4. Междисциплинарная интеграция.

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
1.Этика и деонтология.	Установить психологический контакт с больными, которые имеют дефекты или деформации тканей челюстно-лицевой области.
2. Организация здравоохранения.	Применять знание из принципов организации хирургической помощи в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии и диспансеризации. Оформить необходимую документацию.
3. Патоморфология.	Описывать характер патологических изменений анатомических структур при наличии дефектов или деформаций тканей председателя и шеи.
4. Патологическая физиология.	Определять этиологию и патогенез раневого процесса.
5. Пропедевтика внутренних болезней.	Написать схему общего обследования больного. Провести курацию больного.
6. Гистология, цитология и эмбриология.	Знать гистологическое строение кожи и ее производных.
7. Топографическая анатомия и оперативная хирургия.	Знать пределы и послойное строение топографоанатомических областей лица.

5. План и организационная структура лекции.

№	Основные этапы лекции и их содержание	Тип лекции. Средстве активации студентов. Материалы методического обеспечения	Распределение времени
1.	Подготовительный этап. Определение актуальности темы, учебных целей и мотивация.	Вступительная, клиническая лекция с элементами проблемности.	5%
2.	Основной этап. Преподавание лекционного материала по плану. 1. Основные цели ритидэктомии. 2. Показание и противопоказание. 3. Виды анестезии при проведении фейс-лифтингу. 4. Понятие о полном листинге. 5. Понятие о частичном и мини-лифтинг. 6. Методика проведения лифтинга кожи лба. 7. Осложнения и их профилактика. 8. Исторические аспекты применения контурной пластики и методиками эстетической оценки лица. 9. Показание к применению контурной пластики. 10. Подготовка к операции и выбор имплантатов. 11. Техника введения имплантатов. 12. Особенности послеоперационного периода. 13. Осложнение и пути их профилактики.	Клиническая лекция с применением наглядности : мультимедийное сопровождение решение проблемных ситуаций, ситуационные задачи, тематические больные.	80%
3.	Заключительный этап. Резюме лекции, общие выводы. Ответы на вопрос. Задание для самоподготовки студентов.	Учебная литература. Методические разработки кафедры. Задание для самоподготовки.	5%

6. Содержание лекционного материала.

В настоящее время выделяют следующие основные типы ритидэктомии :

1. Полный лифтинг.

2. Частичный лифтинг.

3. Мини-лифтинг.

4. Лифтинг в участке лба.

Показание

Полный лифтинг - наличие морщин и складок в верхней, средней и нижней зонах, боковых поверхностях лица и шеи.

Частичный лифтинг - устранение "гусиных кавычек" у внешнего угла глаза и морщин щек.

Мини-лифтинг - устранение "гусиных кавычек" у внешнего угла глаза.

Лифтинг в области лба - наличие морщин, борозд и складок в верхнем отделе лица.

Анестезия

Как правило, операцию проводят под общим интубационным наркозом в сочетании с инфильтрационным обезболиванием (гидропрепарированием).

Полный лифтинг

Операция состоит из нескольких этапов:

1. Проведение разреза.

2. Отслаивание кожно-жирового лоскута.

3. Отслаивание поверхностного мышечно-фасциального (мышечно-апоневротического) лоскута (при операциях с использованием SMAS пластики).

4. Натяжение лоскута в пределах величин оптимальной пластической деформации, учитывая биомеханические свойства кожно-жировых лоскутов в каждой топографоанатомической области.

5. Удаление излишков кожи.

6. Наложение внутренних швов, которые рассасываются, с целью снизить натяжение при возведении краев раны.

7. Наложение поверхностных кожных ( иногда внутрикожных) швов.

Методика проведения разреза

После тщательного выбривания волос в височной и соскоподобной областях и маркирования линии будущего разреза, его начинают в височной области, опускают ниже и продолжают по переднему краю ушной раковины, огибаю мочку уха, продолжаю вверх по заушной борозде и, доходя до уровня внешнего слухового прохода сгибают и продолжают его в сторону волосистой части соскоподобной области где его и заканчивают.

В височном участке возможное проведение двух видов разрезов :

1. Прямолинейный - отступающие 5-6 мм от лени роста волос.

2. Дугообразный разрез в пределах волосяного покрова - при наличии сильно выраженных "гусиных лапок".

Перед ушной раковиной в околоушно-жевательном участке возможное проведение следующих разрезов :

- предкозелковый - для предупреждения развития грубого рубца.

- позадикозелковий - маскирует рубец, но может привести к исчезновению предкозелкового вдавливания.

В соскоподобной области разрез проходит на расстоянии 3-6 мм от заушной складки до уровня внешнего слухового прохода ушной раковины, где он плавно под углом 40-60° смещается к выше приведенному участку. Такой ход линии разреза позволяет сформировать на задней поверхности ушной раковины тонкий рубец, незаметный при внешнем обзоре. Дальше разрез продолжают вниз на 5-6 см по линии роста волос или отступая от волосистого покрова на 3-5 мм

Отслаивание лоскута

После проведения разреза необходимо выполнить отслаивание кожно-жирового лоскута на всем протяжении разреза. Необходимо правильно выбрать плоскость отслаивания, чтобы лоскут имел достаточную толщину и кровотечение было минимальным.

Кровотечение можно значительно уменьшить с помощью тумесцентной анестезии, при которой происходит естественная сепарация тканей. Этой естественной сепарации также можно достичь с помощью ножниц, которые раскрываются в вертикальном направлении, вместо более привычного горизонтального раскрытия.

Другой способ убедиться, что лоскут имеет нужную толщину - прояснить его сверху, чтобы оценить равномерность распределения жировой ткани.

Отслаивание в височной области следует проводить осторожно, чтобы не зацепить височную ветку лицевого нерва и поверхностные кровеносные сосуды.

Гемостаз после отслаивания следует проводить очень осторожно с помощью биполярного электрокоагулятора или коагулятора с минимальным светом (монополярный гифрекатор), чтобы не повредить ветку лицевого нерва.

Значительно уменьшает кровотечение тумесцентна анестезия раствором лидокаина (концентрация, по крайней мере, 0,5-1%) и адреналином.

Пликация SMAS

Технология пликации SMAS сводится к следующему:

1. Мастэктомия - удаление полоски SMAS над околоушно-жевательным участком и сшивания рассекаемых краев :

- отдаляется небольшая полоска шириной 7-10 мм, начиная от верхней части околоушно-жевательного участка и до средней части щеки;

- два края разделенной SMAS сшиваются.

2. Пликации SMAS, при которой швы стягивают SMAS без ее разреза:

- многочисленные большие прерывистые узловые швы нитью 2-0 или 3-0 вокруг околоушно-жевательного участка, везде, где SMAS ослаблена;

- швы окружают ослабленную SMAS и могут быть фиксированы к стабильной ткани в верхней зоне перед ухом над козелком.

Наилучший вектор натяжения - вертикальное направление, которое улучшит вид шеи и овал лица.

Удаление чрезмерной кожи

Первый этап - подтягивание кожи вертикально вверх, чтобы улучшить состояние овала лица и шеи. Этот направлен вверх вектор натяжения обеспечивает более естественный внешний вид, чем при боковом заднем векторе, а также улучшает состояние шеи.

Лоскут высекают и утончают так, чтобы натяжение вокруг раны было минимальным, для наибольшего улучшения состояния овала лица и шеи.

В точках наибольшего напряжения можно наложить несколько швов. Первый шов накладывается в точке натяжения, расположенной над ухом.

Кожно-жировой лоскут тянут вверх и высекают небольшой лоскут кожи к точке, где на ее крае можно наложить косметические швы или скрепки с косметическим эффектом.

Чтобы снять натяжение из разреза, используют погруженные швы, края кожи закрывают «Викрилом» 5-0 и погруженными швами «Кетгутом» 4-0.

Лучше начинать наложение швов на верхнем крае линии разреза (височная область) и двигаться вниз к участку мочки уха, чтобы минимизировать "собачьи уши". При образовании "собачьих ушей" их можно устранить или убрать назад за ухо, прикрепив к мочке. Такое устранение "собачьих ушей" может быть нужно при большом растяжении кожи шеи.

Лучше воссоздавать естественный контур козелка, утончая жировую ткань и дерму над козелковым хрящом и спереди от козелка. При использовании лифтинга с минимальными разрезами кожу редко разрезают спереди от козелка.

Если проводят еще и лифтинг шеи, натяжение кожи следует уменьшать с помощью погружных швов. Лоскуты кожи на шее переносят меньшее натяжение, чем в областях лица. Лоскут обычно тоньше с меньшим количеством подкожной жировой ткани в участке шеи за ушной раковиной.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде могут развиваться выраженный отек и кровоподтеки. Миру отека трудно предусмотреть. В некоторой степени образование кровоподтеков можно предотвратить с помощью повязок с минимальным давлением.

Следует осматривать пациентов после операции, чтобы проследить за послеоперационными осложнениями, например, гематомами.

Повреждение лицевого нерва наблюдается редко, однако всегда возможно.

Частичный лифтинг

При выполнении частичного лифтинга линия разреза ограничиваются в височном и околоушно-жевательном участках и заканчивается в точке, которая расположена посредине между козелком и точкой прикрепления мочки ушной раковины.

Разрез и отслаивание кожи проводят по методике, аналогичной полному лифтинга, после чего вшивают рану внутрикожным косметическим швом.

Мини-лифтинг

Разрез проводят в пределах волосистой части височного участка. Кожно-жировой лоскут выкраивают и отслаивают книзу, мобилизируют, и натягивают в верхне-заднем направлении.

После удаления излишка кожи накладывается внутрикожный косметический шов.

Лифтинг в участке лба

Разные виды лифтинга лба отличаются за:

- местом разреза;

- плоскостью разреза;

- методом фиксации.

Коронарный лифтинг лба

1. Наибольший разрез - проводится почти от уха к уху сзади линии роста волос.

2. Разрез кожи лба проводится вниз по направлению к бровям и мышце, которая сморщивает бровь.

3. Результаты лучше, чем при других видах лифтинга, но есть риск

аллопеции, онемения лица, неестественного внешнего вида, когда середина лба натянута больше, чем участок внешней части бровей, где обычно наблюдается опущение.

Перитрихиальные лифтинг лба

1. Разрез проводят перед линией рост волос - идеальный вариант для пациентов с высоким лбом, поскольку часть кожи лба высекается.

2. Результаты на втором месте по выраженностью, но после проведения лифтинга может остаться рубец, который будет виден, если волосы отбросить назад.

3. Риск образования такого рубца можно уменьшить, если черту разреза провести криво, так, чтобы волосы проходили по линии роста волос.

Височный лифтинг брови.

1. Проводится наименьший разрез, такой же, как при эндоскопическом лифтингу бровей.

2. Корректирует нависание верхнего века, подтягивая латеральную часть брови.

3. Кровопотеря минимальна при условиях осторожного разреза и освобождения зоны лоб - брови.

4. Наблюдается менее всего осложнений.

Осложнения и их профилактика

Послеоперационная гематома

По данным мировой статистики, гематома встречается в 1-8 случаях на 100 пациентов. Как правило, она образуется в течение первых нескольких часов после операции, значительно реже - через 1-2 сутки. Главные причины - повышение артериального давления в послеоперационном периоде, а также, что бывает значительно реже, нарушение сворачивающей системы крови, например, после приема некоторых медикаментов (в частности аспирину).

Гематома проявляется значительным локальным отеком, болезненностью, чувствам напряжения и пульсации, покраснениям или синюшностью кожи. В абсолютном большинстве случаев все проходит, не отягощая послеоперационный период и не оставляя каких-либо последствий.

Гематомы небольших объемов эффективно отдаляются способом пункции, то есть через иглу, которую вводят через операционный рубец. Большие и нарастающие гематомы требуют повторной операции для определения источника кровотечения и надежного блокирования его.

Можно снизить риск кровотечения с образованием гематомы, если убедиться, что пациент не принимает антикоагулянты, и обследовать систему гемостазу.

Нарушение иннервации лица

В зависимости от того, какой нерв поврежден - проворный или чувствительный, проявляются и соответствующие нарушения. Неприятнее, конечно, нарушение проворных нервов, которое приводит к заметным и грустным изменениям мимики. Это встречается в одном случае на 150 операций. Впрочем при глубоких лифтингах количество подобных осложнений увеличивается в десятки раз. При незначительной мере травмы нервного ствола мимические нарушения могут самостоятельно пройти на протяжении полугода. Полное пересечение магистрального нервного ствола требует сложной реконструктивной операции.

Осторожное отслаивание из пликацией делают риск случайного повреждения нерва низким. Лицевой нерв не будет поврежден, если не делать излишне глубоких проколов при выполнении пликационных швов шовным материалом, который не рассасывается. Достоверность повреждения лицевого нерва снизится, если фиксировать периостальный шов внешне от прохождения веток лицевого нерва. Если у пациента односторонняя слабонервность двигательных, пликационные швы можно ослабить или распустить.

Послеоперационное воспаление и нагноение

Поскольку участки председателя и шеи очень хорошо кровоснабжаются, это осложнение случается очень редко. Обычно все симптомы (местные боли, повышения температуры, покраснения кожи) быстро снимаются противовоспалительными препаратами.

Эта проблема - следствие неминуемого повреждения волосяных фолликулов во время операции. Как правило, оно наиболее выражено в височных участках, в непосредственной близости от операционных рубцов. Процесс выпадения волос обычно очень кратковременен, и уже в ближайшие недели после операции их роста возобновляется.

Больше других склонные к этому осложнению курильщики.

Образование патологических послеоперационных рубцов

Качество послеоперационных рубцов зависит от двух причин: компетенции хирурга и индивидуальных особенностей кожи пациента. Вместо нормального нормотрофического рубца (белый, тонкий, не возвышается над поверхностью кожи), который образуется приблизительно через шесть месяцев после операции, может сформироваться рубец патологический - гипертрофический или келоидный.

Лечение патологических рубцов после круговой пластики лица и шеи, как правило, консервативное, не требует дополнительных хирургических вмешательств.

Некроз кожи

Опасность возникновения некроза кожи можно минимизировать за счет адекватной толщины лоскута и низкого натяжения. При лифтинга всего лица некроз более достоверен, поскольку заушный лоскут тоньше и часто поддается сильному натяжению.

Исторические аспекты

Для улучшения внешности люди уже не одну тысячу лет используют косметику. Сначала это были просто красители растительного и животного происхождения, которые наносились на кожу. Во второй половине XIX ст., когда с открытием местной и общей анестезии стали возможны хирургические вмешательства, получили распространение инвазивные эстетические процедуры. К началу ХХ ст. ограничивались трансплантацией жировой ткани для возобновления потерянного в результате травмы объема тканей. В XX ст. аутологическая жировая ткань стала самым популярным инъекционным имплантатом, хотя ее получение и трансплантация достаточно серьезные вмешательства, которые дают в большинстве случаев лишь временный эффект.

Постепенное увеличение потребности на косметические процедуры в 70-ые годы прошлого века стимулировало разработку препарата бычьего коллагена для инъекций. В связи с минимальной инвазивностью процедуры введения препарата первое его применили дерматологи Этому Стегман и Арнольд Кляйн, хотя в его создании принимали участие и пластические хирурги.

Однако использование бычьего коллагена требовало двукратного проведения аллергических проб, а его действие при этом оказалось временным. В связи с этим в 90-ые годы прошлого века в Европе и Азии были проведенные испытания других инъекционных имплантатов. Увеличение потребности на них объяснялось старением большой популяции лиц, которые родились вскоре после 1945 г., в период резкого повышения рождаемости. При этом благодаря рекламе в средствах массовой информации наиболее необходимыми оказались процедуры, что не требовали затрат времени. Вместе с ботулотоксином (Воtох) для таких операций идеально подходят инъекционные имплантаты, которые позволяют всего за 15 мин. кардинально изменить внешность. Сейчас выпускается огромное количество инъекционных имплантатов, каждый из которых имеет свои преимущества, недостатки и показания к применению, потому для выбора наиболее оптималь-ного средству врач должен хорошо знать их особенности и показания к их применению.

Эстетическая оценка лица

Невзирая на культурно-этнические отличия представлений о красоте, некоторых особенностях внешности, включая симметрию и правельные черты лица, а также равномерный оттенок и гладкую текстуру кожи, единогласно воспринимаются как привлекательные. Болезни, например угре, или факторы окружающей среды, включая солнечное излучение или травмы, а также естественный процесс старения искажают черты лица. Угре и травмы оставляют на коже рубцы, которые образуют на ней углублениями. Эти углубления могут быть намного больше, если их вызывают такие заболевания, как ограниченная склеродермия или липодистрофия на фоне Вич-инфекции.

Чрезмерная инсоляция может приводить к появлению мелких морщин, особенно вокруг рта. Резорбция костей верхней и нижней челюстей, атрофия подкожно-жировой клетчатки и потеря кожей коллагена приводят к западения нижней области лица и углубления морщин и складок околоротового участка. С возрастом в результате постоянного сокращения мимических мышц и уменьшения их объему углубляются все мимические складки. В прошлом специалисте по эстетическому моделированию использовали лишь хирургическую коррекцию складок и подтягивание кожи. Сейчас прежде всего пытаются возобновить объем и контуры лица и только после этого, решают вопросы о хирургической коррекции.

Современные пластические хирурги ставят перед собой мету возобновить симметрию лица, объем тканей, правильные черты и равномерный оттенок кожи пациентов. Согласно Леонардо да Винчи, пропорциональное лицо делящееся по вертикали на три равных части, начиная от линии роста волос к нижней части подбородка. По горизонтали лицо должно быть приблизительно в 5 раз шире глаза. При разработке плана эстетической коррекции лица эти пропорции обязательно должны учитываться.

Важно, чтобы верхняя, средняя и нижняя области лица гармонировали между собой, особенно в переходных участках. Достичь этой гармонии возможно только с помощью комплексного подхода, который сочетает в себе разные методы. Главный из них - введение инъекционных имплантатов. Правильно выбранный инъекционный имплантат позволяет возобновить симметрию и объем лица, повернуть гладкость кожи. В сочетании со вторыми методами коррекции, например, хемоденервацией ботулотоксином, эти средства позволяют достичь лучшего и более стойкого эстетического результата.

Показание к применению

Инъекционные имплантаты применяют как для заполнения дефектов лицо, так и для увеличения объема отдельных его частей. В верхней трети лица их используют для заполнения рубцов (например, на лбу), которые остались после угрей, а в сочетании с ботулотоксином - для выравнивания глубоких межбровных складок. Инъекция под опущенную латеральную треть брови поднимает ее внешний край. Так же можно возобновить потерянный в результате липодистрофии или вековому изменению объем в участке скуловой впадины под верхней скуловой линией. Однако следует отметить, что глубокие инъекции аутологичного жира и бычьего коллагена в участке надпереносицы могут приводить к ятрогенной слепоте в отличие от гиалуронанов, введение которых с той же целью признано безопасным. Для коррекции глубоких "гусиных кавычек", особенно если они тянутся по нижнему краю глазницы в месте прикрепления большой скуловой мышци к скуловой кости, в периорбитальную область можно вводить инъекционные имплантаты с низкой вязкостью.

Некоторые врачи отдают преимущество введению инъекционных имплантатов в верхнее веко вместо блефаропластики. Современный подход к коррекции верхней трети лица основан на возобновлении объема и контуров нижнего века и исключает традиционное удаление жира. Правильно используя инъекционные имплантаты, можно убрать "мешки" под глазами и одновременно заполнить латеральную и нижнюю части носо-скуловой борозды, поскольку она продолжается в глазнично-скуловую впадину, который проходит посредине жирового клубка щеки. Инъекционные имплантаты заполняют и выравнивают переходные участки между верхней и средней областями лица, сглаживая слезную борозду, благодаря чему уставшее выражение лица, обусловленное темными кругами вокруг глаз, исчезает и лицо выглядит бодрым.

В средней области лица инъекционные имплантаты можно использовать для устранения асимметрии, которая была вызвана травмой. При старении скуловой бугор становится менее выпуклым, а щеки - впалыми и обвислыми. Инъекционные имплантаты позволяют увеличить объем средней части лица и в этих участках. Скуловую область можно наращивать непосредственно. Для этого достаточно просто прибавить объем щекам, увеличить скуловой бугор, предоставив лицу юношескую округлость. Впалые щеки часто встречаются у ВИЧ-инфицированных из липоатрофией лица. Поскольку кожа на носу достаточно тонка, инъекции у нее могут приводить к осложнениям или неудовлетворительным результатам, однако с приобретением опыта удается без проблем заполнять рубцы и в этой области лица. Перед введением инъекционных имплантатов для коррекции контуров кончика носа необходимое отслаивание кожи, чтобы ослабить ее прилегание к хрящу.

Самый популярный объект контурной пластики - участок носо-губниых складок. Результаты их коррекции хранятся особенно долго. Носо-губные складки проходят через среднюю и нижнюю области лица. Не связаны сначала с процессом старения, со временем они становятся глубже, что приводит к резкому разграничиванию этих областей лица. Хотя в молодом возрасте носо-губные складки появляются лишь при сокращении определенных мимических мышц, даже молодые пациенты удаются до введения инъекционных имплантатов. Это позволяет уровнять контуры лица и уменьшить глубину носо-губных складок, которые предоставляют лицу суровое выражение. Для приглаживания носо-губных складок можно использовать целый ряд инъекционных имплантатов. Заполнение этих складок позволяет увеличить объем щек в медиальном участке, что благоприятно влияет на внешность.

В нижней области лица над другими контурами и профилями доминирует красное обрамление губ. С возрастом красное обрамление губ подворачивается в ротовую полость, в результате чего они становятся более тонкие. Из-за мелких морщин на верхней губе губная помада просачивается в кожную часть губы, в результате чего ее контур выглядит таким, который размазался. Для улучшения внешнего вида губ и предоставления им естественной полноты можно использовать целый ряд инъекционных имплантатов.

Вертикальные морщины, которые идут от углов рта вниз к подбородку, или "линии марионетки", появляются в результате сокращения мимических мышц в сочетании с действием гравитации и генетической склонностью. У многих людей могут также появляться многочисленные дугообразные складки вокруг уголков рта. С точки зрения биомеханики причиной образования "линий марионетки" является потеря объема и поддержка мягких тканей и уменьшение эластичности кожи. Хотя для коррекции этих складок можно использовать сами разные инъекционные имплантаты, у летних пациентов, людей с выраженными фотодерматозами и обвислой кожей лица поверхность кожи латеральнее места введения этих средств может стать неравной. Однако одновременная инъекция ботулотоксина для расслабления мышцы, которая опускает угол рта, мышцы подбородка и круговой мышцы рта не только улучшает эстетический результат введения инъекционных имплантатов, но и увеличивает длительность их действия в чрезвычайно подвижном околоротовом участке.

Признаком старения нижней области лица является неравенство контура нижней челюсти. Это вызвано не только потерей кожи эластичності и действием силы притяжения, но и резорбцией костной ткани и атрофией подкожно- жировой клетчатки. Введение соответствующего инъекционного имплантата, особенно в сочетании с поддерживающей основой, в "линии марионетки" и в предсуставную борозду позволяет сформировать правельний и четкий контур нижней челюсти. Хотя для коррекции формы подбородка методом выбора является введение постоянных имплантатов, временного эффекта можно достичь и с помощью инъекционных имплантатов. Временная коррекция формы подбородка позволяет пациенту определить, или нужна ему коррекция постоянным имплантатом.

Подготовка к операции

Перед началом лечения все пациенты должны пройти собеседование. В беседе с пациентом выясняют, что он хочет изменить в своей внешности, обсуждают варианты и методы коррекции и общий план лечения. Пациенту можно помочь определить главную цель лечения и выбрать метод коррекции для получения оптимальных результатов. Ему рассказывают о механизмах старение лица, включая образование мимических и постоянных морщин и складок в результате фотоповреждения и эластоза, потерю поддерживающих структур в результате перестройки кости и атрофии подкожно-жировой клетчатки. Пациента знакомят с методами коррекции всех этих изменений. Такие беседы очень полезны, поскольку улучшают отношение пациента к понятным и выбранным самостоятельно методам коррекции.

Многие получают достаточно большую информацию из інтернета и других средств массовой информации. Некоторые пациенты знают лишь один метод коррекции, хотя он может и не отвечать их потребностям. Если установлено, что пациенту подходят инъекционные имплантаты, с ним все равно необходимо обсудить альтернативные методы коррекции и выбрать наиболее оптимальный метод. Пациента предупреждают о неминуемых послеоперационных осложнениях, включая кровоподтеки, припухлость и неравенство кожи, и о возможных побочных эффектах. Если инъекционный имплантат используется вне показаний к применению. Это тоже необходимо обсуждать с пациентом.

Перед началом лечения собирают детальный анамнез с указанием препаратов, которые применялись, и случаев аллергии. Как и перед любым хирургическим вмешательством, минимум за 8 суток до операции пациент должен прекратить прием аспирина, минимум за 5 суток - прием других нестероидных противовоспалительных средств (НПЗ) и витамина Е. Если пациент принимает варфарин, он должен сдать кровь для оценки протромбинового времени. Если протромбиновий время менее 2 секунд, риск гематомы или большого кровоподтека после инъекции незначителен. Необходимо также выяснить, или не принимает пациент растительных препаратов, например "гинкго билоба", поскольку они также могут вызывать кровотечение. Считается, хотя в клинических опытах не доказано, что прием некоторых гомеопатических препаратов перед операцией, например горной арники, снижает риск больших кровоизлияний.

Абсолютных противопоказаний к применению инъекционных имплантатов очень мало. Одно из них - аллергия к имплантату. Фотографии пациента анфас, вполоборота и в профиль, сделанные к операции, не только важны с медицинской и юридической точек зрения, но и помогают оценить меру удовлетворенности пациента результатами операции.

Выбор инъекционного имплантата

После принятия решения о проведении контурной пластики важнейшее, по-видимому, выбрать инъекционный имплантат. Традиционно используемые инъекционные имплантаты относятся к непостоянным, то есть они всасываются и в конечном итоге выводятся из организма. Они считаются безопасными, хотя иногда вызывают аллергические реакции. Основной недостаток этих имплантатов - короткая длительность действия, потому их иногда придется вводить каждые 3 мес. В последние 10 лет в Европе, Южной Америке и Азии применяются инъекционные имплантаты полупостоянного действия. Некоторые из них, по-видимому, скоро будут разрешены к применению. Хотя эффект этих имплантатов более длителен, иногда они приводят к образованию гранулем, которые могут появляться больше чем через год после инъекции. В состав таких имплантатов часто входят микросферы, которые не рассасываются.

Наконец, существуют инъекционные имплантаты постоянного действия. Они особенно эффективны для коррекции липоатрофии при Вич-инфекции и ограниченной склеродермии. Эти имплантаты часто смещаются и вызывают образование гранулем. Возможно, разработка новых имплантатов позволит снизить частоту этих осложнений. Не следует забывать, что более важное всего безопасность пациента.

Хотя первым инъекционным имплантатом был аутологичний жир, самым популярным имплантатом до 2003 г. оставался бычий коллаген, на основе которого изготовлены Zyderm I, Zyderm II и Zyplast. Эти препараты хорошо подходят для коррекции атрофических постугревых рубцов, носо-губних складок и губ. Однако хорошо известно, что они вызывают аллергические реакции, потому перед их использованием придется дважды проводить кожные пробы. В зависимости от места введения их косметический эффект хранится обычно не больше 6 месяцев. Особенно быстро выводится коллаген из подвижных участков Так, из губ он обычно выводится в течение 3 месяцев. Относительно недавно начали использовать препараты на основе человеческого коллагена, введение которых не требует постановки кожных проб. Однако длительность их действия такова же, как и у бычьего коллагена. Выпускаются и другие препараты коллагена, включая трупный и коллаген, полученный от пациента. Они также не требуют проведения кожных проб, а по эффективности похожие с человеческим калогеном. Как уже упоминалось, легкость введения и пластичность этих инъекционных имплантатов позволяют использовать их для коррекции любых областей лица, однако лучше всего они подходят для увеличении объема губ.

Хотя жир используется в качестве имплантат с конца XIX ст., техника его введения значительно изменилась и его инъекции опять стали популярны. Преимуществом жира является его доступность и простота применения в большом объеме, который делает его очень рентабельным. Жир хорошо заполняет объем. Его можно применять для полного возобновления объема любых областей лица. Особенно хорошо он подходит для заполнения носо-губных складок, западин на щеках и "линий марионетки". Большой объем и вязкость жира не позволяют использовать его для коррекции мелких морщин и мелких рубцов, которые образовались после угрей. Жир сложно применять для пластики губ, хотя в опытных руках результаты могут быть очень позитивными. Жир как инъекционный имплантат имеет свои недостатки. Во-первых, использовать его можно только у пациентов, которые имеют жировые отложения, во-вторых, для инъекции жира сначала необходимо вытянуть его у пациента.

Разработка инъекционных имплантатов на основе гиалуроновой кислоты позволила внести новизну в области контурной пластики. Гиалуроновую кислоту получают биотехнологическим методом с использованием бактерий и куриных гребней. Высокая мера очистки гиалуроновой кислоты практически исключает риск аллергических реакций и делает ненужным проведение кожных проб. Это универсальный инъекционный имплантат с более длительным действием, чем у коллагена. Согласно европейским исследованиям, через 8 мес. после инъекции в тканях хранится 80 % гиалуроновой кислоты. Однако ее сравнение с коллагеном в многоцентровом рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании показало, что при инъекции гиалуроновой кислоты в носо-губные складки ее эффект снижался уже через 6 месяцев. Гиалуроновая кислота разрешена к применению в конце 2003 г. Поскольку ее начали использовать недавно, делать выводы о длительности ее эффекта пока рано. Хотя инъекции гиалуроновой кислоты технически сложнее инъекций коллагена, она надолго разглаживает морщины на губах, носо-губні складки, "линии марионетки" и рубцы после угрей. Кроме того, для заполнения дефектов кожи гиалуроновой кислоты требуется меньше, чем коллагену.

Недавно появились инъекционные имплантаты с гранулами полиметилметакрилата. Гранулы длилось хранятся в коже и приводят к разрастанию вокруг них соединительной ткани, обеспечивая тем же стойкий эффект. Эти имплантаты с успехом применяются для коррекции глубоких морщин, включая носо-губные складки и "линии марионетки". Однако из-за высокой вязкости этих препаратов поверхность губ после их инъекции может стать неравной. Действие таких имплантатов может храниться несколько лет, потому их инъекции нужно меньше, чем в случае непостоянных имплантатов. В то же время инъекционные имплантаты постоянного действия, такие как Artecoll, могут вызывать выраженный гранулематоз. 5-летний опыт применения более нового препарата Artefill, свидетельствует, что он имеет незначительное косвенное действие. По данным исследований, проведенных совместно из РОА, частота побочных эффектов Artefill представляет 2,2 %, причем лишь менее 1 % из них относится к тяжелым. Эффект препарата хранится 4-5 лет. Недавнее ретроспективное исследование показало, что лишь приблизительно в 4 из 500 пациентов, которые применяли Artefill, возникли гранулемы. При этом у всех 4 пациентов они исчезли после инъекций триамцинолона. Поскольку Artefill имеет более длительное действие, его приложение может дать позитивный результат при минимальном риске осложнений, но это требует специальной подготовки и техники введения.

Гидроксиапатит (Radiesse), разрешенный к применению как контрастное вещество в лучевой диагностике и для стабилизации голосовых связок, используется также и при не официальных показаниях к применению для заполнения морщин лица. Поскольку гидроксиапатит долго хранится в тканях, ожидалось, что его инъекции в кожу лица также дадут длительный эффект. Однако эти надежды не оправдались. Исследование показало, что при введении этого вещества в носо-губные складки эффект хранился лишь 6 - 9 месяцев, а при введении в менее подвижные области лица - от 10 до 12 месяцев. Однако у гидроксиапатита есть некоторые преимущества. Да, для заполнения дефектов его требуется меньше, чем коллагену. Кроме того, техника его инъекций достаточно простая, необходимо лишь следить, чтобы он вводился подкожно.

Препарат особенно эффективен для коррекции носо-губных складок и "линий марионетки". Благодаря высокой вязкости этот имплантат хорошо подходит для заполнения западин на щеках и глубоких рубцов после угрей. Одним словом, опытный специалист может найти гидроксиапатиту самое широкое приложение. Недавно гидроксиапатит был разрешен для коррекции липоатрофии у ВИЧ-инфицированных и для увеличения подбородка. Radiesse (как и Аrteсо11) не рекомендуется использовать для инъекций в губы, поскольку после его введения поверхность губ может стать холмистой.

В 2004 г. была разрешена к применению для коррекции липоатрофии у ВИЧ-инфицированных поле-Lмолочна кислота. Многократное подкожное введение этого средства стимулирует разрастание соединительной ткани, приводя к выраженного эффекта при атрофии подкожно-жировой клетчатки щек. Проведенные в Европе исследования показали, что эффект полы-L молочной кислоты хранится до 18-24 месяцев. Хотя использование полы-L молочной кислоты с косметической целью выходит за рамки официальных показаний к ее применению, она подходит для увеличения о' эму любой области лица. Необходимо тщательным образом следить, чтобы поле-L молочна кислота вводилась подкожно, поскольку ее попадание в дерму может приводить к образованию гранулем.

Силикон давно используется в качестве инъекционный имплантат для контурной пластики лица. Однако его введение приводит к образованию гранулем и другим реакциям на инородное тело. Кроме того, силикон может вытесняться из тканей. Возможной причиной этих осложнений служит загрязнение инъекционного имплантата. Недавно был внедрен микрокапельный метод введения Silicone 1000, что продемонстрировал замечательные результаты. Silicone 1000 - инъекционный имплантат постоянного действия, который при повторном введении возобновляет глубокие и большие дефекты. Сейчас этот препарат проходит процедуру утверждения РИА для увеличения объема щек при липоатрофии у ВИЧ-инфицированных. Он простой в применении, обеспечивает прекрасные результаты, а его побочные эффекты с внедрением микрокапельного метода стали минимальными.

Техника введения

Техника введения инъекционных имплантатов детально обсуждается в следующих разделах, потому ниже мы остановимся лишь на ее общих принципах. Эта процедура в некоторой степени зависит от вида инъекционного имплантата. Чтобы внимательно рассмотреть морщины и другие дефекты лица, пациента необходимо посадить. За 10-30 минут до введения инъекционного имплантата проводят местную анестезию. Часто для этого используют блокаду подглазничного и подбородочногонервов. Прямая инъекция лидокаина с адреналином, например, в носогубные складки или "линии марионетки" не только сделает введение инъекционного имплантата менее болезненным, но и уменьшит кровотечение. Если инъекционный имплантат ввести через 15 минут после местного анестетика, это обеспечит обезболивание и приведет к менее выраженной деформации кожи в месте инъекции. Массаж в месте инъекции способствует более равномерному распределению лидокаина, позволяет сократить число проколов на кожи и уменьшить местный отек.

Для введения коллагена и гиалуроновой кислоты используют две техники инъекций, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Для этих инъекций используют иглы калибра 30 С. Для введения более вязких инъекционных имплантатов, например Агtecoll или гидроксиапатита, нужно игла 27 С. Можно также использовать иглы "Максфло" с внешним и внутренним диаметрами в соответствии с 30 и 27 С. Они не затупляются, потому обеспечивают высокую скорость потока инъекционного имплантата. Для инъекций жира нужно иглы большего диаметра или специальные канюли Коулмана. Многочисленные специалисты отдают преимущество технике обратного заполнения, при которой инъекционный имплантат вводится вдоль большей части или по всей длине дефекта. Инъекционный имплантат вводится линейными штрихами, один над другим. Использование этой техники позволяет уменьшить число проколов кожи и за счет более равномерного распределения имплантата обеспечивает более гладкую поверхность.

Техника многочисленных инъекций, напротив, требует нескольких проколов кожи. При этом имплантат вводится отдельными порциями. Преимущество этой методики заключается в том, что она позволяет лучше контролировать введение имплантата, размещая его в тканях точнее. Как одна, так и другая техника предусматривают введение имплантата во время вытягивания иглы из тканей, что снижает риск попадания имплантата в кровоток.

Глубина инъекции зависит от типа имплантата. Zyderm или Cosmoderm вводятся в слои кожи, а Zyplast, Cosmoplast и гиалуроновая кислота - в глубокие слои кожи при наклоне иглы под углом 45°. Позитивных результатов можно добиться, если сначала ввести Cosmoplast или гиалуроновую кислоту в глубокие слои кожи, а потом - Cosmoderm в поверхностные слои. Инъекции Artecoll и гидроксиапатита проводят по пределы между дермой и подкожной клетчаткой. Жир вводят подкожно, последовательно наращивая объем тканей в проблемной зоне. Важно следить, чтобы инъекции этих имплантатов не были слишком поверхностными, поскольку это может сделать кожу бугристой и привести к образованию гранулем. В то же время слишком глубокие инъекции не обеспечивают желаемого увеличения объема тканей. Инъекции в губы требуют особенного мастерства и умения. Во избежание бугристости губ имплантат следует вводить медленно вдоль красного обрамления губ, не выходя за ее пределы.

Особенности послеоперационного периода

После введения имплантата пациенту желательно отдохнуть в течение нескольких минут, чтобы снять вызванное инъекцией напряжение. Холодные компрессы или лед позволяют уменьшить отек и боль, которая появляется после окончания действия местного анестетика. Повязку накладывают только в участке забора жира для инъекции, а в месте инъекции она обычно бывает не нужная. Пациентам следует напомнить о необходимости ограничение активности мимических мышц в течение первых 48 часов после инъекций. После введения некоторых инъекционных имплантатов, например гидроксиапатита, для лучшего их размещения пациентам рекомендуется легким похлопыванием помассировать место инъекции, не сдвигая мягких тканей. Необходимо иметь фотографии пациента к и потом введение инъекционного имплантата.

Осложнения и их профилактика

Вместе с относительно редкими аллергическими реакциями и гематомами, могут возникать другие осложнения, включая асимметрию лица, образования гранулем, миграцию и вытеснение инъекционного имплантата. Однако чаще всего отмечаются такие осложнения, как бугристость и неравенство кожи, которые возникают обычно в результате слишком поверхностного введения инъекционного имплантата. Бугристость кожи обычно выравнивается самостоятельно через 1-2 недели. Ускорить этот процесс позволяет массаж. Настоящие гранулеми встречаются редко. Для их устранения вводят глюкокортикоиды в низкой дозе. Если инъекции глюкокортикоидов в большие или длилось существующие гранулемы, а также их консервативное лечение не помогают, тогда необходимо хирургическое вмешательство.

Перспективные инъекционные имплантаты

Израильская компания ColBar LifeScience, взяв за основу свиной коллаген, разработала новый инъекционный имплантат Еуо1 еpсе, который в 2004 г. был разрешен к применению в Европе. Перекрестные сшивания между молекулами колагену обеспечивают препарату высокую стойкость и отсутствие иммуногенных свойств, что позволяет использовать его без предыдущих кожных проб на аллергию. В отличие от других препаратов коллагена эффект Evolence в малоподвижных областях лица, включая носо-губные складки, хранится до 12 мес.По консистенции Еуо1 еpсе напоминает гиалуроновую кислоту, потому для его введения также используют иглы 30 С. Evolenрce имеет те же побочные эффекты, что и препараты коллагена, которые используются в США, однако он пока не разрешен к применению.

Полиакриламидный гидрогель относится к инъекционным имплантатам длительного действия. Этот гель на 2,5% состоит из Полиакриламида, молекулы которого ковалентный связаны поперечными сшиваниями, и на 97,5% - со стерильной водой. В исследованиях на животных обнаружена высокая биологическая активность препарата, который вызывает реакцию на его введение в ткани. Однако в течение последних 10 лет он с успехом применяется в Европе и Азии и при этом почти не вызывает побочных эффектов. По данным проведенных исследований при участии 251 пациента, которым препарат вводили в носо-губные складки, губы и складки надпереносицы, его действие хранится до 2 лет. Благодаря вязкости и длительности действия Полиакриламидный гидрогель подходит для инъекций в любую область лица, включая носо-губные складки. Хотя этот препарат пока не разрешен к применению, в США начатые исследования по его оценке клинической эффективности и безопасности.

Успешное применение химической денервации ботулотоксином для коррекции динамических морщин и предоставления преимущества пациентами амбулаторным процедурам, которые не требуют длительного периода возобновления, стимулируют дальнейшее развитие методов пластичной коррекции мягких тканей. Исследование, недавно проведенное американским обществом дерматологической хирургии, показало, что за период с 2001 по 2005 г. потребление инъекционных имплантатов увеличилось на 112%. Приблизительно те же цифры были получены при опросе населения, проведенным американским обществом эстетической пластической хирургии. Однако, невзирая на внедрение огромного количества новых инъекционных имплантатов (например, препаратов гиалуроновой кислоты), в Украине самым популярным и наименее инвазивным методом коррекции разнообразных дефектов лица пока остается введение силикона и колагену.

Имплантаты для нижней челюсти

Увеличение центральной части подбородка ало-пластичними имплантатами применяется уже больше 40 лет. Популярность этой процедуры значительно выросла за последние 10 лет, поскольку наше понимание анатомического строения и процесса старения этого участка улучшилось, а аллоимплантаты стали совершеннее с точки зрения размеров, формы и функции. Оценка показаний к увеличению центральной части подбородка и среднебоковых отделов нижней челюсти основывается на понимании эстетических пропорций лица и анатомического строения молодого и стареющего нижнечелюстной области.

Стоит только посмотреть на фотомодели в модных журналах для того, чтобы понять, что одним из необходимых условий красоты есть гармоничная пропорция центральной части подбородка и прямая, юношеская, завершенная линия нижней челюсти, где центральная часть подбородка переходит в с среднебоковые отделы нижней челюсти. Красота сильной нижней челюсти также изображалась некоторыми из больших художников прошлого. Хотя есть отличие между "сильным" подбородком мужчины и женщины, они оба дают ощущение энергии, силы, доверия, уверенности в себе, эстетического баланса и красоты. Скошенный подбородок часто сравнивается с негативными качествами, такими как слабый характер, и в сочетании с отсутствием правильных пропорций лицо лишает человека привлекательности.

На первый взгляд, увеличение подбородка можно считать небольшой операцией. При понимании анатомии оптимально сбалансированной нижней челюсти, а также генетических особенностей челюстей и процесса старения, план хирургической коррекции этого участка как правило, достаточно ясный. Однако качественная сторона результата основывается на правильном подборе имплантата. Выбор сложен, если хирург не осведомлен о вариантах и условиях выбора. Большое число аллопластических, сіластикових и еластомірних имплантатов, а также имплантатов для нижней челюсти из других материалов может иногда сбивать с толку. Однако удовлетворить 98% потребностей эстетического хирурга, который оперирует на лице, можно относительно небольшим арсеналом аллопластических имплантатов для нижней челюсти. Когда хирург понимает анатомию и процесс старения нижней челюсти, которую он увеличивает, операция может быть выполнена так, чтобы хирургические результаты были оптимальными в зависимости от меры сложности этой операции.

При использовании разнообразных аллопластических материалов важно понимать, что практически такую же операцию можно выполнить при лечении генетического недоразвития нижней челюсти, травм нижней челюсти и для коррекции процесса старения области нижней челюсти, которая представляет собой один из классических признаков старения. Ни одна эстетическая хирургическая операция в арсенале авторов не приносит такого явного эстетического успеха при небольших расходах времени и усилий, как увеличение нижней челюсти правильно подобранным имплантатом из аллогенного материала или эластомерной резины.

Выбор имплантата

Выбор имплантата - это выбор материала, из которого он сделан, а также выбор формы, необходимой для улучшения внешности пациента. Идеальный материал для имплантации в участке нижней челюсти и скулы должен иметь необходимую консистенцию, гибкость и плотность; он должен быть ареактивным, стойким к инфекции, стабильный, доступный для удаления и замены, простой в производстве и безопасный для окружающих тканей. Единственный аллопластический материал, что отвечал бы практически всем этим требованиям - это монолитная силиконовая эластомерная резина (Silastic).

Silastic изготовлен из полимера, консистенцию которого можно изменять для выбора мягкости и гибкости. Организм воспринимает этот материал, образовывая вокруг него фиброзную капсулу, не деформируя сам имплантат. Имплантаты с отверстиями дополнительно стабилизируются путем врастания соединительной ткани. Из такого материала, с помощью компьютерного моделирования, изготовляют имплантаты разного размера и формы. Их можно подгонять, изменяя форму в операционной, обрезая обычными инструментами и лезвиями.

Выбор одного из многих доступных имплантатов для нижней челюсти из Silastic может быть непростым. Во-первых решением, которое необходимо принять, является преимущество продленного нижнечелюстного имплантата центральному имплантату подбородка. Три наиболее изученных и часто употребляемых продленных имплантата для нижней челюсти - это продлен анатомический нижнечелюстной имплантат (четыре размера), разнообразные имплантаты подбородка Flowers (стандартный, вертикальный, скошенный заранее или назад) и предчелюстные имплантаты Mittelman. Все три типа имплантатов имеют разную конфигурацию и подходы к применению, и дают очень хорошие результаты. Продленный анатомический нижнечелюстной имплантат дает разное увеличение подбородок, в зависимости от потребности пациента, но размер части имплантата, которые вводятся под подбородочный отверстие, приблизительно одинаковое, независимо от того, какой объем увеличения в участке самого подбородка. Другими словами, увеличение в участке предчелюстной борозды остается одним и тем же, независимо от размера увеличения подбородка. Нижнечелюстной имплантат Flowers характеризуется разным наклоном в центральной части подбородка и коническим продолжением вдоль нижней челюсти под отверстием подбородка.

Предчелюстные имплантаты Mittelman дают четыре варианта увеличения подбородка, в сочетании с четырьмя сравнимыми вариантами подведения этих имплантатов к участку предчелюстной борозды. Они предназначенные для разной меры коррекции предчелюстной борозды одновременно с увеличением подбородка. Кроме того, продлен нижнечелюстной имплантат, который не дает увеличения собственный подбородок, но что исправляет предчелюстной борозду. Он становится чрезвычайно важным дополнением к подвязке лица у пациентов, которые имеют адекватный подбородок, который так часто сочетает с наличием предчелюстной борозды. Есть модификация продленного имплантата подбородка, представленная Тerino. Она имеет больше квадратное выступление подбородка, с помощью чего можно создать более выступающий вперед подбородок.

Описываемые здесь имплантаты из Silastic могут иметь разную плотность. Более мягкие монолитные имплантаты более гибкие, и их более легко устанавливать через меньшие разрезы. Они больше согласуются с нижней челюстью и меньше способствуют рассасыванию кости. Для увеличения нижней челюсти мы применяем имплантаты из Silastic с показателем 10 по дюрометру. Большинство продленных нижнечелюстных имплантатов и все предчелюстные имплантаты имеют множественные отверстия, которые способствуют фиксации имплантатов к надкостнице или мягким тканям подбородка. Хирург может также сделать отверстия биопсийнним инструментом. Для размеров имплантатов не существует стандарта (например, средние размеры у разных производителей не одинаковы). Однако есть некоторая последовательность среди имплантатов разной конфигурации, которые изготовляются одним производителем.

Выбор врача облегчается наличием "калибраторов" имплантатов, которые поставляются производителями. Калибраторы можно вводить в созданный карман, пока хирург не будет доволен результатом. Потом калибратор вытягивается и вводится имплантат того же размера.

Хирургическая техника

Описываемые здесь имплантаты подбородков можно устанавливать или через полость рта, или через разрез подподбородка. Основная оснастка состоит из носового ретрактора Berstein, тонкого тупого диссектора, прямых зажимов и изотонического солевого раствора гентаміцина для замачивания имплантата перед введением. Разрез подбородка проводится заранее от изгиба его. Поверхностные ткани, мышца и надкостница разделяются, обнажая центральную часть подбородка. Потом проводится диссекція в поднадкостничной плоскости. При этом одна рука лежит на диссекторе, а другая направляется инструмент внешне, таким образом, оберегая от любых нежелательных движений выше предела предсказуемого кармана. Диссекція кармана в латеральном направлении должна осуществляться приблизительно на 6 см от средней линии и проводиться ниже уровня отверстия подбородка. После того, как карман трансформирован, имплантат вытягивается из раствора гентамицина и вводится в карман зажимом. После введения половины имплантата он складывается под острым углом и направляется зажимами и ретрактором в противоположную сторону кармана. Потом проверяется равномерность расположения имплантата на челюсти и отсутствие искривлений на концах. На имплантате есть множественные отверстия и синяя метка, которая означает середину имплантата. Отверстия позволяют врастание соединительной ткани, которая стабилизирует имплантат. Синяя метка помогает хирургу установить имплантат симметрично. Фиксация имплантата к надкостнице проводится проленовыми швами, а мышца и поверхностные ткани сшиваются этаж его отдельно. Результаты увеличения подбородка оценивают в боковой и косой проекциях.

Послеоперационный период

Хотя любая операция имеет длинный список осложнений, частота развития проблем после увеличения подбородка обычно низкая, и они практически всегда носят временный характер. Когда осложнения возникают, они обычно легко поддаются лечению и, для более правильного подбора имплантата или по желанию пациента, операцию можно всегда повторить и имплантат заменить, чтобы он больше отвечал ожиданием пациента и хирурга.

Все литературные показатели говорят, что инфекция потом аллоимплантации развивается у 4-5% случаев. Однако частота инфекционных осложнений уменьшается при использовании раствора антибиотика для замачивания имплантата и промывания созданного кармана. Гематомы образуются очень редко. Продленные нижнечелюстные имплантаты не вызывают асимметрию, если лишь карман не сделан над отверстиями подбородка.

Нарушения чувствительности, обычно временные, наблюдаются у 20-30% пациентов с имплантатами в подбородке. Гипертезия возможна, и нужно предупреждать о ней пациентов к операции. Продленные имплантаты намного чаще дают нарушение чувствительности, чем центральные имплантаты подбородка, но этого не должно быть причиной отказа от использования продленных имплантатов. Они не мигрируют и не выталкиваются. Некрозы кожи при внешнем доступе происходят редко.

О резорбции кости под подбородочными имплантатами сообщается с 60-х годов прошлого века, но значительных клинических последствий этого процесса не выявлено. Возможно, что некоторая резорбция даже стабилизирует имплантат на протяжении следующих лет. Мягкотканый профиль подбородка остается стабильным, невзирая на этот процесс. Он не сопровождается болью или разрушением зубов. Если имплантат удаляется, участок резорбции кости может регенерировать.

Иногда имеет место видимая на глаз или пальпируема выпуклость самой латеральной части продленных имплантатов, вероятно, в результате увеличения объема капсулы, которая стягивает свободные концы имплантата. Это относится прежде всего к наиболее тонким, очень гибким краев продленных анатомических имплантатов для подбородка. Нередко массаж этих краев способствует растяжению капсулы и устранению пальпируемой выпуклости, делая его клинически несуществующим. Редко нужно удаление имплантата, расширения кармана и перемещения имплантата. Выпуклость в связи с сокращением капсулы часто происходит через 6 недель.

В результате повреждения мышцы или отека нижней губы могут происходить изменения, заметные при улыбке, но не заметные в покое. Часть нижней губы может выглядеть слабее, поскольку она не отводится вниз так же далеко, как латеральные отделы, из-за временного повреждения мышц опускачів. Чаще это происходит после внутриротового доступа.

Хотя после правильной установки имплантата асимметрия не развивается, она может проявиться в послеоперационный периоде через неправильное предоперационное планирование при наличии сначала асимметричной нижней челюсти. Любую асимметрию необходимо обсуждать с пациентами к операции, чтобы они понимали, что асимметрия после операции является результатом дооперационного состояния, а не вызвана имплантатом или техникой его установки.

У незначительного количества пациентов возникают временные нарушения языка, обычно в виде шепелявости, связанные с отеком или диссекциею мышц, которые опускают губу. Такое действие на опускающие мышцы и мышцу подбородка, в совместимости из гипертезией, может иногда приводить к временному слюнотечению и легкой нечеткости языка. Повреждение веток двигательного нерва края нижней челюсти бывает редко, и его последствия временны. Естественные трещины или ямки на подбородке могут кое-что измениться после операции. Хотя выше приведен список потенциальных проблем длинный, настоящий опыт ограничивается гипертезиями и резорбцией кости, другие осложнения встречаются редко и носят временный характер.

Импланты для лица

На протяжении последнего десятилетия заметный прогресс в области биоматериалов и разработки имплантатов для лица расширил область их применения в эстетической хирургии и предложил готовые решения для замещения тканей, предотвращения осложнением в донорскому материале и уменьшения сложности самой операции. Имплантаты в хирургии лица сейчас используются для увеличения скелетных структур, для возобновления черт лица путем увеличения участков с потерей объема, а также в комбинации с ритидэктомией или другими операциями, как часть комплексного подхода к омоложению лица.

Область применения имплантатов включает увеличение щек для уменьшения эффекту гипоплазии скуловых выступлений :

- увеличение нижней челюсти для создания более сильных черт и лучшего соотношения нес - подбородок;

- коррекцию тела и угла нижней челюсти для увеличения выразительности за счет расширения фронтального размера;

- имплантацию под скуловое возвышение и в среднюю область лица для заполнения впадин и выделения сплющиваний, которые образуются на лице в ходе процесса естественного старения;

- введение имплантатов только в спинку носа или в спинку носа и колумеллу;

- имплантацию на переднюю поверхность верхней челюсти, под грушевидным отверстием, для коррекции смещения средней трети лица назад.

Компьютерное моделирование позволило создать индивидуальные имплантаты для коррекции более сложных дефектов лица, обусловленных травмами, урожденной патологией или приобретенными иммунодефицитными состояниями. Больные, длилось инфицированные ВИЧ, становятся жертвами ускоренной липодистрофии с полной потерей жира на лице из-за антивирусной терапии, а также других, не вполне понятных факторов, связанных с самим ВИЧ.

Важнейшим моментом успешного применения имплантации на лице является точная оценка анатомии лица. Характеристика взаимоотношений между разнообразными костными выступлениями, определения объема и толщины окружающих мягких тканей и кожи будут определять тонкости выбора формы имплантата, типа материала и наилучшего способа установки, соответствующего взглядам хирурга и пациента на окончательный результат.

Индивидуальная конфигурация носа, скуловой зоны и средней трети лица, а также нижней части щек и нижней челюсти определяет фундаментальные архитектурные пропорции и контур лица. Баланс между этими структурами и равномерное распределение покрывающих мягкотканых структур определяют красоту и гармонию лица. Современные критерии красоты характеризуются энергичными чертами лица, которые подчеркиваются юношеской щечно-скуловой конфигурацией и четкими чертами линии нижней челюсти. Слишком маленькие или слишком большие размеры каждого из этих выступлений влияют на эстетическую важность других. Например, уменьшение выступления носа вызывает большее акцентирование на объем и выступление скул и нижней челюсти, а выделение скул или увеличение нижней челюсти и подбородка приводит к тому, что нос выглядит меньше и не так выразительно.

Концепция контурной пластики лица допускает изменение его формы. Хирург может получить значительные изменения контуров только путем умного изменения массы и объема разных анатомических участков и перераспределения мягких тканей. Обычно, когда заданием является увеличение, оно выполняется путем подбора имплантатов нужной формы и размеру, и регулированиям их положения над костной основой лица.

Решение о выборе биоматериала для имплантации требует понимания гистопатологии взаимодействия материала с тканями, а также ответы организму реципиента. Все материалы для имплантации вызывают образование соеденительнотканной капсулы, которая создает барьер между имплантатом и организмом владельца. Неблагоприятной реакцией является следствием воспалительного ответа на имплантированный материал. Поведение имплантата также зависит от конфигурационных характеристик места имплантации, таких как толщина покрывающей кожи, рубцевания тканевого ложа и архитектуры надлежащих костей, которые могут создать условия для нестабильности имплантата. Например, имплантаты, расположенные более глубоко и покрыты толстым слоем мягких тканей, реже обнажаются или вытесняются.

Другие важные факторы, такие как предотвращение формирования гематом, сиром и присоединение инфекции, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, вносят вклад в предупреждение взаимодействия имплантата с организмом владельца и в увеличение стабильности имплантата.

Требования к материалам для имплантации

Идеальный материал для имплантации должен быть экономически эффективный, нетоксичный, неантигенный, неканцерогенный, восприниматься организмом-реципиєнта и стойкий к инфекции. Он также должен быть инертным, легко формуемым, податливым, хорошо имплантироваться и способным постоянно поддерживать начальную форму. Он должен легко изменяться и подгоняться к потребностям реципиентной зоны во время операции, без нарушения целостности имплантата, и быть стойким при термической стерилизации.

Для установки и стабилизации имплантата важное наличие благоприятных поверхностных характеристик; парадоксально, но это также существенно облегчает удаление и заменяемость без повреждения окружающих тканей. Имобилизация имплантата имеет в виду, что он будет фиксирован на месте установки в течение всей жизни пациента. Материалы для имплантации, такие как силиконовый эластомер, вызывают образование окружающей капсулы, которая удерживает имплантат на месте, тогда как пористый политетрафторэтилен (ПТФЭ), который инкапсулируется в меньшей степени, фиксируется при минимальном врастании тканей. Каждый тип взаимодействия материала с организмом реципиента дает определенные преимущества в разнообразных клинических ситуациях. Материалы, которые вызывают значительное врастание тканей и постоянную фиксацию, часто нежелательны, особенно если пациент хочет менять коррекцию в следующие годы.

Идеальный за формой имплантат должен иметь клинообразные края, которые сливаются с прилегающей поверхностью кости, создавая непальпируемый, неощутимый переход к окружающей реципиентной зоне. Пластичный имплантат, что хорошо адаптируется к надлежащим струкур, становится еще менее подвижным. Форма его внешней поверхности должна имитировать естественную анатомическую конфигурацию этого участка. Новый силиконовый имплантат Conform (США) сконструирован для улучшения совместимости с прилегающей костной поверхностью. Например, имплантаты, отлитые с новым типом сетчатой поверхности, уменьшают память формы силиконового эластомера и улучшают его гибкость. Лучшая адаптация к неравномерным костным поверхностям, уменьшает достоверность смещения и предотвращает образование мертвого пространства между имплантатом и надлежащей костью.

Интерес, который возродился, к исследованиям и разработкам в области биоматериалов привел к появлению композитных имплантатов (что состоят из силикона и ПТФЭ, которые обещают сочетание преимуществ обоих биоматериалов при использовании в области хирургии лица.

Биоматериалы для имплантатов

Полимеры

Начиная с 50-х годов прошлого века, силикон имеет длинную историю широкого клинического приложения с постоянным, отличным соотношением безопасности и эффективности. Химическое название силикона - полисилоксан. В настоящее время только силиконовый эластомер может обрабатываться индивидуально с помощью трехмерного компьютерного моделирования и технологии CAD/CAM. Особенности производства имеют значение для стабильности и чистоты изделия. Например, чем тверже имплантат, тем он более стабилен. Имплантат, который имеет твердость (по дюрометру) менее 10, приближается по характеристикам к гелю и, со временем, "вытравливается" или теряет часть своего внутреннего молекулярного содержания. Однако большинство недавних исследований имплантатов для молочной железы с силиконовым гелем не показало никаких объективных связей силикону с развитием склеродермии, системной красной волчанкой, системным васкулитом, коллагенозами или другими аутоимунними заболеваниями.

Плотный силиконовый эластомер имеет большую меру химической инертности, гидрофобный, чрезвычайно стабильный и не вызывает токсичных или аллергических реакций. Тканевая реакция на плотный силиконовый имплантат характеризуется образованием фиброзной капсулы без врастания ткани. В случае нестабильности или установки без адекватного мягкотканого покрытия, имплантат может вызывать умеренное замедленное воспаление и, возможно, образование серомы. Контрактура капсулы и деформация имплантата происходит редко, если он не размещен слишком поверхностно или не иммигрировал к коже, которая покрывает его.

Полиметилметакрилатний (акриловый) полимер

Полиметилметакрилатний полимер поставляется в виде порошковой смеси и, катализируясь, превращается в очень твердый материал. Жесткость и твердость акриловых имплантатов является проблемой во многих ситуациях, при необходимости вводить большие имплантаты через маленькие отверстия. Готовый имплантат трудно подогнать к контуру прилегающей кости.

Полиэтилен

Полиэтилен может производиться в разнообразных консистенциях; в настоящее время наиболее популярная форма - пориста. Пористый полиэтилен, также известный как Medpore (США), стабилен при минимальной зажигательной реакции. Однако он плотный и плохо поддается формированию. Пористость полиэтилена может давать значительное врастание фиброзной ткани, которая обеспечивает стабильность имплантата. Однако его чрезвычайно трудно удалить без повреждения окружающих мягких тканей, особенно если имплантат находится в зонах с тонким мягкотканым покрытием.

Политетрафторэтилен

Политетрафторэтилен охватывает группу материалов, которые имеют собственную историю клинического приложения. Известной торговой маркой был Poroplast, который больше не производится в США из-за осложнений, обусловленных его приложением в ВНЧС. При значительной механической нагрузке материал поддавался распаду со следующим интенсивным воспалением, инфицированию с образованием толстой капсулы, выталкиванием и эксплантацией.

Пористый политетрафторэтилен

Этот материал сначала производился для применения в сердечно-сосудистой хирургии. Исследования на животных показали, что он допускает ограниченное врастание соединительной ткани, без образования капсулы и с минимальной зажигательной реакцией. Материал был признан благоприятным для увеличения объема подкожных тканей и для изготовления имплантатов с заданной формой. Из-за отсутствия значительного врастания ткани, ПТФЭ имеет преимущества при увеличении подкожных тканей, поскольку его можно повторно модифицировать и удалять в случае инфекции.

Сетчатые полимеры

Сетчатые полимеры, такие как Маг1ех и Dacron, имеют похожие достойные свойства, легко складываются, пришиваются и формируются; однако они допускают врастание соединительной ткани, которая затрудняет удаление сеток. Сетка (Supramid) полиамида является производным нейлона, какой гигроскопичный и нестабильный in vivo. Он вызывает слабую реакцию на инородное тело при участии многоядерных гигантских клеток, что со временем приводит к деградации и рассасыванию имплантата.

Метали

Метали, в основном, представленные нержавеющей сталью, золотом и титаном. Кроме отдельных случаев, например при изготовлении пружинок для верхнего веко или при стоматологических реставрациях, где используется золото, металлом выбора для долговременной имплантации является титан. Это обусловлено его высокой биосовместимостью и стойкостью к коррозии, прочностью и минимальным затуханием рентгеновського излучения при компьютерной томографии.

Фосфат кальция

Материалы на основе фосфата кальция, или гидроксиапатиту, не стимулируют выработки костного вещества, но они являются субстратом, на который может наращиваться кость из прилегающих участков. Зернистая форма кристаллов гидроксиапатита используется в челюстно-лицевой хирургии для увеличения альвеолярного отростка. Материал в форме блоков применяется как интерпозиционный имплантат при остеотомиях. Однако было доказано, что гидроксиапатит менее пригодный для увеличения или создания накладок из-за ломкости, трудности формирования и контурирования, а также из-за неспособности адаптироваться к неравномерностей костной поверхности.

Аутотрансплантаты, гомотрансплантаты и ксенотрансплантаты

Применение аутотрансплантатів, таких как аутологічна кость, хрящ и жир, утруждается осложнениями со стороны донорского ложа и ограниченной доступностью донорского материала. Обработан хрящевой гомотрансплантат используется для реконструкции носа, но со временем поддается рассасыванию и фиброзу.

Тканевая инженерия и создание биосовместимых имплантатов

В течение последних лет тканевая инженерия стала междисциплинарной областью. Свойства синтетических соединений изменяются так, чтобы можно было доставить в организм реципиента агрегаты разделенных клеток, способные создать новую функциональную ткань. Тканевая инженерия базируется на научных достижениях многих областей, включая естественные науки, культивирования тканей и трансплантацию. Эти методики позволяют пере-водить клетки в суспензию, которая обеспечивает трехмерную среду для формирования тканевого матрикса. Матрикс захватывает клетки, развивая обмен питательными веществами и газами, со следующим образованием новой ткани в форме топкого материала.

На основе этих новых принципов тканевой инженерии были созданный ряд хрящевых имплантатов. Это были суставные хрящи, хрящи колец трахеи и ушные хрящи. Для образования хряща in vivo с успехом использовались инъекции альгината, который вводился шприцем для лечения везикоуретерального рефлюкса. Это приводило к образованию гнезд хрящевых клеток неправильной формы, которые препятствовали обратному току мочи.

Тканевая инженерия может обеспечить выращивание хряща точно заданной формы, сейчас разрабатываются разные типы контурных имплантатов для лица, которые состоят из имуносовместимых клеток и промежуточного вещества. Внедрение таких технологий позволит уменьшить число осложнений в донорских зонах и, так же как при использовании аллопластических имплантатов, сократить продолжение операций.