- •Топографо-анатомические особенности
- •Оссификация нижней челюсти. Мыщелковый отросток как зона роста нижней челюсти или зона адаптации и ремоделирования
- •Классификация заболеваний внчс
- •Первично-костные повреждения суставов
- •Артриты — воспалительные заболевания внчс, их исходы в детском и взрослом возрасте
- •Остеоартрит при гематогенном остеомиелите
- •Неоартроз
- •Вторичный деформирующий остеоартроз (вдо)
- •Анкилоз внчс
- •Мышечно-суставные дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Функционально-дистеизиоиные заболевания височно-нижнечелюстного сустава в подростковом возрасте
- •Переднее смещение диска с его репозицией
- •Диагностика дисфункций внчс, связанных с нарушением окклюзии
- •Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава с болевым синдромом
- •Оказание первой помощи при дисфункции внчс с болевым синдромом
Анатомо-физиологические особенности височно-нижнечелюстного сустава. Контрактура, анкилозы ВНЧС, вывихи нижней челюсти: этиология, классификация, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, основные принципы профилактики.
История, терминология, классификация заболеваний.
Термины «артрит» и «артроз» известны как минимум с 19 века. Понятие о деформации сустава — артрозе - впервые предложил немецкий хирург Мюллер (19 век). Автора термина и понятия «артрит» выявить нам не удалось. Данное определение широко использовали врачи на протяжении веков. Практически до конца 1950 годов во всех руководствах по стоматологии любое нарушение в суставе называлось артритом (острым или хроническим). В 1959 г. на пленуме Всесоюзного антиревматического комитета и затем на Всесоюзном съезде ревматологов было введено понятие вторичного деформирующего остеоартроза, что явилось важным шагом в понимании патологии суставов. В дальнейшем это понятие было глубоко разработано для височно-нижнечелюстного сустава, и термин стали использовать стоматологи. Найдя широкое применение в стоматологии детского возраста, данное определение дистрофической патологии сустава не нашло широкого распространения в стоматологии взрослых.
Английский хирург Эстли Купер (1825) впервые указал на то, что расстройства движений в височно-нижнечелюстном суставе связаны с неправильным положением внутрисуставного диска. Затем изучением дисфункции в суставе занимались многие хирурги 19, 20 веков, но к пониманию данного симптомокомплекса подходили постепенно.
В 1934 году ЛОР-врачом Костеном г. Сент-Луис (США), был описан синдром, связывающий снижение слуха и боли в суставе с беззубой челюстью или отсутствием жевательных зубов, особенно в сочетании с обратноперекрывающим соотношением челюстей. В дальнейшем было доказано, что отсутствие зубов не влияет на слух, но заслугой Костена является выявление связи заболевания сустава с дефектами зубных рядов. В настоящее время данный «синдром» большинством авторов в клинике не используется.
Более точное описание болевого синдрома было дано Шварцем (1955). Он ввел термин «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром». В работах Шварца было впервые указано на то, что боль на пораженной половине лица связана, прежде всего, со спазмом жевательной мускулатуры. Он также указал на важность психологического состояния пациента. Автор первым рекомендовал назначение миорелаксантов, ограничение открывания рта и седативную терапию.
На ведущую роль стресса в развитии дисфункции ВНЧС и болевого синдрома указал Ласкин (1969), подчеркивая, что данный синдром может развиваться даже при отсутствии окклюзионной патологии.
В 1979—1982 гг. Фарер и Сарти ввели понятие «переднее смещение диска с его репозицией и отсутствием ее (без репозиции)».
Таким образом, были сформированы основные понятия данного состояния, к которому приводят как окклюзионные нарушения, так и стрессовые ситуации. Особые группы составляют пациенты с врожденной патологией суставов, острыми и хроническими заболеваниями как суставного отростка, так и височной кости (уха прежде всего).
Топографо-анатомические особенности
Височно-нижнечелюстной сустав образован мыщелковым (суставным) отростком нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости.
Суставная головка имеет форму эллипса и покрыта тонким фиброзным хрящом, который при воспалении и травме легко повреждается, замещаясь рубцовой или костной тканью (анкилозы). Внутренний слой фиброзного хряща выполняет функцию одной из зон роста нижней челюсти и ремоделирования суставной головки. Под хрящом имеется тонкая компактная пластинка и губчатая кость.
Нижнечелюстная ямка височной кости покрыта тонким хрящом в переднем отделе и имеет форму эллипса. Она состоит из передней выпуклой части — суставного бугорка — и задней вогнутой части. Суставная головка совершает движения по задней поверхности ската суставного бугорка. У некоторых пациентов скат суставного бугорка, делая углубление, медиально также заканчивается небольшим возвышением (бугорком), что позволяет говорить о межбугорковом гребне (скате). Термин «суставная головка вышла на суставной бугорок» описывает и соответствует только рентгенологической картине. В клинике такое положение суставной головки является патологией. Через каменисто-барабанную щель из нижнечелюстной (суставной) ямки в барабанную полость среднего уха проходят барабанные артерии, вена и струна. Поэтому часто артриты и мезотимпаниты связаны между собой.
У новорожденных суставной бугорок отсутствует, появляясь лишь к 7—8 месяцу жизни, и окончательно оформляется к 6—8 годам, т. е. к началу прорезывания постоянных зубов. Суставная (нижнечелюстная) ямка плоская и становится глубокой к 6 годам. Глубина суставной ямки связана с особенностями роста основного черепа, поэтому ортодонтическое лечение влияет только на положение головки в суставной впадине.
Оссификация нижней челюсти. Мыщелковый отросток как зона роста нижней челюсти или зона адаптации и ремоделирования
Нижняя челюсть является второй костью тела после ключицы, в которой начинается оссификация. Ее большая часть оссифицируется из мембранной (оболочечной) ткани меккелева хряща.
В процессе внутриутробного развития часть хряща, которая находится между капсулой, содержащей орган слуха, и мандибулярным отверстием, исчезает, а его мембранозное покрытие (оболочка) формирует две связки и представлено в виде капсулы сустава (рис. 2).
Часть хряща между мандибулярным и ментальным отверстиями с каждой стороны также исчезает, а из ее оболочки формируется большая часть тела нижней челюсти (за исключением симфиза и области резцов) и нижняя часть ветвей до мандибулярных отверстий.
Резцовая часть альвеолярного отростка нижней челюсти формируется из медиальной части меккелева хряща.
Кость подбородочного отдела, расположенная ниже альвеолярной части, формируется из отдельного симфизиального хряща, который свойственен только человеку и отсутствует у других животных.
В учебных целях для лучшего понимания процессов оссификации, формирования нижнечелюстной кости и представления о меккелевом хряще его можно выделить и увидеть на препаратах хрящевых и костно-хрящевых рыб (рис. 3).
Каждая часть нижней челюсти начинает оссифицироваться из одного центра, который появляется на шестой неделе внутриутробного развития в мезенхимальном футляре меккелева хряща около будущего ментального отверстия.
Позже появляются другие центры (хрящи) — «дополнительные»:
-
Суставной хрящ — из него развивается суставной отросток и верхняя часть ветви до нижнечелюстных отверстий;
-
Венечный хрящ — формируется венечный отросток;
-
Симфизеальный хрящ — резцовая часть ниже резцов.
При рождении нижняя челюсть состоит из 2 половин, соединенных в симфизе подбородка фиброзной тканью.
Нижнечелюстная кость среди лицевых костей занимает особое место по характеру роста. В эмбриональном периоде эта кость не контактирует с основанием черепа. Височно-нижнечелюстной сустав закладывается позже других суставов и формируется хрящевыми тканями из мезенхимы первой жаберной дуги. Рост нижней челюсти происходит путем энхондрального окостенения (костеобразования) в мыщелковом отростке, в его субхондральной зоне пролиферации. На протяжении всего периода роста нижней челюсти по переднему краю ветви происходит резорбция кости, по заднему — построение костной ткани надкостницей. Когда рост нижней челюсти заканчивается, элементы фиброзного хряща постепенно замещаются костной тканью, а пролиферативная активность сохраняется лишь в субхондральной зоне. Эта активность обеспечивает протекание процессов ремоделирования (изменения формы суставной головки), что связано с состоянием зубных рядов и межзубных контактов. Процессы ремоделирования суставной головки в течение жизни являются отображением морфологической адаптации сустава к условиям функциональной нагрузки. С возрастом, при нарушении функционального равновесия в зубочелюстной системе, происходят дегенеративные изменения в субхондральной зоне пролиферации (субхондральный склероз), в результате чего развиваются остеофиты — костные выросты, деформирующие суставную поверхность (рис. 4).
При вынужденной окклюзии происходит травма диска и хряща (трещины, перфорации, разрывы) или растяжения, разрыв связок сустава, дислокация диска. Первичным поражением суставных дисков, не имеющих чувствительных нервных элементов, объясняют скудность проявлений или бессимптомность начальных стадий развития заболеваний ВНЧС. Диск не болит!
Суставной диск (рис. 5, 6) имеет двояковогнутую форму: в центре он тонкий (1-2 мм), по краям толстый (3—4 мм). Диск состоит из фиброзного хряща, краями сращен с капсулой и разделяет сустав на два этажа: верхний и нижний. По объему верхний этаж составляет 1,5 мл, нижний - 0,5 мл.
Егоров П. М. — профессор, автор книг «Местное обезболивание в стоматологии», «Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава». Разработал несколько нових методов анестезий в челюстно-лицевой области.
Диск компенсирует отсутствие полного соответствия сочленяющихся костных поверхностей и обеспечивает широкий диапазон движений нижней челюсти. Вначале открывания рта диск находится в суставной ямке, а при значительном опускании нижней челюсти диск выходит из суставной ямки и устанавливается на скате суставного бугорка. В зависимости от характера питания животные имеют различные формы суставной головки: у жвачных — поперечновогнутая, лошади — поперечновыгнутая, свиньи — треугольная, хищников — цилиндрическая.
Капсула сустава (рис. 7) представляет собой эластичную соединительнотканную оболочку. В переднем отделе она тонкая и легко растягивается, в заднем — значительно утолщенная. Вывих челюсти наблюдается чаще в переднем отделе, но при этом капсула не рвется. Суставная капсула состоит из наружного — фиброзного и внутреннего — эндотелиального слоя, клетки которого вырабатывают синовиальную жидкость. Синовиальная жидкость вырабатывается в основном в заднем отделе сустава, там, где между задним полюсом диска и капсулой сустава имеется свободная соединительная ткань, называемая «задисковой подушкой» (рис. 5, 6). К капсуле, диску и шейке мыщелкового отростка прикрепляется верхняя и нижняя части латеральной крыловидной мышцы. Понятие «диск» — условно и взято из общей артрологии, так как внутрисуставной хрящ ВНЧС представляет собой больше эллипс, изогнутый в виде туфельки или стельки обуви.