Уважаемые участники опроса!
ДЛЯ МУЖЧИН П Перейдите к вопросу № 103
ДЛЯ ЖЕНЩИН Пожалуйста, ответьте на вопросы №№ 100-102
ДЛЯ ЖЕНЩИН:Приходилось ли Вам когда-либо делать аборт?
☐ Нет, не приходилось. Перейдите к вопросу № 102.
☐ Да, приходилось 1 раз
☐ Да, приходилось 2-3 раза
☐ Да, приходилось 4-5 раз
☐ Да, приходилось более 5 раз
ДЛЯ ЖЕНЩИН:Если Вы делали аборт или аборты, то какие причины были главными? Если аборт был не один, укажите причины последнего аборта. Выберите НЕ БОЛЕЕ ТРЕХ вариантов.
☐ Плохие материальные (финансовые) условия
☐ Плохие жилищные условия
☐ По состоянию здоровья
☐ Плохие отношения с мужем
☐ Нежелание мужа/партнера иметь детей
☐ Мое нежелание иметь детей
☐ Боязнь потерять работу, профессиональные навыки, отказаться от карьерного роста
☐ Считала имеющееся количество детей достаточным
☐ В тот момент я не состояла в браке
☐ Считала, что мой возраст еще не позволяет иметь детей
☐ Считала, что в моем возрасте поздно иметь детей
☐ Это была незапланированная беременность
☐ Другая причина __________________________________________
☐ Затрудняюсь ответить
ДЛЯ ЖЕНЩИН: Были ли у Вас когда-либо неблагоприятные исходы беременности:
☐ Не было беременности
☐ Спонтанный, самопроизвольный аборт (выкидыш)
☐ Преждевременные роды
☐ Новорожденные с низкой массой тела (менее 2500 г.)
☐ Низкая масса плаценты
☐ Мертворожденность
☐ Другое _________________________________________
Здоровье и медицинское обслуживание
Следующие вопросы касаются Вашего здоровья в целом и адресованы ВСЕМ участникам, мужчинам и женщинам. Для начала укажите свой рост и вес.
Каков Ваш рост в сантиметрах?
|
|
|
|
см |
Каков Ваш вес в килограммах?
|
|
|
|
кг |
Как Вы оцениваете состояние Вашего здоровья?
☐ Отличное
☐ Хорошее
☐ Удовлетворительное
☐ Плохое
☐ Очень плохое
☐ Затрудняюсь ответить
Скажите, пожалуйста, до какого приблизительно возраста Вы реально рассчитываете дожить, какую продолжительность жизни считаете для себя хорошей?
|
|
|
|
лет |
Укажите, пожалуйста, какие заболевания Вы перенесли за последние 12 месяцев? Укажите все необходимые варианты ответа.
☐ ОРВИ, ОРЗ, грипп
☐ Онкологические заболевания (рак и другие)
☐ Заболевания желудочно-кишечного тракта
☐ Заболевания сердечно-сосудистой системы
☐ Заболевания органов дыхания
☐ Инфекционные заболевания
☐ Психические заболевания
☐ Неврологические заболевания, неврозы
☐ Заболевания мочеполовой системы
☐ Заболевания опорно-двигательной системы
☐ Травмы, отравления, интоксикации
☐ Не было заболеваний за последние 12 месяцев
☐ Другое ____________________________
Имеете ли Вы ХРОНИЧЕСКИЕ заболевания? Если да, то какие? Укажите все необходимые варианты ответа.
☐ Не имею хронических заболеваний
☐ Онкологические заболевания (рак и др.)
☐ Заболевания желудочно-кишечного тракта
☐ Заболевания сердечно-сосудистой системы
☐ Заболевания органов дыхания
☐ Инфекционные заболевания
☐ Психические заболевания
☐ Неврологические заболевания, неврозы
☐ Заболевания мочеполовой системы
☐ Заболевания опорно-двигательной системы
☐ Другое ____________________________
Если Вы курите, то обычно сколько сигарет в день?
☐ Совсем не курю
☐ Курю изредка, не каждый день
☐ Менее 10 сигарет в день
☐ От 10 до 20 сигарет в день
☐ Более 20 сигарет в день.
Как часто Вы употребляли алкогольные напитки в течение последних 30 дней?
|
|
4 и более раз в неделю |
2-3 раза в неделю |
1 раз в неделю |
1-2 раза за месяц |
Не упот-реблял |
Затрудняюсь ответить |
|
Пиво |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
|
Вино |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
|
Крепкий алкоголь (водка, коньяк и т.п.) |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
Что из ниже перечисленного Вы делали за последние 12 месяцев более или менее регулярно? Отметьте все, что делали.
☐ Соблюдал диету, воздерживались от вредных продуктов
☐ Занимался спортом или физическими упражнениями
☐ Соблюдал правильный режим сна и отдыха
☐ Принимал медицинские препараты, витамины, БАДы и т.п. в профилактических целях.
☐ Пользовался рецептами «народной» медицины.
☐ Посещал врача или проходил обследования с профилактической целью.
☐ Ограничивал употребление алкоголя.
☐ Ограничивал курение.
☐ Ничего из перечисленного.
☐ Другое ______________________________________
☐ Затрудняюсь ответить
Где Вы получали медицинскую помощь в течение последних 12 месяцев? Укажите все необходимые варианты ответа.
☐ В поликлинике, медпункте по месту жительства
☐ В поликлинике, медпункте Вашего предприятия
☐ В государственной больнице или в специализированном медицинском учреждении
☐ В платной клинике или у частного врача
☐ У целителей (нетрадиционные методы лечения)
☐ Не обращался за медпомощью, лечился самостоятельно. Перейдите к вопросу № 116.
☐ Ни разу не болел за последний год. Перейдите к вопросу № 117.
☐ Другое ____________________________________________________
Сколько раз за последние 12 месяцев Вы лично обращались за медицинской помощью в медицинские учреждения или к частным лицам?
☐ Обращался почти каждую неделю
☐ 1-2 раза в месяц
☐ 5-6 раз за последний год
☐ 3-4 раза за последний год
☐ 1-2 раза за последний год
☐ Не обращался за последний год
Приходилось ли Вам в течение последних 12 месяцев платить за получение медицинской помощи – не важно, официально или неофициально, в руки врачу? Если да, то где именно? Укажите все необходимые варианты ответа.
☐ В поликлинике, медпункте по месту жительства
☐ В поликлинике, медпункте Вашего предприятия
☐ В государственной больнице или в специализированном медицинском учреждении
☐ В платной клинике или у частного врача
☐ У целителей (нетрадиционные методы лечения)
☐ Не платил за медпомощь за последний год
☐ Другое ____________________________________________________
Оцените, пожалуйста, качество медицинских услуг ГОСУДАРСТВЕННЫХ учреждений, услугами которых Вам приходилось пользоваться в течение последних 12 месяцев?
|
|
Очень низкое |
Скорее низкое |
Среднее |
Скорее хорошее |
Очень хорошее |
Не пользовался |
|
Услуги диагностических кабинетов, лабораторий в поликлиниках |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
|
Лечение у участкового врача-терапевта |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
|
Лечение у врачей-узких специалистов в поликлинике |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
|
Лечение в больнице |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
|
Гинекология и родовспоможение |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
|
Детская поликлиника |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
|
«Скорая помощь» |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
Сталкивались ли Вы и как часто за последние 12 месяцев, со следующими ситуациями, когда вы болели?
|
|
Больше, чем в половине случаев |
Примерно в половине случаев |
Меньше, чем в половине случаев |
Практически никогда |
|
Не могли записаться на прием (не могли дозвониться, нет свободных талонов и т.д.) |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
|
В Вашей поликлинике\медпункте не было нужного специалиста |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
|
Было далеко и сложно добраться до Вашей поликлиники\медпункта |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
|
Не могли заниматься лечением из-за занятости на работе |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
|
Не могли получить необходимую помощь бесплатно и платили за медицинские услуги |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
|
Не хватало денег на нужные лекарства |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
|
Было далеко и сложно добраться до аптеки |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
|
В аптеке не было в наличии нужных лекарств |
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
В заключение несколько вопросов о Вас и Вашей семье.
Ваш пол:
☐ Мужской. ☐ Женский.
Ваш возраст (Укажите полное число лет)
|
|
|
лет |
Укажите, пожалуйста, возраст Вашей жены/мужа, если Вы состоите в браке.
|
|
|
лет |
Какое учебное заведение Вы закончили последним? Укажите Ваш уровень образования, а также уровень образования Вашей жены/мужа, если Вы состоите в браке.
|
Ваш уровень образования: |
Уровень образования Вашего жены/мужа |
|
☐ 8-9 или менее классов общеобразовательной школы (начальное, неполное среднее общее) ☐ 10-11 классов общеобразовательной школы (полное среднее общее) ☐ Профессиональное училище (начальное профессиональное) ☐ Техникум, колледж (среднее профессиональное) ☐ Вуз (высшее образование) ☐ Имею два (или более) высших образования. |
☐ 8-9 или менее классов общеобразовательной школы (начальное, неполное среднее общее) ☐ 10-11 классов общеобразовательной школы (полное среднее общее) ☐ Профессиональное училище (начальное профессиональное) ☐ Техникум, колледж (среднее профессиональное) ☐ Вуз (высшее образование) ☐ Имеет два (или более) высших образования. ☐ Затрудняюсь сказать. |
Укажите Вашу национальность и национальность Вашей жены/мужа, если Вы состоите в браке.
|
Ваша национальность: |
Национальность Вашей жены/мужа |
|
☐ Башкир (-ка) ☐ Русский (-ая) ☐ Татарин (-ка) ☐ Другая национальность Напишите, какая: |
☐ Башкир (-ка) ☐ Русский (-ая) ☐ Татарин (-ка) ☐ Другая национальность Напишите, какая: |
Сколько человек проживает в Вашей квартире (доме), включая Вас?
|
|
|
чел. |
В каком жилье Вы проживаете?
☐ Квартира в собственности Вашей или членов семьи.
☐ Дом (часть дома) в собственности Вашей или членов семьи.
☐ Неприватизированная квартира.
☐ Неприватизированный дом (часть дома).
☐ Снимаете квартиру, дом или комнату.
☐ В общежитии.