерв'ю Повинно бути близько 50 хвилин. Наступні інтерв'ю з тим же клієнтом (пацієнтом) дещо коротший. Можна запропонувати таку модель (структуру) клінічного інтерв'ю: "

I етап: Встановлення «довірчої дистанції». Ситуативна підтримка, надання гарантій конфіденційності; визначення домінуючих мотивів проведення інтерв'ю.

II етап: Виявлення скарг (пасивне і активне інтерв'ю), оцінка внутрішньої картини - концепції хвороби; структурування проблеми,

III етап: Оцінка бажаного результату інтерв'ю і терапії; визначення суб'єктивної моделі здоров'я пацієнта і переважного психічного статусу.

IV етап: Оцінка антіціпаціонной здібностей пацієнта; обговорення можливих варіантів результату захворювання (при його виявленні) і терапії; антіціпаціонной тренінг.

Перший етап клінічного інтерв'ю(«встановлення довірчої дистанції») можна визначити як активне інтерв'ю. "Він є найбільш важливим і важким. Перше враження пацієнта здатне вирішити подальший хід інтерв'ю, його бажання продовжувати бесіду, піти на розкриття інтимних подробиць. Спілкування лікаря або психолога з пацієнтом починається не з набив оскому формального ;. «? На що скаржитеся», а з ситуативної підтримки Інтерв'юер бере нитку розмови в свої руки і, подумки поставивши себе на місце пацієнта, що вперше звернувся до лікаря (тим більше, якщо в психіатричну лікарню), відчувши драматизм ситуації, страх який звернувся бути визнаним душевнохворим або понятим перекручено або поставленим на облік, допомагає тому почати разговор.

Актівная роль лікаря (психолога) на цьому переривається і настає етап пасивного інтерв'ю. Хворому (клієнту) надається час і можливість пред'явити скарги в тій послідовності і з тими подробицями і коментарями, які він вважає потрібними і важливими. Лікар або психолог при цьому виконують роль уважного слухача, лише уточнюючого особливості проявів захворювання пацієнта Істотним на даному етапі інтерв'ювання є збір так званого психологічного та медичного анамнезу - історії життя і хвороби. Завданням психологічного анамнезу є отримання від хворого відомостей для оцінки його особистості як сформованої системи відносин до самого себе і, особливо, ставлення до хвороби та оцінки того, наскільки хвороба змінила всю цю систему. Важливими є дані про перебіг хвороби і життєвому шляху, які покликані виявляти, яке відбиток хвороба отримує в суб'єктивному світі пацієнта, як позначається на його поведінці, на всій системі особистісних відносин. Зовні медичний і психологічний анамнез як методи дослідження дуже подібні - розпитування міг іти за єдиним планом, але їх мета і використання отриманих даних зовсім відмінні (В.М.Смирнов, Т.Н.Резнікова).

Наступний (III), етап клінічного інтерв'ю спрямований на виявлення уявлень пацієнта про можливе і бажаному результатах інтерв'ю і терапії. Хворого запитують: «Від чого з того, що Ви мені розповіли Вам хотілося б позбутися в першу чергу? Як Ви уявляли собі до приходу до мене нашу бесіду і що Ви чекаєте від неї? Як Ви думаєте, чим би я міг Вам допомогти? »Останнє питання націлює на виявлення пріоритетним для пацієнта способу терапії. Адже не рідкісні випадки, коли хворий після пред'явлення лікаря скарг (часто різноманітних і суб'єктивно важких) відмовляється від лікування, посилаючись на те, що принципово не приймає ніяких ліків, скептично ставиться до психотерапії або взагалі не довіряє лікарям. Подібні ситуації вказують на шуканий психотерапевтичний ефект від самого інтерв'ю, від можливості висловитися, бути почутим та зрозумілим.Цього виявляється в деяких випадках достатнім для певної частини звертаються за консультацією до лікаря або психолога. Адже нерідко людина приходить до лікаря (особливо психіатра) нема за діагнозом, а для того, щоб отримати підтвердження власним переконанням про своє психічне здоров'я і врівноваженості.

На четвертому заключномуетапі клінічного інтерв'ю знову активна роль переходить до інтерв'юера. Грунтуючись на виявленої симптоматиці, маючи уявлення пацієнта про концепцію хвороби, знаючи чого очікує хворий від лікування, інтерв'юер-психолог спрямовує інтерв'ю в русло антіціпаціонной тренінгу. Як правило, невротик страшиться думати і навіть обговорювати з ким би то не було можливі сумні наслідки існуючих для нього конфліктних ситуацій, що викликали звернення до лікаря і захворювання. Клініко-психологічне інтерв'ю (бесіда) - це метод отримання інформації про індивідуально-психологічних особливостях особистості і психологічних станах. Від звичайного розпитування інтерв'ю відрізняється тим, що воно має спрямований діалогічний характер і спрямоване не тільки на ідентифікацію явно пред'являються ознак патології, а й на розпізнавання прихованих ознак, а також на більш точне розуміння суті проблеми.

Принципи клініко-психологічного інтерв'ю-Однозначність і точність питань;- Доступність;- Верифікованість і адекватність;- Неупередженість.Принцип однозначності і точності увазі однозначне формулювання питань, не допускає різноманітності в розумінні того, про що запитує діагност пацієнта (наприклад, питання «Чи відчуваєте ви на собі психічний вплив?» Неоднозначний, оскільки під впливом можна розуміти різні речі: інопланетян, інших людей, сильні переживання і т. д.).Принцип доступності припускає, що діагност звертається до пацієнта на зрозумілій йому мові, відповідному його соціальним статусом, рівнем знань, словниковому запасу, культурним особливостям.Принцип адекватності вимагає уточнення змісту однакових слів, якими користуються пацієнт і психолог для виключення невірної інтерпретації відповідей.Принцип неупередженості передбачає контроль діагноста над тим, не нав'язує він пацієнтові своїх уявлень про наявність у пацієнта патології.Само інтерв'ю (бесіда) складається з двох частин. Перша частина - встановлення психологічного контакту. Це найбільш важливий і складний етап, здатний вплинути на якість отриманих результатів. Як правило, при роботі з дітьми та підлітками клінічний психолог стикається з тим, що дитину приводять на прийом дорослі: батьки і педагоги. Причиною звернення до клінічного психолога стає проблемне з погляду дорослих поведінку дитини. Тому діти часто не розуміють, чому їм потрібно розмовляти з психологом і брати участь в якихось обстеженнях. Тому первинне клініко-психологічне інтерв'ю ніколи не слід орієнтувати на отримання інформації: його краще починати з ситуативної підтримки, уточнення самопочуття і здібності брати участь у дослідженні, пояснення цілей і завдань зустрічі психолога з дитиною, акцентуючи увагу на наявність у нього права відмовитися від діагностичної процедури. Однак, якщо бути відвертим, подібні ж завдання нерідко вирішуються і клінічним психологом, працюючим з дорослими людьми (наприклад, з пацієнтами психіатричних клінік).Друга частина інтерв'ю - бесіда під час експерименту - більше характерна для нозологічної парадигми клінічної психології. Зміст цієї бесіди завжди залежить від поставленого завдання.У описово-феноменологічної парадигмі клініко-психологічне інтерв'ю є головним методом обстеження особистості, тоді як спостереження та психологічне тестування (експеримент) відіграють допоміжну роль і найчастіше зовсім не використовуються.Клініко-психологічне інтерв'ю може бути Полуструктурірованние і вільним. Полуструктурированное інтерв'ю включає в себе обов'язковий список специфічних питань, що стосуються конкретної проблеми, з приводу якої дорослі звернулися за допомогою до психолога. Воно дозволяє психологу за короткий період зібрати повну інформацію, необхідну для постановки психологічного діагнозу, і прояснити всі необхідні аспекти проблеми. Полуструктурірованние інтерв'ю складаються на основі таксономічних (синдромальних) ознак психічних або поведінкових розладів і полегшують класифікацію проблеми в універсальних визначеннях хвороб. Питання в таких інтерв'ю спрямовані на ідентифікацію симптомів розладу, визначення типових ситуацій їх прояву, інтенсивність і глибину порушень, сімейний і міжособистісний контекст. Ефективність проведення структурованого інтерв'ю визначається двома факторами: 1) якістю міжособистісного контакту психолога і дитини; 2) гнучкістю проведення інтерв'ю (облік психологом індивідуального стану дитини, ситуації обстеження і особливостей життя дитини). Перевагою використання полуструктуріровнного інтерв'ю є те, що нерідко люди не схильні відразу ділитися з психологом важливою діагностичною інформацією. Недоліком є ​​те, що обстежувані цим способом часто не схильні розповідати психологу більше того, про що були задані питання.Вільні клініко-психологічні інтерв'ю допомагають сформувати найбільш повну інформацію про актуальні проблеми дитини і ситуації, в якій він знаходиться. Вільне інтерв'ю дозволяє дітям і дорослим спонтанно висловлювати свої найбільш актуальні, що не нав'язані психологом думки і почуття, як це і буває з ними в повсякденному спілкуванні. Багато психологів розробляють індивідуальний стиль залучення своїх клієнтів у вільний діагностичне інтерв'ю, використовуючи різні «приманки» - відеоігри, іграшки, спільна діяльність (гра, побутове спілкування). При роботі з маленькими дітьми доцільно спочатку залучити до гри або спільну діяльність одного з близьких дитини, якій він довіряє (наприклад, почати роботу з спільного розфарбовування або малювання картинок). У ході вільного інтерв'ю необхідно зібрати інформацію про сприйняття дитиною самого себе та інших людей, дізнатися його звичайні поведінкові реакції в різноманітних ситуаціях спілкування та взаємодії. При такому інтерв'ю важливою може виявитися будь-яка інформація, що стосується поглядів дитини на ситуацію звернення до психолога, обстеження, а також його інтерпретації того, що сталося і інших основних життєвих подій.У первинному клініко-психологічному інтерв'ю, проведеному будь-яким методом, важливо провести обстеження психічного статусу. Інформація про психічному статусі являє собою враження психолога від спілкування з клієнтом. Таке обстеження дозволяє виділити ті аспекти поведінки, які необхідно піддати більш ретельному аналізу, зіставити скарги (самої дитини чи дорослих) зі сформованим враженням. Психічний статус включає в себе п'ять параметрів:- Зовнішній вигляд обстежуваного;- Комунікабельність та поведінку під час бесіди і тестування;- Настрої та емоції;- Інтелект;- Особливості сприйняття себе, часу і навколишньої реальності.Для оцінки зовнішнього вигляду необхідно звернути увагу на зовнішність, відповідність зовнішнього вигляду віком, ходу, одяг, зовнішній вигляд (охайний, неохайний), використовувані пози і жести, вираз обличчя.Комунікабельність та поведінку під час бесіди і тестування дає інформацію про сформованість соціальних навичок спілкування і взаємодії, про рівень моторного збудження, ставлення до факту бесіди з психологом (роздратування, агресія, прагнення викликати до себе симпатію, оборонна позиція, апатичність, сарказм) і адекватності поведінки ситуації. Комунікабельність також дозволяє оцінити процес мислення: цілісність або розірваність, рухливість, доречність, докладність.Настрої і емоції характеризують психологічний стан обстежуваного (похмурість, напруженість, безвихідь, обурення, впевненість, печаль, ейфорія, боязнь і т. Д.).Інтелект характеризується словниковим запасом, рівнем освіченості, готівковим запасом знань, здатністю розуміти зв'язку речей і явищ, робити висновки.Особливості сприйняття себе, часу і навколишньої реальності характеризують здатність людини знати час, місце, хто він і де знаходиться, а також характеризують рівень свідомості (ясне, сплутана, потьмарений), адекватність самооцінки, наявність порушень сприйняття.