Петровский Б.В., Перельман М.И. - Аутотрансплантация лёгкого в эксперименте

Рис. 118. Респираторная бронхиола 1-го порядка. На стенке бронхиолы фор­ мируются гиалиновые мембраны

Окраска по Маллори, Х100

стами кровоизлияния в клетчатку средостения в области корня правого легкого. Культя правого главного бронха была герметич­ на у всех животных. В левой плевральной полости отмечалось большое количество сращений в области корня аутотрансплантированной нижней доли и между легким и грудной стенкой по ли­ нии послеоперационного разреза.

Аутотрансплантированная нижняя доля была увеличена в объе­ ме, темно-красного цвета, с отдельными участками бледно-розовой окраски, с пониженной воздушностью, плотновато-тестоватой кон­ систенции. На разрезе структура аутотрансплантированной доли была сохранена, ткань легкого полнокровна, отечна, пятнистой окраски, участки темно-красного цвета чередовались с бледно-ро­ зовыми, с поверхности разреза из просвета мелких и крупных бронхов стекала в большом количестве пенистая жидкость. В про­ свете трахеи н главного бронха — пенистая серозная жидкость.

Во всех наблюдениях просветы левого главного бронха в месте анастомоза не были сужены, определялся нежный рубец. Анасто­ мозы легочной артерии были состоятельны также во всех 9 наблю­ дениях, сужения по линии анастомоза не наблюдалось. Анастомо­ зы нижней легочной вены были состоятельны в 8 наблюдениях,

Рис. 119. Опыт № 99. 1 год 3 месяца после аутотрансплантации нижней доли левого легкого, 30 часов после удаления правого (интактного) легкого. Анастомоз левого главного бронха (указан стрелкой, вид сзади)

лишь в одном опыте обнаружено сужение просвета вен,ы на 72 ди­ аметра за счет образования сращений между краями анастомоза.

При микроскопическом исследовании в аутотрансплантированной нижней доле основная масса легочной паренхимы находи­ лась в состоянии выраженного дистелектаза, отмечалось резкое полнокровие капилляров. Наблюдались утолщение и отек межаль­ веолярных перегородок, периартериальный отек. Просвет вен сред­ него и более мелкого калибра в ряде наблюдений был сужен, тогда как адвентиция резко разрыхлена и местами отслоена от сокра­ тившейся средней оболочки, что указывало на возможно острый характер сужения вен. Крупные бронхи и бронхи среднего калиб­ ра были спазмированы, их слизистая в виде глубоких складок вы­ бухала в просвет бронха. В стенке мелких бронхов местами отме­ чалась лейкоцитарная инфильтрация. В просвете респираторных каналов были видны в небольшом количестве эритроциты, лейко­ циты, а также в значительном количестве белковая жидкость, свернувшиеся белковые массы. Местами отмечалось формирова­ ние гиалиновых мембран (рис. 118).

Ваутотрансплантированной доле легкого на фоне полнокровия

иотека встречались очаги начинающейся серозной пневмонии.

256 Глава восьмая

В ткани аутотрансплантированной доли не обнаружено хрониче­ ских изменений структуры легкого.

В удаленном правом (интактном) легком в большинстве слу­ чаев не обнаружено структурных изменений, кроме участков дис­ телектаза и полнокровия капилляров у некоторых животных, что было связано с травмой легкого во время пульмонэктомии.

ОПЫТ № 99. Самка весом 18,5 кг.

4/XI—68 г. аутотрансплантация нижней доли левого легкого с удалени­ ем верхней и сердечной долей. Послеоперационный период протекал бея осложнений.

19/П—70 г., через 1 год 3 месяца 15 дней, произведено удаление правого (интактного) легкого.

Погибла через 30 часов после операции при нарастающих явлениях ды­ хательной недостаточности.

При аутопсии в правой плевральной полости обнаружено около 30 мл серозно-геморрагической жидкости и небольшое количество сгустков крови. В области культи правого главного бронха участки кровоизлияний. Средо­ стение несколько смещено вправо.

Аутотрансплантированная нижняя доля левого легкого увеличена в •объеме, с пониженной воздушностью, пастозная. Структура легкого сохране­ на, с поверхности разреза стекала пенистая жидкость.

В левом главном бронхе пенистая серозная жидкость. Анастомоз левого главного бронха не сужен. По линии шва видны нити орсилона, рубец неж­ ный, его внутренняя поверхность гладкая (рис. 119).

Легочная артерия в области анастомоза не сужена, видна нить орсилона по линии шва. Анастомоз нижней легочной вены не сужен, линия шва ров­ ная (рис. 120).

При микроскопическом исследовании в аутотрансплантированном лег­ ком основная масса легочной паренхимы в состоянии дистелектаза. Крупные бронхи и бронхи среднего калибра спазмированы, их слизистая в виде глу­ боких складок выбухала в просвет бронха, суженного примерно на половину диаметра. Мышечные слои бронхов фуксинофильны. В просвете дистелектатичных респираторных каналов белковая жидкость (рис. 121). Просвет вен •среднего и более мелкого калибра также сужен, что указывало на возможно острый вазоконстрикторный характер сужения вен. В венах хорошо про­ сматривался мышечный слой, слегка фуксинофильный, подчеркнутые эласти­ ческие мембраны.

В области анастомоза бронха эластические волокна в подслизистом слое отсутствовали. Слизистая бронха эпителизирована, подслизистая раз­ рыхлена, в ней имелась редкая лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация. Вокруг шовного материала также имелись скопления лимфоидных клеток. Бронхиальные артерии широкие, мышечного типа, ветви их определялись преимущественно в адвентиции, однако более мелкие ветви видны также в подслизистом слое.

Таким образом, морфологические исследования после аутотрансплантации доли легкого и удаления правого (интактного) легкого показали, что, несмотря на состоятельность сосудистых анастомозов и анастомоза бронха, в ткани легкого развивались дистелектазы, отек межальвеолярных перегородок, в просвете рес­ пираторных каналов появлялись в значительном количестве бел­ ковая жидкость, свернувшиеся белковые массы, местами в брон­ хах отмечалось формирование гиалиновых мембран. У некоторых животных на фоне полнокровия и отека встречались очаги начи­ нающейся серозной пневмонии. Хронических изменений в струк­ туре аутотрансплантированного легкого у этих животных не обна­ ружено. Описанные морфологические данные были характерны для синдрома дыхательной недостаточности, которая развивалась после удаления правого (интактного) легкого.

Аутотрансплантированная нижняя доля составляет 25% всего объема легочной паренхимы. Следовательно, в этой группе живот­ ных удалялось в два этапа 75% всего объема функционирующей легочной паренхимы. Остающиеся 25% в виде аутотранспланти-

Глава девятая КОНСЕРВАЦИЯ ЛЕГКОГО С ОТСРОЧЕННОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ

Сохранение жизнеспособности органа перед трансплантацией имеет важное значение в проблеме пересадки. Для сохранения лег­ кого в эксперименте изучались различные методы: гипотермия, со­ четание гипотермии и гипербарической оксигенации, применение гипотермии с перфузией и вентиляцией легкого. Использовались разные режимы консервации. Однако в настоящее время многие вопросы применения различных методов сохранения легкого и ма­ ксимально допустимых сроков консервации окончательно не ре­ шены. При увеличении сроков консервации в легком возникали не­ обратимые изменения, которые снижали его функциональную пол­ ноценность и делали его непригодным для трансплантации.

Всвязи с этим приобретает особое значение определение фун­ кциональной и морфологической полноценности легкого при консер­ вации. С этой целью были изучены возможности комплексного применения функциональных, морфологических и гистохимиче­ ских методов исследования ткани легкого в этих условиях. Луч­ шим критерием полноценности легкого является использование его после различных сроков консервации непосредственно для пе­ ресадки, выживание животных и восстановление функции. Отсро­ ченная аутотрансплантация позволяет изучить функцию и струк­ туру легкого в отдаленные сроки после консервации.

Вусловиях аллотрансплантации объективная оценка резуль­ татов консервации легкого затруднена разнообразными проявле­ ниями реакции отторжения, интоксикацией иммунодепрессивными веществами, а также гибелью трансплантата и животного в результате развития тканевой несовместимости. Успешная ауто­ трансплантация легкого после консервации с восстановлением его структуры и функции является, по нашему мнению, наиболее убедительным подтверждением полноценности легкого.

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА КОНСЕРВАЦИИ ЛЕГКОГО

Изучение консервации легкого в наших экспериментах было проведено при сохранении легкого в течение 2 и 24 часов в усло­ виях умеренной гипотермии + 4 ° и при сочетании умеренной ги­ потермии с повышенным давлением 02 до 2 ата.

В настоящее время созданы различные аппараты для консерва­ ции жизненно важных органов и тканей, которые позволяют обес­ печить длительное сохранение органа при определенных условиях температуры, давления газа, а также сочетать эти условия с одно­

М. М. Дерковского (1969) были изготовлены и испытаны при кон­

Основная часть аппаратов — рабочая камера, куда помещают консерви­ руемый орган. В этой камере могут быть созданы заданная температура и давление кислорода или другого газа. Охлаждение осуществляют с помощью холодильного агрегата. Кислород или газовая смесь поступают в герметич­ но закрытую камеру через редуктор. Заданное давление в камере устанав­ ливают редуктором и предохранительным клапаном.

Аппараты работают от электросети переменного тока, а в переносной модели предусмотрено включение аппарата в электросеть автомобиля. Кро­ ме того, в переносной модели имеется портативный баллон для создания по­ вышенного давления кислорода.

Аппарат приводится в рабочее состояние (снижение температуры в ка­ мере до +4°) через 30—40 минут после включения в электросеть и обеспечи­ вает однородную температуру по всей поверхности охлажденного органа. Температура в рабочей камере после выключения холодильного устройства может поддерживаться в течение 1,5 часа в пределах, не превышающих 0,5° заданной температуры, за счет таяния льда, образовавшегося на испарителе.

Консервацию легкого в течение 2 часов изучали при гетеротопичеекой аутотрансплантации нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленного легкого или до­ ли. После мобилизации и удаления из плевральной полости ниж­ ней доли правого легкого производят промывание через систему легочной артерии охлажденными до + 4 ° растворами полиглюкина или физиологическим с гепарином (1000 ед. на 50 мл раствора) под давлением 15—20 см вод. ст. Промывание производят для уда­ ления элементов крови из сосудов до появления жидкости, слабо окрашенной в розовый цвет. Легкое помещают в рабочую камеру аппарата для консервации во влажной среде, обкладывая салфет­ ками, смоченными физиологическим раствором.

Консервацию осуществляют в течение 2 часов при температу­ ре +4° или при сочетании +4° и повышенного давления кисло­ рода 2 ата. В это время экспериментатор зашивает торакотомиче-

262 Глава девятая

скую рану справа, укладывает животное на правый бок, произво­ дит боковую торакотомию слева и удаляет левое легкое или ниж­ нюю долю.

После окончания консервации легкое извлекают из камеры, помещают в левую плевральную полость и производят аутотрансплантацию на место удаленного легкого или доли. Согревание легкого происходит при комнатной температуре. Промывание лег­ кого после консервации не производят.

Особенность экспериментов с консервацией легкого в течение 2 часов и отсроченной аутотрансплантацией состоит в том, что операцию осуществляют одномоментно. Продолжительность ее около 5 часов. В течение всей операции производят наркоз с ис­ кусственной вентиляцией легких Ог по полузакрытому контуру.

Консервацию легкого в течение 24 часов изучали при ауто­ трансплантации левого и нижней доли правого легкого, а также при гетеротопической аутотрансплантации нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленного лево­ го легкого.

При отсроченной аутотрансплантации легкого с консервацией в течение 24 часов после удаления легкого или доли проксималь­ ные концы легочных сосудов и стенки левого предсердия заши­ вают через край непрерывным обвивным швом с оставлением длинных концов нитей по краям шва. Проксимальную культю бронха также зашивают непрерывным П-образным или обвивным швом с оставлением длинных концов нитей по краям шва. Культю бронха плеврпзируют медиастинальной плеврой. В плев­ ральную полость вводят антибиотики. Грудную клетку зашивают наглухо, прекращают искусственную вентиляцию, и животное после восстановления самостоятельного дыхания помещают в пос­ леоперационную клетку.

Параллельно производят промывание удаленного легкого или доли через систему легочной артерии охлажденными до + 4 ° ра­ створами полиглюкина с гепарином (1000 ед. гепарина на 50 мл раствора) или гепаринизированным раствором Рингера — Локка с 10%-ным желатинолем под давлением 15—20 см вод. ст. для удаления крови из сосудов. Легкое помещают в аппарат для кон­ сервации на 24 часа.

На следующий день производят реторакотомию под наркозом с искусственной вентиляцией кислородом. В плевральной полости, как правило, обнаруживают серозно-геморрагическую жидкость и сгустки фибрина, а в области культей бронха и сосудов — отло­ жения фибринозных пленок. Находят оставшиеся после наложе­ ния швов концы нитей и с их помощью производят мобилизацию культей бронха и сосудов. Снимают швы с культи бронха, на со­ суды накладывают сосудистые зажимы, срезают линию шва с